El síndrome de Parkinson-Plus, también conocido como síndrome parkinsoniano atípico, es clínicamente muy heterogéneo y presenta una mala respuesta a los tratamientos farmacológicos antiparkinsonianos. Además, tiene peor pronóstico y una progresión más rápida comparado con la enfermedad de Parkinson. Dada la poca evidencia existente en la aplicación de terapia por ejercicio en este síndrome, y con la intención de ir formando un cuerpo de conocimiento sobre el uso de dichas terapias en estos pacientes, se presenta la intervención realizada en 2 pacientes.
Material y métodosSe intervino en 2 pacientes con síndrome de Parkinson-plus mediante un programa de ejercicios de atención focalizada, concebido específicamente para este colectivo y con la finalidad de atenuar o detener la vertiginosa pérdida de las capacidades físicas y mentales. Se realizaron 2 controles (pre y postintervención) y las escalas empleadas fueron la versión española del 39-item Parkinson's Disease Questionnaire y la Escala de Tinetti, así como el Mini-Mental State Exam para descartar trastorno cognitivo que impidiese seguir la sesión.
Resultados y conclusionesSe objetiva una leve mejoría en los valores absolutos de equilibrio, marcha y calidad de vida. Los hallazgos sugieren una probable utilidad del programa de ejercicios implementado, como una estrategia rehabilitadora válida, ya que podría mejorar y/o evitar la rápida pérdida de capacidades funcionales que afectan al equilibrio, la marcha y la calidad de vida. Se hacen necesarios estudios más apropiados para refrendar estas conclusiones.
Parkinson-plus syndrome, also known as atypical Parkinsonian syndrome, is very heterogeneous clinically and responds poorly to antiparkinsonian (drug) therapies. It is characterized by worse prognosis and faster clinical progression compared to Parkinson's Disease. Evidence supporting the application of exercise therapy in this syndrome is lacking, we present here a therapeutic approach to these subjects with the aim of proposing a framework for therapists.
Material and methodsTwo patients with Parkinson-plus syndrome were treated through a programme of focused-attention exercises, specifically designed for this group and with the aim of decreasing or stopping the loss of physical and mental abilities. Two controls were carried out (pre and post intervention) and the scales used were the Spanish version of the 39-item Parkinson's Disease Questionnaire and the Tinetti Scale, as well as the Mini Mental State Exam to rule out cognitive disorder that would prevent the subjects following the sessions.
Results and conclusionsA slight improvement was observed in the absolute values of balance, gait and quality of life. The findings suggest probable utility of the exercise programme implemented, as a valid rehabilitative strategy, since it could improve and/or prevent the rapid loss of functional capacities that affect balance, gait and quality of life. More appropriate studies are necessary to endorse these conclusions.
El síndrome de Parkinson-plus (SPP) es clínicamente muy heterogéneo y presenta una progresión más rápida comparado con la enfermedad de Parkinson (EP). Bajo este síndrome se agrupan entidades como la atrofia multisistémica, parálisis supranuclear progresiva, complejo Parkinson-demencia-ELA, degeneración corticobasoganglionar o la enfermedad por cuerpos de Lewy, entre otras. Estas condiciones neurológicas asocian parkinsonismo con presentaciones clínicas más complejas, prueba de la degeneración existente en varios sistemas neuronales, con peor pronóstico y una mala respuesta a los tratamientos antiparkinsonianos1.
El tratamiento de los parkinsonismos es, principalmente, médico, con farmacoterapia para tratar tanto los síntomas motores como los no motores. No obstante, su manejo integral requiere un enfoque multidisciplinar2.
Aunque la EP es causa frecuente de discapacidad motriz, las terapias por ejercicio solo están presentes en menos de un tercio de los pacientes ambulatorios, siendo infrautilizadas en comparación con los tratamientos médicos. Recientemente, y debido a que la farmacología no puede prevenir el deterioro de la discapacidad, la neurorrehabilitación física se ha revelado como una solución válida no solo para los síntomas, sino también por sus efectos neuroprotectores. Programas de fortalecimiento motor en los miembros inferiores o estrategias atencionales podrían ser de gran utilidad3.
A pesar de existir evidencia de la utilización de la fisioterapia en EP, atenuando el deterioro relacionado con la enfermedad4–6, no la hay en los afectados por SPP, en quienes la respuesta a los antiparkinsonianos es muy limitada1 y, en general, tienen un pronóstico desfavorable.
Con la intención de ir formando un cuerpo de conocimiento sobre el uso de la fisioterapia en pacientes afectados por SPP se presentan 2 casos clínicos en los que se ha intervenido mediante un programa de ejercicios de atención focalizada, concebido específicamente para este colectivo y que pretende mejorar su equilibrio, marcha y calidad de vida (CdV).
Material y métodosDos varones de 69 (P1) y 55 años (P2), respectivamente, con diagnóstico de SPP desde hace un año y en estadio 3 en la escala Hoehn & Yahr. Ambos pertenecían a la Asociación Parkinson de Vigo, eran sedentarios y tanto ellos como sus familiares declararon que la farmacología tenía un pobre efecto y la progresión de la enfermedad estaba siendo vertiginosa. Se les propuso participar en un programa de ejercicios, cuyas características pueden observarse en la tabla 1, diseñado ad hoc tomando como referencia a King y Horak4, quienes proponen diferentes ejercicios para frenar la progresión de discapacidad y/o mejorar las capacidades funcionales de los pacientes con EP. Se utilizó el Mini-Mental State Exam (MMSE) para descartar un trastorno cognitivo que impidiese seguir la sesión. Ambos pacientes aceptaron y firmaron el consentimiento informado.
Características del programa de ejercicios
| Fases del programa | Programa de ejercicios | |
|---|---|---|
| Calentamiento(≈5min) | 1. Ejercicios respiratorios+movilidad articular*Flex-ext MS en BP*Abd-add (+rot ext) MS en BP8 repeticiones cada ejercicio30” de descanso entre ejercicios | |
| Cuerpo de la sesión(≈25-30min) | 1. Entrenamiento de longitud de paso (≈5min)*Paso PD*Paso PI*Paso PD+rotación tronco*Paso PI+rotación tronco4 repeticiones cada ejercicio30” de descanso entre ejercicios2. Equilibrio en BP (≈5min)*Pisada PD sobre balón en BP*Pisada PI sobre balón en BP30” con cada pierna30” de descanso entre ejercicios3. Equilibrio en SD (≈5min)*Apoyo en fitball en SD+desequilibrio externo*Apoyo en fitball en SD+recepción balón*Apoyo en fitball en SD+recepción balón+cuenta atrás30” en cada estación30” de descanso entre ejercicios4. Boxing (≈5min)*Golpeo MD*Golpeo MI*Golpeo ambas entrecruzadas30” con cada mano30” de descanso entre ejercicios5. Estocadas en BP (≈5min)*Pica en MD (fase estática)*Pica en MI (fase estática)*Pica en MD (fase dinámica)*Pica en MI (fase dinámica)30” con cada mano30” de descanso entre ejercicios | 1.1 Trabajo en silla (≈1min) transición entre ejercicio 1 y 22.1 Trabajo en silla (≈1min) transición entre ejercicio 2 y 33.1 Trabajo en silla (≈1min) transición entre ejercicio 3 y 44.1 Trabajo en silla (≈1min) transición entre ejercicio 4 y 5 |
| Vuelta a la calma(≈5min) | 1. Ejercicios respiratorios+movilidad articular*Flex-add MMSS en BP*Estiramientos de MMSS8 repeticiones del ejercicio120” de estiramientos |
Abd-add: abducción y adducción; BP: bipedestación; Flex-add: flexión y adducción; Flex-ext: flexión y extensión; MI: mano izquierda; MD: mano derecha; MS: miembro superior; MMSS: miembros superiores; PD: pie derecho; PI: pie izquierdo; Rot ext: rotación externa; SD: sedestación.
La intervención duró 8 semanas, realizándose una sesión por semana, con una duración aproximada de entre 35-40minutos y anotando la asistencia a cada sesión.
Se realizaron 2 controles (pre y postintervención), las variables evaluadas fueron calidad de vida, marcha y equilibrio y las escalas empleadas la versión española del 39-item Parkinson's Disease Questionnaire7 (PDQ-39) y la Escala de Tinetti8.
Las tareas del protocolo se llevaron a cabo con total seguridad, con una explicación previa a cada tarea de forma breve, clara y con tono de voz adecuado que asegurase la comprensión del ejercicio en cuestión, manteniendo siempre contacto visual y también físico, si fuese necesario, y con feedback motivador.
ResultadosLos resultados obtenidos pueden observarse en la tabla 2, donde se puede advertir que ambos pacientes mejoraron y/o mantuvieron los valores indicativos de CdV, equilibrio y marcha tras la intervención realizada. Además, se debe destacar que el grado de adherencia a la terapia fue máximo y que no se informó de ningún efecto adverso.
DiscusiónLos hallazgos mostrados en este ensayo sugieren una probable utilidad del programa de ejercicios implementado como una estrategia rehabilitadora válida en pacientes afectados por SPP, ya que podría mejorar y/o evitar la pérdida de capacidades funcionales que afectan el equilibrio, la marcha y la CdV.
El método del protocolo de intervención seguramente contribuyó a una mejor adherencia al tratamiento y a la eliminación de barreras para la práctica de ejercicio que son percibidas en pacientes con EP9 y que, según constataron Allen et al.10 en su revisión sistemática, las intervenciones breves, supervisadas y en un entorno controlado favorecían la adherencia al ejercicio en estas poblaciones.
Con respecto a los efectos del protocolo aplicado los resultados obtenidos sugieren efectos beneficiosos en el equilibrio, la marcha y la CdV. Esto va en concordancia con lo señalado por King y Horak4, que plantean que el mejor enfoque para mejorar la movilidad depende del trabajo del equilibrio dinámico, la doble tarea, la negociación de entornos complejos, los cambios rápidos en la dirección del movimiento y otras habilidades sensoriomotrices afectadas por la EP. También, en el mismo sentido, Sage y Almeida11 preconizan la idoneidad del ejercicio con atención focalizada por encima de un entreno aeróbico normal.
En el caso de los pacientes de SPP la literatura no aporta apenas evidencia sobre los tratamientos adecuados para esta población12. Aun así se han podido consultar algunas referencias, como un estudio de caso de un paciente con parálisis supranuclear progresiva13 que informó de resultados positivos en el equilibrio y la CdV con la aplicación de un programa de fisioterapia combinada con el dispositivo de entretenimiento Xbox, así como otro estudio de caso que concluyó que fisioterapia y un programa de equilibrio guiado mejoraban el equilibrio en un paciente con atrofia multisistémica14.
Con respecto al estudio aquí presentado, los resultados obtenidos no revelan cambios significativos, aunque teniendo en cuenta la rápida progresión de enfermedades englobadas en estos síndromes, y la consecuente vertiginosa degeneración de las capacidades físicas y mentales que Ferraz y Saba1 argumentan, una leve mejoría o el simple mantenimiento de los valores de equilibrio, marcha y CdV podrían ser considerados como resultados positivos y favorables en estos pacientes con enfermedad degenerativa. Coincidiendo con estos planteamientos se puede observar que, en los casos presentados, los afectados por SPP llevan poco tiempo de evolución, pero su estadio Hoehn & Yahr y sus niveles de CdV indican un deterioro severo, deterioro que parece haberse detenido con la intervención realizada.
Es importante subrayar que el programa señalado debe ser interiorizado como necesario en la rutina del día a día del enfermo, ya que, en los parkisonismos, la poca duración de los efectos de las terapias mediante ejercicio obliga a reeditarlas cada poco tiempo3.
Para finalizar con el análisis se debe destacar que la aplicación de terapias basadas en un programa de ejercicios como el descrito es un método económico y constituye un tratamiento costo-efectivo que podría, de alguna manera, aliviar el gasto sanitario que la atención de estos pacientes representa15.
El protocolo propuesto parece haber resultado ser una terapia de rehabilitación interesante en este tipo de pacientes, a expensas del desarrollo de futuras investigaciones con mayor calidad metodológica, programa de ejercicio terapéutico que parece haber facilitado detener o atenuar la degeneración de las capacidades en los pacientes con SPP presentados en este estudio de casos.
ConclusiónEl protocolo de ejercicios adaptado propuesto parece haber resultado ser un programa fisioterapéutico válido que permite detener o atenuar la degeneración de las capacidades en los pacientes con SPP presentados en este estudio de casos.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos a la Asociación Parkinson Vigo.
