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Vol. 46. Núm. 2.
Páginas 83-89 (Marzo - Abril 2024)
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Vol. 46. Núm. 2.
Páginas 83-89 (Marzo - Abril 2024)
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Salud mental asociada a la pandemia de COVID-19 en estudiantes de fisioterapia de la Universidad Nacional Autónoma de México
Mental health associated with the COVID-19 pandemic in physiotherapy students at the National Autonomous University of Mexico
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J. Guevara-Planaa, A. Hernández-Roqueb,
Autor para correspondencia
psicalehr@gmail.com

Autora para correspondencia.
, J.L. Alaniz-Arcosc
a Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad de México, México
b Hospital Infantil de México Federico Gómez, Ciudad de México, México
c Unidad de Investigación en Fisioterapia, Hospital Infantil de México Federico Gómez, Ciudad de México, México
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Tabla 1. Características sociodemográficas y clínicas de 102 estudiantes de la Licenciatura en Fisioterapia de la UNAM
Tabla 2. Distribución de frecuencias de carga de trabajo y de estrés académico de 102 estudiantes de la Licenciatura en Fisioterapia de la UNAM
Tabla 3. Asociación entre ansiedad y depresión con estrés académico y carga de trabajo de 102 estudiantes de la Licenciatura en Fisioterapia de la UNAM
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Resumen
Antecedentes y objetivo

A nivel mundial la pandemia por el COVID-19 ha interrumpido el aprendizaje de más de mil millones de estudiantes, quienes reportan alteraciones en la salud mental, niveles altos de estrés académico y carga de trabajo. En la Licenciatura en Fisioterapia de la Universidad Nacional Autónoma de México, 331 estudiantes dejaron de asistir a clases presenciales indispensables para su formación académica y, tras un año de confinamiento, se desconoce el impacto psicológico y académico en esta población. El objetivo fue evaluar la salud mental, carga de trabajo y estrés académico de los estudiantes e identificar la asociación entre variables.

Materiales y métodos

Se aplicó el Cuestionario de Salud Emocional por la Pandemia de COVID-19 - Fisioterapia, la escala de carga de trabajo UNIPSICO Battery y el Cuestionario de estrés estudiantil COVID-19. Se incluyeron los alumnos inscritos entre el primer y cuarto año de la Licenciatura en Fisioterapia de la Universidad Nacional Autónoma de México mayores de 18 años que contestaron la encuesta vía online y otorgaron su consentimiento informado.

Resultados

El 62,7% de los estudiantes reportaron ansiedad, el 61,8% reportaron depresión, el 51,0% indicaron una percepción moderada del estrés académico y el 42,2% percibieron una carga de trabajo alta. La ansiedad y depresión tuvieron una asociación estadísticamente significativa con el estrés académico y carga de trabajo (p<0,05).

Conclusiones

El estudio evidencia los efectos psicológicos y académicos derivados de la pandemia del COVID-19 en estudiantes de fisioterapia, que amerita medidas de intervención fisioterapéuticas y académicas que mitiguen los efectos del confinamiento.

Palabras clave:
Ansiedad
Depresión
Carga de trabajo
Estrés
Pandemias
Abstract
Background and objective

Worldwide, the COVID-19 pandemic has disrupted the learning of over a billion students, who report mental health disorders, high levels of academic stress, and workload. In the bachelor's degree in physical therapy at the National Autonomous University of Mexico, 331 students stopped attending essential face-to-face classes for their academic training, and after a year of confinement, the psychological and academic impact on this population is unknown. The objective was to evaluate the mental health, workload, and academic stress of students in the bachelor's degree and identify the association between variables.

Materials and methods

The Emotional Health Questionnaire for the COVID-19 pandemic – physical therapy was applied, including the UNIPSICO battery workload scale and the COVID-19 student stress questionnaire. Students enrolled between the first and fourth year of the Bachelor's degree in Physical Therapy at the National Autonomous University of Mexico over 18 years old who completed the survey online and provided informed consent were included.

Results

62.7% of students reported anxiety, 61.8% reported depression, 51.0% indicated a moderate perception of academic stress, and 42.2% perceived a high workload. Anxiety and depression had a statistically significant association with academic stress and workload (P<.05).

Conclusions

The study demonstrates the psychological and academic effects of the COVID-19 pandemic on physical therapy students, which warrants physiotherapeutic and academic intervention measures to mitigate the effects of confinement.

Keywords:
Anxiety
Depression
Workload
Stress
Pandemics
Texto completo

Puntos destacados

  • La experiencia de estudio en el confinamiento alteró la salud mental estudiantil.

  • La repentina inclusión a la modalidad online propició una carga de trabajo y un estrés académico altos.

  • La falta de prácticas dificultará la integración de los conocimientos académicos y es posible que merme el desempeño profesional.

Introducción

En México, el 30 de marzo de 2020 se declaró una emergencia de salud como consecuencia de la evolución de casos confirmados y defunciones por la enfermedad del COVID-19, lo que motivó la implementación de acciones para su prevención y control1, incluyendo la suspensión de clases presenciales. De acuerdo con la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO), la pandemia ha interrumpido el aprendizaje de más de mil millones de estudiantes en 129 países de todo el mundo2. En la Licenciatura en Fisioterapia de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) no fue la excepción, ya que el 17 de marzo de 2020, poco más de 300 estudiantes dejaron de asistir a clases presenciales, alrededor del 50% se encontraba rotando en distintas sedes clínicas donde realizaban prácticas clínicas que son indispensables para su formación. A más de un año de confinamiento, se desconoce el impacto psicológico y educativo por la pandemia del COVID-19 en los estudiantes. En 2001 la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió la salud mental como un estado de bienestar en el cual los individuos pueden darse cuenta de sus propias aptitudes, pueden afrontar las presiones normales de la vida, pueden trabajar productiva y fructíferamente y son capaces de hacer una contribución a su comunidad3. Tradicionalmente se asume que los trastornos orgánicos se localizan en el cuerpo y los psicológicos solo en la mente; sin embargo, el abordaje de la salud mental es tan complejo que requiere que todo el personal del área de la salud tenga un conocimiento más profundo del mismo para actuar en un primer nivel de atención. En la última conferencia de la Organización Internacional de Fisioterapia en Salud Mental (IOPTMH) llevada a cabo en Reikiavik, se aceptó que la salud mental es materia de atención y estudio de los fisioterapeutas, cuyo objetivo principal es optimizar el bienestar de la persona promoviendo la actividad física, el ejercicio y la conciencia de movimiento, abordando los trastornos psicológicos y el manejo de la tensión4.

Antes de la pandemia, uno de cada 5 estudiantes universitarios experimentaba uno o más trastornos mentales diagnosticables en todo el mundo5; sin embargo, el distanciamiento social ha elevado estas cifras en universitarios, quienes reportan mayor preocupación por el aislamiento, niveles más altos de estrés, ansiedad y depresión2,6. Asimismo, el cambio al aprendizaje en línea, particularmente en cursos que no fueron diseñados para impartirse de esta forma, aumenta los niveles de ansiedad y depresión en los estudiantes2,6–8. Lo anterior cobra relevancia en fisioterapeutas en formación ya que, en su gran mayoría, estos cursos son diseñados para incluir altos niveles de interacción y experiencias prácticas, por lo que la modalidad online tiene una clara desventaja frente a la presencial. Además del impacto psicológico por el confinamiento, la pandemia ha incrementado los niveles de estrés en estudiantes, donde el mayor contribuyente en universitarios es el estrés académico9,10, el cual es definido como un estado que se produce cuando el estudiante percibe negativamente las demandas de su entorno, cuando le resultan angustiantes aquellas situaciones a las que se enfrenta durante su proceso formativo y pierde el control para afrontarlas, llegando incluso a manifestarse con síntomas físicos como ansiedad, cansancio, insomnio, entre otros11. No obstante, los estresores académicos son de carácter subjetivo, provocando que un mismo factor pueda ser percibido de forma diferente por 2 personas12,13, lo cual explica que pese al aumento significativo y generalizado de estrés académico en estudiantes derivado de la pandemia, algunos de ellos reporten niveles más bajos que la media9,10,14. Antes del confinamiento, los estresores más frecuentes incluían las evaluaciones, tiempo limitado para hacer los trabajos, incomprensión de temas abordados en clase y sobrecarga de tareas13. Actualmente, los métodos de enseñanza, la transición precipitada a la modalidad online y la preocupación por las calificaciones se han asociado como contribuyentes de estrés académico derivado de la pandemia9,14.

El confinamiento también ha elevado significativamente los niveles de carga de trabajo en estudiantes, debido al aumento en la cantidad y dificultad de las tareas, así como por los cambios en el estilo de aprendizaje e impartición de cursos14–17. La carga de trabajo considera un componente cuantitativo que hace referencia a la cantidad de actividades que se deben realizar en un lapso de tiempo limitado, y un componente cualitativo, que abarca el grado de dificultad y el volumen de la tarea18,19. En el contexto educativo, la carga de trabajo está determinada por las actividades académicas que el estudiante debe realizar y se correlaciona positivamente con el estrés percibido, con la salud física y mental20, lo cual solo evidencia más la necesidad de que la población conozca el papel que desempeña la fisioterapia en la salud mental, hasta ahora poco conocido y cuyos beneficios no se limitan únicamente a aspectos físicos.

Tradicionalmente la interacción entre el estudiante con el personal docente y sus compañeros suele ser un factor muy importante en la detección temprana de signos de ansiedad, depresión, estrés académico y sobrecarga de trabajo, por lo que es probable que a causa del confinamiento una gran cantidad de los estudiantes de la Licenciatura en Fisioterapia de la UNAM hayan desarrollado alguna alteración en su salud mental asociada a la pandemia. El objetivo de este trabajo fue evaluar la salud mental, carga de trabajo y estrés académico de los estudiantes de la Licenciatura en Fisioterapia de la UNAM y la asociación entre las variables.

Material y métodos

Se llevó a cabo un diseño transversal a través de una encuesta online (Google forms) dirigida a los 331 estudiantes de la Licenciatura de Fisioterapia de la UNAM que cursaban del primer hasta el cuarto año de la carrera y mayores de 18 años. Otorgaron su consentimiento informado y enviaron sus respuestas vía online 119 estudiantes de la licenciatura. Se excluyeron 17 cuestionarios incompletos o de alumnos que reportaron contar con algún diagnóstico psicológico o psiquiátrico. Se presentan los resultados de 102 alumnos de la Licenciatura de Fisioterapia de la UNAM.

Instrumentos

Se utilizó el Cuestionario de Salud Emocional por la Pandemia de COVID-19-Fisioterapia UNAM, se tomó como base el Cuestionario para la detección de riesgos a la salud mental (https://misalud.unam.mx/covid19) elaborado por la Secretaría de Salud, la Dirección General de Atención a la comunidad, la Facultad de Psicología, ambas de la UNAM y el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz que estaba dirigido a población abierta. Para completar la información se incluyeron preguntas relacionadas con su situación durante la pandemia como persona infectada o bajo sospecha, o con personas cercanas con sospecha o con infección, pérdidas por COVID-19.

Para evaluar la carga de trabajo en los estudiantes se incluyó la Escala de Carga de Trabajo extraída de UNIPSICO Battery18,19 que evalúa la carga de trabajo cuantitativa y cualitativa. Se emplearon los criterios propuestos por los autores del instrumento, donde puntuaciones superiores a 2,17 se consideran altas y puntuaciones iguales o inferiores a 1,51 se consideran bajas, y el nivel intermedio se designó como carga de trabajo adecuada.

Finalmente se incluyó el Cuestionario de estrés estudiantil COVID-19 (CSSQ)20 que evalúa las fuentes de estrés relacionadas con el confinamiento social por la pandemia del COVID-19 entre estudiantes universitarios. El nivel de estrés global percibido se considera bajo con puntuaciones inferiores o iguales a 6, moderado de 7-15 y alto a las superiores o iguales a 16.

Ambos instrumentos han obtenido adecuadas propiedades psicométricas en estudios previos, además de contar con una validez y consistencia interna satisfactoria18,19,21.

El proyecto de investigación fue revisado y aprobado por el Comité de Investigación, Ética y Bioseguridad del Hospital Infantil de México Federico Gómez con registro HIM-2020-040. Se solicitó el apoyo de la coordinación de la licenciatura para difundir la encuesta vía correo electrónico (plataforma Google forms) entre los meses de mayo y junio de 2021.

Análisis de datos

El análisis de las respuestas fue realizado en el Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales (SPSS v22). Las variables nominales (ansiedad, depresión) y ordinales (carga de trabajo y estrés académico) se describen con frecuencias y porcentajes. Se calculó prueba de Chi cuadrado (X2) para la correlación entre las variables de estudio.

Resultados

Se incluyeron a 102 estudiantes de la Licenciatura en Fisioterapia de la UNAM, el 17,6% eran hombres y el 82,4% mujeres con una edad media de 21 años (DE 3 años). El 99,0% de los estudiantes tenían nacionalidad mexicana, eran solteros y vivían con sus padres.

En la tabla 1 se muestra que 64 estudiantes (62,7%) no presentaron síntomas durante el confinamiento, mientras que el resto aparece con sospechas o con diagnóstico confirmado de COVID-19. Respecto a padecer alguna enfermedad crónica, 94 casos (92,2%) reportaron no padecer alguna. Setenta y un estudiantes (69,6%) indicaron no convivir con algún familiar con enfermedad crónica mientras que 31 (30,4%) sí. Sesenta y seis casos (64,7%) no tuvieron la pérdida de algún familiar o amigo por COVID-19 mientras que 36 (35,3%) sí la sufrieron. En relación con las variables psicológicas, refirieron presentar ansiedad 65 casos (62,7%), depresión 63 estudiantes (61,8%) y 24 casos (23,5%) recibían tratamiento psicológico o psiquiátrico. Cincuenta y dos estudiantes (51,0%) reportaron la presencia de estrés académico moderado y 43 casos (42,2%) presentaron una carga de trabajo alta.

Tabla 1.

Características sociodemográficas y clínicas de 102 estudiantes de la Licenciatura en Fisioterapia de la UNAM

  Frecuencia  Porcentaje 
Sexo
Femenino  84  82,4 
Masculino  18  17,6 
Situación COVID-19
Sí  14  13,7 
Sospechoso  24  23,5 
No  64  62,7 
Enfermedad crónica
Sí  7,8 
No  94  92,2 
Familiar enfermo
Sí  31  30,4 
No  71  69,6 
Pérdida COVID-19
Sí  36  35,3 
No  66  64,7 
Ansiedad
Si  65  62,7 
No  37  36,3 
Depresión
Sí  63  61,8 
No  39  38,2 
En tratamiento
Sí  24  23,5 
No  91  89,2 
Estrés académico
Bajo  12  11,8 
Moderado  52  51,0 
Alto  38  37,3 
Carga de trabajo
Baja  37  36,3 
Adecuada  22  21,6 
Alta  43  42,2 

En la tabla 2 se muestra la distribución de carga de trabajo alta en 27 casos (26,5%), quienes también reportaron la presencia de estrés académico alto, mientras que la carga de trabajo adecuada y estrés académico moderado fue referido en 16 casos (15,7.)

Tabla 2.

Distribución de frecuencias de carga de trabajo y de estrés académico de 102 estudiantes de la Licenciatura en Fisioterapia de la UNAM

  Estrés académico
Carga de trabajo  Bajo  Moderado  Alto 
Baja  10 (9,8)  21 (20,6)  6 (5,9) 
Adecuada  1 (1,0)  16 (15,7)  5 (4,9) 
Alta  1 (1,0)  15 (14,7)  27 (26,5) 

En la tabla 3 se muestra la relación entre la presencia de ansiedad y tipo de estrés académico. Se observa que 34 estudiantes (52,3%) reportaron la presencia de ansiedad con un nivel alto de estrés académico y de carga de trabajo, siendo una asociación estadísticamente significativa con el estrés académico y la carga de trabajo (p<0,05).

Tabla 3.

Asociación entre ansiedad y depresión con estrés académico y carga de trabajo de 102 estudiantes de la Licenciatura en Fisioterapia de la UNAM

  Ansiedad  Sín=65 (62,7%)  Non=37 (36,3%)  p* 
Tipo de estrés académico  Bajo  3 (4,6%)  9 (24,3%)  0,000 
  Moderado  28 (43,1%)  24 (64,9%)   
  Alto  34 (52,3%)  4 (10,8%)   
Tipo de carga de trabajo  Adecuada  11 (16,9%)  11 (29,7%)  0,02 
  Baja  20 (30,8%)  17 (45,9%)   
  Alta  34 (52,3%)  9 (24,3%)   
  Depresión  63 (61,8%)  39 (38,2%)   
Tipo de estrés académico  Bajo  1 (1,6%)  11 (28,2%)  0,000 
  Moderado  27 (42,9%)  25 (64,1%)   
  Alto  35 (55,6%)  3 (7,7%)   
Tipo de carga de trabajo  Adecuada  14 (22,2%)  8 (20,5%)  0,009 
  Baja  16 (25,4%)  21 (53,8%)   
  Alta  33 (52,4%)  10 (25,6%)   
*

Prueba de Chi cuadrado (X2), valor de p con significación estadística p<0,05

En la misma tabla se muestra que 35 estudiantes (55,6%) reportaron depresión e indicaron un nivel alto de estrés académico: y que 33 casos (52,4%) de los estudiantes reportaron depresión y carga de trabajo alta. El análisis muestra que la depresión tiene una asociación estadísticamente significativa con el estrés académico y la carga de trabajo (p<0,05).

Discusión

El presente estudio tuvo como objetivo evaluar la salud mental, carga de trabajo y estrés académico de los estudiantes de la Licenciatura en Fisioterapia de la UNAM. Se observó que la muestra reportó una alta prevalencia de alteraciones en la salud mental de ansiedad y/o depresión. La ansiedad se manifestó como tener miedo o imaginarse que iban a enfermar, que alguien de su familia se infectara, sentirse enojados y no lograr poner atención. La depresión se manifestó como sentirse nerviosos, inquietos, tener dificultad para relajarse, sentirse decaídos, con ganas de llorar, pensar que no vale la pena lo que están haciendo, preocuparse por su salud, contagiarse de COVID-19 y sentirse irritables sin motivo aparente. Estos resultados son concordantes con lo reportado en la literatura internacional en la condición actual de la pandemia por el COVID-192,7–9,22–25. Sin embargo, superan los esperados ya que solo Son et al.15 reportan una prevalencia de ansiedad superior a la del presente trabajo, mientras que la prevalencia de depresión supera la reportada en estudios previos7–9,22,23. Tee et al.23 y Son et al.15 identificaron que la disminución de interacción social por distanciamiento y la estadía prolongada en el hogar se asocian significativamente con un mayor impacto psicológico de la pandemia, mayores niveles de estrés, ansiedad y depresión. Otros estudios2,6,7,15,22–24 han identificado predictores adicionales asociados a prevalencias altas en alteraciones de la salud mental por el COVID-19, donde destacan pertenecer al sexo femenino, convivir con una persona con COVID-19 y tener miedo de contagiarse, las cuales son características demográficas presentes en los estudiantes de este estudio además de agregar un año de confinamiento, lo cual explica los altos niveles de ansiedad y depresión reportados.

Diversos autores14–17 han reportado un aumento significativo de la carga de trabajo en un tercio y hasta la mitad de los estudiantes como consecuencia del confinamiento por la pandemia. En este estudio, la muestra indica una percepción adecuada de la carga de trabajo y esperada de acuerdo con el nivel académico que cursan los estudiantes encuestados. Los factores reportados asociados a una carga de trabajo alta incluyen hacer más de una cosa a la vez, trabajar a un ritmo rápido y no tener tiempo suficiente para completar todos los trabajos; se considera plausible que estos factores sean derivados de permanecer en su casa donde deben realizar quehaceres domésticos al mismo tiempo que las tareas, elaborar y entregar trabajos de diversas asignaturas en un tiempo limitado y la dificultad para organizar los horarios personales.

En estrecha relación con lo anterior, surgen 2 factores asociados a niveles altos de estrés académico: tener menos de 21 años y cursar el nivel licenciatura14, los cuales son características inherentes en esta muestra. Los niveles de estrés académico reportados fueron altos; sin embargo, alrededor de la mitad de ellos indicaron un nivel de estrés académico moderado. Los factores reportados en el nivel de estrés académico alto en este trabajo incluyen la experiencia de estudio por la transición precipitada a clases online, la adecuación de cursos que no fueron diseñados para esta modalidad, la falta de interacción con docentes y compañeros (el aislamiento social) y el riesgo de contagio al salir de casa. Son et al.15 identificaron que tras un mes de confinamiento cerca de la mitad de los estudiantes consideraba que necesitaba aumentar sus propios esfuerzos para ponerse al día con las clases en línea dada la falta de apoyo en persona de los profesores. Se considera probable que después de un año de confinamiento, los estudiantes del estudio hayan desarrollado estrategias que les permita sobrellevar el mismo, así como la transición a la modalidad online. No obstante, la resiliencia y estrategias desarrolladas a partir de la pandemia no son indicativos de que los estudiantes adquieran las mismas habilidades y destrezas que si continuaran su proceso formativo en un panorama típico, por lo que la falta de interacción social y la inclusión al ambiente clínico probablemente a largo plazo dificultará su integración al ámbito laboral y su desempeño profesional.

La asociación entre el nivel de ansiedad y de depresión con la carga de trabajo y el estrés académico, permite observar que las repercusiones del confinamiento no se limitan a aspectos psicológicos, sino que abarcan los académicos y ameritan medidas de intervención para sobrellevar los efectos del confinamiento. De acuerdo con Stanton et al.24, se deben utilizar estrategias de promoción de la salud dirigidas a adoptar o mantener comportamientos positivos relacionados con la salud para afrontar el aumento de la angustia psicológica durante la pandemia. Referente a las competencias de un fisioterapeuta, algunos estudios23,25–28 enfatizan el papel que desempeña el ejercicio en la disminución de los niveles de ansiedad y depresión, recomendando actividad física semanal en torno a los 2500METS, a fin de conseguir un efecto mitigante sobre las alteraciones psicológicas que ha generado el confinamiento por la pandemia29. Es relevante reconocer que el confinamiento en la población general ha impactado en la disminución de actividad física y en el aumento del sedentarismo28.

Este estudio presenta algunas limitaciones ya que solo se estudiaron los factores asociados a la salud mental como ansiedad y depresión, carga de trabajo y estrés académico, existiendo otros factores como la ausencia de actividad física o actividad recreativa y la preocupación por el rendimiento académico15,23.

Conclusiones

Los efectos psicológicos en el nivel de ansiedad y depresión tuvieron una prevalencia mayor en los estudiantes de la Licenciatura de Fisioterapia que se encontraban en confinamiento en su hogar debido a la pandemia del COVID-19.

Los efectos en la percepción de la carga de trabajo y estrés académico se incrementaron ante el cambio repentino de clases presenciales a clases online, haciendo evidente una problemática que afronta la población estudiantil mundial. La asociación entre la presencia de ansiedad y depresión versus carga de trabajo alta y nivel de estrés académico afectan el rendimiento académico y personal de los estudiantes de fisioterapia de la UNAM.

En el futuro será evidente que el desarrollo de clases online implementadas de forma adecuada no sustituirá el componente práctico indispensable para el desarrollo de habilidades que los fisioterapeutas en formación necesitarán en su vida profesional.

Sugerencias

Con el fin de mitigar los efectos psicológicos por el confinamiento y considerando la falta de acceso a espacios y equipo adecuado para hacer ejercicio en casa, los fisioterapeutas deberían proponer programas de ejercicio de resistencia que implementen el uso del peso corporal, o bien aditamentos a los que cualquier persona pueda tener acceso en su hogar, garantizando que se trabaje a una intensidad de moderada a alta y preferentemente, a unos 2500METS semanales, complementando la sesión con una rutina de estiramientos. Idealmente, estos programas no deberían limitarse solo a estudiantes, sino que deberían incluir a la población general con las adecuaciones pertinentes conforme a la edad y a las comorbilidades que esta trae consigo.

Financiación

El trabajo se ha realizado sin fuentes de financiación externa.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Agradecimientos

Al Programa de acompañamiento temprano a la investigación en fisioterapia (PATIF) de la Unidad de Investigación de Fisioterapia (UNIFIS) y al Programa de Apoyo y Fomento a la Investigación Estudiantil (AFINES) de la Facultad de Medicina de la UNAM por su mentoría y seguimiento en el desarrollo del estudio.

Al licenciado en Psicología Edgar Eduardo Jiménez Armenta, por sus comentarios y aportaciones a este trabajo.

A la licenciada en Fisioterapia Ana Isabel Salas Garfias, por su apoyo en la traducción de este trabajo.

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