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Vol. 18. Núm. 7.
Páginas 50-57 (Julio 2004)
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Tendinitis
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SALVADOR GIMÉNEZ SERRANOa
a M??dico de atenci??n primaria.
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Tendinitis aquílea, del hombro, del codo, del bíceps, de la rodilla, de la ingle, tendosinovitis y bursitis son algunas de las afecciones más comunes que pueden sufrir los tendones. De su clínica, tratamiento y profilaxis versa el presente artículo.

La tendinitis es la inflamación o irritación de los tendones, las gruesas cuerdas fibrosas que fijan los músculos a los huesos. Esta afección, que produce dolor y molestias justo al lado de una articulación, es más común en la zona del hombro, del codo y de la rodilla, pero puede aparecer también en la cadera, los tobillos y las muñecas.

Algunos nombres populares de las tendinitis son el codo de tenista, el codo de golfista, el hombro de nadador o la rodilla de saltador. Si la tendinitis es grave puede conducir a la ruptura del tendón, que suele necesitar reparación quirúrgica, como por ejemplo, en la ruptura del tendón de Aquiles, que se localiza en la parte posterior y superior del talón. Sin embargo, en muchas ocasiones, el reposo y la medicación analgésica y antiinflamatoria es el único tratamiento que se necesita. Unas pocas medidas preventivas pueden reducir mucho el riesgo de desarrollar tendinitis y otras tantas recomendaciones pueden permitir que no haya futura limitación para la movilización normal de las articulaciones afectadas.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Los signos y los síntomas de la tendinitis se manifiestan junto a la articulación del tendón lesionado y consisten, básicamente, en dolor, sensibilidad y rigidez. Estos síntomas se agravan por el movimiento.

La tendinitis produce tipos específicos de dolor en función de su localización:

 

­ Codo de tenista. Este tipo de tendinitis causa dolor en la zona exterior del antebrazo, cerca del codo, cuando se rota el antebrazo o se coge un objeto.

­ Tendinitis aquílea. Esta forma de tendinitis produce dolor justo por encima del talón.

­ Tendinitis del aductor. Esta forma causa dolor en la ingle

­ Tendinitis patelar. En este tipo de tendinitis se siente el dolor justo por debajo de la rótula de la rodilla.

­ Tendinitis del bíceps. Este tipo produce dolor en la zona del hombro.

 

El dolor de la tendinitis habitualmente empeora con las actividades que emplean el músculo al que se fija el tendón afectado.

CAUSAS

Normalmente los tendones están rodeados de una vaina de tejido similar a la que recubre las articulaciones: la sinovial. Este tejido está sujeto a las variaciones normales producidas por el envejecimiento, las lesiones traumáticas y las enfermedades inflamatorias. La causa más común de tendinitis es la lesión o el sobreesfuerzo durante el trabajo o el ocio.

En ocasiones, una infección en el interior de la vaina del tendón es la responsable de la inflamación y habitualmente el dolor es el resultado de un pequeño desgarro o una inflamación del tendón que fija el músculo al hueso.

La tendinitis también puede asociarse con las enfermedades inflamatorias que afectan a todo el organismo, como la artritis reumatoide.

FACTORES DE RIESGO

Se tiene un mayor riesgo de desarrollar tendinitis si se realizan movimientos repetitivos forzados de los brazos o las piernas. Por ejemplo, los jugadores profesionales de béisbol, los nadadores, los tenistas y los golfistas son susceptibles a las tendinitis de hombro, codo y brazo. Los jugadores de fútbol y baloncesto, los corredores y los bailarines son más propensos a las inflamaciones de los tendones de piernas y pies.

Una de las principales causas de sobrecarga sobre los tejidos del sistema musculoesquelético --incluidos los tendones-- que pueden contribuir a la tendinitis es una técnica inapropiada cuando se practica cualquier deporte. Y no hace falta ser un atleta profesional para padecer esta enfermedad, ya que la incidencia de tendinitis aumenta con la edad, puesto que los músculos y los tendones van perdiendo su elasticidad.

CUÁNDO ACUDIR AL MÉDICO

La mayoría de casos de tendinitis no requieren la consulta con el médico. Pero si se experimenta dolor que interfiere con las actividades de la vida diaria o existe dolor que no mejora en un par de semanas a pesar de las medidas generales, vale la pena acudir al médico. Éste solicitará pruebas exploratorias para confirmar o excluir el diagnóstico y recomendará el tratamiento más apropiado.

Hay que acudir al médico si existe fiebre y el área afectada por la tendinitis aparece enrojecida, inflamada y/o caliente, ya que estos son signos de infección.

DIAGNÓSTICO

Muchas veces el diagnóstico de tendinitis es clínico, basado en la historia y los signos y los síntomas presentes. Con una anamnesis detallada y una exploración física correcta suele ser suficiente.

Las radiografías son de poca ayuda, puesto que los tendones no se ven con los rayos X, aunque sí sirven para excluir otras lesiones o enfermedades óseas. En pocas ocasiones será necesaria una resonancia magnética, aunque esta prueba puede identificar una rotura de un tendón u otras lesiones en el tendón o en su vaina sinovial.

El médico puede solicitar un análisis de sangre con pruebas reumáticas si sospecha una artritis reumatoide, por ejemplo.

COMPLICACIONES

La tendinitis puede volverse crónica o prolongada y puede producir la rotura del tendón. También puede generar una lesión permanente en los tejidos del tendón.

En ocasiones, el dolor de la tendinitis desaparece en cuestión de semanas, especialmente si se mantiene en reposo la articulación afectada. En los ancianos y en los que no realizan reposo de la articulación afectada, la tendinitis con frecuencia se cura más lentamente y es más probable que progrese a una forma crónica denominada «tendinosis». Con frecuencia esta enfermedad afecta a la estructura del tendón, transformándolo en un tejido más fibroso y más débil.

TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento de la tendinitis son el alivio del dolor y la reducción de la inflamación.

 

Medidas generales

Con frecuencia, todo lo que se necesita son sencillos tratamientos domiciliarios, con reposo, aplicación de hielo y administración de antiinflamatorios o analgésicos por vía tópica y/o sistémica de venta sin receta.

 

Otros abordajes

Otras opciones de tratamiento de la tendinitis consisten en:

 

­ Inyección de corticoides. En ocasiones el médico puede inyectar un fármaco derivado de la cortisona en el interior del tejido que rodea el tendón para aliviar la tendinitis, reduciendo la inflamación y aliviando el dolor. Pero este procedimiento tiene efectos secundarios, ya que las inyecciones repetidas debilitan el tendón, aumentando el riesgo de rotura (fig. 1).

Fig. 1. Inyecciones

­ Ejercicios de fortalecimiento. Las personas con tendinitis y tendinosis también pueden beneficiarse de un programa de ejercicios específicos diseñado para fortalecer la capacidad de absorción de fuerzas de la unidad musculotendinosa.

­ Cirugía. Cuando hay un desgarro en un tendón suele ser necesaria la cirugía reconstructiva para retirar el tejido inflamado fuera de la vaina del tendón o para aliviar la presión sobre el tendón extirpando hueso. La cirugía reduce el dolor, restaura la función y en algunos casos, previene la rotura total del tendón.

PREVENCIÓN

Para reducir la probabilidad de desarrollar una tendinitis, vale la pena tener en cuenta las siguientes sugerencias y recomendaciones:

 

­ Evitar las actividades que produzcan una tensión excesiva sobre los tendones, especialmente durante períodos prolongados. Por ejemplo, periodos prolongados o intensos de carrera cuesta arriba contribuyen a que se desarrolle una tendinitis del tendón de Aquiles. Si se nota dolor durante el ejercicio, es recomendable parar y descansar.

­ Si un ejercicio o actividad produce un dolor particular y persistente, hay que intentar modificarlos. Por ejemplo, el triatlón combina un ejercicio de impacto y carga como la carrera, con ejercicios de bajo impacto como la bicicleta y la natación.

­ Si la técnica propia en una actividad o ejercicio no es buena, pueden aparecer problemas con los tendones. Cabe considerar el tomar lecciones o recibir instrucción profesional antes de iniciar la práctica de un nuevo deporte o emplear un equipamiento adecuado par cada tipo de ejercicio.

­ Antes de empezar un ejercicio, hay que realizar estiramientos y calentamiento. Al finalizarlo hay que realizar un período de enfriamiento.

­ En el trabajo hay que buscar posturas y mobiliario ergonómicos para asegurarse de que los tendones no están sometidos continuamente a tensión o sobrecarga.

CASO POR CASO: TIPOS DE TENDINITIS

A continuación se revisa la clínica, el tratamiento y las medidas preventivas de los distintos tipos de tendinitis y otras afecciones que pueden afectar a los tendones.

Tendinitis aquílea

La tendinitis aquílea (fig. 2) o del talón es la lesión inflamatoria o irritativa del tendón de Aquiles, que conecta los músculos de la pantorrilla con el talón.

Fig. 2. Tendinitis aquílea

Hay 2 grandes músculos en la pantorrilla: el gastrocnemio (gemelos) y el sóleo. Estos músculos generan suficiente energía como para levantarse con los pies y ponerse de puntillas sobre los dedos de los pies. Son músculos importantes para caminar.

Este gran tendón se inflama, sobre todo, como resultado del sobreesfuerzo o la artritis, aunque su inflamación también puede estar asociada con traumatismos e infección.

La tendinitis por sobreuso es más frecuente en individuos jóvenes y suele ocurrir en caminantes, corredores y otros atletas, especialmente en deportes como el baloncesto, donde los saltos representan una gran tensión para este tendón.

La tendinitis por artritis es más frecuente en la edad adulta y entre los ancianos. Con frecuencia la artritis causa crecimientos óseos alrededor de las articulaciones y si esto ocurre en el talón, alrededor de la zona de fijación del tendón de Aquiles al hueso, puede aparecer dolor e inflamación.

 

Diagnóstico

Entre los síntomas de la tendinitis aquílea se encuentra el dolor en la zona afectada al caminar o al correr. Habitualmente el tendón es doloroso al tacto y la piel que lo recubre suele estar hinchada y caliente. Este tipo de tendinitis predispone a la rotura del tendón. Cuando pasa esto, el paciente normalmente refiere un dolor agudo, súbito e intenso, como si le hubieran golpeado el talón con un palo.

En la exploración física suele encontrarse sensibilidad a la palpación a lo largo del tendón y dolor en la zona cuando el paciente se pone de puntillas. Las radiografías simples pueden ayudar a identificar una artritis y la resonancia magnética identificará la inflamación del tendón.

 

Tratamiento

El tratamiento inicial de la tendinitis aquílea se basa en el empleo de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como ácido acetilsalicílico e ibuprofeno, y fisioterapia para estirar la unidad musculotendinosa y fortalecer los músculos de la pantorrilla. Es necesaria la limitación de cualquier actividad que desencadene el dolor. En ocasiones hay que emplear una férula, un botín u otra prótesis similar, para inmovilizar el talón y permitir la reducción de la inflamación.

Si el tratamiento conservador no mejora los síntomas, puede ser necesaria la cirugía para extirpar el tejido inflamado de alrededor del tendón o cualquier zona del tendón que se haya vuelto anormal.

Pronóstico y complicaciones

Habitualmente la terapia conservadora es eficaz para la mejoría de los síntomas, aunque pueden volver a aparecer si no se limita la actividad que los desencadena o no se mantienen la fortaleza y la flexibilidad del tendón.

Cuando es necesaria, la cirugía ha demostrado ser muy efectiva para mejorar los síntomas dolorosos. Sin embargo, si el dolor no mejora con el tratamiento y se mantiene una actividad vigorosa, el tendón puede sufrir una rotura total. Esto ocurre porque el tendón inflamado es anormalmente débil. La reparación quirúrgica también es necesaria en este caso, pero es más difícil porque el tendón ya es anormal.

 

Prevención

La prevención es muy importante en esta enfermedad. El mantenimiento del estiramiento y la flexibilidad de los músculos de la pantorrilla reducirán el riesgo de tendinitis. El sobreuso de un tendón de Aquiles débil o rígido es casi una garantía para la tendinitis.

 

Tendinitis del hombro

La tendinitis del hombro (fig. 3) es la inflamación, irritación e hinchazón de los tendones de los músculos del manguito de los rotadores del hombro. También se conoce como hombro del nadador, hombro del pitcher (lanzador en el juego del béisbol) u hombro de tenista.

Fig. 3. Tendinitis del hombro

El hombro es una articulación de tipo «pelota y cesta», en la que la cabeza del húmero (pelota) forma una articulación con el hueso de la escápula (cesta). El manguito de los rotadores mantiene la cabeza del húmero contra la escápula.

La inflamación de los tendones del hombro suele ocurrir en los deportes que requieren que el brazo se mueva por encima de la cabeza de forma repetida, como el tenis, el béisbol (sobre todo en el caso del lanzador) y el levantamiento de pesos por encima de la cabeza. La inflamación crónica o los traumatismos pueden producir el desgarro de alguno de los tendones del manguito de los rotadores.

Los principales factores de riesgo son una edad superior a los 40 años y la participación en deportes o ejercicios que requieran la movilización repetitiva del brazo por encima de la cabeza.

 

Diagnóstico

Los síntomas que identifican este tipo de tendinitis son el dolor asociado con el movimiento del brazo, el dolor nocturno en el hombro, especialmente cuando se descansa sobre el hombro afectado, falta de fuerza cuando se levanta el brazo por encima de la cabeza y el dolor con las actividades que precisan de le elevación del brazo por encima de la cabeza como secarse el pelo, coger objetos de estantes altos, etc.

La exploración física revelará sensibilidad a la palpación del hombro y dolor con la elevación del brazo. Asimismo, puede detectarse falta de fuerza cuando el hombro se coloca en determinadas posiciones.

Las radiografías del hombro pueden mostrar un osteofito y la resonancia magnética puede mostrar inflamación en el manguito de los rotadores, así como el desgarro o la rotura del tendón.

 

Tratamiento

La primera medida para tratar este tipo de tendinitis es el reposo y la evitación de las actividades que han causado el problema y que desencadenan el dolor.

Las bolsas de hielo y los antiinflamatorios no esteroideos ayudarán a reducir la inflamación y el dolor.

La fisioterapia es precisa para fortalecer los músculos del manguito de los rotadores. Si persiste el dolor durante la fisioterapia, la inyección de corticoides puede reducir el dolor y la inflamación en una medida suficiente como para permitir un tratamiento efectivo.

Si esta tendinitis se acompaña de una rotura completa o si los síntomas persisten a pesar de la terapia conservadora, puede ser necesaria la cirugía. En estos casos, la cirugía artroscópica del hombro suele ser el procedimiento de elección.

La prevención de este tipo de tendinitis se basa en evitar los movimientos repetitivos del brazo por encima de la cabeza y en el fortalecimiento de todos los grupos musculares del hombro.

 

Pronóstico y complicaciones

La mayoría de pacientes se recuperan totalmente después de una terapia combinada de medicación, fisioterapia e inyecciones de corticoides. La presencia de un desgarro limita el pronóstico en función de su tamaño y duración. La edad del paciente también limita la completa recuperación de la movilidad del hombro.

Las principales complicaciones de este tipo de tendinitis son la bursitis, o inflamación de la bursa elástica que suele acompañar a los tendones para su correcto deslizamiento; la rotura completa del tendón y el fallo del tratamiento para mejorar los síntomas.

 

Tendinitis del codo

La tendinitis del codo (fig. 4), también denominada bursitis epitroclear, epicondilitis lateral o codo de tenista, consiste en la inflamación y el dolor en la cara lateral externa del brazo, alrededor del codo. Puede haber un desgarro parcial de las fibras del tendón, que conectan el músculo al hueso en o cerca de su punto de origen en el exterior del codo.

Fig. 4. Tendinitis del codo

La lesión está causada por el giro repetitivo de la muñeca o el antebrazo. Este tipo de lesión se asocia clásicamente con los jugadores de tenis, de ahí su nombre de «codo de tenista», pero cualquier actividad que implique el giro repetitivo de la muñeca, como el uso de un destornillador, puede producir una epicondilitis lateral.

 

Diagnóstico

Los síntomas típicos son la presencia de un dolor en la zona del codo que empeora gradualmente, que irradia desde la cara exterior del codo hacia el antebrazo y el dorso de la mano cuando se agarra algo o se gira la muñeca, y pérdida de fuerza en los movimientos de prensión de la mano.

En la mayoría de ocasiones el diagnóstico se realiza a partir de los síntomas clínicos, puesto que las radiografías suelen ser normales. Con frecuencia se puede despertar dolor a la palpación del tendón a la altura de la articulación del codo, en particular en su cara exterior.

También puede desencadenarse dolor junto al codo a la extensión de la muñeca (como cuando se acelera con una motocicleta) contra resistencia.

 

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es el alivio del dolor y la reducción de la inflamación. Para ello pueden emplearse fármacos antiinflamatorios no esteroideos, la inyección local de cortisona y un anestésico local en el interior de la zona afectada, la inmovilización del antebrazo y el codo con una férula durante 2-3 semanas, la aplicación de calor y la fisioterapia.

Para prevenir la recurrencia de la lesión, hay que llevar la férula durante las actividades que desencadenan el dolor o hay que modificar estas actividades. Si persiste el dolor a pesar de la terapia conservadora, suele ser necesaria la cirugía.

La prevención del codo de tenista pasa por el mantenimiento de la fortaleza y la flexibilidad de los músculos del antebrazo y la evitación de los movimientos repetitivos. Si la flexión y la extensión del codo son dolorosas, hay que inmovilizar la articulación. La aplicación de una bolsa de hielo en la zona exterior del codo después de un movimiento repetitivo suele ayudar a aliviar los síntomas.

 

Pronóstico y complicaciones

Alrededor del 90% de los pacientes mejorará sin necesidad de tratamiento quirúrgico. Del 10% que necesita cirugía, el 90% mejorará.

Las complicaciones más habituales de este tipo de tendinitis son la recurrencia de la lesión por sobreuso, la rotura del tendón por la repetición de las inyecciones de corticoides y el fallo del tratamiento, tanto conservador como quirúrgico, que suele deberse al atrapamiento del nervio del antebrazo a su paso por esta zona.

 

Tendosinovitis

La tendosinovitis es la inflamación de la vaina sinovial tendinosa que envuelve el tendón. La causa de esta inflamación puede ser desconocida o puede ser el resultado de un traumatismo, sobreuso, estiramiento o infección. Las muñecas, las manos y los pies son áreas frecuentemente afectadas. La tendosinovitis suele acompañar a la tendinitis.

 

Diagnóstico

Los principales síntomas de la tenosinovitis son la dificultad para movilizar una articulación, el dolor y la sensibilidad alrededor de una articulación y en particular con el movimiento de la articulación, así como la presencia de inflamación periarticular.

La fiebre, le hinchazón y el enrojecimiento suelen indicar la presencia de una infección, especialmente si los síntomas han sido desencadenados por una punción o una laceración.

La exploración física revelará la inflamación sobre el tendón afectado y la aparición del dolor a la palpación o la movilización de la articulación afectada.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor y reducir la inflamación. El reposo y la inmovilización de los tendones afectados son esenciales para la recuperación, asociados al empleo de férulas, cabestrillos, etc. La aplicación de frío o calor sobre el área afectada suelen ayudar a reducir el dolor y la inflamación.

Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos suelen ser necesarios, igual que las inyecciones locales de corticoides. Algunos pacientes requerirán cirugía. Si la causa es una infección, pueden ser necesarios los antibióticos y en algunos casos más graves, la cirugía para desbridar las colecciones de pus que se forman alrededor de los tendones afectados.

Tras la recuperación, los ejercicios de fortalecimiento de los músculos que rodean el tendón afectado ayudarán a prevenir la recurrencia de la lesión.

 

Pronóstico y complicaciones

El pronóstico habitual es la recuperación completa gracias al tratamiento. Sin embargo, si la lesión está producida por el sobreuso y no se interrumpe la actividad que la produce, es muy probable la recurrencia de la tendosinovitis. En las situaciones crónicas, el tendón puede lesionarse aun más y la recuperación será incompleta o más lenta.

Sin tratamiento, la tendosinovitis suele acabar afectando al tendón, produciendo una restricción permanente a su función o facilitando su rotura.

Por otro lado, la infección del tendón, aunque infrecuente, puede diseminarse a otras localizaciones, lo que puede tener consecuencias potencialmente graves.

 

Bursitis

La bursitis (fig. 5) es la inflamación de la bursa, un pequeño saco lleno de líquido que se sitúa entre el tendón y la piel o entre el tendón y el hueso. Esta inflamación puede ser aguda o crónica.

Fig. 5. Bursitis

Las bursas --hay más de 150 en todo el cuerpo-- actúan a modo de cojines cerca de las articulaciones, para que los tendones o los músculos se deslicen sobre las proyecciones óseas, ayuden al movimiento y reduzcan la fricción entre las partes en movimiento.

La bursitis puede estar causada por sobreuso crónico, traumatismo, artritis reumatoide, gota o infección. En ocasiones su causa puede no identificarse. Con frecuencia, la bursitis asienta en el hombro, el codo, la cadera y la rodilla, donde se denomina «rodilla de lavandera». Es frecuente la afectación de la bursa junto con la presencia de tendinitis. Otras zonas afectadas pueden ser el tendón de Aquiles y el pie.

Diagnóstico

Suele hacerse el diagnóstico a partir de los síntomas clínicos característicos, que son dolor e hipersensibilidad articular, tumefacción y calor sobre la articulación afectada.

 

Tratamiento

Igual que en las tendinitis y las tendosinovitis, el reposo y la inmovilización temporal de la articulación afectada suelen ser necesarios, al igual que la administración de antiinflamatorios no esteroideos y la fisioterapia para el fortalecimiento y la flexibilidad articular.

Si la inflamación no responde al tratamiento inicial, puede ser necesaria la extracción del líquido de la bursa y la inyección de corticoides. Raramente se requiere la cirugía.

Si existe infección, se trata con antibióticos y en ocasiones se precisa el drenaje quirúrgico.

 

Pronóstico y complicaciones

La enfermedad suele responder bien al tratamiento, aunque puede desarrollarse una forma crónica si no se corrige la causa subyacente. Demasiadas inyecciones de corticoides durante un corto período de tiempo pueden producir lesión en los tendones vecinos.

AUTOCUIDADO

El tratamiento domiciliario de la tendinitis debe seguir las recomendaciones del acrónimo PRICE: Protección, Reposo, Hielo, Compresión y Elevación. Estas medidas generales ayudan a una recuperación más rápida y a prevenir futuros problemas:

 

­ Protección. Inmovilización del área afectada para facilitar la curación y protegerla de más lesiones: muñequeras, cabestrillos, muletas, etc.

­ Reposo. Evitar las actividades que aumentan el dolor y la hinchazón. No intentar trabajar o jugar con dolor. El reposo es esencial para la curación de los tejidos. Pero esto no significa un reposo absoluto en cama. Hay que realizar el resto de actividades diarias excepto las que producen tensión en el tendón lesionado. La natación o los ejercicios en el agua suelen ser bien tolerados.

­ Hielo. Para reducir el dolor, el espasmo muscular y la hinchazón puede aplicarse hielo sobre la zona lesionada durante 5-7 minutos, 2-3 veces al día: bolsas de hielo, masaje con hielo o inmersión en agua fría.

­ Compresión. Puesto que la inflamación puede producir reducción de la movilidad de la articulación lesionada, se recomienda comprimir el área hasta que haya desaparecido la inflamación. Lo mejor son las vendas elásticas de compresión.

­ Elevación. Si la tendinitis afecta a la rodilla, hay que elevar la pierna afectada por encima del nivel del corazón para reducir la inflamación, especialmente durante toda la noche.

 

Si bien el reposo es una parte importante del tratamiento de la tendinitis, la inactividad prolongada puede producir rigidez en las articulaciones. Después de unos pocos días de reposo absoluto del área lesionada hay que empezar a movilizarla suavemente hasta el límite máximo de movilidad cuatro veces al día para mantener la flexibilidad de la articulación.

En cuanto al tratamiento farmacológico, se pueden emplear los analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos de venta sin receta como ácido acetilsalicílico, ibuprofeno y paracetamol, para reducir las molestias asociadas con la tendinitis, durante un período corto (de 8 a 10 días como máximo). Si el tratamiento debe ser más prolongado, hay que consultar con el médico. *

 

BIBLIOGRAFÍA GENERAL

American College of Rheumatology. Tendonitis/bursitis. September 2003. Disponible en: http://www.rheumatology.org/ public/factsheets/tendon.asp?aud=pat

Cardone DA, Tallia AF. Joint and Soft Tissue Injections. American Family Physicians, July 15, 2002. Disponible en: http://www.aafp. org/afp/20020715/283.html

Mayo Foundation for Medical Education and Research. Tendinitis. February 03, 2004. Disponible en: http://www.mayoclinic.com/invoke.cfm?id=DS00153

National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases. Questions and answers about knee problems. May 2001. Disponible en: http://www.niams. nih.gov/hi/topics/kneeprobs/kneeqa.htm

National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and S kin Diseases. Questions and answers about shoulder problems. May 2001. Disponible en: http://www.niams.nih.gov/hi/t opics/shoulderprobs/shoulderqa.htm

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