Las vacunas son preparados con poder antigénico para desarrollar una respuesta inmunitaria específica, ya que todas contienen uno o varios antígenos que estimulan una respuesta inmunológica. Los componentes son variados: pueden estar formadas por virus, bacterias vivas, bacterias atenuadas, microorganismos muertos o componentes inactivados.
Se revisarán en este artículo las vacunas incluidas en los calendarios de vacunación actualmente.
TÉTANOS
El tétanos es causa importante de morbimortalildad en los países del tercer mundo, especialmente el tétanos neonatal. En España es casi exclusivo de adultos o ancianos no vacunados o mal vacunados.
Las principales puertas de entrada del Clostridium tetani son las heridas o cortes, las intervenciones quirúrgicas de abdomen y miembros inferiores, pinchazos accidentales, adicción a las drogas parenterales, etc.
La vacuna se presenta en forma de Td (toxoide diftérico asociado al antitetánico) para adultos o mayores de 6 años o DTP (antitetánico asociado a toxoide diftérico y tos ferina) hasta los 6 años.
Con la primera serie de vacunación se logra casi un 100% de protección que se mantiene durante 10 años. Se realiza una inmunización sistemática a partir de los 2-3 meses de edad con un mantenimiento de inmunización en niños, adolescentes y adultos.
Es muy importante la prevención en heridas en individuos mal vacunados o en el caso de heridas de riesgo (contaminadas o que presentan una gran destrucción tisular; tabla I).
El calendario, la posología y la forma de administración de esta vacuna figura en la tabla II.
Preparados comerciales en nuestro país
Son los siguientes:
Vacunas tétanos/difteria: Anatoxal Dite, Anatoxal Tedi, Ditanrix/Diftavax.
Vacunas tétanos/difteria/tos ferina: Anatoxal Diteper.
Vacunas tétanos/difteria/tos ferina acelular: Infarix, Boostrix.
Vacunas tétanos/difteria/tos ferina/haemophilus B: Tetract Hib, Infarix Hib.
Vacunas tétanos/difteria/tos ferina/poliomelitis/haemophilus B: Infarix-IPV, Pentavac
Vacunas tétanos/difteria/tos ferina/poliomelitis/haemophilus B/hepatitis B: Hexavac, Infarix Hexa.
Vacunas tétanos: Anatoxal TE/ Toxoide tetánico.
DIFTERIA
En España no hay casos de difteria desde 1987, pero la cobertura vacunal es menor del 90% en parte del país. La prevalencia de anticuerpos protectores es del 96% en menores de 10 años. En adultos, incluso en comunidades con buenas coberturas vacunales, es inferior al 30%, lo que supone un riesgo importante dada la situación epidemiológica europea en los últimos años.
Se presenta como Td (toxoide tetánico y diftérico) para adultos mayores de 6 años y DTP (toxoide tetánico, diftérico y tos ferina) de células enteras para menores de dos años y acelular para mayores de 6 años.
El toxoide confiere inmunidad contra el efecto de la toxina producida por el Corynebacterium diphteriae total durante tres años. Con la cuarta dosis se logran niveles de antitoxina protectores del 90-95%. La protección disminuye a los 5 años y a los 10 años es mínima. Se recomienda un recuerdo cada 10 años.
Al administrar la vacuna suelen aparecer efectos secundarios como inflamación, dolor, prurito, fiebre y malestar.
Es muy importante extremar el control epidemiológico, incluyendo la revacunación a los 6 años de edad y prolongar la inmunidad durante la vida adulta con vacunaciones de refuerzo a los 14 años y una revacunación cada diez años (tabla III).
TOS FERINA
La tos ferina es una enfermedad infecciosa y contagiosa muy frecuente en la infancia, debida a Bordetella pertussis. En España la cobertura vacunal es del 94%. Aún se declaran 5.000-6.000 casos por año, evitables en parte mejorando la cobertura de la cuarta dosis a los 18 meses e incluyendo la vacuna anti tos ferina a los 4-6 años en forma de DTP acelular (DTPa). Existe un declive de la inmunidad a partir de los 6-10 años de la ultima dosis, por lo que se está incluyendo otra dosis de DTP acelular.
En pocas ocasiones aparecen complicaciones de la enfermedad. Éstas son casi exclusivas de la tos ferina adquirida en los primeros meses de vida e incluyen convulsiones, neumonía (17%), encefalopatía (1,1%) y crisis de apnea. En lactantes y niños pequeños la mortalidad es significativa (1:1:000) y las secuelas frecuentes (1:100).
Vacuna anti tos ferina inactivada celular entera (DTPe)
Bordetella pertussis inactivada por sucesivos pases de cultivo contiene todas sus toxinas, bacilos enteros inactivados junto al toxoide tetanico y diftérico, adsorbidos en una sal de aluminio. Sólo se administra por debajo de los 7 años por su elevada reactogenicidad, que se incrementa con la edad.
Se asocia a reacciones locales con dolor frecuente, inflamación, nódulos subcutáneos, abscesos estériles, fiebre, irritabilidad y letargia.
Los mas graves son convulsiones, hipotonía, anemia hemolítica y trombocitopenia.
Con la administración de la vacuna se alcanza una inmunogenicidad del 80% tras los tres primeros días, a los 15-18 meses los títulos han bajado y con la cuarta dosis la protección es del 50% a los 4-6 años.
Vacuna anti tos ferina acelular (DTPa)
Se prepara con fracciones atoxicas de Bordetella pertussis, componentes bacterianos (hemaglutinina filamentosa, pertactina y fimbrias de los tipos 2 y 3), toxoide tetánico y diftérico. Reduce en un 60% el número de reacciones locales (inflamación) y sistémicas (fiebre, irritabilidad). Sustituirá a la Td en la vacunación de adolescentes de 14-16 años y revacunación sistemática de los adultos cada 10 años.
La vacunación de los niños mayores de 7 años, adolescentes y adultos no se recomendaba mientras se empleaba la vacuna de células enteras por los efectos secundarios que tenía a estas edades. Desde que está disponible la vacuna acelular, se plantea la posibilidad de inmunizar a los jóvenes y adultos sanos para:
Disminuir la incidencia de la enfermedad en estas edades. La tos ferina es una causa frecuente (10-25%) y de difícil identificación clínica de la tos persistente en adolescentes y adultos.
Disminuir la transmisión a lactantes y niños.
La tabla IV muestra el calendario de administración de la vacuna combinada anti tos ferina.
POLIOMIELITIS
La poliomielitis es una infección causada por un enterovirus (poliovirus). El ser humano es el único reservorio del virus y la transmisión se produce principalmente de persona a persona, por vía fecal, aunque también puede trasmitirse por saliva, heces o aguas contaminadas.
La mayoría de las infecciones son asintomáticas. Los casos sintomáticos presentan fase febril inespecífica seguida de meningitis aséptica o enfermedad paralítica. En países desarrollados, la poliomielitis es excepcional y los casos que aparecen se deben a:
Cepas importadas que afectan a grupos no vacunados.
Cambios antigénicos del virus (en Finlandia hubo una epidemia en 1984).
Virus de la vacuna viva (polio vacunal), por aparición de mutantes neurovirulentos durante la replicación intestinal tras su administración oral.
En 1989 se declararon los dos últimos casos de poliomielitis en España, uno importado y otro asociado a la vacuna. En la actualidad la cobertura vacunal en España es superior al 95% y prácticamente no existe riesgo de padecer la enfermedad.
Vacuna antipoliomielítica oral trivalente
La vacuna antipoliomielitica oral trivalente (Sabin oral GSK) contiene polivirus atenuados.
Con las tres primeras dosis se logra una inmunidad duradera probablemente de por vida (tabla V).
La vacuna oral proporciona, además, inmunidad local intestinal y evita la reinfección.
Indicaciones
Se indica en la inmunización sistemática contra la poliomielitis a partir de los 2 meses de edad. En mayores de 18 años sólo está indicada si hay riesgo inminente, como viajes a países de riesgo, y no están vacunados o sólo parcialmente.
Es la indicada para controlar brotes epidémicos de polio porque consigue mayor seroconversion que la inactivada tras una dosis única y proporciona inmunidad intestinal, lo que reduce la trasmisión del virus.
Debido al riesgo de polio paralítica y a que el virus se excreta en las heces, se consideran contraindicaciones:
Niños con inmunodeficiencia congénita o adquirida, o que conviven con inmunodeficientes.
Embarazo (aunque no se han documentado efectos adversos sobre el feto).
Primovacunación en mayores de 18 años.
Si se administra la vacuna oral a un contacto domiciliario de un inmunodeficiente, el receptor debería evitar el contacto cercano con el inmunodeficiente durante 4-6 semanas. Si no es posible deben extremarse las precauciones higiénicas --lavado de manos tras el contacto con las heces (pañales), evitar el contacto con la saliva (cubiertos, utensilios, chupetes)-, etc. La excreción del virus por las heces es máxima las cuatro primeras semanas tras la vacunación.
Vacuna antipoliomielíticainactivada
Es una vacuna compuesta por los tres virus inactivados. Se denomina tipo «Salk» y se utiliza por vía subcutánea o intramuscular. Se emplea en España para la vacunación de adultos, inmunodeficientes de cualquier edad y quienes conviven con estos últimos.
SARAMPIÓN, RUBÉOLA Y PAROTIDITIS
Desde la introducción de la vacuna triple vírica (sarampión, rubéola y parotiditis) en 1981, la incidencia de estas tres enfermedades ha disminuido más del 95% en nuestro país (el calendario de administración aparece en la tabla VI).
El sarampión es una enfermedad infecciosa aguda muy contagiosa. Se presenta como un exantema precedido generalmente de síntomas catarrales.
La rubéola es una enfermedad infecciosa aguda habitualmente benigna, causada por virus del genero rubivirus. Se presenta con exantema y linfadenopatía generalizada. Si la infección ocurre en el embarazo (primeros meses) causa malformaciones congénitas.
La parotiditis es una infección viral aguda, contagiosa, epidémica, generalmente benigna, causada por un virus del genero paramixovirus. Se presenta en forma de tumefacción inflamatoria en ambas parótidas.
La inmunidad frente al sarampión puede durar de por vida; los anticuerpos antirrubéola permanecen al menos durante 16 años en más del 90% de los vacunados, y la eficacia protectora de la vacuna antiparotiditis frente a los brotes epidémicos oscila entre 80-90%.
Los efectos secundarios que pueden aparecer son leves y dependen de los componentes de la vacuna:
La inmunización contra el sarampión puede provocar fiebre a los 5-12 días de la vacunación, con exantema en el 10% de los vacunados.
La inmunización contra la rubéola puede provocar exantema, fiebre y adenopatías a los cinco días de la vacunación en el 10% de los vacunados.
La inmunización contra la parotiditis puede provocar convulsión febril, sordera neurosensorial, parotiditis, exantema y a veces, una reacción anafiláctica a los componentes de la vacuna.
En nuestro país se hallan comercializados los siguientes preparados:
Triple vírica: Triviraten, VAC Triple, MSD, Priorix.
Vacuna rubéola: Vac Antirrubéola SKF.
Vacuna sarampión: Rimevax.
Vacuna parotiditis: Vac Antiparotiditis MSD.
HEPATITIS B
El virus de la hepatitis B (VHB) se transmite a partir de enfermos agudos y portadores crónicos. Las vías principales de transmisión son:
Madre-hijo. Madres embarazadas HBsAg+ (portadoras crónicas del antígeno), sobre todo si también son HBeAg+ (enfermas portadoras del antígeno), por secreciones vaginales en el parto o leche materna.
Por contacto con secreciones, semen, secreciones vaginales, sangre o líquidos corporales infectados.
En España hay tasas de portadores crónicos del 0,6-1,3%. La tasa de infectados anti-HBs es del 15-17% de la población. El máximo riesgo de transmisión incide en adolescentes y adultos jóvenes. Sólo el 8% de las infecciones ocurre en niños menores de 10 años, en su mayoría neonatos que la adquieren por transmisión madre-hijo, pero que constituirán el 33% de las infecciones crónicas.
Los adolescentes y niños que se infectan tienen más posibilidades, dada su edad, de mantener la infección durante mucho tiempo y convertirse en portadores crónicos.
El riesgo de evolución a cirrosis o hepatocarcinoma en las hepatitis B adquiridas en la infancia es del 25% mientras que en otras edades es del 10-15%.
Vacunación
La práctica conjunta de vacunación de personas con prácticas de riesgo y vacunación universal en lactantes y adolescentes es la estrategia más efectiva y barata en el control de la hepatitis B (tablas VII y VIII).
Hay una eficacia del 90% en adultos y adolescentes y casi del 100% en neonatos. A las dos semanas se alcanzan títulos protectores y duran al menos dos años.
En España está disponible el preparado comercial (no combinado) Engerirx/Recombivax.
ENFERMEDAD MENINGOCÓCICA
El meningococo produce enfermedades graves como meningitis, sepsis, artritis y otras.
Es el germen más frecuente en meningitis y sepsis de origen extrahospitalario en todas las edades.
Los serogrupos A, B y C son responsables del 80-90% de los casos. El serogrupo B es el más frecuente, pero el grupo C es el más grave. Aparecen durante todo el año, pero son más frecuentes en invierno y primavera.
La situación endémica en España de la enfermedad meningococica producida por el serogrupo C y las características inmunológicas de esta nueva vacuna han justificado, desde el año 2000, su introducción en el calendario de vacunaciones sistemáticas.
En España la enfermedad meningocócica se presenta en forma de ondas endémicas. La última se produjo entre 1971 y 1986, con una incidencia máxima en 1979.
Desde 1988 se mantiene la incidencia baja y en los últimos años ha habido un incremento del serotipo C, en especial en Galicia, Asturias, Cantabria y La Rioja.
Vacunas antimeningocócicas de polisacáridos
Su utilidad es limitada debido a su débil capacidad inmunógena, su falta de eficacia en niños pequeños y el hecho de que no proporcionen memoria inmunológica. Las dos vacunas comercializadas en nuestro país están constituidas por los polisacáridos de los meningococos A y C (Vacuna antimeningococica A+C de Pasteur Merieux y Mencevax AC, de SB).
Vacuna meningocócica A
Es poco inmunógena antes de los 2 años. En epidemias, dos dosis con una separación temporal de 2-3 semanas proporcionan una respuesta aceptable en niños a partir de los 3 meses. La protección dura 4 años, pero se recomienda refuerzo al cabo de un año.
Vacuna meningocócica C
Logra niveles protectores a la semana de su administración, que aumentan en la segunda semana y se mantienen durante 2-3 años en niños y hasta 10 en adultos.
Vacunas antimeningocócicas conjugadas
La asociación de una proteína transportadora al polisacárido capsular del meningococo ha permitido obtener vacunas eficaces contra este germen.
El complejo proteína-polisacárido se comporta como un antígeno T dependiente, capaz de inducir respuesta en menores de 2 años. Las vacunas conjugadas antimeningococo C disponibles en nuestro país son: Meningitec (Wyeth-Lederle), Menjugate (Chiron) y Neisvac C. El calendario de administración de estas vacunas figura en la tabla IX.
Profilaxis
Los contactos familiares y escolares de un paciente deben ser observados y la profilaxis con rifampicina pretende erradicar el meningococo de la nasofaringe de los portadores para evitar casos secundarios.
VACUNACIÓN ANTIHAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B
Haemophilus influenzae tipo b es el agente causal de algunas formas de meningitis, epiglotitis, neumonía, artritis, sepsis, etc. Es muy característico en los primeros 5 años de vida (95% de los casos), especialmente en los dos primeros.
Las vacunas disponibles en España se componen de polisacárido capsular PRP (polirribosil-ribitol fosfato) conjugado con una proteína, toxoide tetánico, en ACT-Hib e Hiberix (PRP-T), y un mutante atóxico de la toxina difteria en Hib-Titer (PRP-CRM), que potencia su inmunogenicidad y proporciona memoria inmunológica.
A partir de 1999 la vacunación está incluida en el calendario de vacunas de todas las comunidades autónomas españolas, para todos los niños de 2 meses de edad o lo antes posible hasta cumplir los 5 años.
Como ya se ha señalado, en nuestro país se hallan comercializadas las siguientes vacunas contra el Haemophilus influenzae tipo b conjugadas: Hib-Titer, ACT-Hib, Hiberix. Las pautas de administración de estos preparados figuran en la tabla X.
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Comité asesor de vacunas de la Asociación Española de Pediatría. Calendario vacunal de la AEP 2001-2002. Madrid: Publicaciones de la AEP, 2001.
Jiménez F, Hernández M, Oruezábal L. Vacunas en Pediatría. Revista del CIM de la Región de Murcia, 2002;70.
Oller J. Nuevas vacunas en Pediatría. El farmacéutico 2002;276:68-106.
Pericas J. Vacunas en infancia y adolescencia [documento electrónico]. Disponible en: http://medynet.com/usuarios/prevlnfad/vacunas.htm
Picazo JJ. Guía practica de vacunaciones [documento electrónico]. Disponible en: http://www.vacunas.net