Documento de posicionamiento del Grupo Español de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (GETECCU) sobre el diagnóstico y manejo de la colitis ulcerosa aguda grave

Resumen

La colitis ulcerosa aguda grave (CUAG) es una urgencia médica potencialmente mortal que exige hospitalización, monitorización multidisciplinar estrecha y una toma de decisiones rápida y protocolizada. A pesar de los avances terapéuticos, la CUAG continúa asociándose a una elevada morbimortalidad, un elevado consumo de recursos sanitarios y un riesgo significativo de colectomía. Este documento de posicionamiento del Grupo Español de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (GETECCU) tiene como objetivo proporcionar recomendaciones actualizadas y basadas en la evidencia para el diagnóstico y manejo de la CUAG en la práctica clínica. Para su elaboración se ha realizado una revisión exhaustiva de la literatura disponible, incluyendo ensayos clínicos, estudios observacionales y guías internacionales recientes. El diagnóstico debe ser precoz y protocolizado, con especial énfasis en la exclusión sistemática de infecciones, en particular por Clostridioides difficile y citomegalovirus. Los corticoides intravenosos constituyen el tratamiento de primera línea, siendo imprescindible evaluar la respuesta a las 72 h mediante criterios validados. En los pacientes que no responden a corticoides, infliximab y ciclosporina son terapias de rescate igualmente eficaces, cuya selección debe individualizarse en función del perfil clínico y las comorbilidades. Los inhibidores de JAK emergen como una alternativa prometedora en casos seleccionados, si bien la evidencia actual es limitada. Las medidas de soporte, incluyendo la optimización del estado nutricional, la profilaxis tromboembólica y la monitorización estrecha, son pilares esenciales del manejo. El megacolon tóxico es una complicación crítica que requiere una actuación urgente y coordinada. Asimismo, la valoración quirúrgica precoz es crucial en los pacientes con ausencia de respuesta o con complicaciones.

El manejo de la CUAG requiere un abordaje estructurado e interdisciplinar, implementado en centros especializados, que integre el diagnóstico precoz, la optimización del tratamiento médico y una adecuada indicación quirúrgica. Este documento pretende armonizar la práctica clínica y contribuir a mejorar los resultados en los pacientes con CUAG.

Abstract

Acute severe ulcerative colitis (ASUC) is a potentially life-threatening medical emergency that requires hospitalization, close multidisciplinary monitoring, and prompt, protocolized decision-making. Despite therapeutic advances, ASUC remains associated with high morbidity and mortality, substantial healthcare resource utilization, and a significant risk of colectomy. This position statement from the Spanish Working Group on Crohn's Disease and Ulcerative Colitis (GETECCU) provides updated, evidence-based recommendations for the diagnosis and management of ASUC in clinical practice. Its development involved a comprehensive review of the literature, including clinical trials, observational studies, and the most recent international guidelines. Diagnosis must be rapid and standardized, with particular emphasis on the systematic exclusion of infections, especially Clostridioides difficile and cytomegalovirus. Intravenous corticosteroids remain the first-line treatment, and response should be assessed at 72 hours using validated criteria. In steroid-refractory patients, infliximab and cyclosporine are equally effective rescue therapies, and the choice between them should be individualized according to patient characteristics and comorbidities. JAK inhibitors are emerging as a promising option in selected cases, although current evidence is still limited. Supportive measures, including optimization of nutritional status, thromboprophylaxis, and continuous close monitoring, constitute essential components of care. Early surgical assessment is also crucial in patients who fail to respond to medical therapy or who develop complications.

The management of ASUC requires a structured, interdisciplinary approach delivered in specialized centers, integrating early diagnosis, optimization of medical therapy, and timely surgical decision-making. This consensus aims to harmonize clinical practice and contribute to improving outcomes in patients with ASUC.

Introducción y epidemiología

La colitis ulcerosa aguda grave (CUAG) constituye una de las situaciones más críticas en el curso de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y representa una urgencia médica que exige ingreso hospitalario inmediato, monitorización estrecha y un manejo terapéutico intensivo en un entorno especializado^1–3. En este escenario clínico los pacientes presentan una inflamación cólica extensa, acompañada de toxicidad sistémica, con un riesgo elevado de complicaciones potencialmente mortales y de necesidad de cirugía urgente. La CUAG representa el espectro clínico más grave de la colitis ulcerosa (CU), en el que la pérdida de la homeostasis inmunitaria, la disrupción de la barrera mucosa y la intensa respuesta inflamatoria condicionan una evolución rápidamente progresiva. La CUAG se desarrolla en hasta un 20-30% de los pacientes con CU a lo largo de su evolución y, en aproximadamente un 10% de los casos constituye la forma de inicio de la enfermedad⁴. A pesar de los avances terapéuticos, sigue asociándose a un elevado consumo de recursos sanitarios, estancias hospitalarias prolongadas y un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes. La introducción de terapias avanzadas, la optimización de las estrategias de rescate y una indicación quirúrgica más precoz han permitido reducir de forma sustancial la mortalidad, que en la actualidad se sitúa en torno al 1% en centros especializados^5,6. Sin embargo, la necesidad de colectomía continúa siendo elevada, alcanzando tasas acumuladas cercanas al 20% a medio plazo tras un episodio de CUAG, lo que subraya la gravedad intrínseca de este cuadro^7,8.

Dada su complejidad, los pacientes con CUAG deben ser atendidos en unidades especializadas que cuenten con equipos interdisciplinares, compuesto al menos, por gastroenterología especializada en EII, cirugía colorrectal, nutrición clínica y soporte vital avanzado. La atención en centros con experiencia se asocia con menores tasas de colectomía urgente y mejores resultados clínicos, reforzando la importancia de centralizar el manejo de estos casos en entornos de alta especialización^9–11. La derivación urgente desde centros no especializados debería realizarse cuando se cumplan los criterios clínicos de CUAG al diagnóstico, exista sospecha de megacolon tóxico, perforación o hemorragia grave, ante la falta de respuesta a corticoides de forma precoz o sea previsible la necesidad de terapia de rescate, así como en los pacientes con comorbilidades complejas o evolución atípica (fig. 1).

Figura 1.

Criterios de derivación a unidad especializada en CUAG

En este contexto, el manejo de la CUAG requiere un abordaje estructurado, dinámico e interdisciplinar, orientado tanto al control rápido de la inflamación como a la identificación precoz de los pacientes con mayor riesgo de mala evolución. La correcta selección de las terapias de rescate, la monitorización estrecha de la respuesta y la indicación quirúrgica en el momento oportuno son elementos clave para mejorar el pronóstico y disminuir la mortalidad.

El presente documento de consenso del Grupo Español de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (GETECCU) tiene como objetivo actualizar y armonizar las recomendaciones para el diagnóstico y el manejo de la CUAG, integrando la mejor evidencia disponible y adaptándola a la práctica clínica actual, con el fin de optimizar los resultados clínicos y reducir la morbimortalidad asociada a esta entidad.

Metodología

Impulso y aval institucional

El presente documento de posicionamiento ha sido promovido por GETECCU, en el marco de sus actividades orientadas a la actualización y armonización de la práctica clínica en EII. El manuscrito ha sido elaborado por expertos del grupo y revisado conforme a los procedimientos internos de la sociedad científica.

Constitución del grupo de autores

El grupo de trabajo está constituido por un equipo multidisciplinar de profesionales con experiencia en el manejo de la CUAG, incluyendo especialistas en gastroenterología, cirugía colorrectal, nutrición clínica y psicología clínica de la salud. Los autores han sido seleccionados por la sociedad científica en función de su experiencia clínica y trayectoria científica en el ámbito de la EII.

Revisión bibliográfica

La elaboración del documento se ha basado en una revisión narrativa estructurada de la literatura científica disponible. Se han considerado ensayos clínicos aleatorizados, metaanálisis, revisiones sistemáticas, estudios observacionales relevantes y guías clínicas internacionales recientes centradas en el diagnóstico y manejo de la CUAG. Asimismo, se ha incorporado evidencia adicional cuando ha sido necesario para contextualizar aspectos de práctica clínica y organización asistencial.

Proceso de elaboración

El documento ha sido elaborado a través de un proceso iterativo de redacción y revisión entre los autores, entre los que se incluyen representantes del área científica y la presidencia de la sociedad. Los contenidos y recomendaciones han sido discutidos de forma conjunta y revisados en sucesivas versiones hasta alcanzar un consenso global del grupo. No se han empleado metodologías formales de consenso estructurado, dado que el objetivo del documento es proporcionar un posicionamiento práctico basado en la evidencia disponible y en la experiencia clínica de los autores.

Diagnóstico

El diagnóstico de la CUAG debe establecerse de forma rápida, estructurada y sistemática, ya que de él dependen decisiones terapéuticas urgentes con un impacto directo en el pronóstico (tabla 1). La identificación precoz permite iniciar sin demora el tratamiento adecuado, estratificar el riesgo de mala evolución y prevenir complicaciones potencialmente mortales. En este proceso, resulta fundamental no solo confirmar la gravedad del episodio, sino también excluir causas alternativas o concomitantes que pueden simular o agravar el cuadro clínico. Entre ellas destacan, de manera prioritaria, las colitis infecciosas (especialmente Clostridioides difficile y citomegalovirus [CMV]), la toxicidad farmacológica, la colitis isquémica, la colitis asociada a radioterapia, y otras causas de colitis aguda. La coexistencia de estas entidades puede modificar de forma sustancial el enfoque terapéutico y condicionar la respuesta al tratamiento, por lo que su exclusión temprana constituye un componente esencial del abordaje diagnóstico.

Tabla 1.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial de la CUAG

Diagnóstico de la CUAG	Diagnóstico diferencial
Características clínicas• Diarrea• Sangrado rectal• Urgencia• Tenesmo• Dolor abdominal• Fiebre• Manifestaciones extraintestinales• Afectación sistémica	• Colitis infecciosa• Colitis isquémica• Colitis asociada a vasculitis• Colitis farmacológica• Colitis actínica• Colitis asociada a enfermedad diverticular• Colitis asociada a inmunodeficiencia variable común y a timoma
Características endoscópicas• Afectación continua de la mucosa desde margen anal en sentido proximal con presencia de:• Pérdida del patrón vascular• Eritema• Friabilidad• Erosiones• Úlceras• Sangrado mucoso espontáneo
Características histológicas• Distorsión de la arquitectura de las criptas• Abscesos de cripta• Infiltrado inflamatorio de la lámina propia• Plasmocitosis basal• Acortamiento de las criptas• Depleción de mucina• Acúmulos linfoides• Erosiones y/o úlceras

CUAG: colitis ulcerosa aguda grave.

Fuente: Feakins et al.¹⁷.

Por ello, el abordaje diagnóstico en la CUAG debe sustentarse en una evaluación integral, multidimensional y secuencial, que integre de forma estructurada la información clínica, y los datos analíticos, microbiológicos, histológicos, endoscópicos y radiológicos. Este enfoque permite no solo confirmar el diagnóstico y la gravedad del episodio, sino también orientar el pronóstico y guiar de forma segura la estrategia terapéutica, minimizando demoras críticas y optimizando la toma de decisiones en un contexto clínico de alta complejidad^2,3,12,13.

La CUAG se define clínicamente en base al índice modificado de Truelove y Witts¹⁴ y Travis et al.¹⁵, que establecen la presencia de ≥ 6 deposiciones diarias con sangre asociadas a signos de toxicidad sistémica. Estos incluyen al menos uno de los siguientes criterios: taquicardia (≥ 90 latidos por minuto), temperatura ≥ 37,8 °C, anemia (hemoglobina < 10,5 g/dl) y marcadores inflamatorios elevados, definidos como velocidad de sedimentación globular (VSG) > 30 mm/h o proteína C reactiva (PCR) > 30 mg/L. Este sistema de clasificación, ampliamente validado en la práctica clínica y en estudios pronósticos, permite identificar precozmente a los pacientes con mayor riesgo de fracaso terapéutico y complicaciones, constituyendo la base para la toma de decisiones en el manejo inicial de la CUAG^14–16.

Recomendaciones

Se recomienda establecer de forma precoz y protocolizada el diagnóstico de CUAG en todo paciente con sospecha clínica, mediante una evaluación integral y ágil que permita confirmar la gravedad, descartar causas alternativas y detectar precozmente complicaciones dada la repercusión pronóstica y terapéutica.

Se recomienda realizar cribado sistemático de infección por Clostridioides difficile enterobacterias, y CMV en todos los pacientes con CUAG.

Se recomienda que los pacientes con CUAG sean atendidos en unidades especializadas en EII que cuenten con equipos interdisciplinares experimentados, con el fin de garantizar la máxima seguridad del paciente y optimizar los resultados clínicos globales.

Estudios analíticos

Debe realizarse una monitorización estrecha de la hemoglobina, los parámetros inflamatorios (recuento leucocitario, PCR y VSG), los electrolitos y la función renal, así como de los marcadores del estado nutricional (albúmina, colesterol y prealbúmina)¹⁸. Asimismo, se recomienda solicitar serologías básicas desde el ingreso para valorar el estado serológico y realizar el cribado de tuberculosis latente antes de iniciar terapias inmunosupresoras^19,20.

Recomendación

Se recomienda monitorizar de forma seriada parámetros clínicos y analíticos con implicación pronóstica (número de deposiciones, sangre en heces y PCR).

Endoscopia

En el contexto de un episodio de CUAG, se recomienda realizar una evaluación endoscópica precoz, idealmente dentro de las primeras 24-72 h tras el ingreso, preferentemente mediante rectosigmoidoscopia sin preparación anterógrada y realizada por endoscopistas expertos, debido al riesgo de perforación y megacolon. Esta exploración permite confirmar el diagnóstico histológico tanto en los pacientes con CU previamente conocida como en aquellos con presentación inicial de la enfermedad, estratificar la gravedad de las lesiones y obtener biopsias diagnósticas, incluidas las dirigidas a descartar sobreinfección por CMV, sin que ello deba retrasar el inicio del tratamiento médico^12,13. La realización precoz de una rectosigmoidoscopia durante el ingreso hospitalario ha demostrado un impacto pronóstico significativo en la CUAG. Diversos estudios han observado que la rectoscopia realizada en las primeras 24-78 h, y en cualquier caso dentro de las primeras 72 h, se asocia con una reducción de la tasa de colectomía, una menor duración de la hospitalización, un acortamiento del tiempo hasta el inicio de terapias avanzadas, así como con menores costes sanitarios y menor tasa de mortalidad, en comparación con procedimientos diferidos más allá de ese intervalo^21–23.

Estudios microbiológicos: C. difficile y citomegalovirus

La determinación sistemática de infección por Clostridioides difficile es obligatoria en todos los pacientes con CUAG, ya que su coinfección se asocia con mayor riesgo de fracaso terapéutico, colectomía y mortalidad^24–26. Su identificación debe ser precoz, aunque la sospecha o confirmación de infección por C. difficile no debe retrasar el inicio del tratamiento específico de la CUAG, ya que la demora en el control de la inflamación cólica se ha relacionado con un peor desenlace clínico²⁷.

La reactivación por CMV también se ha vinculado de forma consistente con un peor pronóstico, incluyendo la resistencia a corticoides, mayor riesgo de megacolon tóxico, mayor necesidad de terapia de rescate, mayor riesgo de colectomía y a estancias hospitalarias más prolongadas^28–32. Por ello, debe descartarse de forma sistemática y tratarse de forma dirigida cuando se confirme una infección clínicamente significativa, con el fin de optimizar la respuesta a las terapias de rescate. La replicación viral se detecta en un 20-40% de los pacientes, especialmente en situaciones de inmunosupresión o inflamación grave^33–36. Los principales factores de riesgo para la reactivación incluyen edad avanzada, pancolitis, gravedad endoscópica (úlceras), evolución prolongada de la enfermedad, leucocitosis / linfopenia y uso de inmunosupresores (corticoides, tiopurinas, ciclosporina, metotrexato)^37–42, sin una asociación clara con los anti-TNF³⁷. En cuanto a otras terapias avanzadas (vedolizumab, ustekinumab e inhibidores JAK), los datos son limitados, aunque se han descrito casos de reactivación durante su uso^41,43.

La inmunohistoquímica (IHQ) en biopsias de mucosa inflamada constituye la prueba de referencia para el diagnóstico de infección activa, con alta sensibilidad (78-93%) y especificidad (92-100%)⁴⁴. La simple positividad aislada no implica enfermedad clínicamente relevante, siendo más sugestiva de colitis por CMV la presencia de múltiples células positivas. La presencia de ≥ 5 células positivas, se ha asociado con un mayor riesgo de colectomía⁴¹. La tinción con hematoxilina-eosina puede mostrar cuerpos de inclusión intranucleares («ojos de búho»), con sensibilidad alta (92-100%), pero especificidad limitada (∼ 10%)^45,46.

La PCR en biopsias cólicas es una alternativa sensible, especialmente de forma cuantitativa (> 10³ copias/10⁵ células o > 250 células/mg de tejido)^20,47–49. En una cohorte hospitalaria, la PCR (ADN-CMV) tisular mostró mayor rendimiento diagnóstico que la IHQ, permitiendo una identificación más precoz de la infección activa y una toma de decisiones terapéuticas más ágil. En este estudio, el 83% de los pacientes alcanzaron remisión tras tratamiento antiviral, lo que sugiere que la detección mediante PCR tisular puede facilitar un tratamiento oportuno en casos clínicamente relevantes⁴².

Para maximizar el rendimiento diagnóstico, las biopsias dirigidas a la detección de infección por CMV deben obtenerse preferentemente del fondo de las úlceras.

Es fundamental diferenciar entre replicación viral subclínica y colitis por CMV clínicamente significativa, ya que solo esta última justifica tratamiento antiviral. El antiviral de elección es ganciclovir intravenoso (5 mg/kg/12 h/durante 14 días), con posibilidad de transición a valganciclovir oral (900 mg/12 h) tras respuesta clínica^48,49. El tratamiento requiere estrecha monitorización por riesgo de toxicidad hematológica y renal. En general, no se recomienda suspender el tratamiento inmunosupresor dirigido a la CUAG durante la terapia antiviral, salvo en casos de infección sistémica por CMV, en los que debe individualizarse la retirada⁴⁴.

Recomendaciones

Se recomienda realizar una rectosigmoidoscopia de forma precoz (24-72 h), sin preparación laxante, con biopsias cólicas dirigidas al estudio de la sobreinfección por CMV, utilizando la IHQ y la PCR tisular cuantitativa cuando esté disponible.

Se recomienda no retrasar el inicio del tratamiento de la CUAG ante la sospecha o confirmación de infección por C. difficile y/o CMV.

Se recomienda no suspender el tratamiento inmunosupresor dirigido a la CUAG durante la terapia antiviral, salvo en casos de infección sistémica por CMV, en los que la retirada debe individualizarse.

Estudios radiológicos: radiografía, tomografía computarizada, ecografía intestinal

La radiografía simple de abdomen constituye la prueba inicial de elección para el despistaje de complicaciones agudas, con especial énfasis en el megacolon tóxico¹². La tomografía computarizada (TC) debe reservarse para aquellos casos en los que exista sospecha clínica de perforación intestinal. No obstante, evidencias emergentes sugieren que determinadas características radiómicas obtenidas a partir de la TC cólica, relacionadas con la actividad inflamatoria y el estado nutricional, podrían tener un valor pronóstico, permitiendo anticipar la respuesta al tratamiento y el riesgo de colectomía⁵⁰. La ecografía intestinal es una herramienta no invasiva de gran utilidad tanto para la evaluación inicial de la actividad inflamatoria como para la monitorización de la respuesta terapéutica. Permite valorar con precisión la inflamación cólica mediante la medición del grosor de la pared, la vascularización y la estratificación mural^51,52. Estudios prospectivos de pequeño tamaño han demostrado que una mayor gravedad basal evaluada mediante ecografía intestinal en las primeras 24-48 h tras el inicio de corticoides intravenosos (IV) se asocia a falta de respuesta y mayor necesidad de terapias de rescate^52,53. En una cohorte de 56 pacientes con CUAG, una reducción > 20% del grosor de la pared intestinal en las primeras 48 horas se asoció de manera independiente con la respuesta a corticoides IV (OR: 22,6; IC 95%: 4,2-201,2)⁵².

Recomendaciones

Se recomienda realizar radiografía simple de abdomen de forma seriada para descartar complicaciones agudas (megacolon tóxico, íleo paralítico).

Se recomienda reservar la TC abdominal para los pacientes con sospecha clínica elevada de perforación.

Se recomienda considerar la ecografía intestinal como herramienta no invasiva para evaluar la gravedad de la actividad inflamatoria y monitorizar la respuesta al tratamiento.

Manejo terapéutico: medidas generales

El manejo inicial de la CUAG debe incluir una optimización sistemática del estado general del paciente, con especial atención a la volemia, la monitorización y corrección de las alteraciones electrolíticas, en particular la hipopotasemia e hipomagnasemia, el estado nutricional, el control del dolor y la prevención de complicaciones trombóticas e infecciosas. Estas medidas de soporte constituyen un componente esencial del tratamiento, ya que condicionan de forma directa la respuesta a la terapia específica y el pronóstico.

Soporte hidroelectrolítico

Debe asegurarse un adecuado estado de volemia mediante reposición hidroelectrolítica IV en presencia de deshidratación, intolerancia oral o alteraciones electrolíticas, con monitorización estrecha de la función renal y del balance hídrico. En este contexto, la hipomagnesemia y/o hipocolesterolemia adquieren especial relevancia en los pacientes tratados con ciclosporina (CyA), ya que se asocian a un mayor riesgo de convulsiones, por lo que su detección y corrección precoz resultan fundamentales.

Soporte nutricional

La desnutrición es una complicación frecuente en la CUAG, con una prevalencia estimada entre el 18 y el 62%⁵⁴. Durante la agudización, los pacientes experimentan un rápido deterioro del estado nutricional, debido a la reducción de la ingesta oral, la malabsorción, las pérdidas proteicas intestinales y el marcado estado hipercatabólico inducido por la inflamación sistémica^55,56. La inflamación activa, la diarrea, el dolor abdominal y el uso de dietas restrictivas contribuyen a disminuir la ingesta, mientras que la ulceración mucosa, la rectorragia y la pérdida de proteínas agravan la anemia y la hipoalbuminemia⁵⁵. El aumento del tránsito intestinal favorece además la malabsorción, la deshidratación y los desequilibrios electrolíticos, lo que, unido al incremento del gasto energético basal y al uso de corticoides, conduce rápidamente a un estado catabólico grave. En la CUAG, se recomienda realizar una valoración nutricional directa al ingreso, preferentemente mediante los criterios Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) (tabla 2)⁵⁷, que han demostrado identificar desnutrición clínicamente relevante asociada a mayor riesgo de infecciones, necesidad de cirugía y reingresos⁵⁸. De forma complementaria, el ángulo de fase obtenido por bioimpedanciometría puede aportar información pronóstica adicional⁵⁹. Actualmente, no existe evidencia sólida que respalde el uso de nutrición enteral exclusiva o de dietas de exclusión como estrategias de inducción de remisión en la CUAG^60–62. Por ello, el objetivo del soporte nutricional debe centrarse en prevenir y corregir la desnutrición, y no en sustituir el tratamiento antiinflamatorio específico. El reposo intestinal no está indicado como estrategia terapéutica. La dieta oral debe promoverse siempre que sea tolerada, priorizando inicialmente una dieta baja en residuos y grasas, con progresión individualizada según la evolución clínica⁶³. La reintroducción de fibra debe realizarse de forma gradual una vez controlados los síntomas. Cuando la ingesta sea insuficiente, los suplementos nutricionales orales pueden aportar hasta 600 kcal/día adicionales sin interferir con la dieta habitual⁵⁶. En los pacientes con desnutrición grave o incapacidad para cubrir los requerimientos por vía oral, se recomienda iniciar nutrición enteral por sonda, preferible a la nutrición parenteral por su mejor perfil de seguridad y por mantener el trofismo intestinal^60,63,64. La nutrición parenteral debe reservarse para situaciones en las que la vía enteral esté contraindicada o resulte inviable (hemorragia digestiva grave, isquemia intestinal, íleo), o cuando no se alcancen al menos el 50% de los requerimientos durante más de 7 días, especialmente en el contexto preoperatorio, donde la optimización nutricional es crítica para mejorar los resultados quirúrgicos^56,63.

Recomendaciones

Se recomienda asegurar una reposición hidroelectrolítica adecuada, con monitorización estrecha de la función renal y del balance hídrico, así como la corrección dirigida de alteraciones iónicas, especialmente hipopotasemia e hipomagnesemia, por su asociación con complicaciones potencialmente graves como arritmias, íleo paralítico y en los pacientes tratados con CyA convulsiones.

Se recomienda realizar una valoración nutricional al ingreso, preferentemente mediante criterios GLIM, promoviendo la dieta oral si es tolerada, utilizando suplementos nutricionales o nutrición enteral cuando la ingesta no permita alcanzar un aporte calórico suficiente.

Se recomienda optimizar el estado nutricional de forma intensiva en el periodo preoperatorio, dado su impacto directo en la seguridad del procedimiento y en la reducción de complicaciones quirúrgicas.

Tabla 2.

Criterios GLIM para el diagnóstico de desnutrición

Categoría	Criterio	Definición operativa
Criterios fenotípicos	Pérdida de peso no intencionada	> 5% en ≤ 6 meses o > 10% en > 6 meses
	Bajo índice de masa corporal (IMC)	< 20 kg/m^2 (< 70 años) o < 22 kg/m^2 (≥ 70 años)
	Disminución de masa muscular	Evaluada por técnicas validadas (bioimpedancia, DXA^a, TC, ecografía)
Criterios etiológicos	Reducción de la ingesta o asimilación	Ingesta reducida (< 50% de requerimientos > 1 semana) o malabsorción
	Inflamación o carga de enfermedad	Enfermedad aguda o crónica con componente inflamatorio (p. ej., CUAG)

Para el diagnóstico de desnutrición se requiere la presencia de: ≥ 1 criterio fenotípico + ≥ 1 criterio etiológico. Moderada (Grado 1): pérdida de peso 5-10% o IMC ligeramente bajo; Grave (Grado 2): pérdida de peso > 10% o IMC marcadamente bajo o pérdida muscular severa.

En el contexto de la CUAG, la presencia de inflamación sistémica activa cumple de forma constante el criterio etiológico, por lo que el diagnóstico de desnutrición depende fundamentalmente de la identificación de criterios fenotípicos.

CUAG: colitis ulcerosa aguda grave; GLIM: Global Leadership Initiative on Malnutrition; TC: tomografía computarizada.

a

DXA: Dual-energy X–ray Absorptiometry, en español absorciometría de rayos X de doble energía. Técnica de imagen basada en rayos X de baja dosis que permite medir de forma precisa la composición corporal, diferenciando entre masa ósea, masa grasa y masa muscular.

Control del dolor

El paracetamol es el analgésico de elección en la CUAG. Se deben evitar los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), por su asociación con un aumento de la inflamación intestinal⁶⁵. Los opiáceos, antidiarreicos y antiespasmódicos con mecanismo de acción anticolinérgico están contraindicados por su potencial para inducir íleo paralítico y megacolon tóxico⁶⁶.

Recomendación

Se recomienda evitar el uso de AINE, así como opiáceos, antidiarreicos y antiespasmódicos, por su asociación con empeoramiento clínico y riesgo de megacolon tóxico.

Manejo de la anemia

La anemia es frecuente en la CUAG y suele ser de origen mixto (pérdidas digestivas y bloqueo funcional por inflamación). Se recomienda valorar suplementación con hierro IV y soporte transfusional en los pacientes con hemoglobina < 7 g/dL, síntomas asociados o comorbilidades relevantes⁶⁷.

Recomendación

Se recomienda suplementación con hierro intravenoso y soporte transfusional en los pacientes con hemoglobina < 7 g/dL, anemia sintomática o comorbilidades relevantes.

Profilaxis tromboembólica

La CUAG se asocia a un riesgo 2-3 veces superior de tromboembolismo venoso respecto a la población general⁶⁸. Este riesgo aumentado persiste incluso en presencia de sangrado digestivo, por lo que la profilaxis antitrombótica constituye una medida esencial del manejo hospitalario. La administración sistemática de heparina de bajo peso molecular (HBPM) ha demostrado reducir de forma significativa la incidencia de eventos tromboembólicos en este contexto, y debe aplicarse a todos los pacientes hospitalizados con CUAG, salvo contraindicación formal^3,18,69.

Recomendación

Se recomienda profilaxis antitrombótica sistemática con HBPM en todos los pacientes hospitalizados por CUAG, independientemente de la presencia de sangrado digestivo activo.

Profilaxis infecciosa

No existe evidencia suficiente para recomendar el uso de antibioterapia empírica en los pacientes con CUAG sin infección demostrada^3,70. En aquellos con inmunosupresión intensa (≥ 2 fármacos inmunosupresores concomitantes, incluidos corticoides, o con otros factores de riesgo), debe valorarse de forma individualizada la profilaxis frente a Pneumocystis jirovecii con trimetoprim/sulfametoxazol⁷¹.

Recomendación

No se recomienda el uso rutinario de antibioterapia empírica en ausencia de infección documentada. Se recomienda profilaxis frente a Pneumocystis jirovecii en los pacientes con inmunosupresión intensa.

Megacolon tóxico

El megacolon tóxico es una complicación infrecuente pero potencialmente letal de la CUAG, que puede presentarse hasta en el 5% de los pacientes, y se caracteriza por una dilatación cólica no obstructiva asociada a toxicidad sistémica^72,73. El diagnóstico se establece según los criterios de Jalan⁷⁴, que combinan la dilatación cólica > 6 cm (habitualmente en colon transverso o ascendente) con signos de respuesta inflamatoria sistémica (fiebre, taquicardia, anemia y/o leucocitosis), y se acompaña de manifestaciones de gravedad como hipotensión, hipovolemia, alteración del nivel de conciencia o desequilibrios electrolíticos. Son habituales, además, la diarrea, la rectorragia, la elevación de reactantes de fase aguda y el aumento del lactato sérico⁷⁵. El diagnóstico se basa fundamentalmente en pruebas de imagen. La radiografía simple de abdomen permite detectar la dilatación cólica, mientras que la TC ofrece una mayor sensibilidad para identificar complicaciones asociadas, como microperforación, isquemia, neumatosis o cambios en la pared cólica^20,72,76. La colonoscopia está contraindicada por el alto riesgo de perforación. En casos seleccionados, puede considerarse una rectosigmoidoscopia con mínima insuflación para obtención de biopsias, si es necesario descartar etiologías asociadas como la infección por CMV⁷². El manejo inicial es conservador e intensivo, e incluye ayuno, reposiciones hidroelectrolíticas agresivas y retirada de fármacos que disminuyan la motilidad intestinal^72,75,77,78. En casos refractarios al manejo conservador inicial y en ausencia de perforación o isquemia, puede considerarse el uso de una sonda rectal o técnicas de descompresión postural como medida de apoyo para reducir la distensión cólica y disminuir el riesgo de perforación, aunque la evidencia de esta medida es limitada^73,79,80. Es imprescindible una monitorización clínica, analítica y radiológica diaria, en estrecha coordinación con el equipo de cirugía, hasta la resolución del cuadro. La nutrición enteral puede reiniciarse tras la mejoría clínica, mientras que la nutrición parenteral no ha demostrado beneficio específico⁸¹. El tratamiento de primera línea se basa en corticoides IV⁸². En ausencia de respuesta, pueden emplearse infliximab (IFX) o CyA como terapia de rescate^72,75,82. Los antibióticos deben reservarse para casos con sospecha de sobreinfección, y el tratamiento antiviral con ganciclovir debe iniciarse ante la sospecha de colitis por CMV. A pesar de las opciones médicas, la indicación quirúrgica no debe retrasarse en los pacientes sin respuesta al tratamiento intensivo o ante signos de inestabilidad hemodinámica^20,72,75. La cirugía urgente está indicada en presencia de perforación, isquemia, síndrome compartimental abdominal, leucocitosis extrema, lactato elevado y/o empeoramiento clínico progresivo. La intervención de elección es la colectomía subtotal con ileostomía terminal como primer tiempo de una reconstrucción en 3 etapas. No se recomienda la colectomía segmentaria debido a su peor pronóstico y mayor tasa de complicaciones^83,84. Algoritmo de tratamiento (fig. 2).

Recomendaciones

Se recomienda un diagnóstico precoz mediante radiografía simple o TC, con seguimiento radiológico diario hasta la resolución del cuadro.

Se recomienda manejo conservador intensivo inicialmente, con reposo intestinal, reposición hidroelectrolítica agresiva, retirada de todos los fármacos que reduzcan la motilidad intestinal y corticoides IV como primera línea, valorando IFX o CyA como terapias de rescate en ausencia de respuesta.

Se recomienda colectomía urgente ante complicaciones como perforación, hemorragia grave, isquemia, síndrome compartimental abdominal y/o deterioro clínico marcado.

Figura 2.

Algoritmo diagnóstico y terapéutico del megacolon tóxico

Corticoides

Los corticoides IV continúan siendo el tratamiento de primera línea en la CUAG^3,13,85. Su introducción en el manejo de la CU a mediados del siglo XX supuso una mejora sustancial en la evolución clínica y una marcada reducción de la mortalidad. En 1955, Truelove y Witts publicaron un resumen de ensayos controlados con cortisona en 109 pacientes, principalmente con actividad moderada, demostrando una gran eficacia¹⁴. Posteriormente, en 1978, el mismo grupo describió, en una serie no controlada de 87 pacientes con CUAG, tasas de remisión del 60% tras la administración de 60 mg de prednisolona IV⁸⁶. Numerosos estudios posteriores han demostrado tasas de respuesta/remisión similares^87,88. No obstante, y a pesar de su uso generalizado, existe evidencia limitada sobre la dosis y duración óptimas. En un estudio en pacientes ambulatorios con actividad moderada, dosis de 40 y 60 mg de prednisona oral mostraron una eficacia comparable, significativamente superior a la de 20 mg/día⁸⁹. La mayoría de los estudios en CU han empleado dosis fijas que oscilan entre 40-80 mg de metilprednisolona o 100-400 mg de hidrocortisona, sin ajuste al peso corporal y sin ensayos específicos de relación dosis-respuesta en CUAG. Una revisión sistemática de estudios de cohorte y ensayos clínicos abordó la cuestión de la eficacia relacionada con la dosis sin hallar relación entre dosis equivalentes de metilprednisolona y la tasa de colectomía. Sin embargo, la dosis media diaria fue de 68 ± 13 mg (rango: 40-100 mg) y en solo 3 estudios se utilizaron dosis inferiores a 50 mg/día⁸⁷. Por lo tanto, las dosis equivalentes a 1 mg/kg de metilprednisolona parecen ser las más efectivas. Dosis superiores no han demostrado mayor beneficio clínico^62,90 y el uso de bolos o pautas suprafisiológicas carecen de evidencia^82,91–93. La guía británica reciente propone la administración de metilprednisolona 30 mg/cada 12 h o hidrocortisona 100 mg/cada 6 h (IV) como esquema inicial¹³. Sin embargo, no se ha demostrado superioridad de la administración fraccionada frente a la dosis única matutina, y una exposición no ajustada al ritmo circadiano puede aumentar los efectos adversos^85,94,95. Un aspecto de especial importancia es el riesgo de insuficiencia suprarrenal secundaria, especialmente tras tratamientos prolongados. Hasta un 35% de los pacientes pueden presentar insuficiencia parcial y un 9% insuficiencia completa tras 8 semanas de corticoides sistémicos^95,96. Este aspecto cobra relevancia en el manejo perioperatorio de los pacientes que precisen cirugía para evitar una insuficiencia suprarrenal aguda en el postoperatorio. Aunque esta complicación parece estar infradiagnosticada en la EII, debe valorarse ante la sospecha clínica dado que puede ser potencialmente grave⁹⁵. Un cortisol basal > 300 nmol/L presenta un buen valor predictivo negativo, y en algunos casos puede ser necesario realizar una prueba de estimulación con ACTH para confirmar el diagnóstico⁹⁶.

En la CUAG, la vía de administración IV de los corticoides es obligada. Esta recomendación se basa en estudios farmacocinéticos clásicos que demostraron una absorción oral retardada de prednisolona en los pacientes con CU aguda con niveles plasmáticos más favorables tras la administración IV^97,98.

El ingreso hospitalario para el tratamiento de la CUAG es obligatorio y debe ir acompañado de medidas de soporte intensivo y de una evaluación precoz de la respuesta^13,94. La mejoría en la supervivencia observada en las últimas décadas se atribuye no solo al uso de corticoides, sino también a la detección temprana de la corticorrefractariedad, y a la selección adecuada y temprana de terapias de rescate avanzadas o cirugía^16,88,91. En este sentido, aunque desde hace años los estándares de calidad situaron las tasas de mortalidad por CUAG en un máximo del 1%^5,87, se han reportado tasas superiores en centros no especializados⁶. Sin embargo, la reducción sostenida de la mortalidad en los últimos años se relaciona con un mayor conocimiento del manejo, decisiones terapéuticas más rápidas y la implementación de parámetros predictivos de respuesta a corticoides^6,91,92. La respuesta a los corticoides IV debe evaluarse de forma sistemática a las 72 h del inicio del tratamiento, combinando la frecuencia deposicional y los marcadores inflamatorios. Los criterios de Oxford, ampliamente validados, definen como mala respuesta la presencia de > 8 deposiciones diarias o 3-8 deposiciones/día asociadas a una PCR > 45 mg/L en el tercer día^15,88. El cumplimiento de estos criterios se asocia a un riesgo de colectomía cercano al 85%, identificando así a los pacientes con alta probabilidad de fracaso a corticoides y necesidad de escalada terapéutica inmediata.

Recomendaciones

Se recomienda utilizar corticoides IV como tratamiento de primera línea, preferiblemente a dosis equivalentes a 1 mg/kg/día de metilprednisolona (máximo 80 mg/d) en dosis única matutina.

Se recomienda evitar dosis suprafisiológicas o pautas en bolos, al no haber demostrado beneficio adicional y asociarse a un mayor riesgo de efectos adversos.

Se recomienda evaluar de forma sistemática la respuesta a las 72 h mediante los criterios de Oxford para identificar precozmente a los pacientes con riesgo alto de fracaso terapéutico.

Ciclosporina

La ciclosporina A (CyA) fue el primer fármaco disponible como tratamiento de rescate en la CUAG refractaria a corticoides. Se trata de un polipéptido cíclico con potente efecto inmunosupresor que actúa inhibiendo la respuesta mediada por linfocitos T y cuyo uso tradicional ha estado centrado en la profilaxis del rechazo en el trasplante de órgano sólido⁹⁹. En 1994 se publicó el primer ensayo clínico aleatorizado (ECA) y controlado con placebo, que se interrumpió de forma prematura por razones éticas al observarse una marcada diferencia de eficacia entre grupos. Tras la inclusión de los primeros 20 pacientes, el 82% de los tratados con CyA mostró una respuesta clínica favorable, frente a ningún respondedor en el grupo placebo. En dicho estudio, la CyA se administró en perfusión continua IV a una dosis de 4 mg/kg/día⁹⁹. Estudios posteriores confirmaron tasas de respuesta inicial del 70-80%, con reducción de las tasas de colectomía a corto plazo¹⁰⁰. Con el objetivo de mejorar la seguridad manteniendo la eficacia, un ensayo clínico posterior comparó la dosis de 2 y 4 mg/kg/día, demostrando eficacia similar en ambos grupos, con tendencia a un mejor perfil de seguridad con 2 mg/kg/día, especialmente por menor incidencia de hipertensión arterial¹⁰¹. Durante la titulación, las dosis se ajustaron según niveles plasmáticos y efectos adversos, situándose la dosis final alrededor de 3 mg/kg/día en ambos brazos. Históricamente, la principal preocupación respecto al uso de CyA ha sido la aparición de efectos adversos graves, descritos inicialmente en series de casos. Sin embargo, cuando se analizan en el contexto de ensayos clínicos o cohortes amplias con seguimiento prolongado, la frecuencia y gravedad de estos eventos son comparables a los observados con otros inmunosupresores o con IFX^99–105. Como con cualquier fármaco de riesgo potencial, es esencial conocer su perfil de seguridad y establecer medidas sistemáticas de prevención y monitorización¹⁰⁶. Se recomienda determinar niveles plasmáticos cada 48h, manteniéndolos entre 200 y 400 ng/mL, junto con monitorización de función hepática, renal y presión arterial. La hipocolesterolemia y la hipomagnasemia se han asociado a mayor riesgo de toxicidad neurológica, que puede manifestarse en forma de cefalea, convulsiones o parestesias¹⁰⁶. La infección oportunista es la complicación más frecuente y potencialmente la más grave, incluyendo infecciones bacterianas, virales, fúngicas y parasitarias, especialmente en los pacientes de mayor edad¹⁰⁴. La infección por Pneumocystis jirovecii se ha asociado de forma particular con los inhibidores de la calcineurina; por ello la guía ECCO sobre prevención y manejo de infecciones oportunistas recomienda profilaxis con trimetoprim/sulfametoxazol en casos de triple inmunosupresión o doble inmunosupresión si uno de los 2 fármacos es CyA²⁰. Respecto a la vía de administración, en la CUAG se recomienda la administración IV, ya que garantiza niveles plasmáticos más estables y mayor concentración tisular del fármaco. Aunque la formulación oral en microemulsión ha mejorado la absorción respecto a formulaciones previas¹⁰⁵ y demostrado eficacia en los pacientes con CU refractaria a corticoides¹⁰⁴, los pacientes con CUAG requieren hospitalización y control estrecho de niveles, lo que justifica el uso inicial de la vía IV¹⁰⁷.

A pesar de la aparición de nuevas terapias biológicas y pequeñas moléculas, CyA e IFX continúan siendo las 2 opciones de rescate aceptadas en la CUAG corticorrefractaria, pudiendo emplearse indistintamente como primera línea¹⁰³. Ensayos clínicos, series observacionales y metaanálisis han demostrado eficacia similar a corto y largo plazo, con perfiles de seguridad y eficiencia comparables, por lo que la elección debe individualizarse en función de las características del paciente y la experiencia del equipo tratante^{99–102,104,108,109}. La CyA presenta un rápido inicio de acción, lo que la convierte en una opción eficaz para la inducción de remisión, aunque su utilidad en mantenimiento es limitada. Por ello, tradicionalmente se había considerado que IFX era una alternativa preferible en los pacientes que desarrollaban CUAG mientras recibían azatioprina como tratamiento de mantenimiento¹¹⁰. Sin embargo, en el contexto terapéutico actual, caracterizado por una mayor disponibilidad de opciones de mantenimiento, CyA ha recuperado un papel relevante como tratamiento puente hacia terapias de acción más lenta, como vedolizumab¹¹¹ o ustekinumab¹¹², así como en los pacientes con fracaso primario o secundario a IFX¹⁰⁴. Finalmente, CyA también ha sido evaluada como tratamiento de primera línea en la CUAG, con eficacia comparable a la de los corticoides IV, pudiendo considerarse una alternativa en los pacientes con intolerancia a corticoides o en aquellos en los que su uso esté desaconsejado debido a comorbilidades relevantes, como diabetes de difícil control o psicosis inducida por esteroides¹¹³.

Recomendaciones

Se recomienda restringir el uso de CyA a centros con experiencia en su manejo y capacidad para monitorizar niveles plasmáticos.

Se recomienda monitorizar de forma sistemática la función renal y hepática, la presión arterial y las alteraciones iónicas asociadas durante el tratamiento con CyA.

Infliximab

Infliximab (IFX) es la terapia biológica mejor evaluada en el contexto de la CUAG y la única que dispone de ECA específicos para esta indicación^{100,103,104,108,114}. Junto con la CyA, constituye una opción de rescate de primera línea en los pacientes con CUAG refractaria a corticoides IV. Un estudio multicéntrico reciente del grupo GETECCU ha mostrado que los pacientes con CUAG con exposición previa a anti-TNF presentan un mayor riesgo de fracaso terapéutico y colectomía, en comparación con aquellos sin tratamiento biológico previo, pese a mostrar tasas similares de respuesta inicial a corticoides y un uso comparable de terapias de rescate¹¹⁵. En esta cohorte, la exposición previa a anti-TNF se asoció de forma independiente con un incremento del riesgo acumulado de colectomía, lo que subraya la importancia de estrategias terapéuticas diferenciadas en este subgrupo de pacientes.

Infliximab en CUAG corticorrefractaria

Infliximab es la terapia biológica con mayor evidencia acumulada en el contexto de la CUAG corticorrefractaria. Más de 47 estudios, que incluyen a > 2.000 pacientes, han evaluado su eficacia en este escenario¹¹⁶, resaltando su papel central como terapia de rescate. Un metaanálisis reciente mostró que IFX evita la colectomía en el 76% de los casos (IC 95%: 75-78)¹¹⁷. Existen 7 ECA que han evaluado IFX como parte del tratamiento de la CUAG^{100,103,114,118–121}. Las tasas de respuesta clínica observadas tras la primera dosis son consistentes entre estudios oscilando entre el 50-83%, entre el 46-83% al finalizar la inducción, y entre el 50-65% a largo plazo ^{100,114,118,119,122}. Estos resultados respaldan la utilización de IFX como terapia de rescate de primera línea en la CUAG refractaria a corticoides IV, en equivalencia con CyA.

Infliximab frente a CyA en CUAG corticorrefractaria

Infliximab y ciclosporina son las 2 terapias de rescate mejor evaluadas en la CUAG corticorrefractaria. Además de múltiples estudios retrospectivos^116,123, existen 2 ECA que comparan ambas estrategias de forma directa^124,125. El ensayo CySIF, abierto y multicéntrico, aleatorizó 115 pacientes a recibir IFX (5 mg/kg en semanas 0, 2 y 6) o CyA (2 mg/kg/día IV/durante 7 días, seguida de 5,5 mg/kg/día por vía oral/durante 12 semanas)¹²⁵. El objetivo compuesto, incluyendo ausencia de respuesta clínica ≤ 7 días, recidiva o falta de remisión libre de esteroides hasta el día 98, eventos adversos graves que obligaran a suspender el tratamiento, colectomía o muerte, fue alcanzado por el 60% en el grupo CyA y el 54% en el grupo IFX (p = 0,52), con perfiles de seguridad similares. A largo plazo, la supervivencia libre de colectomía fue comparable entre ambos tratamientos (71 y 61% a uno y 5 años con CyA, frente al 69 y 61% con IFX)¹²⁶. Cabe señalar que una proporción mayor de pacientes del brazo CyA precisó tratamiento inmunosupresor de mantenimiento¹²⁶.

El ensayo CONSTRUCT, de diseño pragmático, abierto y con grupos paralelos, comparó ambas terapias en 270 pacientes, sin observar diferencias en efectividad clínica, coste-efectividad, supervivencia ajustada por calidad de vida, tasas de colectomía, mortalidad o perfil de seguridad¹²⁴. Si bien cabe resaltar que los pacientes aleatorizados a CyA solo continuaron con el fármaco durante 6 meses y que un número considerable recibió posteriormente IFX, lo que podría haber influido en los resultados¹²⁴.

En conjunto, estos estudios muestran que CyA e IFX presentan una eficacia equivalente a corto y largo plazo en la CUAG corticorrefractaria, por lo que la elección entre ambas debe individualizarse según las características del paciente y la experiencia del equipo tratante. En la práctica, IFX suele preferirse por su mayor facilidad de uso y su eficacia demostrada tanto en CU como en enfermedad de Crohn, especialmente útil en casos de diagnóstico incierto, así como en los pacientes con riesgo de nefrotoxicidad, insuficiencia renal o que carecen de acceso a monitorización de niveles plasmáticos de CyA. Por su parte, la CyA puede considerarse en los pacientes no expuestos previamente a tiopurinas o con contraindicaciones para IFX, como enfermedades desmielinizantes o insuficiencia cardíaca moderada-grave¹²⁷.

Recomendación

En los pacientes con CUAG refractaria a corticoides IV, se recomienda el uso de IFX o CyA como terapia de rescate de primera línea. La elección del fármaco debe basarse en las terapias previas, la estrategia de mantenimiento prevista, las contraindicaciones específicas y la disponibilidad de monitorización adecuada del tratamiento.

Infliximab en los pacientes con CUAG tratados previamente con CyA

Tras el fracaso de una primera línea de rescate con IFX o CyA, puede considerarse el uso secuencial del otro agente con el objetivo de evitar o diferir la colectomía. Gisbert et al. revisaron la evidencia disponible en este escenario¹¹⁶. En los 14 estudios que evaluaron IFX como terapia de rescate en tercera línea (tras corticoides y CyA), la tasa media de pacientes libres de colectomía fue del 58%, sin diferencias significativas respecto a la secuencia inversa (CyA tras fallo a IFX)¹¹⁶. Es importante destacar que, entre los 201 pacientes incluidos en los estudios donde CyA (o tacrolimus) se empleó como segunda línea antes de IFX¹¹⁶, se registraron 3 muertes, mientras que no se reportaron fallecimientos en la secuencia contraria (CyA tras fallo a IFX). No obstante, estos datos proceden de cohortes antiguas, pequeñas y mayoritariamente retrospectivas, que no permiten comparar de forma rigurosa el riesgo asociado a la inmunosupresión secuencial frente al riesgo inherente a la colectomía urgente. Por ello, este enfoque debe valorarse con especial cautela y siempre en paralelo a una evaluación quirúrgica precoz.

Recomendación

Se recomienda considerar IFX como tercera línea tras el fracaso de CyA en casos seleccionados, dado que puede reducir la necesidad de colectomía. No obstante, debe realizarse una valoración individualizada del balance riesgo-beneficio en comparación con la indicación quirúrgica.

Infliximab en CUAG tras respuesta adecuada a corticoides IV

El tratamiento de mantenimiento tras un episodio de CUAG con respuesta adecuada a corticoides IV no está claramente establecido y debe individualizarse según las terapias previas recibidas, las comorbilidades y las características del paciente. Las guías clínicas recomiendan iniciar tiopurinas en los pacientes sin inmunosupresión previa, dado el elevado riesgo de recidiva tras un episodio de CUAG^128–130. Sin embargo, el reciente estudio ACTIVE (ECA multicéntrico, abierto y con grupos paralelos), comparó la combinación de IFX y azatioprina, con retirada rápida de corticoides, frente a azatioprina en monoterapia con descenso gradual de corticoides en los pacientes con CUAG que habían respondido inicialmente a corticoides IV. El estudio mostró que la terapia combinada (IFX y azatioprina) redujo de forma significativa el riesgo de fracaso terapéutico a las 52 semanas frente a tiopurinas en monoterapia (53 vs. 81%; p = 0,03)¹²¹. No obstante, la elevada tasa de fracaso en ambos brazos pone de manifiesto el mal pronóstico de estos pacientes incluso cuando presentan una respuesta clínica inicial adecuada a los corticoides.

Recomendación

Tras un episodio de CUAG con respuesta adecuada a corticoides IV, se recomienda considerar la terapia combinada con IFX y tiopurinas como estrategia de mantenimiento, dada su superioridad frente a tiopurinas en monoterapia.

Estrategia de administración de infliximab

El esquema tradicional de inducción con IFX en la CUAG consiste en la administración de 3 dosis de 5 mg/kg en las semanas 0, 2 y 6. Sin embargo, debido a la alta tasa de fracaso terapéutico observada en los pacientes con CUAG, en la práctica clínica se han desarrollado estrategias alternativas, como la pauta acelerada (administración más frecuente en un intervalo corto) y la pauta intensificada (dosis superiores, habitualmente 10 mg/kg). Estas aproximaciones buscan contrarrestar el aumento del aclaramiento plasmático y la pérdida fecal de IFX descritos en la CUAG, especialmente en los pacientes con enfermedad más grave¹³¹.

Inducción con dosis altas

La estrategia de intensificación de IFX (10 mg/kg) no ha demostrado una mejora consistente en los resultados clínicos a corto o largo plazo¹³². Una revisión sistemática y metaanálisis que incluyó 43 estudios concluyó que la intensificación no fue superior a la pauta estándar; no obstante, este hallazgo podría estar condicionado por una mayor gravedad basal en los pacientes que recibieron dosis altas¹¹⁷. De forma concordante, un análisis retrospectivo más reciente tampoco encontró diferencias en las tasas de colectomía a uno, 3 y 24 meses, a pesar de características clínicas comparables entre los grupos¹³³. El ensayo PREDICT-UC, un estudio prospectivo, abierto y multicéntrico, comparó distintos esquemas de dosificación de IFX en la CUAG: la pauta estándar (5 mg/kg en semanas 0, 2 y 6), una pauta acelerada (5 mg/kg en semanas 0, 1 y 3) y una pauta intensificada-acelerada (10 mg/kg en semanas 0 y 1). El estudio no observó diferencias significativas entre las estrategias en términos de respuesta clínica al día 7, remisión clínica libre de corticoides, remisión endoscópica o necesidad de colectomía a los 3 meses. No obstante, se identificó una posible señal de beneficio de las dosis altas en los pacientes con hipoalbuminemia grave¹³⁴. La interpretación del estudio se ve limitada por la ausencia de datos farmacocinéticos que permitieran correlacionar la exposición al fármaco con la respuesta clínica, lo que habría aportado información adicional de valor en este contexto. De forma complementaria, un análisis posterior del mismo programa PREDICT-UC, publicado recientemente en Gastroenterology, incorporó datos farmacocinéticos y modelos de aclaramiento plasmático¹³⁵. Este trabajo demostró que los pacientes con aclaramiento acelerado de IFX, caracterizado por hipoalbuminemia marcada, PCR elevada y pérdida fecal significativa del fármaco, sí obtuvieron un beneficio clínico claro con una dosis inicial alta (10 mg/kg), mostrando mayores tasas de respuesta temprana y una reducción significativa de colectomía precoz frente a la pauta estándar. Estos resultados sugieren que la estratificación basada en el aclaramiento plasmático de IFX podría ser útil para seleccionar de forma individualizada a los pacientes que realmente se benefician de una inducción intensificada¹³⁵.

Inducción acelerada

La inducción acelerada consiste en administrar las 3 dosis de IFX en un periodo inferior a 4 semanas. Algunos datos retrospectivos publicados en 2015 mostraron una menor tasa de colectomía durante la fase de inducción frente a la pauta estándar (6,7 frente al 40%; p = 0,039), aunque las tasas de colectomía a los 2 años fueron similares entre ambas estrategias^{117,136–139}. En un estudio de Gibson y colaboradores, se compararon 3 cohortes: una cohorte histórica tratada con pauta estándar, una cohorte con inducción acelerada y una cohorte contemporánea con enfermedad menos grave. La gravedad de la enfermedad fue mayor en las 2 primeras. Las tasas de colectomía a 6 meses fueron similares entre los pacientes tratados con inducción acelerada y la cohorte contemporánea con pauta estándar, pese a la mayor gravedad del primer grupo. Sin embargo, al comparar pacientes con gravedad equiparable (cohorte histórica vs. cohorte acelerada), la colectomía fue significativamente inferior en la inducción acelerada (33 vs. 63%; p = 0,02), sugiriendo un posible beneficio en los pacientes de alto riesgo¹⁴⁰. Por el contrario, una revisión sistemática con 5 estudios (n = 576), no halló diferencias significativas entre las estrategias estándar y acelerada en las tasas de colectomía al alta, a los 3 meses ni al año. Tampoco se observaron diferencias en la respuesta clínica a los 14 días, la remisión clínica o endoscópica a los 3 meses, ni en la incidencia de eventos adversos¹⁴¹. Tres metaanálisis adicionales llegaron a conclusiones similares, sin demostrar superioridad de los esquemas intensificados respecto al estándar en términos de colectomía a corto o largo plazo^117,137,138. Cabe señalar que la mayoría de los estudios disponibles son retrospectivos, con poblaciones heterogéneas y un riesgo relevante de sesgo por confusión, ya que los pacientes más graves tendieron a recibir las pautas intensificadas.

Actualmente están pendientes los resultados del ECA TRITATE (Clinicaltrials.gov NCT03937609), que evalúa la intensificación guiada por farmacocinética individualizada, lo que podría ayudar a definir mejor qué subgrupos se benefician realmente de estas estrategias.

Recomendación

No se recomienda el uso sistemático de IFX en dosis altas ni de pautas de inducción aceleradas en la CUAG. No obstante, en los pacientes con elevada carga inflamatoria y/o hipoalbuminemia, se recomienda considerar de forma preferente estrategias de inducción intensificadas o con dosis iniciales altas, dado el alto riesgo de infraexposición al fármaco y el bajo riesgo de toxicidad asociado a dosis elevadas.

Farmacocinética de IFX en CUAG

El fracaso terapéutico de IFX en la CUAG puede explicarse, en gran medida, por alteraciones farmacocinéticas, además de otros mecanismos.

Alteraciones farmacocinéticas

De forma consistente, un mayor aclaramiento plasmático de IFX se ha asociado a peores resultados clínicos^142,143. Los pacientes que responden a la inducción presentan una vida media más prolongada y un menor aclaramiento del fármaco en comparación con los no respondedores¹⁴². En este sentido, un aclaramiento de IFX > 0,627 l/día se ha relacionado de manera independiente con un mayor riesgo de colectomía (61,5 vs. 7,7%; p = 0,001)¹⁴³. Diversos factores se asocian con menor exposición sistémica a IFX, entre ellos la hipoalbuminemia, el sexo masculino y la presencia de anticuerpos antifármaco¹⁴⁴. La hipoalbuminemia, frecuente en la enfermedad grave, se correlaciona con un aumento del aclaramiento plasmático. Además, la disrupción de la barrera intestinal característica de la CUAG puede favorecer la pérdida fecal de IFX¹⁴⁵. Aunque no se ha demostrado de forma consistente una correlación directa entre la gravedad endoscópica y dicha pérdida¹⁴⁶, es plausible que lesiones mucosas extensas incrementen la permeabilidad intestinal y contribuyan a este fenómeno. No obstante, hasta la fecha no se ha establecido una relación concluyente entre niveles fecales de IFX y respuesta clínica^146,147.

Eliminación mediada por el antígeno diana

La alta afinidad de IFX por el TNF puede favorecer una captación tisular rápida y una eliminación acelerada del fármaco¹⁴⁸. En la CUAG, los niveles tisulares elevados de TNF incrementan la unión local de IFX, reducen su disponibilidad sistémica y contribuyen a una menor exposición global^145,148. Desde un punto de vista teórico, estos mecanismos podrían compensarse mediante un aumento de la exposición al fármaco; sin embargo, no está claramente establecido que la dosificación intensificada o las estrategias individualizadas basadas en parámetros farmacocinéticos contrarresten de forma eficaz estos procesos. Son necesarios ECA que integren técnicas modernas de monitorización, incluidos ensayos tolerantes al fármaco para la detección de anticuerpos, y correlacionen de manera robusta concentraciones séricas de fármaco con resultados clínicos en los pacientes hospitalizados con CUAG.

Activación de vías inmunitarias alternativas

Una proporción relevante de pacientes con CUAG no responde a IFX independientemente de la dosis, lo que sugiere que, en determinados casos, la inflamación intestinal puede estar mediada por vías independientes del TNF. Esta hipótesis se apoya en la eficacia de otros inmunomoduladores, como CyA o los inhibidores de la Janus kinasa (iJAK), en los pacientes no respondedores a IFX. La identificación de estos fenotipos inflamatorios refractarios al bloqueo del TNF será clave para avanzar hacia una mayor personalización del tratamiento.

Monitorización terapéutica de concentraciones plasmáticas de lFX

Aunque el beneficio de la monitorización terapéutica de IFX está bien establecido en el tratamiento de mantenimiento de la CU^149,150, su utilidad durante la inducción en la CUAG sigue siendo incierta. Un estudio de 2010 que incluyó 115 pacientes con CU moderada-grave mostró que la presencia de niveles valle detectables se asociaba a mayores tasas de remisión clínica (69 vs. 15%; p < 0,001), remisión endoscópica (27 vs. 8%; p = 0,021), así como a una mayor supervivencia libre de colectomía (93 vs. 45%; p < 0,001), frente a niveles indetectables¹⁵¹. Un nivel valle indetectable se asoció de forma independiente con mayor riesgo de colectomía (OR: 9,3; IC 95%: 2,9-29,9; p < 0,001). En dicho estudio, la presencia o ausencia de anticuerpos anti-IFX (ATI) no se relacionó con la tasa de colectomía, si bien el ensayo empleado no permitía la detección de ATI en presencia de fármaco, lo que limita la interpretación de estos resultados¹⁵¹. En este sentido, un test tolerante a fármaco de nueva generación podría arrojar resultados diferentes. Un estudio posterior que incluyó 32 pacientes, de los cuales 16 presentaban CUAG, confirmó niveles séricos de IFX significativamente más bajos en CUAG al día 14, apoyando un mayor aclaramiento en este subgrupo. No obstante, no se identificaron diferencias significativas en los niveles séricos de IFX entre respondedores y no respondedores (9,8 vs. 12,1 μg/mL; p = 0,3), ni en las concentraciones de ATI (3,4 ± 5,7 vs. 1,2 ± 4 μg/mL; p = 0,06)¹⁵².

En conjunto, los datos sugieren una posible relación entre la exposición al fármaco y la respuesta clínica de IFX en la CUAG. Sin embargo, la evidencia disponible es limitada, heterogénea y en algunos aspectos, contradictoria, lo que impide establecer recomendaciones firmes sobre el uso sistemático de la monitorización terapéutica de niveles durante la inducción.

Recomendación

No se recomienda el uso sistemático de la monitorización terapéutica de niveles de IFX durante la inducción del tratamiento en la CUAG.

Otras terapias biológicas en el tratamiento de la CUAG

Otras terapias avanzadas con eficacia demostrada en la CU moderada a grave en los pacientes ambulatorios no han sido evaluadas mediante ECA en el contexto específico de la CUAG. En consecuencia, su uso en este escenario carece actualmente de evidencia sólida y debe considerarse de forma individualizada, generalmente como parte de estrategias secuenciales en centros con experiencia.

Vedolizumab

Vedolizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado IgG1 dirigido selectivamente frente a la integrina α4β7, que inhibe el tráfico de linfocitos hacia la mucosa intestinal y ejerce un efecto inmunomodulador predominantemente localizado¹⁵³. Su eficacia en la inducción y el mantenimiento de la respuesta clínica en CU moderada a grave fue demostrada en el ensayo fase 3 GEMINI 1¹⁵⁴. Sin embargo, no existen ECA que evalúen su papel en los pacientes hospitalizados por CUAG. La evidencia disponible procede fundamentalmente de series retrospectivas de pequeño tamaño. En una revisión sistemática de Gisbert et al. que incluyó 8 estudios, vedolizumab se utilizó mayoritariamente como parte de una estrategia secuencial, habitualmente tras la inducción con inhibidores de la calcineurina¹¹⁶. El estudio de mayor tamaño publicado hasta la fecha analizó una cohorte de 71 pacientes con CUAG tratados con inhibidores de la calcineurina como pauta de inducción y mantenimiento posterior con vedolizumab, observándose tasas de supervivencia libre de colectomía del 93% a los 3 meses, 67% al año y 55% a los 2 años, lo que sugiere un posible beneficio de esta estrategia en pacientes cuidadosamente seleccionados¹⁵⁵.

Ustekinumab

Ustekinumab es un anticuerpo monoclonal dirigido frente a las interleucinas 12 y 23, con eficacia demostrada en la CU moderada a grave¹⁵⁶. En el contexto de la CUAG, su uso no ha sido evaluado en ningún ECA, y la evidencia procede de series retrospectivas muy limitadas. En 3 estudios, ustekinumab se utilizó en combinación con inhibidores de la calcineurina (CyA o tacrolimus) en los pacientes con CUAG previamente expuestos a terapias biológicas, incluidos anti-TNF y vedolizumab. En estas series, todos los pacientes alcanzaron remisión clínica a corto plazo sin necesidad de colectomía. El primer caso descrito correspondió a un paciente con CUAG refractaria a corticoides, biológicos e iJAK, que logró respuesta clínica tras tratamiento combinado con CyA y ustekinumab. El paciente completó 3 meses de terapia con CyA y continuó posteriormente con ustekinumab subcutáneo como mantenimiento, permaneciendo en remisión clínica a los 6 meses¹⁵⁷. De forma concordante, otros estudios retrospectivos sugieren que ustekinumab podría considerarse como parte de una estrategia secuencial o combinada con inhibidores de la calcineurina en pacientes seleccionados, con el objetivo de diferir o evitar la colectomía^112,158,159. Al igual que sucede con vedolizumab, su perfil de seguridad favorable constituye una ventaja potencial en este escenario clínico complejo¹⁵⁶.

Recomendación

Tras una estrategia de terapia puente con CyA, puede considerarse el uso de vedolizumab o ustekinumab como tratamiento de mantenimiento en pacientes seleccionados con CUAG, preferentemente en centros con experiencia y tras una valoración individualizada del balance riesgo-beneficio.

Inhibidores JAK

Los inhibidores JAK (iJAK) son fármacos orales de bajo peso molecular, con rápida absorción, semivida corta y ausencia de inmunogenicidad, constituyendo una nueva clase terapéutica en el manejo de la EII¹⁶⁰. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición la vía JAK-STAT, implicada en la señalización de múltiples citocinas proinflamatorias¹⁶¹. Existen distintos iJAK con perfiles farmacodinámicos diferenciados según su grado de selectividad frente a las distintas isoformas JAK (JAK1, JAK2, JAK3 y TYK2)¹⁶². En la actualidad, se dispone de tres iJAK aprobados para el tratamiento de la colitis ulcerosa moderada a grave: tofacitinib (pan-JAK con preferencia por JAK1 y JAK3)¹⁶³, filgotinib (selectivo de JAK1)¹⁶⁴ y upadacitinib (selectivo de JAK1 de segunda generación)¹⁶⁵. De los tres, tofacitinib es el fármaco con mayor evidencia en CUAG. En el estudio TACOS, la adición de tofacitinib 10 mg/cada 8 h a corticoides IV se asoció a mayor respuesta clínica al día 7 frente a corticoides en monoterapia (83 vs. 59%; p = 0,007), y a menor necesidad de colectomía (11 vs. 31%; p = 0,01), si bien estos resultados se limitaron a los pacientes sin exposición previa a biológicos¹⁶⁶. En el estudio TRIUMPH, realizado en pacientes hospitalizados con CUAG corticorrefractaria, tofacitinib 10 mg cada 12 h alcanzó una respuesta del 58,3% al día 7, incluyendo pacientes previamente tratados con anti-TNF, vedolizumab o ustekinumab¹⁶⁷. De forma concordante, el estudio REASUC mostró una supervivencia libre de colectomía del 69% cuando tofacitinib (10 mg cada 12 h) se utilizó como tercera línea tras corticoides e IFX o CyA ¹⁶⁸. Otras series observacionales han comunicado tasas de supervivencia libre de colectomía del 73% a 90 días y del 54% a 6 meses, incluso tras fracaso previo a IFX¹⁶⁹. Un metaanálisis reciente situó a tofacitinib como el tratamiento más eficaz para reducir el riesgo de colectomía frente a placebo, comparado con IFX, adalimumab, ustekinumab, CyA y tacrolimus¹⁷⁰. La evidencia con otros iJAK es más limitada. Filgotinib cuenta con un único caso clínico publicado en CUAG refractaria a corticoides e IFX, con respuesta clínica precoz y mantenimiento de la remisión durante un año¹⁷¹. En cuanto a upadacitinib, diversas series de casos y revisiones sistemáticas han descrito su uso en los pacientes refractarios a corticoides e IFX, con tasas de colectomía a 90 días de hasta el 16,3% e inicio de respuesta entre 4 y 8 días^{168,172–174}. El perfil de seguridad de los iJAK constituye una consideración clave para su uso. En estudios realizados en pacientes con artritis reumatoide, tofacitinib se ha asociado a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares mayores (MACE, por sus siglas en inglés) y neoplasias frente a anti-TNF¹⁷⁵. Aunque estos datos no proceden de poblaciones con EII, tanto la FDA como la EMA han emitido advertencias de clase extensibles a todos los iJAK. Además, el riesgo de tromboembolismo venoso es especialmente relevante en la CUAG, dada la predisposición trombótica de estos pacientes^176,177. Por ello, se recomienda restringir o limitar su uso en pacientes mayores de 65 años, con antecedentes cardiovasculares, tabaquismo activo o previo prolongado, o con historia o alto riesgo de neoplasias¹⁷⁸. No obstante, los metaanálisis disponibles en CUAG no han mostrado un incremento significativo de eventos adversos graves, más allá de un aumento de infecciones, principalmente por herpes zóster^179,180. En los pacientes con riesgo quirúrgico, la evidencia es limitada y existe preocupación por un posible aumento del riesgo trombótico postoperatorio, por lo que se aconseja una evaluación cuidadosa del balance beneficio-riesgo y evitar retrasos injustificados en la cirugía cuando esté indicada^180,181. Actualmente, varios ECA en curso aportarán evidencia adicional sobre el papel de los iJAK en la CUAG, tanto como tratamiento de primera línea frente a corticoides (SMART, NCT05867329; ACESO ISRCTN17100156), como de segunda línea en corticorrefractariedad (TRIUMPH, NCT04925973; TOCASU, NCT05112263), así como sobre su seguridad y posología óptima en este contexto¹⁸².

Recomendación

En la actualidad, no se recomienda el uso sistemático de iJAK en la CUAG, ni su empleo como tratamiento de primera línea ni como alternativa preferente frente a CyA o IFX.

No obstante, en pacientes cuidadosamente seleccionados con CUAG refractaria a corticoides y a las terapias de rescate convencionales, tofacitinib o upadacitinib pueden considerarse de manera individualizada como opciones de rescate en centros con experiencia y tras una evaluación rigurosa del balance beneficio-riesgo.

Cirugía

A pesar de los avances en el tratamiento médico de la CU, la CUAG continúa asociándose a una elevada tasa de colectomía, que en la era moderna oscila entre el 25-30%. La cirugía sigue siendo una intervención fundamental y, en determinados escenarios, la única opción capaz de reducir la morbimortalidad asociada a la enfermedad refractaria o complicada. La indicación quirúrgica debe plantearse de forma precoz, en el marco de un abordaje interdisciplinar, evitando la prolongación de tratamientos médicos ineficaces, ya que el retraso en la indicación quirúrgica se asocia de forma consistente a peores resultados postoperatorios^2,3,183.

Indicaciones de cirugía

Las indicaciones absolutas de cirugía urgente incluyen complicaciones potencialmente mortales como la perforación cólica, la hemorragia masiva no controlable, el megacolon tóxico y la inestabilidad hemodinámica refractaria al tratamiento médico^3,13,130. En estos escenarios, la intervención quirúrgica precoz es esencial para reducir la mortalidad, siendo la colectomía subtotal con ileostomía terminal la técnica de elección. Las indicaciones de cirugía semiurgente (no diferida) incluyen a los pacientes con CUAG refractaria a un tratamiento médico óptimo, así como aquellos en los que se detectan lesiones displásicas o neoplásicas, o estenosis con sospecha de malignidad. En estos casos, retrasar la decisión quirúrgica incrementa de forma significativa la morbimortalidad perioperatoria y favorece la progresión del empeoramiento clínico.

La colectomía en el contexto de la CUAG debe realizarse preferentemente en centros especializados y con experiencia, ya que diversos estudios han demostrado una mayor mortalidad y tasas más elevadas de complicaciones postoperatorias en hospitales con bajo volumen de pacientes^5,6. En particular, los centros con menor experiencia presentan peores resultados en escenarios de cirugía urgente o semiurgente, probablemente en relación con una menor disponibilidad de equipos multidisciplinares, menor familiaridad con el manejo perioperatorio complejo de estos pacientes y retrasos en la toma de decisiones quirúrgicas. Estos datos refuerzan la necesidad de centralizar el manejo quirúrgico de la CUAG en hospitales de referencia, con unidades especializadas en EII y cirugía colorrectal, especialmente en los pacientes con enfermedad refractaria o complicaciones graves.

Optimización preoperatoria

Durante el tratamiento médico es esencial llevar a cabo una optimización preoperatoria activa, que incluya la corrección de la anemia, la deshidratación, los trastornos hidroelectrolíticos y la desnutrición, con el objetivo de reducir el riesgo de complicaciones quirúrgicas. La enfermedad tromboembólica constituye una complicación relevante en cirugía mayor colorrectal, alcanzando tasas de hasta el 30% en ausencia de profilaxis. Por ello se recomienda tromboprofilaxis sistemática, preferentemente con HBPM, asociadas o no a métodos mecánicos según el perfil de riesgo individual^184–187. La HBPM y la heparina no fraccionada (HNF) son igualmente eficaces, si bien se prefiere el empleo de HBPM por mayor facilidad de uso y menor tasa de complicaciones hemorrágicas. El uso de corticoides a dosis elevadas o de forma prolongada se ha asociado de forma consistente a un mayor riesgo de complicaciones postoperatorias, incluidas infecciones y dehiscencia anastomótica^130,188. Siempre que la situación clínica lo permita, se recomienda reducir la dosis de corticoides antes de la cirugía, asegurando cobertura adrenal cuando sea necesario y considerando la confección de estomas de protección si no es posible su retirada. Una revisión sistemática con más de 9.000 pacientes sometidos a cirugía colorrectal mostró que el riesgo de dehiscencia anastomótica fue significativamente mayor en los pacientes expuestos a corticoides antes de la operación, con una tasa de fuga del 6,8% (IC 95%: 5,48-9,06) vs. 3,3% (IC 95%: 2,94-3,58) en los pacientes no expuestos¹⁸⁸.

En los pacientes con CUAG refractaria a tratamiento médico, la indicación quirúrgica suele plantearse en un contexto de elevada carga inflamatoria a nivel sistémico, desnutrición, hipoalbuminemia y exposición a tratamientos inmunosupresores, todos ellos determinantes del riesgo perioperatorio. En este contexto, el impacto de los tratamientos biológicos y los iJAK ha sido ampliamente debatido^6,87,104,189.

La valoración precoz por una enfermera estomaterapeuta constituye un componente esencial del manejo quirúrgico de la CUAG en aquellos pacientes con alta probabilidad de requerir colectomía. Siempre que la situación clínica lo permita, se recomienda una evaluación preoperatoria, que incluya el marcaje adecuado del estoma, la información al paciente y la planificación individualizada, ya que estas intervenciones se han asociado a una reducción de complicaciones cutáneas, una mejor adaptación al estoma y una mejora de la calidad de vida postoperatoria. En escenarios de cirugía urgente, la intervención de la estomaterapeuta debe realizarse de forma precoz en el postoperatorio inmediato, con especial énfasis en la educación, el soporte emocional y la prevención de complicaciones relacionadas con el estoma⁸⁴.

Tratamientos inmunosupresores y riesgo quirúrgico

La evidencia sobre el uso preoperatorio de agentes anti-TNF es heterogénea y procede mayoritariamente de estudios retrospectivos. En la CUAG, los datos sugieren que la gravedad inflamatoria y la exposición a corticoides sistémicos son factores de riesgo perioperatorio más relevantes que el tratamiento anti-TNF aislado, y que la suspensión sistemática del biológico antes de una cirugía urgente o semiurgente no reduce de forma consistente las complicaciones^6,104,189.

Para vedolizumab y ustekinumab, la evidencia disponible, basada en cohortes observacionales y revisiones sistemáticas, no muestra un incremento significativo del riesgo de complicaciones postoperatorias globales ni infecciosas. En el caso de vedolizumab, algunos estudios describen un posible aumento de íleo postoperatorio, sin una señal consistente de mayor riesgo infeccioso^190,191. En cuanto a ustekinumab, los datos sugieren un perfil de seguridad perioperatoria comparable a otros biológicos, si bien la experiencia en CUAG es limitada.

Respecto a los iJAK, especialmente tofacitinib, la evidencia es aún limitada pero no ha demostrado un aumento claro de las complicaciones infecciosas en comparación con las terapias biológicas^180,192,193. No obstante, se ha descrito una señal de alerta en relación con eventos tromboembólicos venosos, particularmente en el periodo postoperatorio, lo que refuerza la importancia de una estratificación cuidadosa del riesgo trombótico y de una tromboprofilaxis intensiva en estos pacientes^160,193.

Un hallazgo consistente en la literatura es que la demora en la indicación quirúrgica por la prolongación de estrategias de rescate médico ineficaces, se asocia a peores resultados postoperatorios, probablemente por el deterioro progresivo del estado general del paciente^6,82,104,130. Por tanto, en la CUAG refractaria, la decisión quirúrgica debe ser precoz e interdisciplinar, priorizando el momento óptimo de la intervención sobre la retirada empírica de tratamientos biológicos o iJAK cuando la cirugía es necesaria.

Recomendación

La indicación quirúrgica en la CUAG debe realizarse de forma precoz, en un marco interdisciplinar, y en centros especializados, evitando la prolongación de tratamientos médicos ineficaces que se asocian a peores resultados postoperatorios.

La optimización preoperatoria integral, que incluya tromboprofilaxis, soporte nutricional, y supresión de corticoides cuando sea posible, es clave para disminuir la morbimortalidad quirúrgica.

La suspensión sistemática de biológicos o iJAK antes de una colectomía urgente o semiurgente no está respaldada por la evidencia y no debe retrasar la cirugía cuando esté indicada.

Se recomienda la valoración precoz por una enfermera estomaterapeuta, incluyendo el marcaje preoperatorio del estoma, siempre que la situación clínica lo permita.

Cirugía recomendada

En el contexto agudo grave o refractario, el procedimiento estándar es la colectomía subtotal con ileostomía terminal y cierre del muñón rectal o realización de una fístula mucosa. Esta estrategia permite estabilizar al paciente, obtener un diagnóstico histológico definitivo y planificar la cirugía reconstructiva en un segundo tiempo¹⁹⁴. La proctocolectomía total con reservorio ileoanal constituye el tratamiento definitivo de elección en la CU médicamente refractaria, con tasas de preservación del reservorio del 96,5% a 10 años y del 93% a 20 años, con una calidad de vida satisfactoria en la mayoría de los pacientes¹⁹⁵. No obstante, su realización en la fase aguda se asocia a un mayor riesgo de complicaciones y mayor morbilidad, por lo que habitualmente se difiere mediante abordajes en 2 o 3 tiempos.

Aunque las complicaciones a corto plazo (fugas anastomóticas, sepsis, estenosis) ocurren en cerca del 10-16% de los casos, el uso de técnicas mínimamente invasivas y protocolos en 2 o 3 etapas ha permitido reducir su incidencia¹⁹⁶. La complicación más frecuente a largo plazo es la reservoritis, afectando hasta un 46% de los pacientes, seguida de estenosis y fístulas, aunque la tasa de fracaso del reservorio se mantiene entre el 5-15%.

La proctocolectomía total con ileostomía terminal es una alternativa definitiva en los pacientes con afectación rectal compleja, displasia o carcinoma, o en aquellos con fracaso previo de técnicas reconstructivas. Si bien presenta complicaciones potenciales a largo plazo, como las relacionadas con el estoma, sigue siendo una solución definitiva y eficaz para controlar la enfermedad y mejorar la calidad de vida del paciente¹⁹⁷.

La anastomosis ileorrectal puede considerarse en pacientes muy seleccionados, con recto funcionalmente preservado y sin displasia, en centros especializados y con seguimiento estrecho por el riesgo de recurrencia de la enfermedad y malignidad en el recto. En estos casos, la conversión de anastomosis ileorrectal a reservorio ileoanal es factible y los resultados respecto a la continencia del reservorio son superponibles a los de los reservorios realizados de inicio¹⁹⁸. Este procedimiento debe ser considerado cuidadosamente en un entorno especializado, con una evaluación exhaustiva y un manejo postoperatorio adecuado. Las técnicas mínimamente invasivas, especialmente la cirugía laparoscópica, han demostrado menores tasas de complicaciones, estancias hospitalarias más cortas y una recuperación más rápida frente a la cirugía abierta¹⁸³. La cirugía laparoscópica no está contraindicada en situaciones de urgencia, si bien hay que tener en cuenta la accesibilidad a la laparoscopia de urgencias del centro hospitalario, la experiencia en dichas técnicas del equipo quirúrgico y las condiciones clínicas del paciente, dado que un procedimiento laparoscópico de larga duración no está indicado en pacientes hemodinámicamente inestables. La cirugía robótica, aunque técnicamente más avanzada, ha mostrado resultados similares en términos de seguridad y eficacia, con ventajas adicionales en términos de precisión y visión tridimensional, lo que permite realizar procedimientos más complejos con mayor facilidad. Estudios recientes sugieren que ambas técnicas son especialmente útiles en procedimientos como la proctocolectomía y la anastomosis ileoanal, donde se requieren movimientos precisos y controlados para preservar la función intestinal del paciente. Cabe destacar que la existencia de una cirugía abierta previa no constituye una contraindicación absoluta para la realización de procedimientos laparoscópicas posteriores. En resumen, la laparoscopia y la cirugía robótica han mejorado significativamente los resultados quirúrgicos en CU, con una evolución continua en las técnicas mínimamente invasivas.

Recomendaciones

La cirugía urgente está indicada ante complicaciones potencialmente mortales.

La colectomía subtotal con ileostomía terminal es el procedimiento de elección en la fase aguda, reservando las opciones reconstructivas definitivas (proctectomía con reservorio ileoanal o anastomosis ileorrectal) para fases posteriores y en centros con experiencia, priorizando técnicas mínimamente invasivas cuando las condiciones clínicas y los recursos lo permitan.

Soporte psicológico

El ingreso hospitalario por CUAG constituye un acontecimiento clínico de elevada carga emocional para el paciente, condicionado por la gravedad del cuadro, la aparición brusca de los síntomas, la incertidumbre pronóstica y la posible necesidad de tratamientos inmunosupresores o cirugía¹⁹⁹. En este contexto, son frecuentes las respuestas emocionales intensas, como ansiedad, miedo o sensación de pérdida de control, que deben entenderse como reacciones esperables ante una situación clínica potencialmente amenazante^200,201. El abordaje psicológico durante el ingreso debe formar parte del manejo integral global de la CUAG. Desde fases tempranas, resulta fundamental ofrecer un encuadre clínico que reconozca y normalice el impacto emocional de la enfermedad, facilitando la expresión de preocupaciones y emociones por parte del paciente^202,203. Una comunicación clara, coherente y alineada entre los diferentes profesionales del equipo asistencial, adaptada al momento clínico, contribuye a reducir la incertidumbre, mejorar la percepción de control y reforzar la alianza terapéutica. La información debe proporcionarse de forma progresiva, estructurada y comprensible, evitando tanto la sobrecarga informativa como la omisión de aspectos relevantes. La accesibilidad del equipo, la escucha activa y una actitud empática favorecen la adherencia al tratamiento, la colaboración del paciente en la toma de decisiones y una mejor adaptación al proceso asistencial^204–206. Atender de forma sistemática a los procesos psicológicos, incluida la forma en que el paciente comprende, interpreta y reelabora la información médica, así como su vivencia de control, repercute directamente en la calidad de la relación asistencial y en el curso evolutivo de la enfermedad²⁰⁷. El soporte psicológico no debe limitarse a la identificación de trastornos psicopatológicos formales; la identificación de dificultades de afrontamiento, respuestas emocionales desadaptativas o barreras cognitivas que interfieran con el manejo clínico resulta igualmente relevante. En aquellos casos en los que el malestar emocional sea intenso, persistente o interfiera con la evolución clínica, se recomienda la intervención de profesionales con formación específica en Psicología Clínica de la Salud²⁰¹. La atención psicológica debe adaptarse a las distintas fases del ingreso hospitalario: una fase inicial centrada en la contención emocional y la seguridad, una fase intermedia orientada a la integración del diagnóstico, del plan terapéutico y de la evolución esperada, y una fase final dirigida a la preparación del alta, del afrontamiento de posibles secuelas funcionales y la continuidad asistencial. Reconocer y respetar esta secuencia puede reducir desajustes comunicativos, fortalecer la alianza terapéutica y promover un estilo de afrontamiento más adaptativo. En este proceso, la coordinación interdisciplinar y la implicación de la red de apoyo del paciente resultan clave^127,208. La incorporación sistemática del soporte psicológico en la CUAG requiere no solo el reconocimiento institucional de su relevancia, sino también la incorporación de profesionales debidamente formados en los equipos multidisciplinares que integren abordajes basados en la evidencia. En este sentido, resulta imprescindible garantizar la participación de profesionales de la especialidad de Psicología Clínica dentro del sistema sanitario, ya que la atención psicológica en contextos médicos complejos no puede delegarse en aproximaciones genéricas o carentes de rigor clínico²⁰⁹.

En conjunto, la implementación efectiva de un enfoque biopsicosocial en la CUAG exige el trabajo de equipos interdisciplinarios que integren profesionales de Psicología Clínica de la Salud, contribuyendo a mejorar la experiencia del paciente durante el proceso asistencial y a optimizar los resultados en salud física y mental, tanto a corto como a largo plazo.

Recomendaciones

Se recomienda integrar el soporte psicológico como parte del manejo integral de los pacientes hospitalizados por CUAG, mediante una comunicación clínica empática, estructurada y adaptada a las distintas fases del ingreso.

Se recomienda valorar la intervención de profesionales con formación en Psicología Clínica de la Salud en los pacientes con malestar emocional significativo, dificultades de afrontamiento o barreras cognitivas que interfieran con el manejo clínico o la evolución del ingreso.

Conclusiones

La CUAG es una entidad de alta complejidad clínica y elevada morbimortalidad, asociada a un consumo elevado de recursos sanitarios, lo que exige un modelo asistencial organizado, estructurado y altamente especializado. La evidencia disponible demuestra que los resultados clínicos dependen no solo de la elección del tratamiento médico o quirúrgico, sino también de la rapidez en la toma de decisiones, la coordinación entre especialidades y la experiencia del centro en el manejo de estos pacientes. Este documento de consenso de GETECCU subraya la importancia de que el manejo de la CUAG se realice en el marco de unidades especializadas de EII con acceso a equipos multidisciplinares. La centralización asistencial y la derivación precoz a centros con experiencia se asocian a una reducción de la mortalidad, a un uso más seguro y eficiente de las terapias de rescate y a mejores resultados quirúrgicos, especialmente en escenarios de cirugía urgente. La estandarización del manejo, la identificación precoz de la corticorrefractariedad, la individualización de las terapias avanzadas, la optimización perioperatoria y una indicación quirúrgica temprana y no demorada constituyen elementos claves para mejorar el pronóstico. Asimismo, el abordaje integral del paciente debe incluir aspectos tradicionalmente infravalorados, como el soporte psicológico, la educación sanitaria y la planificación del cuidado perioperatorio, aspectos que contribuyen de forma significativa a la seguridad y a una mejor experiencia del paciente durante el proceso asistencial.

Como síntesis final del posicionamiento, se presenta a continuación una figura-resumen que recoge de forma esquemática y aplicable a la práctica clínica las recomendaciones esenciales para el manejo de la CUAG, con el objetivo de facilitar su implementación en las unidades asistenciales, promover modelos de atención basados en la calidad y servir como herramienta docente y de apoyo en la toma de decisiones (fig. 3).

Figura 3.

Resumen práctico de las recomendaciones esenciales para el diagnóstico, abordaje interdisciplinar y tratamiento médico-quirúrgico de la CUAG.

Asimismo, se proporciona un resumen de las recomendaciones clave en formato tabla para facilitar su consulta rápida y uso estructurado en la práctica clínica (tabla 3).

Tabla 3.

Recomendaciones clave para el manejo de la colitis ulcerosa aguda grave (CUAG)

Escenario	Recomendación clave
Atención especializada	Ingreso en unidades especializadas de EII con equipos interdisciplinares para optimizar seguridad y resultados.
Diagnóstico inicial	Confirmar diagnóstico mediante clínica y rectosigmoidoscopia precoz (< 72 h) con biopsias dirigidas.
Infecciones y cribado	Descartar sistemáticamente Clostridioides difficile y CMV; realizar cribado prebiológico al ingreso.
Evaluación de la gravedad	Monitorizar evolución clínica (número y sangre en las deposiciones) con analítica diaria (PCR, electrolitos, función renal).
Balance hídrico y electrolitos	Monitorización estricta y corrección precoz, especialmente de potasio y magnesio.
Soporte nutricional	Evaluación nutricional precoz (prealbúmina, criterios GLIM) y soporte adaptado; priorizar la vía oral si es posible.
Control del dolor	Utilizar paracetamol; evitar AINE y fármacos que disminuyan la motilidad intestinal.
Tratamiento inicial	Iniciar corticoides intravenosos (1 mg/kg) como primera línea en ausencia de contraindicaciones.
Profilaxis tromboembólica	Administrar heparina de bajo peso molecular en todos los pacientes hospitalizados.
Corticorrefractariedad	Reevaluar respuesta a las 72 h (día 3). Utilizar criterios de Oxford para identificar refractariedad y los pacientes con riesgo de mal pronóstico.
Terapia de rescate	Iniciar infliximab o ciclosporina (individualizar) de forma precoz en los pacientes corticorrefractarios. Considerar iJAK en casos muy seleccionados (centros especializados)
Optimización de infliximab	Considerar inducción intensificada (10 mg/kg) y/o pauta de inducción acelerada en los pacientes con alta carga inflamatoria y/o hipoalbuminemia.
Monitorización farmacológica	No se recomienda monitorización sistemática de niveles de infliximab.
Valoración quirúrgica	Evaluación precoz por el equipo de cirugía desde el ingreso.
Indicación quirúrgica	Indicar colectomía subtotal en ausencia de respuesta al tratamiento médico o ante complicaciones graves (megacolon, hemorragia, perforación). No demorar la decisión (riesgo vital).
Soporte integral	Proporcionar información clara, estructurada y adaptada con apoyo psicológico y manejo interdisciplinar.

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; CMV: citomegalovirus; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; GLIM: Global Leadership Initiative on Malnutrition; iJAK: inhibidores JAK; PCR: proteína C reactiva.

Consideraciones éticas

Este documento de posicionamiento se ha elaborado a partir de una revisión crítica de la literatura y el consenso de expertos del Grupo Español de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (GETECCU). No se han utilizado datos individuales de los pacientes, ni se ha requerido la realización de estudios clínicos, por lo que no ha sido necesaria la aprobación por parte de un comité de ética en investigación. El desarrollo del documento se ha realizado siguiendo los principios éticos de independencia, transparencia y rigurosidad científica.

Financiación

Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación

Conflicto de intereses

IO ha recibido financiación para acudir o participar en actividades formativas o como consultor para Abbvie, Pfizer, Takeda, Janssen, Kern Pharma y Faes Farma; ha recibido financiación para investigación por parte de Abbvie y Faes Farma.

BC ha recibido apoyo para asistencia a congresos y conferencias, honorarios por conferencias, apoyo para investigación y honorarios por consultoría de Abbvie, Ferring, Janssen, Pfizer, Takeda, Galápagos, Kern Pharma y Lilly.

AG ha recibido financiación para la asistencia a congresos Johnson & Johnson, Kern Pharma, Ferring y Alfasigma.

ME ha recibido financiación para la asistencia a congresos de Abbvie, Ferring, Jannsen, Pfizer y Takeda, y de soporte a la investigación por parte de Jannsen.

FRM ha recibido financiación para investigación, formación, asistencia a reuniones científicas y asesorías de las siguientes compañías: Johnson & Johnson, MSD, Abbvie, Pfizer, Takeda, Lilly, Kern Pharma, Ferring, Faes Farma y Falk Pharma.

RB sin conflicto de intereses.

JT ha recibido financiación para formación, asistencia a reuniones científicas o como consultor para Fresenius Kabi, Nutricia y Nestle Health Science.

XS sin conflicto de intereses.

LM ha sido ponente, consultor o asesor, o ha recibido becas de investigación de MSD, Abbvie, Takeda, Johnson & Johnson, Pfizer, Biogen, Galapagos, Kern Pharma, Lilly, Adacyte, Tillotts, Dr. Falk Pharma, Ferring, Medtronic y General Electric.

AGC ha recibido financiación para investigación, formación, asistencia a reuniones científicas y asesorías de las siguientes compañías: Johnson & Johnson, GSK, MSD, Alfasigma, Galápagos, Pfizer, Takeda, Roche, Lilly, Kern Pharma, Ferring, Faes Farma, Adacyte, Tillots, Fresenius Kabi y Falk Pharma.

YZ ha sido ponente o ha recibido financiación para investigación o educación, o honorarios por asesoramiento de Adacyte Therapeutics, Alfa-Sigma, Amgen, Boehringer Ingelheim, Dr. Falk Pharma, FAES Pharma, Fresenius Kabi, Ferring, Galápagos, Janssen-J&J, Kern Pharma, Lilly, MSD, Pfizer, Sanofi, Sandoz, Takeda y Tillots Pharma.