La hiperplasia benigna de próstata (HBP) o adenoma prostático es una enfermedad muy frecuente en el varón a partir de los 50 años. Además de recordar a sus clientes mayores de 45-50 años la conveniencia de revisar rutinariamente la salud de esta glándula, el farmacéutico comunitario puede orientarles sobre el uso eficaz y seguro de los medicamentos disponibles para tratar la HBP. De este segmento de mercado nos habla la autora del presente artículo.
Mercado de medicamentos para el tratamiento de la HBP
Si repasamos la evolución en las ventas de medicamentos para el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata (HBP), observamos (fig. 1), que en estos tres últimos años ha sido siempre positiva, aunque con unos porcentajes en valor que disminuyen progresivamente de año en año. Efectivamente, el crecimiento en 2005 respecto al año anterior fue del 10%, mientras que en 2006 fue de un 8% y en 2007, de un 5% (siempre considerando años móviles cerrados a finales de noviembre y datos relativos a las ventas intermediadas por la distribución farmacéutica mayorista).
Figura 1. Mercado de medicamentos para el tratamiento de la HBP: evolución de las ventas en valores (2005-2007) Fuente: CEAH.
Aunque mayoritariamente los medicamentos para el tratamiento de la enfermedad prostática suelen recetarse ante casos de HBP (85,6% del total de recetas), hay otros trastornos que también pueden ser tratados con estos fármacos. Un 1,2% son realmente para el tratamiento de la prostatitis aguda y un 2,9% para casos de prostatitis crónica. Un 4,4% corresponde a recetas para combatir otros trastornos prostáticos y aún queda un remanente de un 5,9% indicado en otras enfermedades (esencialmente congestión pelviana femenina). La figura 2 plasma gráficamente estos datos.
Figura 2. Mercado de medicamentos utilizados para tratar la patología prostática: prescripciones médicas segmentadas por indicación Fuente: CEAH.
Como ya se ha comentado anteriormente, nos encontramos ante un problema que se hace más frecuente con la edad. La figura 3 nos muestra la incidencia del uso de este tipo de medicamentos por tramos de edad, a partir de un estudio realizado sobre cerca de 6 millones de recetas prescritas.
Figura 3. Mercado de medicamentos utilizados para tratar la patología prostática: prescripciones médicas segmentadas por edad del paciente Fuente: CEAH.
Se observa claramente en la figura que, si bien es cierto que la incidencia va aumentando progresivamente, el número de pacientes afectados es mucho mayor a partir de los 55 años (más de las tres cuartas partes de las recetas son para ellos). Las cifras de los afectados menores de 40 años son prácticamente insignificantes.
Cuotas de mercado por laboratorios
Las ventas totales ascendieron a 155,83 millones de euros, con un total de 11.040.000 unidades vendidas (en el período de 12 meses finalizado en noviembre de 2007 inclusive).
El laboratorio mejor situado fue Astellas Pharma. Su facturación ascendió a 46 millones de euros (29,5% en porcentaje) gracias a sus 2.661.000 unidades vendidas.
Boehringer Ingelheim fue el segundo laboratorio, con 1.739.000 unidades y un montante de 30,00 millones de euros (19,2%).
En tercer lugar se situó GlaxoSmithKline, con 857.000 unidades y 18,39 millones de euros (11,8%), seguido de Sanofi Aventis con 1.013.000 unidades y 16,40 millones de euros (10,5%).
La quinta posición fue para Merck Sharp & Dohme con 1.077.000 unidades y 13,83 millones de euros (8,9%). La sexta la ocupó Pierre Fabre Ibérica, con 958.000 unidades vendidas y 8,98 millones de euros facturados (5,8%), y la séptima fue para Prostrakan Farma con 903.000 unidades y 5,59 millones de euros (3,6%).
Esteve facturó 2,22 millones de euros (1,4%); Salvat, 1,91 millones de euros (1,2%); Ratiopharm, 1,66 millones de euros (1,1%) y, finalmente, Stada alcanzó un volumen de negocio de 1,65 millones de euros (1,1%). La figura 4 expresa gráficamente las cuotas de mercado en valor de estos laboratorios.
Figura 4. Medicamentos para el tratamiento de la HBP: cuotas de mercado por laboratorios Fuente: CEAH.
Cuotas de mercado por marcas
Tres marcas superan el 10% del mercado en valor y son: Omnic Ocas (Astellas Pharma), con un 20,1% (31,27 millones de euros), Urolosin Ocas (Boehringer Ingelheim), con un 12,7% (19,76 millones de euros) y Avidart (GlaxoSmithkline), con un 11,8% (18,39 millones de euros).
Tres marcas superan el 10% del mercado en valor y son: Omnic Ocas (Astellas Pharma), con un 20,1% (31,27 millones de euros), Urolosin Ocas (Boehringer Ingelheim), con un 12,7% (19,76 millones de euros) y Avidart (GlaxoSmithKline), con un 11,8% (18,39 millones de euros).
Otras cinco están por encima del 5%: Omnic (Astellas Pharma), con un 9,4% (14,65 millones de euros); Proscar (Merck Sharp & Dohme), con un 8,9% (13,83 millones de euros); Unibenestan (Sanofi Aventis), con un 8,1% (12,64 millones de euros); Urolosin (Boehringer Ingelheim), con un 6,5% (10,20 millones de euros), y Permixón (Pierre Fabre Ibérica), con un 5,2% y 8,07 millones de euros.
El resto de productos, hasta un total de 75, se sitúan por debajo de estas cifras.
La figura 5 muestra la evolución en las ventas de las principales marcas en los tres últimos años. Las dos marcas de Astellas Pharma (Omnic Ocas y Omnic) y las dos de Boeringher Ingelheim (Urolosin Ocas y Urolosin) experimentan importantes crecimientos, así como Avidart de GSK y Permixón de Pierre Fabre. Proscar (Merck) y Magnurol (Esteve) sufren retrocesos de entre un 25 y un 30%. Por último, el resto de marcas se mantiene a unos niveles más o menos estables.
Figura 5. Medicamentos para el tratamiento de la HBP: evolución de las ventas por marcas en valores (+000). Fuente: CEAH.
Cuotas de mercado por principio activo
La tamsulosina (Omnic, Urolosín, y los muy numerosos genéricos de esta molécula) es, con diferencia, el principio activo con mayores ventas en el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata, con un 43,0% de las unidades y un 51,4% de los valores
El segundo es la dutasterida (Avidart, Duagen), con un 11,8% de las ventas en valor, aunque debido a su mayor precio unitario sólo concentra un 7,8% de las unidades, colocándose en la sexta y última posiciones en cuanto a unidades se refiere.
La alfuzosina (Benestan, Unibenestan, y numerosas especialidades farmacéuticas genéricas), con un 11,5% de las unidades y un 10,4% de los valores, ocupa la tercera posición, seguida de finasterida (Proscar, Ativol, Eucoprost y también una larga serie de EFG), el 10,2% de las unidades y el 11,3% de los valores). A continuación se sitúan Serenoa repens con Permixón y Sereprostat (un 5,8% de las unidades y un 8,7% de los valores) y terazosina (Alfaprost, Deflox, Magnurol, Mayul, Sutif, Teraumon, Zayasel y varios genéricos), con un 5,0 y un 8,4%, respectivamente (fig. 6).
Figura 6. Medicamentos para el tratamiento de la HBP: cuotas de mercado por principios activos Fuente: CEAH.
Por último, es interesante, antes de concluir el repaso de los fármacos para el tratamiento de la enfermedad prostática, echar un vistazo a la penetración que tienen actualmente los genéricos en las farmacias españolas frente a las marcas originales.
Como podemos comprobar en la figura 7, en todos los casos, las marcas son mayoría.
Figura 7. Mercado de medicamentos para el tratamiento de la HBP: penetración de las especialidades farmacéuticas genéricas (unidades) Fuente: CEAH.
De tamsulosina se vende un 92,6% de fármacos con marca frente a un 7,4% de genéricos. En cuanto a las otras tres moléculas, mantienen porcentajes muy similares: alfusozina registra un 88,4% de facturación por marcas y un 11,6% por EFG; en el caso de terazosina, el 84,3% de las ventas corresponde a marcas y el 15,7% a genéricos y respecto a finasterida, el 86,1% lo facturan las marcas y el 13,9% las EFG.
Las políticas de contención de la factura farmacéutica pública marcarán el futuro de las especialidades --tanto originales como genéricas-- de este mercado y la progresiva penetración de la prescripción por principio activo puede que impulse el desarrollo de los genéricos en este ámbito, si bien los laboratorios «de marca» tienden, por sistema, a armonizar sus precios de acuerdo con los de referencia para mantener su competitividad.
Hiperplasia benigna de próstata
La próstata es una glándula localizada debajo de la vejiga urinaria y que rodea la uretra. Tiene forma de castaña y mide 2 x 3 cm en su base, con una altura de 4 cm y un peso aproximado de 20 gramos. Con el paso de los años, esta glándula aumenta de tamaño al incrementarse el número de sus células. Este agrandamiento --hormonodependiente-- va estrechando paulatinamente la uretra de tal manera que el flujo de orina puede resultar obstruido.
La enfermedad comienza de forma insidiosa alrededor de los 50 años. A esta edad, una cuarta parte de los varones ya presenta alteraciones en el flujo de orina. A los 80 años se considera que un 90% de los varones tiene algún grado de agrandamiento prostático.
Los síntomas más comunes son: necesidad de orinar con frecuencia, despertarse durante la noche para orinar, un chorro de orina débil y que fluye con interrupciones, dificultad para comenzar a orinar, sensación de que la vejiga no queda vacía y goteo al final de la micción.
Cuando el crecimiento de la glándula alcanza determinado umbral, puede producirse una obstrucción uretral completa. La uretra obstruida imposibilita la micción y el enfermo ha de ser sondado como medida de urgencia. Posteriormente se valora su tratamiento quirúrgico.
Una retención urinaria aguda puede llegar a ocasionar una dilatación de las vías urinarias superiores y derivar en insuficiencia renal. Afortunadamente, es una complicación poco frecuente y que necesita una intervención de urgencia.
A partir de los 45-50 años se recomienda un control rutinario de esta glándula, con el fin de detectar en los estadios más precoces posibles alteraciones morfológicas que permitian instaurar el tratamiento adecuado en cada caso.
Para diagnosticar una hiperplasia de próstata, el urólogo, tras una amplia amnanesis y basándose en los síntomas que presenta el paciente, practicará un tacto rectal. Al palpar la próstata a través del recto, el especialista encontrará una glándula aumentada de tamaño pero lisa, homogénea e indolora.
Una dureza excesiva de la glándula o una superficie irregular hará pensar en cálculos prostáticos o en un carcinoma. En estos casos, y para descartar una posible degeneración maligna, se realizará la determinación sanguínea del antígeno específico prostático (PSA). Los valores de PSA deben encontrarse dentro de unos límites en relación con la edad y el tamaño prostático. Si este marcador está significativamente elevado, se realizarán otras pruebas complementarias (la ecografía abdominal suele ser la más utilizada) para determinar si el paciente presenta o no un cáncer de próstata. Hay que puntualizar que un significativo porcentaje de los individuos que registran un PSA levemente elevado no tiene cáncer.
Una sensación dolorosa al tacto, puede ser indicio de una inflamación prostática por causa de una infección. En este caso, un sencillo análisis de orina permitirá confirmarla o descartarla.
Tratamiento
El tratamiento de la HBP puede ser farmacológico, basado en las moléculas que se han citado anteriormente, y quirúrgico.
Tratamiento farmacológico
Los tratamientos farmacológicos actuales de la HBP intentan evitar o retrasar la intervención quirúrgica y se basan esencialmente en dos mecanismos de acción distintos, dirigidos a facilitar el paso de la orina. Uno actúa reduciendo el tamaño de la próstata y el otro, relajando los músculos del cuello de le vejiga y de la uretra intraprostática.
Terapia hormonal. Se sabe que la proliferación celular que provoca el aumento de tamaño de la próstata es hormonodependiente. Una de las hormonas implicadas es la dihidrotestosterona. Esta hormona se produce dentro de la próstata a partir de la testosterona. El enzima que lleva a cabo la transformación es la 5-alfa-reductasa. Uno de los grupos terapéuticos para el tratamiento del adenoma de próstata será precisamente el de los inhibidores de la 5-alfa-reductasa (finasterida y dutasterida). Al actuar sobre los mecanismos desencadenantes de la enfermedad, suelen ser eficaces en la reducción del tamaño del adenoma prostático, aunque a veces precisan de algunos meses para alcanzar su máximo efecto.
Bloqueadores alfaadrenérgicos. El segundo grupo de fármacos utilizado es el de los bloqueadores alfaadrenérgicos (terazosina, alfuzosina y tamsulosina). Éstos disminuyen el tono muscular del conducto urinario, facilitando así la evacuación de la orina. La doxazosina es otro bloqueador alfa esencialmente prescrito como antihipertensivo, pero que también actúa sobre la próstata. Los bloqueadores alfa se usan ampliamente por su rápida acción, aunque se trata de fármacos que sólo actúan sobre los síntomas y no modifican el curso natural de la enfermedad ni frenan el crecimiento progresivo de la próstata. Algunos urólogos defienden que el uso indiscriminado de estos medicamentos ha hecho incrementar el número de intervenciones prostáticas abiertas al disminuir los síntomas, sin frenar el crecimiento de la glándula.
Medicamentos de origen vegetal. Antes de la llegada de estas familias de fármacos de síntesis, se utilizaban especialidades de origen vegetal, especialmente extractos de Pygeum africanum y de Serenoa repens. El uso de fitoterapia en este ámbito ha sido puesto en duda en ocasiones por no existir, para algunos extractos, estudios clínicos contrastados de eficacia y seguridad.
Sí que cuenta con estos estadios el extracto lipidoesterólico de S. repens (desarrollado y comercializado por Pierre Fabre), que ha sido ampliamente estudiado durante más de 20 años, en estudios biológicos y clínicos. Al tratarse de un extracto vegetal estandarizado, los resultados de sus estudios no son directamente extrapolables a otros extractos de la misma planta obtenidos por métodos distintos.
Se ha demostrado su capacidad de inhibición de la 5-alfa-reductasa, y también posee propiedades antiinflamatorias y antiproliferativas directas. Su acción ha sido comparada a la de finasterida (con resultados similares) y también con la de tamsulosina (con resultados mejores en la reducción de los síntomas a partir del tercer mes). La tolerabilidad en ambos estudios fue mejor que la de los otros dos fármacos, especialmente en la esfera sexual.
Cirugía
El tratamiento quirúrgico radical de la HBP consiste en la resección total de la glándula y resuelve el problema de raíz, pero causa a menudo otros problemas como incontinencia urinaria y disfunción eréctil.
En muchos casos, se puede realizar una resección parcial por vía transuretral, que se asocia a un menor riesgo de problemas de erección, aunque las incontinencias son frecuentes.
Serenoa repens
Consejo farmacéutico
Dada la incidencia e importancia de la enfermedad prostática, el papel del farmacéutico como educador sanitario próximo a la población es muy destacable. Consistirá en escuchar bien al paciente que refiere problemas relacionados con la micción y recomendarle la visita a su médico en caso de que se presenten síntomas de posible HBP. Otra labor importante es transmitir al paciente los beneficios que supone una conducta responsable de prevención de posibles problemas prostáticos mediante las pruebas rutinarias disponibles (tacto rectal y determinación de PSA) y mentalizarlo de que debe someterse sin miedo a estos chequeos rutinarios preventivos.
Como en otros casos, será de gran ayuda para los pacientes darles algún que otro consejo de tipo práctico que les permita reducir las molestias. Por ejemplo:
No beber grandes cantidades de líquido en poco tiempo y sí hacerlo a intervalos regulares y en poca cantidad.
Evitar las comidas copiosas o con alimentos muy fuertes (embutidos, picantes, salazones y especies).
Eliminar el alcohol, puesto que es un fuerte irritante para la próstata.
Orinar siempre que se sienta necesidad.
No permanecer sentado mucho tiempo. Resultan muy beneficiosos los paseos diarios con el fin de descongestionar el área pélvica y perineal.
Y, por supuesto, explicarle cualquier detalle que no le haya quedado suficientemente claro con respecto al tratamiento: posología, dosificación, duración y también los posibles efectos secundarios con impacto sobre la vida diaria.