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El biofeedback en reeducación perineoesfinteriana uroginecológica
Biofeedback in urogynecological perineal-sphincteral reeducation
J R. Meilán, G. Valancogne, S. Vázquez, R. Meilán
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R&#46; Meil&#225;n<br></br> Escuela Universitaria de Fisioterapia<br></br> Campus de Oza<br></br> Las Xubias&#44; s&#47;n&#46;<br></br> 15006 A Coru&#241;a</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">RESUMEN</p><p class="elsevierStylePara">Los problemas de incontinencia urinaria o anal y los problemas de est&#225;tica p&#233;lvica figuran entre las preocupaciones de la mujer &#171;moderna&#187;&#44; activa y joven&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Son problemas numerosos y frecuentes que abarcan a una gran poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mejor&#237;a de conocimientos anatomofisiol&#243;gicos y epidemiol&#243;gicos se traduce en un mejor conocimiento de la fisiopatolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n de las t&#233;cnicas de reeducaci&#243;n perineoesfinteriana permiten establecer mejor las indicaciones y los protocolos de reeducaci&#243;n&#44; as&#237; como el inter&#233;s respectivo de las diferentes t&#233;cnicas en funci&#243;n de las diferentes patolog&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PALABRAS CLAVE</p><p class="elsevierStylePara">Reeducaci&#243;n perinoesfinteriana&#59;  Biofeedback&#46;</p><p class="elsevierStylePara">ABSTRACT</p><p class="elsevierStylePara">Urinary or anal incontinence problems and problems of pelvic statics are among the concerns of the &#171;modern&#187;&#44; active and young woman&#46;</p><p class="elsevierStylePara">These problems are frequent and numerous and involve a large population&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Improvement in anatomophysiological and epidemiological knowledge implies better knowledge of physiopathology&#46;</p><p class="elsevierStylePara">The development of perineal-sphincteral reeducation techniques makes it possible to improve better the indications and protocols of reeducation as well as the respective interest in the different techniques based on the different diseases</p><p class="elsevierStylePara">KEY WORDS</p><p class="elsevierStylePara">Perineal-sphincteral reeducation&#59; Biofeedback&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fisioterapia 1998&#59;20&#58;49-55</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Entre las preocupaciones de la mujer &#171;moderna&#187;&#44; activa y joven se puede citar con prioridad el problema de la incontinencia urinaria o anal y los problemas de la est&#225;tica p&#233;lvica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios&#44; no siempre cient&#237;ficos&#44; pero s&#237; realistas&#44; son en efecto formales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los problemas urinarios de la mujer son numerosos y frecuentes&#44; abarcan una gran poblaci&#243;n&#44; desde la ni&#241;a y la joven hasta la mujer entrada en edad&#44; pasando por la mujer joven&#44; especialmente cerca del parto&#46; La mejor&#237;a en los conocimientos anat&#243;micos y fisiol&#243;gicos y los estudios epidemiol&#243;gicos nos han permitido conocer mejor la fisiopatolog&#237;a de los problemas urinarios&#59; se sabe que estos problemas est&#225;n pr&#243;ximos a la anatom&#237;a&#44; pero en el propio sentido del t&#233;rmino&#44; es decir&#44; teniendo en cuenta el conjunto de los componentes del recinto manom&#233;trico abdominal&#58; el suelo p&#233;lvico&#44; pero tambi&#233;n la cincha abdominal&#44; la pelvis y la columna vertebral y el diafragma&#46; Se conoce tambi&#233;n la influencia de ciertos episodios de la vida de la mujer&#44; tales como el embarazo y el parto o la menopausia&#46; Se conoce finalmente el efecto positivo de un gran n&#250;mero de actividades f&#237;sicas&#44; gimn&#225;sticas y deportivas&#46; La evoluci&#243;n de las t&#233;cnicas de reeducaci&#243;n perineoesfinteriana permiten establecer mejor las indicaciones y los protocolos de reeducaci&#243;n&#44; as&#237; como el inter&#233;s respectivo de las diferentes t&#233;cnicas en funci&#243;n de las diferentes patolog&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">FINALIDADES Y PRINCIPIOS DE LA REEDUCACI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">En pre&#225;mbulo de todo tratamiento y de todo estudio podemos proponer un cierto n&#250;mero de observaciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-- La reeducaci&#243;n perineoesfinteriana es una t&#233;cnica activa de tratamiento de las incontinencias y de los problemas de la est&#225;tica p&#233;lvica&#58; se dirige a los pacientes motivados y dispuestos a participar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Sean cuales sean las t&#233;cnicas&#44; la participaci&#243;n del paciente necesita su informaci&#243;n y su educaci&#243;n a esta aproximaci&#243;n generalmente nueva para &#233;l y una buena comunicaci&#243;n terapeuta-paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Mucho tiempo se ha considerado que la continencia y la est&#225;tica p&#233;lvica eran esencialmente debidos a la calidad de las fuerzas resistivas musculares&#46; Se sabe&#44; adem&#225;s&#44; que es tambi&#233;n importante ocuparse de los esfuerzos ejercidos sobre las v&#237;sceras disminuyendo su componente hiperpresivo&#46; Como&#44; por ejemplo&#44; reeducar una mujer que padece de incontinencia urinaria si est&#225; estre&#241;ida y si efect&#250;a regularmente esfuerzos de empuje&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n el mismo principio habr&#225; que estudiar los esfuerzos cotidianos&#44; dom&#233;sticos&#44; profesionales y gimn&#225;sticos&#44; y especialmente la gimnasia abdominal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se puede hoy d&#237;a afirmar que no hay antinomia entre la reeducaci&#243;n perineal y el trabajo abdominal&#44; ni entre la actividad deportiva y la est&#225;tica p&#233;lvica&#59; es suficiente adoptar las t&#233;cnicas de aprendizaje y sobre todo de personalizarlas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este programa es&#44; por el contrario&#44; muy ambicioso&#44; pues esta adaptaci&#243;n concierne un gran n&#250;mero de t&#233;cnicas tales como la reeducaci&#243;n abdominal sobre todo&#44; pero tambi&#233;n la kinesiterapia perineal o la re-educaci&#243;n pelvivertebral&#44; y de forma general todos los movimientos gimn&#225;sticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ata&#241;e&#44; pues&#44; al conjunto de fisioterapeutas el inter&#233;s de la pr&#225;ctica espec&#237;fica de la reeducaci&#243;n perineal&#46; Los estudiantes son en lo sucesivo iniciados en este concepto a lo largo de su curso con el fin de que lo integren en su pr&#225;ctica cotidiana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para toda patolog&#237;a urinaria o problema de la est&#225;tica p&#233;lvica el terapeuta tendr&#225; una acci&#243;n a tres ni-veles&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-- Las t&#233;cnicas correctivas van a suprimir los factores responsables o agravantes de las lesiones&#44; tales como los estre&#241;imientos terminales y los d&#233;ficit perineales y especialmente la hipoton&#237;a perineal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Las t&#233;cnicas paliativas permiten compensar transitoriamente el d&#233;ficit&#58; es el cierre perineal&#44; completado hoy d&#237;a por el cierre global abdominoperineal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Las t&#233;cnicas curativas buscan corregir las lesiones por la rearmonizaci&#243;n de la biomec&#225;nica articular y visceral y ciertos m&#233;todos globales como el m&#233;todo abdo-MG&#46;</p><p class="elsevierStylePara">LAS T&#201;CNICAS DE REEDUCACI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">Las t&#233;cnicas cl&#225;sicamente utilizadas en reeducaci&#243;n perineoesfinteriana son las t&#233;cnicas manuales&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">bio-feedback&#44;</span> la electroestimulaci&#243;n y las t&#233;cnicas globales&#44; las cuales pueden volver a a&#241;adir los conos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hist&#243;ricamente la reeducaci&#243;n asocia desde sus comienzos con A&#46; Kegel el trabajo muscular con el <span class="elsevierStyleItalic"> bio-feedback</span> gracias al perine&#243;metro&#46; Pero han sido necesarios m&#225;s de 20 a&#241;os para que resurja el inter&#233;s por el tratamiento de las incontinencias&#59; el <span class="elsevierStyleItalic"> biofeedback</span> queda ese d&#237;a como una t&#233;cnica de base a esta reeducaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un trabajo muy completo de D&#46; Grosse en 1996 sobre la evaluaci&#243;n de las t&#233;cnicas de reeducaci&#243;n perineal permite hacer el punto sobre los conocimientos y la literatura y de aprender mejor el inter&#233;s de cada una de las t&#233;cnicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">EL <span class="elsevierStyleItalic">BIOFEEDBACK</span></p><p class="elsevierStylePara">Primer prop&#243;sito</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> es una de las t&#233;cnicas de base para las reeducaciones activas y guiadas como debe ser la reeducaci&#243;n perineoesfinteriana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Primeramente es un m&#233;todo de terapia comportamental cuya finalidad es informar al paciente de una funci&#243;n que &#233;l ignora o que es defectuosa&#44; pero es tambi&#233;n un m&#233;todo de aprendizaje instrumental que permite adquirir conciencia de un mecanismo defectuoso y de remediarlo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La finalidad del BFB es la de hacer perceptible para el paciente con la ayuda de estimulaciones sonoras o visuales&#44; el estado fisiol&#243;gico o patol&#243;gico en el cual se encuentra con el fin de modificar este estado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El sujeto conoce poco su regi&#243;n perineal y realiza mal las funciones vesicoesfinterianas&#44; anorrectales y sexuales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El BFB permite una toma de conciencia progresiva y no agresiva de sus funciones&#44; estableciendo un &#171;di&#225;logo&#187; entre el paciente y la m&#225;quina&#59; el terapeuta se intercala en este sistema cognitivo con el papel de gu&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n &#171;paciente-terapeuta&#187; se instala sobre el modo de la comunicaci&#243;n&#44; pues el BFB no debe ser considerado solamente como una m&#225;quina y olvidar o evitar el esp&#237;ritu&#46; Por el contrario&#44; nosotros constituimos el dominio de la psicoterapia en el verdadero sentido del t&#233;rmino&#46; La presencia del terapeuta es indispensable al menos durante la primera fase de aprendizaje&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La relaci&#243;n &#171;terapeuta-m&#225;quina&#187;&#58; la elecci&#243;n de los par&#225;metros registrados y de las palabras utilizadas debe realizarse en funci&#243;n de las vivencias de los dos protagonistas&#44; paciente y terapeuta&#44; y es funci&#243;n de la finalidad terap&#233;utica buscada&#46; Los colores ser&#225;n&#44; por ejemplo&#44; vivos&#44; con asociaciones simples&#58; en verde la funci&#243;n autorizada&#44; tal como la contracci&#243;n perineal&#44; y en rojo la funci&#243;n prohibida&#44; como la participaci&#243;n abdominal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se define&#44; asimismo&#44; un BFB positivo como el que consiste en mejorar una actividad&#44; como en un trabajo de reforzamiento muscular&#44; y un BFB negativo como el que consiste en disminuir una funci&#243;n&#44; como es un trabajo de relajaci&#243;n en el tratamiento de una disinergia vesicoesfinteriana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este concepto m&#233;dico considera el paciente como verdadero actor de su terapia&#44; es&#44; pues&#44; original&#44; pero no reciente&#44; puesto que se encuentran observaciones cient&#237;ficas desde 1960&#46; En revancha el material sufre una gran evoluci&#243;n y en adelante accesible a toda pr&#225;ctica cotidiana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">LOS PAR&#193;METROS</p><p class="elsevierStylePara">En reeducaci&#243;n perineoesfinteriana dos par&#225;metros son registrados&#58; una actividad EMG <span class="elsevierStyleItalic"> &#40;miofeedback&#41;</span> y una variaci&#243;n de presi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic"> &#40;presofeedback&#41;&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">-- El miofeedback&#46; Se recoge por intermedio de electrodos de potencia de unidad de superficie que se amplifica y modula despu&#233;s&#46; Es necesario precisar que estas informaciones son registradas con finalidad funcional y no diagn&#243;stica&#44; pues no son bastante cient&#237;ficas para ello&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">-- Los electrodos&#46; Hay siempre dos electrodos de medida y uno de referencia&#59; los electrodos de superficie&#44; en general autopegables&#44; son reutilizables para el mismo paciente&#46; Las sondas vaginales son de dos formas&#44; lo m&#225;s frecuente transversales y a veces longitudinales&#44; y permiten a la vez el BFB y el ESF&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">-- El registro de las presiones se basa en el principio simple de una sonda con bal&#243;n hinchable con aire que transmite directamente las variaciones a un man&#243;metro&#46; El principal inconveniente es que no sirve para la estimaci&#243;n&#59; lo usamos&#44; pues&#44; sobre todo para la medida de presiones transmitidas a nivel perineal durante los esfuerzos &#40;abdominales&#44; etc&#46;&#41;&#44; como son las incontinencias de esfuerzo&#59; la paciente visualiza sobre la pantalla estas presiones&#44; entonces nuestra aplicaci&#243;n tiende a modificar estos esfuerzos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">--</span> Los registros de presiones practicados en las exploraciones funcionales urodin&#225;micas son utilizados en reeducaci&#243;n&#44; pero el material es mucho m&#225;s importante&#44; el BFB manom&#233;trico con cat&#233;teres es&#44; pues&#44; reservado para casos complejos&#44; tales como la reeducaci&#243;n de las inestabilidades vesicales rebeldes al tratamiento simple y cl&#225;sico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">INTERESES E INDICACIONES DEL BFB</p><p class="elsevierStylePara">-- Inocuidad de la t&#233;cnica&#44; el uso de electrodos externos vuelve la t&#233;cnica posible mismo en los ni&#241;os&#44; las mujeres v&#237;rgenes&#44; y de forma general los pacientes en los cuales el uso de una sonda no es posible por razones fisiol&#243;gicas &#40;patolog&#237;a locales&#41; o psicol&#243;gicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Toma de conciencia del control inmediato de la regi&#243;n perineal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Trabajo de la calidad del movimiento que debe presentar toda reeducaci&#243;n&#58; independencia con los otros m&#250;sculos &#40;abdominales&#44; gl&#250;teos&#41; y con la respiraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Evaluaci&#243;n de los progresos y est&#237;mulos para el trabajo personal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Aspecto l&#250;dico y motivante de la reeducaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Control y mejora de la relajaci&#243;n&#44; importante en la reeducaci&#243;n de las disinergias vesicoesfinterianas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">EL TRABAJO EN <span class="elsevierStyleItalic">BIOFEEDBACK</span></p><p class="elsevierStylePara">El trabajo sobre la calidad del movimiento es una etapa fundamental del tratamiento&#46; El aprendizaje de una contracci&#243;n es&#44; en efecto&#44; dif&#237;cil&#44; y seg&#250;n autores del 30 al 50&#37; de los pacientes no saben contraer correctamente su plancha p&#233;lvica&#46; El aprendizaje insistir&#225;&#44; pues&#44; sobre una contracci&#243;n sin apnea y sin m&#250;sculos sat&#233;lites como gl&#250;teos y adductores&#46; La sola instrucci&#243;n verbal no parece suficiente para que esperemos una correcta respuesta&#59; las contracciones deben ser efectuadas&#44; pues&#44; bajo control que ser&#225; doble&#44; por una parte&#44; palpatorio&#44; extra o intravaginal&#44; y por otra&#44; visual y&#47;o auditivo&#44; es decir&#44; por <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback&#46;</span> Se utiliza una segunda v&#237;a de registro&#44; generalmente a nivel abdominal o gl&#250;teo&#44; para permitir a la paciente una autocorrecci&#243;n&#46; Este aprendizaje cualitativo necesita al menos una o dos sesiones y ser&#225; repetido al comienzo de cada sesi&#243;n a fin de optimizar la utilizaci&#243;n de los m&#250;sculos en las circunstancias de la vida cotidiana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La potencia muscular se desarrolla por contracciones de tipo f&#237;sico&#44; es decir&#44; de 1 a 3 segundos&#46; En la pr&#225;ctica se utilizar&#225; una doble informaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">feedback&#44;</span> visual y auditiva&#44; a fin de favorecer la rapidez de respuesta&#59; las se&#241;ales son simples y precisas&#44; tales como una columna vertical de un color para se&#241;alar el principio de la contracci&#243;n y otra de otro color para la parada del movimiento&#46; En pocas palabras&#44; el paciente debe comprender el mensaje de estas se&#241;ales y el ritmo que debe seguir&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trabajo de las fibras musculares t&#243;nicas de tipo I y la resistencia se efect&#250;a por contracciones de m&#225;s larga duraci&#243;n&#58; de 5-10 segundos&#46; La intensidad de la contracci&#243;n debe ser moderada&#46; Para el <span class="elsevierStyleItalic"> biofeedback</span> se utiliza un testigo luminoso prerregulado por el fisioterapeuta en funci&#243;n del testing de la paciente y que muestra de forma precisa a la paciente la intensidad y duraci&#243;n de la contracci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">La automatizaci&#243;n&#46;</span> Uno de los fines ambiciosos de la reeducaci&#243;n es permitir a la paciente usar sus m&#250;sculos en la vida cotidiana y durante los esfuerzos responsables de hiperpresiones y&#47;o de una incontinencia&#59; las contracciones son&#44; pues&#44; efectuadas respirando&#44; hablando&#44; tosiendo y finalmente en todas las circunstancias&#46; Para estudiar los esfuerzos efectuados de pie se practicar&#225; un <span class="elsevierStyleItalic"> biofeedback</span> ortost&#225;tico&#59; en este caso es preferible utilizar una sonda vaginal corta de tipo tamp&#243;n&#46; La paciente har&#225; contracciones caminando&#44; agach&#225;ndose&#44; llevando objetos que imiten la cuna o el bolso con las cosas del ni&#241;o&#46; La evoluci&#243;n de los aparatos tiende hacia una utilizaci&#243;n ambulatoria del <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback&#44;</span> siendo la sonda relegada por un sistema telem&#233;trico en el aparato&#46; En el futuro dispondremos de sat&#233;lites de registro llevados en la cintura que la paciente utilizar&#225; en el domicilio y luego aportar&#225; a su terapeuta para la lectura de curvas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">LUGAR DEL <span class="elsevierStyleItalic">BIOFEEDBACK</span> EN EL PROTOCOLO DE REEDUCACI&#211;N PERINEAL</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> se utiliza al principio del tratamiento para la toma de conciencia perineal y el trabajo de aspecto cualitativo del movimiento&#46; Ser&#225; precedido por las explicaciones anat&#243;micas y fisiol&#243;gicas necesarias para asegurar una buena comprensi&#243;n y sobre todo una buena colaboraci&#243;n de la paciente&#46; En general las t&#233;cnicas manuales preceden igualmente el <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback&#44;</span> aunque no a la electroestimulaci&#243;n&#46; M&#225;s raramente la electroestimulaci&#243;n funcional se utiliza de primera intenci&#243;n&#44; tal es el caso de una contracci&#243;n muy mal efectuada&#44; mal integrada o muy d&#233;bil&#46; La electroestimulaci&#243;n funcional provocando una contracci&#243;n crea por s&#237; misma un <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> a nivel de los centros cognitivos y permite al paciente integrar una nueva imagen corporal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al principio del tratamiento el registro ser&#225; externo a fin de dejar al paciente habitu&#225;ndose a la t&#233;cnica y al terapeuta evaluar la vivencia o sensaci&#243;n del paciente antes de proponerle la utilizaci&#243;n de una sonda&#46; En ciertos casos estos captadores externos se usar&#225;n durante todo el tratamiento&#58; en caso de ni&#241;os&#44; en caso de contraindicaci&#243;n fisiol&#243;gica y&#47;o psicol&#243;gica para la utilizaci&#243;n de la sonda u otras veces en que los par&#225;metros musculares son lo suficientemente correctos para que el trabajo no concierna al aspecto cualitativo del movimiento y la automatizaci&#243;n durante los esfuerzos&#46; Es el caso igualmente que ocurre durante el embarazo o en el postparto precoz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las sondas vaginales son personales&#44; de buena calidad&#44; es decir&#44; sin asperezas y son objeto de una rigurosa higiene&#46;</p><p class="elsevierStylePara">L&#205;MITES DEL <span class="elsevierStyleItalic">BIOFEEDBACK</span></p><p class="elsevierStylePara">Su pr&#225;ctica pasa por un buen conocimiento de las indicaciones y de los diferentes par&#225;metros utilizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- El aparato debe ser de calidad y fiable&#46; Deberemos tener asegurado un buen servicio postventa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Los electrodos deben ser de buena calidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Es preciso acordarse que el terapeuta forma parte integrante de su utilizaci&#243;n y que los resultados obtenidos son al menos de partida &#171;operador-dependientes&#187;&#44; por lo que un defecto en la explicaci&#243;n por el terapeuta o de compresi&#243;n por el paciente pueden influenciar el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Una intensidad demasiado d&#233;bil de la contracci&#243;n no podr&#225; desencadenar la se&#241;al&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Los ejercicios deben&#44; en lo posible&#44; parecerse a las situaciones reales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Es &#250;til instaurar un cese o retirada progresiva del aparataje siempre con el objetivo de una utilizaci&#243;n en situaci&#243;n real&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS DEL <span class="elsevierStyleItalic">BIOFFEDBACK</span></p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n de la eficacia de la t&#233;cnica se hace dif&#237;cil por la heterogeneidad de la poblaci&#243;n y de las patolog&#237;as estudiadas&#44; as&#237; como por los protocolos utilizados&#46; Esta falta de estudios realmente cient&#237;ficos&#44; estandarizados y randomizados es la mayor cr&#237;tica suscitada en torno a la reeducaci&#243;n perineoesfinteriana&#46; Pero al menos el conjunto de publicaciones existentes muestran de forma inequ&#237;voca el inter&#233;s del <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> en el tratamiento de las incontinencias urinarias de la mujer y de los trastornos de la est&#225;tica p&#233;lvica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El primer estudio es&#44; claro est&#225;&#44; el de Kegel en 1948&#44; que mostraba un 84&#37; de buenos resultados con la utilizaci&#243;n del perine&#243;metro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los pocos estudios que no utilizan el <span class="elsevierStyleItalic"> biofeedback</span> como m&#233;todo es el de J&#46; Susset en 1990&#44; que obtiene gracias al PAD-TEST un 80&#37; de buenos<br></br> resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diferentes estudios intentaron comparar la eficacia del <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> y del trabajo manual&#46; La todav&#237;a heterogeneidad de estos trabajos vuelve dif&#237;ciles las comparaciones&#44; pero a pesar de todo s&#237; se puede estar de acuerdo con la eficacia de la t&#233;cnica&#44; siempre que se tengan presentes ciertas condiciones como pueden ser la competencia del profesional y la motivaci&#243;n del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es asimismo importante decir que la eficacia del <span class="elsevierStyleItalic"> biofeedback</span> es &#243;ptima en combinaci&#243;n con otras t&#233;cnicas reeducativas&#44; lo que nos muestra otra serie diferente de publicaciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-- J&#46; Cherpin y A&#46; Leriche en 1988 muestran un mejor resultado por la combinaci&#243;n ESF-BFB&#44; que con ESF solamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- J&#46; Meyer en 1992 pone el acento sobre el t&#233;rmino que &#233;l estima en suma como la &#171;eficacia de la combinaci&#243;n&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- A&#46; Boucier y J&#46; Juras comparan en 1994 un protocolo asociando un trabajo personal en domicilio&#44; los conos y las t&#233;cnicas manuales&#44; con otro combinando BFB-ESF&#44; con un resultado a favor de estas t&#233;cnicas instrumentales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">EL <span class="elsevierStyleItalic">BIOFEEDBACK&#58;</span> EL M&#201;TODO DEL FUTURO DE LA REEDUCACI&#211;N PERINEAL</p><p class="elsevierStylePara">El futuro de la reeducaci&#243;n de los trastornos urinarios pasa sin ninguna duda por la prevenci&#243;n&#46; &#191;C&#243;mo evitar la instauraci&#243;n de estos trastornos en chicas j&#243;venes tras un parto o m&#225;s tard&#237;amente&#63; &#191;Las incontinencias son ineluctables o evitables&#63; &#191;Una re-educaci&#243;n precoz puede prevenir una disminuci&#243;n significativa de los trastornos urinarios&#63; Todas estas cuestiones conducen l&#243;gicamente a una prevenci&#243;n basada sobre intervenciones en mejoras escolares&#44; gimn&#225;sticas&#44; deportivas y profesionales&#44; y sobre un aprendizaje lo m&#225;s sistem&#225;tico posible en cl&#237;nicas y gabinetes de Fisioterapia de unas contracciones perineales en primer lugar&#44; bien efectuadas&#44; y luego automatizadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> aparece tambi&#233;n como la t&#233;cnica de base de este aprendizaje f&#237;sico&#44; ya que puede ser siempre utilizado gracias a sus electrodos externos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CONCLUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> es&#44; pues&#44; una t&#233;cnica de elecci&#243;n preventiva y curativa en la reeducaci&#243;n perineal&#46; Uno ha de cuidarse de no pensar s&#243;lo en el aspecto l&#250;dico para el reconocimiento de un principio terap&#233;utico fundamental&#44; por el cual el paciente es activo y&#44; por tanto&#44; actor de su tratamiento&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">biofeedback</span> ser&#225; integrado durante todo el tratamiento&#44; luego de la toma de conciencia del movimiento hasta la gesti&#243;n de esfuerzos y la aplicaci&#243;n en la vida cotidiana&#46; Mejora la motivaci&#243;n del paciente por la visualizaci&#243;n inmediata del resultado&#44; pero es necesario ser prudentes en cuanto a la cuantificaci&#243;n del progreso por la<br></br> posibilidad de recidiva del problema&#46; Todo el mundo est&#225; de acuerdo en reconocer su inter&#233;s&#59; el pro-blema es a menudo c&#243;mo aportar la prueba cient&#237;fica&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">BIBLIOGRAF&#205;A</p><p class="elsevierStylePara">Amarenco G&#46; Explorations urodinamiques et troubles de la miction&#46; Vid&#233;ot&#232;que J&#46; Logeais Yssy-les-Moulineaux-F&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bacho C&#44; Winnandy A&#46; Influence hormonale sur les diff&#233;rents param&#232;tres du plancher pelvien&#46; M&#232;moire&#46; Bruxelles&#58; Association Internationale de R&#233;&#233;ducation en Uro-Gyn&#233;cologie&#59; 1989&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Beck RP&#44; Nora HSU&#46; Pregnanci&#44; childbirth and the menopause related to the development of stress incontinence&#46; Am J Obstet Gynecol 1968&#59;91&#58;820-3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bizien MF&#46; G&#233;ratrie et biofeedback v&#233;sical&#46; Abstr&#46; Congr&#232;s GRRUG&#59; 1987&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Boucier A&#46; Le plancher pelvien&#46; Ed&#46; Vigot&#59; 1989&#46; p&#46; 232-42&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Boucier A&#44; Juras J&#46; Randomised study comparing physiotherapy and pelvic floor rehabilitation&#46; Abs&#46; Congr&#233;s ICS&#59; 1994&#46; p&#46; 162&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Brenot PH&#46; Place du biofeedback en psychosomatique&#46; Psychologie M&#233;dicale 1985&#59;17&#40;10&#41;&#58;1557-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Burgio KL&#44; Robinson JC&#46; The role of biofeedback in Kegel exercise training for stress incontinence&#46; Am J Obstet Gynecol 154&#58;58-64&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caufriez M&#46; Therapies manuelles et instrumentales en urogynecologie&#46; Collection M&#226;&#239;t&#233;&#44; off&#46; Internation&#46; De Librairie Bruxelles&#46; Tome 1&#46; p&#46; 97-122&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cherpin J&#44; Leriche A&#46; Etude sur les effets de la stimulation &#233;lectrique et de la r&#233;&#233;ducation sensorielle dans la r&#233;&#233;ducation de l&#39;&#39;incontinence f&#233;minine&#46; Monographie SIFUD&#59; 1988&#46; p&#46; 160-3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conte J&#44; Conte M&#46; Biofeedback v&#233;sical&#46; Abstr&#46; Congr&#232;s GRRUG&#59; 1987&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cotelle O&#46; Guide practique de r&#233;&#233;ducation urogyn&#233;cologique&#46; Ed&#46; Ellipses&#59; 1986&#46; p&#46; 69-80&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cotelle-Bernede&#46; Pr&#233;paration &#224; la reprise des activit&#233;s physiques et sportives apr&#232;s l&#39;&#39;accouchement&#46; Kin&#233;sith Scient 1989&#59;281&#58; 43-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Delarue T&#44; Foissey A&#44; Maheo A&#46; Age&#44; status gyn&#233;cologique et incontinence urinaire d&#39;&#39;effort&#46; Rev Fr Gyn&#233;col Obst&#233;t 1989&#59;84&#58;5-9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Edmond CH&#44; Barette G&#46; Le biofeedback&#44; ses applications kin&#233;si-th&#233;rapiques&#46; Kin&#233; Scient 1989&#59;280&#58;3135&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fall M&#44; Ahlstrom K&#46; Stress-urge&#46; Incontinence&#46; A multicenter study&#46; Urology 1986&#59;27&#58;3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Jacquetin B&#44; Descamps C&#46; L&#39;&#39;incontinence urinaire&#46; Impact M&#233;decin &#171;la m&#233;nopause&#187; 1990&#59;54-55&#58;13-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Gamere&#44; Guidicelli&#44; Chau&#44; Jacquetin&#46; Pr&#233;vention des s&#233;quelles perin&#233;ales de la grossesse et de l&#39;&#39;acouchement&#46; Abst&#46; Congr&#232;s GRRUG&#59; 1990&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grosse D&#44; Zengler J&#46; Fr&#233;quence de l&#39;&#39;incontinence urinaire dans une population de femmes jeunes nullipares&#44; nilligestes&#46; In Monographie de la SIFUD 1989&#59;2&#58;181-4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Grosse D&#44; Sengler J&#46; Evaluation des techniques de r&#233;&#233;ducation p&#233;rineale&#46; Abstr Congr&#233;s GRRUG&#59; 1996&#46; p&#46; 1-42&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Guillarme L&#46; La r&#233;&#233;ducation uro-gyn&#233;cologique sp&#233;cifique existe-t&#39;&#39;elle&#63; Abst&#46; Congr&#232;s GRRUG&#59; 1990&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Henry MM&#44; Swash M&#46; Histipathology of the pelvic floor muscles&#46; Coloproctology and the pelvic floor&#46; Butterworths&#44; chap&#46; 8&#46; p&#46; 129-50&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Kegel AH&#46; Progressive r&#233;sistance exercise in the functional restoration of perineal muscles&#46; Am J Obstet Gynecol 1948&#59;56&#58;238-48&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Leriche A&#46; Le biofeedback v&#233;sical chez l&#39;&#39;homme&#46; Monographie de la SIFUD 1990&#59;2&#58;141-2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lombard G&#44; Mares P&#44; Costa P&#46; Le p&#233;rin&#233;e des sportives&#46; Abstract Congr&#233;s GRRUR&#59; 1991&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mart&#237;nez Agullo E&#46; Incontinencia urinaria y conceptos actuales&#46; Lab Indas&#59; 1990&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Meunier P&#46; Syndr&#244;me du p&#233;rin&#233;e descendent&#58; de la constipation &#224; l&#39;&#39;incontinence&#46; M&#233;d Digest et Nutr &#40;QM&#41; 1987&#59;61&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Meyer S&#44; Dhenin T&#46; Subjective and objective effects of intravaginal electrical myostimulation and biofeedback in patients with genuine stress urinary incontinence&#46; Br J Urol 69&#58;584-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Oudin G&#46; Isom&#233;trie&#44; isotonie du p&#233;rin&#233;e&#46; Kinesith Scient 1988&#59; 272&#58;9-13&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pelage S&#46; Bioretroaction instrumentale ou le tiers &#233;lectroniques dans le colloque singulier&#46; Bioretroaction 1983&#59;1&#58;101-7&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pigne A&#44; Mellier G&#44; Serment G&#44; Jacquetin B&#46; Congr&#232;s SIFUD 1989&#46; Table ronde&#58; r&#233;ultats dans la chirurgie des prolapsus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Salinas J&#44; Rapariz M&#46; Tratado de reeducaci&#243;n urogineproctolog&#237;a&#46; Madrid&#58; Salinas-Rapariz&#59; 1997&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Snooks SJ&#44; Swash M&#44; Henry MM&#44; Setchell M&#46; Risk factors in childbirth causing damage to the pelvic floor innervation&#46; Int J Colorrect Dis 1986&#59;1&#58;20-4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Susset JG&#44; Galea&#46; Biofeedback therapy for female incontinence due to low urethral resistance&#46; J Urol 143&#58;1205-8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Valancogne G&#46; Reeducaci&#243;n en coloproctolog&#237;a&#46; Masson&#59; 1995&#46; p&#46; 34-40&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Valancogne G&#44; Galaup JP&#46; La r&#233;&#233;ducation pendant la grossesse et dans le postpartum&#46; Rev Fra Gyn&#233;col Obst&#233;tr 1993&#59;88&#40;10&#41;&#58; 498-508&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Valancogne G&#44; Jacquemet JM&#46; Int&#233;r&#234;t et r&#233;sultats de la r&#233;&#233;ducation p&#233;rin&#233;o-sphint&#233;rienne en urgyn&#233;cologie&#46; Rev Fran Gyn&#233;col Obst&#233;t 1990&#59;10&#58;529-34&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Villanueva L&#243;pez C&#46; Manual de biofeedback&#46; Madrid&#58; Mapfre&#44; SA&#59; 1984&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02115638
Idioma original: Español
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