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R. Meilán<span class="elsevierStyleSup">1</span>.<br></br> G. Valancogne<span class="elsevierStyleSup">2</span>.<br></br> S. Vázquez<span class="elsevierStyleSup">3</span>.<br></br> R. Meilán<span class="elsevierStyleSup">4</span>.Soci</p><p class="elsevierStylePara">1 Profesor titular de Fisioterapia. Universidad de A Coruña.<br></br> 2 Kinesiterapeuta. Director del Centro Tete D''Or. Lyon.<br></br> 3 Fisioterapeuta. Fisioterapia. Lugo.<br></br> 4 Estudiante de Fisioterapia.</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia:<br></br> J. R. Meilán<br></br> Escuela Universitaria de Fisioterapia<br></br> Campus de Oza<br></br> Las Xubias, s/n.<br></br> 15006 A Coruña</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">RESUMEN</p><p class="elsevierStylePara">Los problemas de incontinencia urinaria o anal y los problemas de estática pélvica figuran entre las preocupaciones de la mujer «moderna», activa y joven.</p><p class="elsevierStylePara">Son problemas numerosos y frecuentes que abarcan a una gran población.</p><p class="elsevierStylePara">La mejoría de conocimientos anatomofisiológicos y epidemiológicos se traduce en un mejor conocimiento de la fisiopatología.</p><p class="elsevierStylePara">La evolución de las técnicas de reeducación perineoesfinteriana permiten establecer mejor las indicaciones y los protocolos de reeducación, así como el interés respectivo de las diferentes técnicas en función de las diferentes patologías.</p><p class="elsevierStylePara">PALABRAS CLAVE</p><p class="elsevierStylePara">Reeducación perinoesfinteriana; Biofeedback.</p><p class="elsevierStylePara">ABSTRACT</p><p class="elsevierStylePara">Urinary or anal incontinence problems and problems of pelvic statics are among the concerns of the «modern», active and young woman.</p><p class="elsevierStylePara">These problems are frequent and numerous and involve a large population.</p><p class="elsevierStylePara">Improvement in anatomophysiological and epidemiological knowledge implies better knowledge of physiopathology.</p><p class="elsevierStylePara">The development of perineal-sphincteral reeducation techniques makes it possible to improve better the indications and protocols of reeducation as well as the respective interest in the different techniques based on the different diseases</p><p class="elsevierStylePara">KEY WORDS</p><p class="elsevierStylePara">Perineal-sphincteral reeducation; Biofeedback.</p><p class="elsevierStylePara">Fisioterapia 1998;20:49-55</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Entre las preocupaciones de la mujer «moderna», activa y joven se puede citar con prioridad el problema de la incontinencia urinaria o anal y los problemas de la estática pélvica.</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios, no siempre científicos, pero sí realistas, son en efecto formales.</p><p class="elsevierStylePara">Los problemas urinarios de la mujer son numerosos y frecuentes, abarcan una gran población, desde la niña y la joven hasta la mujer entrada en edad, pasando por la mujer joven, especialmente cerca del parto. La mejoría en los conocimientos anatómicos y fisiológicos y los estudios epidemiológicos nos han permitido conocer mejor la fisiopatología de los problemas urinarios; se sabe que estos problemas están próximos a la anatomía, pero en el propio sentido del término, es decir, teniendo en cuenta el conjunto de los componentes del recinto manométrico abdominal: el suelo pélvico, pero también la cincha abdominal, la pelvis y la columna vertebral y el diafragma. Se conoce también la influencia de ciertos episodios de la vida de la mujer, tales como el embarazo y el parto o la menopausia. Se conoce finalmente el efecto positivo de un gran número de actividades físicas, gimnásticas y deportivas. La evolución de las técnicas de reeducación perineoesfinteriana permiten establecer mejor las indicaciones y los protocolos de reeducación, así como el interés respectivo de las diferentes técnicas en función de las diferentes patologías.</p><p class="elsevierStylePara">FINALIDADES Y PRINCIPIOS DE LA REEDUCACIÓN</p><p class="elsevierStylePara">En preámbulo de todo tratamiento y de todo estudio podemos proponer un cierto número de observaciones:</p><p class="elsevierStylePara">-- La reeducación perineoesfinteriana es una técnica activa de tratamiento de las incontinencias y de los problemas de la estática pélvica: se dirige a los pacientes motivados y dispuestos a participar.</p><p class="elsevierStylePara">-- Sean cuales sean las técnicas, la participación del paciente necesita su información y su educación a esta aproximación generalmente nueva para él y una buena comunicación terapeuta-paciente.</p><p class="elsevierStylePara">-- Mucho tiempo se ha considerado que la continencia y la estática pélvica eran esencialmente debidos a la calidad de las fuerzas resistivas musculares. Se sabe, además, que es también importante ocuparse de los esfuerzos ejercidos sobre las vísceras disminuyendo su componente hiperpresivo. Como, por ejemplo, reeducar una mujer que padece de incontinencia urinaria si está estreñida y si efectúa regularmente esfuerzos de empuje.</p><p class="elsevierStylePara">Según el mismo principio habrá que estudiar los esfuerzos cotidianos, domésticos, profesionales y gimnásticos, y especialmente la gimnasia abdominal.</p><p class="elsevierStylePara">Se puede hoy día afirmar que no hay antinomia entre la reeducación perineal y el trabajo abdominal, ni entre la actividad deportiva y la estática pélvica; es suficiente adoptar las técnicas de aprendizaje y sobre todo de personalizarlas.</p><p class="elsevierStylePara">Este programa es, por el contrario, muy ambicioso, pues esta adaptación concierne un gran número de técnicas tales como la reeducación abdominal sobre todo, pero también la kinesiterapia perineal o la re-educación pelvivertebral, y de forma general todos los movimientos gimnásticos.</p><p class="elsevierStylePara">Atañe, pues, al conjunto de fisioterapeutas el interés de la práctica específica de la reeducación perineal. Los estudiantes son en lo sucesivo iniciados en este concepto a lo largo de su curso con el fin de que lo integren en su práctica cotidiana.</p><p class="elsevierStylePara">Para toda patología urinaria o problema de la estática pélvica el terapeuta tendrá una acción a tres ni-veles:</p><p class="elsevierStylePara">-- Las técnicas correctivas van a suprimir los factores responsables o agravantes de las lesiones, tales como los estreñimientos terminales y los déficit perineales y especialmente la hipotonía perineal.</p><p class="elsevierStylePara">-- Las técnicas paliativas permiten compensar transitoriamente el déficit: es el cierre perineal, completado hoy día por el cierre global abdominoperineal.</p><p class="elsevierStylePara">-- Las técnicas curativas buscan corregir las lesiones por la rearmonización de la biomecánica articular y visceral y ciertos métodos globales como el método abdo-MG.</p><p class="elsevierStylePara">LAS TÉCNICAS DE REEDUCACIÓN</p><p class="elsevierStylePara">Las técnicas clásicamente utilizadas en reeducación perineoesfinteriana son las técnicas manuales, el <span class="elsevierStyleItalic">bio-feedback,</span> la electroestimulación y las técnicas globales, las cuales pueden volver a añadir los conos.</p><p class="elsevierStylePara">Históricamente la reeducación asocia desde sus comienzos con A. Kegel el trabajo muscular con el <span class="elsevierStyleItalic"> bio-feedback</span> gracias al perineómetro. Pero han sido necesarios más de 20 años para que resurja el interés por el tratamiento de las incontinencias; el <span class="elsevierStyleItalic"> biofeedback</span> queda ese día como una técnica de base a esta reeducación.</p><p class="elsevierStylePara">Un trabajo muy completo de D. Grosse en 1996 sobre la evaluación de las técnicas de reeducación perineal permite hacer el punto sobre los conocimientos y la literatura y de aprender mejor el interés de cada una de las técnicas.</p><p class="elsevierStylePara">EL <span class="elsevierStyleItalic">BIOFEEDBACK</span></p><p class="elsevierStylePara">Primer propósito</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> es una de las técnicas de base para las reeducaciones activas y guiadas como debe ser la reeducación perineoesfinteriana.</p><p class="elsevierStylePara">Primeramente es un método de terapia comportamental cuya finalidad es informar al paciente de una función que él ignora o que es defectuosa, pero es también un método de aprendizaje instrumental que permite adquirir conciencia de un mecanismo defectuoso y de remediarlo.</p><p class="elsevierStylePara">La finalidad del BFB es la de hacer perceptible para el paciente con la ayuda de estimulaciones sonoras o visuales, el estado fisiológico o patológico en el cual se encuentra con el fin de modificar este estado.</p><p class="elsevierStylePara">El sujeto conoce poco su región perineal y realiza mal las funciones vesicoesfinterianas, anorrectales y sexuales.</p><p class="elsevierStylePara">El BFB permite una toma de conciencia progresiva y no agresiva de sus funciones, estableciendo un «diálogo» entre el paciente y la máquina; el terapeuta se intercala en este sistema cognitivo con el papel de guía.</p><p class="elsevierStylePara">La relación «paciente-terapeuta» se instala sobre el modo de la comunicación, pues el BFB no debe ser considerado solamente como una máquina y olvidar o evitar el espíritu. Por el contrario, nosotros constituimos el dominio de la psicoterapia en el verdadero sentido del término. La presencia del terapeuta es indispensable al menos durante la primera fase de aprendizaje.</p><p class="elsevierStylePara">La relación «terapeuta-máquina»: la elección de los parámetros registrados y de las palabras utilizadas debe realizarse en función de las vivencias de los dos protagonistas, paciente y terapeuta, y es función de la finalidad terapéutica buscada. Los colores serán, por ejemplo, vivos, con asociaciones simples: en verde la función autorizada, tal como la contracción perineal, y en rojo la función prohibida, como la participación abdominal.</p><p class="elsevierStylePara">Se define, asimismo, un BFB positivo como el que consiste en mejorar una actividad, como en un trabajo de reforzamiento muscular, y un BFB negativo como el que consiste en disminuir una función, como es un trabajo de relajación en el tratamiento de una disinergia vesicoesfinteriana.</p><p class="elsevierStylePara">Este concepto médico considera el paciente como verdadero actor de su terapia, es, pues, original, pero no reciente, puesto que se encuentran observaciones científicas desde 1960. En revancha el material sufre una gran evolución y en adelante accesible a toda práctica cotidiana.</p><p class="elsevierStylePara">LOS PARÁMETROS</p><p class="elsevierStylePara">En reeducación perineoesfinteriana dos parámetros son registrados: una actividad EMG <span class="elsevierStyleItalic"> (miofeedback)</span> y una variación de presión <span class="elsevierStyleItalic"> (presofeedback):</span></p><p class="elsevierStylePara">-- El miofeedback. Se recoge por intermedio de electrodos de potencia de unidad de superficie que se amplifica y modula después. Es necesario precisar que estas informaciones son registradas con finalidad funcional y no diagnóstica, pues no son bastante científicas para ello.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">-- Los electrodos. Hay siempre dos electrodos de medida y uno de referencia; los electrodos de superficie, en general autopegables, son reutilizables para el mismo paciente. Las sondas vaginales son de dos formas, lo más frecuente transversales y a veces longitudinales, y permiten a la vez el BFB y el ESF.</span></p><p class="elsevierStylePara">-- El registro de las presiones se basa en el principio simple de una sonda con balón hinchable con aire que transmite directamente las variaciones a un manómetro. El principal inconveniente es que no sirve para la estimación; lo usamos, pues, sobre todo para la medida de presiones transmitidas a nivel perineal durante los esfuerzos (abdominales, etc.), como son las incontinencias de esfuerzo; la paciente visualiza sobre la pantalla estas presiones, entonces nuestra aplicación tiende a modificar estos esfuerzos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">--</span> Los registros de presiones practicados en las exploraciones funcionales urodinámicas son utilizados en reeducación, pero el material es mucho más importante, el BFB manométrico con catéteres es, pues, reservado para casos complejos, tales como la reeducación de las inestabilidades vesicales rebeldes al tratamiento simple y clásico.</p><p class="elsevierStylePara">INTERESES E INDICACIONES DEL BFB</p><p class="elsevierStylePara">-- Inocuidad de la técnica, el uso de electrodos externos vuelve la técnica posible mismo en los niños, las mujeres vírgenes, y de forma general los pacientes en los cuales el uso de una sonda no es posible por razones fisiológicas (patología locales) o psicológicas.</p><p class="elsevierStylePara">-- Toma de conciencia del control inmediato de la región perineal.</p><p class="elsevierStylePara">-- Trabajo de la calidad del movimiento que debe presentar toda reeducación: independencia con los otros músculos (abdominales, glúteos) y con la respiración.</p><p class="elsevierStylePara">-- Evaluación de los progresos y estímulos para el trabajo personal.</p><p class="elsevierStylePara">-- Aspecto lúdico y motivante de la reeducación.</p><p class="elsevierStylePara">-- Control y mejora de la relajación, importante en la reeducación de las disinergias vesicoesfinterianas.</p><p class="elsevierStylePara">EL TRABAJO EN <span class="elsevierStyleItalic">BIOFEEDBACK</span></p><p class="elsevierStylePara">El trabajo sobre la calidad del movimiento es una etapa fundamental del tratamiento. El aprendizaje de una contracción es, en efecto, difícil, y según autores del 30 al 50% de los pacientes no saben contraer correctamente su plancha pélvica. El aprendizaje insistirá, pues, sobre una contracción sin apnea y sin músculos satélites como glúteos y adductores. La sola instrucción verbal no parece suficiente para que esperemos una correcta respuesta; las contracciones deben ser efectuadas, pues, bajo control que será doble, por una parte, palpatorio, extra o intravaginal, y por otra, visual y/o auditivo, es decir, por <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback.</span> Se utiliza una segunda vía de registro, generalmente a nivel abdominal o glúteo, para permitir a la paciente una autocorrección. Este aprendizaje cualitativo necesita al menos una o dos sesiones y será repetido al comienzo de cada sesión a fin de optimizar la utilización de los músculos en las circunstancias de la vida cotidiana.</p><p class="elsevierStylePara">La potencia muscular se desarrolla por contracciones de tipo físico, es decir, de 1 a 3 segundos. En la práctica se utilizará una doble información <span class="elsevierStyleItalic">feedback,</span> visual y auditiva, a fin de favorecer la rapidez de respuesta; las señales son simples y precisas, tales como una columna vertical de un color para señalar el principio de la contracción y otra de otro color para la parada del movimiento. En pocas palabras, el paciente debe comprender el mensaje de estas señales y el ritmo que debe seguir.</p><p class="elsevierStylePara">El trabajo de las fibras musculares tónicas de tipo I y la resistencia se efectúa por contracciones de más larga duración: de 5-10 segundos. La intensidad de la contracción debe ser moderada. Para el <span class="elsevierStyleItalic"> biofeedback</span> se utiliza un testigo luminoso prerregulado por el fisioterapeuta en función del testing de la paciente y que muestra de forma precisa a la paciente la intensidad y duración de la contracción.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">La automatización.</span> Uno de los fines ambiciosos de la reeducación es permitir a la paciente usar sus músculos en la vida cotidiana y durante los esfuerzos responsables de hiperpresiones y/o de una incontinencia; las contracciones son, pues, efectuadas respirando, hablando, tosiendo y finalmente en todas las circunstancias. Para estudiar los esfuerzos efectuados de pie se practicará un <span class="elsevierStyleItalic"> biofeedback</span> ortostático; en este caso es preferible utilizar una sonda vaginal corta de tipo tampón. La paciente hará contracciones caminando, agachándose, llevando objetos que imiten la cuna o el bolso con las cosas del niño. La evolución de los aparatos tiende hacia una utilización ambulatoria del <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback,</span> siendo la sonda relegada por un sistema telemétrico en el aparato. En el futuro dispondremos de satélites de registro llevados en la cintura que la paciente utilizará en el domicilio y luego aportará a su terapeuta para la lectura de curvas.</p><p class="elsevierStylePara">LUGAR DEL <span class="elsevierStyleItalic">BIOFEEDBACK</span> EN EL PROTOCOLO DE REEDUCACIÓN PERINEAL</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> se utiliza al principio del tratamiento para la toma de conciencia perineal y el trabajo de aspecto cualitativo del movimiento. Será precedido por las explicaciones anatómicas y fisiológicas necesarias para asegurar una buena comprensión y sobre todo una buena colaboración de la paciente. En general las técnicas manuales preceden igualmente el <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback,</span> aunque no a la electroestimulación. Más raramente la electroestimulación funcional se utiliza de primera intención, tal es el caso de una contracción muy mal efectuada, mal integrada o muy débil. La electroestimulación funcional provocando una contracción crea por sí misma un <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> a nivel de los centros cognitivos y permite al paciente integrar una nueva imagen corporal.</p><p class="elsevierStylePara">Al principio del tratamiento el registro será externo a fin de dejar al paciente habituándose a la técnica y al terapeuta evaluar la vivencia o sensación del paciente antes de proponerle la utilización de una sonda. En ciertos casos estos captadores externos se usarán durante todo el tratamiento: en caso de niños, en caso de contraindicación fisiológica y/o psicológica para la utilización de la sonda u otras veces en que los parámetros musculares son lo suficientemente correctos para que el trabajo no concierna al aspecto cualitativo del movimiento y la automatización durante los esfuerzos. Es el caso igualmente que ocurre durante el embarazo o en el postparto precoz.</p><p class="elsevierStylePara">Las sondas vaginales son personales, de buena calidad, es decir, sin asperezas y son objeto de una rigurosa higiene.</p><p class="elsevierStylePara">LÍMITES DEL <span class="elsevierStyleItalic">BIOFEEDBACK</span></p><p class="elsevierStylePara">Su práctica pasa por un buen conocimiento de las indicaciones y de los diferentes parámetros utilizados.</p><p class="elsevierStylePara">-- El aparato debe ser de calidad y fiable. Deberemos tener asegurado un buen servicio postventa.</p><p class="elsevierStylePara">-- Los electrodos deben ser de buena calidad.</p><p class="elsevierStylePara">-- Es preciso acordarse que el terapeuta forma parte integrante de su utilización y que los resultados obtenidos son al menos de partida «operador-dependientes», por lo que un defecto en la explicación por el terapeuta o de compresión por el paciente pueden influenciar el tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara">-- Una intensidad demasiado débil de la contracción no podrá desencadenar la señal.</p><p class="elsevierStylePara">-- Los ejercicios deben, en lo posible, parecerse a las situaciones reales.</p><p class="elsevierStylePara">-- Es útil instaurar un cese o retirada progresiva del aparataje siempre con el objetivo de una utilización en situación real.</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS DEL <span class="elsevierStyleItalic">BIOFFEDBACK</span></p><p class="elsevierStylePara">La evaluación de la eficacia de la técnica se hace difícil por la heterogeneidad de la población y de las patologías estudiadas, así como por los protocolos utilizados. Esta falta de estudios realmente científicos, estandarizados y randomizados es la mayor crítica suscitada en torno a la reeducación perineoesfinteriana. Pero al menos el conjunto de publicaciones existentes muestran de forma inequívoca el interés del <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> en el tratamiento de las incontinencias urinarias de la mujer y de los trastornos de la estática pélvica.</p><p class="elsevierStylePara">El primer estudio es, claro está, el de Kegel en 1948, que mostraba un 84% de buenos resultados con la utilización del perineómetro.</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los pocos estudios que no utilizan el <span class="elsevierStyleItalic"> biofeedback</span> como método es el de J. Susset en 1990, que obtiene gracias al PAD-TEST un 80% de buenos<br></br> resultados.</p><p class="elsevierStylePara">Diferentes estudios intentaron comparar la eficacia del <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> y del trabajo manual. La todavía heterogeneidad de estos trabajos vuelve difíciles las comparaciones, pero a pesar de todo sí se puede estar de acuerdo con la eficacia de la técnica, siempre que se tengan presentes ciertas condiciones como pueden ser la competencia del profesional y la motivación del paciente.</p><p class="elsevierStylePara">Es asimismo importante decir que la eficacia del <span class="elsevierStyleItalic"> biofeedback</span> es óptima en combinación con otras técnicas reeducativas, lo que nos muestra otra serie diferente de publicaciones:</p><p class="elsevierStylePara">-- J. Cherpin y A. Leriche en 1988 muestran un mejor resultado por la combinación ESF-BFB, que con ESF solamente.</p><p class="elsevierStylePara">-- J. Meyer en 1992 pone el acento sobre el término que él estima en suma como la «eficacia de la combinación».</p><p class="elsevierStylePara">-- A. Boucier y J. Juras comparan en 1994 un protocolo asociando un trabajo personal en domicilio, los conos y las técnicas manuales, con otro combinando BFB-ESF, con un resultado a favor de estas técnicas instrumentales.</p><p class="elsevierStylePara">EL <span class="elsevierStyleItalic">BIOFEEDBACK:</span> EL MÉTODO DEL FUTURO DE LA REEDUCACIÓN PERINEAL</p><p class="elsevierStylePara">El futuro de la reeducación de los trastornos urinarios pasa sin ninguna duda por la prevención. ¿Cómo evitar la instauración de estos trastornos en chicas jóvenes tras un parto o más tardíamente? ¿Las incontinencias son ineluctables o evitables? ¿Una re-educación precoz puede prevenir una disminución significativa de los trastornos urinarios? Todas estas cuestiones conducen lógicamente a una prevención basada sobre intervenciones en mejoras escolares, gimnásticas, deportivas y profesionales, y sobre un aprendizaje lo más sistemático posible en clínicas y gabinetes de Fisioterapia de unas contracciones perineales en primer lugar, bien efectuadas, y luego automatizadas.</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> aparece también como la técnica de base de este aprendizaje físico, ya que puede ser siempre utilizado gracias a sus electrodos externos.</p><p class="elsevierStylePara">CONCLUSIÓN</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> es, pues, una técnica de elección preventiva y curativa en la reeducación perineal. Uno ha de cuidarse de no pensar sólo en el aspecto lúdico para el reconocimiento de un principio terapéutico fundamental, por el cual el paciente es activo y, por tanto, actor de su tratamiento. El <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> será integrado durante todo el tratamiento, luego de la toma de conciencia del movimiento hasta la gestión de esfuerzos y la aplicación en la vida cotidiana. Mejora la motivación del paciente por la visualización inmediata del resultado, pero es necesario ser prudentes en cuanto a la cuantificación del progreso por la<br></br> posibilidad de recidiva del problema. Todo el mundo está de acuerdo en reconocer su interés; el pro-blema es a menudo cómo aportar la prueba científica.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">BIBLIOGRAFÍA</p><p class="elsevierStylePara">Amarenco G. Explorations urodinamiques et troubles de la miction. Vidéotèque J. Logeais Yssy-les-Moulineaux-F.</p><p class="elsevierStylePara">Bacho C, Winnandy A. Influence hormonale sur les différents paramètres du plancher pelvien. Mèmoire. Bruxelles: Association Internationale de Rééducation en Uro-Gynécologie; 1989.</p><p class="elsevierStylePara">Beck RP, Nora HSU. 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