Algoritmo de decisión
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INTRODUCCIÓN
El peso normal es un valor individualizado que depende de diversos factores: fisiológicos (edad, sexo, talla, etc.), genéticos, patológicos y culturales. Existen diversas tablas que intentan estandarizar el peso normal del individuo combinando los factores fisiológicos entre sí. La más utilizada es la que se basa en el índice de Quetelet o índice de masa corporal (IMC). El IMC se calcula de la siguiente forma:
IMC = peso (kg) / talla2 (m)
Se considera sobrepeso la elevación del peso corporal del individuo por encima de su peso normal en un 10-20%, que se corresponde con un IMC = 25-30 (ver tabla I).
Se considera obesidad la elevación del peso corporal del individuo superior al 20% de su peso normal, que equivale a un IMC > 30.
El origen de ambas situaciones es común y puede ser debido a diversas causas:
Peculiaridades genéticas y metabólicas del individuo.
Desequilibrio del balance energético.
Inadecuada composición de la dieta.
Inadecuada distribución de la ingesta energética a lo largo del día.
Otros factores (clima, estrés, embarazo, comer rápidamente, etc.)
En el Consenso de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), la clasificación según el IMC se estableció de la forma que muestra la tabla I.
Otra forma de clasificación de la obesidad es la basada en el cociente cintura/cadera, determinación sencilla que indica la distribución de grasa en el organismo. Partiendo del índice cintura/cadera se distinguen tres tipos de obesidad:
Obesidad androide o central (forma de manzana). Está localizada en cara, tórax y abdomen. Se asocia a un mayor riesgo de dislipemias, diabetes, enfermedad cardiovascular y mortalidad en general. Es más frecuente en hombres.
Obesidad ginoide o periférica (forma de pera). Se localiza básicamente en caderas y muslos. Se asocia con problemas de retorno venoso y artrosis de rodillas. Es más frecuente en mujeres.
Obesidad de distribución homogénea. El exceso de grasa no predomina en ninguna zona anatómica.
La obesidad y el sobrepeso humanos son fruto de la interacción entre factores genéticos y ambientales (sólo en ocasiones se debe a otras causas de origen endocrino, asociadas a síndromes genéticos, tumores, infecciones, etcétera)
Una de las últimas investigaciones en este campo se centra en la leptina, una citocina segregada por el tejido adiposo con efecto activador de la síntesis de melanocortinas e inhibidor del neuropéptido Y, lo que produce un efecto anorexígeno. Una alteración genética tanto en esta citocina como en su receptor dará lugar a obesidad.
Los hábitos alimentarios incorrectos se aprenden mayoritariamente en la niñez. Es comúnmente aceptada la frase: «de padres gordos, hijos gordos». La sociedad actual impone determinados hábitos de vida que condicionan en gran medida que aparezca el sobrepeso y la obesidad.
Se dan muchos condicionantes que impiden seguir un régimen de comidas correcto, ya que en muchas ocasiones por necesidades de trabajo, falta de tiempo, etc. las personas se ven obligadas a comer fuera de casa. A este tipo de comidas se les llama «dietas de cafetería».
El tabaco es otro de los factores que destacan en la sociedad en relación con el sobrepeso y la obesidad, debido al aumento de peso que ocurre en muchas ocasiones cuando una persona deja de fumar. Esto se debe a que el fumador tiene un metabolismo basal mucho más elevado (10%) que cuando ya es ex fumador, por este motivo se aumenta de peso al dejar el tabaco.
En España se acostumbra a relacionarse en bares, cafeterías, etc, lugares en los que se suele consumir alcohol. El alcohol aporta calorías vacías (sin ningún valor nutritivo), que son utilizadas por el organismo inmediatamente, pasando el resto de los alimentos ingeridos a reservas. Por tanto, favorece el aumento de peso. Por eso es la causa de su supresión en cualquier plan de adelgazamiento.
Si la persona que quiere adelgazar es bebedor habitual, es conveniente que no se suprima de golpe la ingesta de alcohol, ya que hacerlo bruscamente es difícil y probablemente abandonará su intención de adelgazar.
Tanto la obesidad como el sobrepeso son factores que intervienen de forma significativa en la evolución y pronóstico de distintas enfermedades. El conocimiento de éstas y de la medicación llevará a actuar de diferente maneras.
EPIDEMIOLOGÍA
En los países desarrollados los datos epidemiológicos indican un aumento de la prevalencia del sobrepeso y la obesidad, lo que conlleva una mayor morbilidad y mortalidad asociadas a esta enfermedad. Se han descrito aumentos de morbilidad cardiovascular asociados a muy ligeros aumentos de acumulación adiposa. Un estudio realizado en Estados Unidos indica que el número de obesos en la ultima década ha aumentado en un 22,5%.
Según otro estudio publicado en International Journal of Epidemiology, la prevalencia de la obesidad infantil alcanza dimensiones epidémicas, lo que constituye un problema cada vez más acuciante, pues hace prever un mayor numero de pacientes diabéticos y con cardiopatía isquémica en un futuro no muy lejano. En Estados Unidos las cifras muestran que el 11% de los niños presentan obesidad y el 14% sobrepeso. También se está incrementando el número de casos de obesidad en países como Rusia y China en los que las tasas de sobrepeso y obesidad infantil deben ser consideradas como excesivas. La prevalencia de obesidad infantil en Rusia es del 6% y en China del 3,6%; la de sobrepeso es del 10% en Rusia y del 3,4% en China.
En España el informe de la SEEDO realizado en 1997, en distintas comunidades autónomas (País Vasco, Madrid, Valencia, Cataluña) permite obtener los siguientes datos epidemiológicos entre los que destacan:
La prevalencia de la obesidad en la población entre 25-60 años es del 11,05% en varones y del 15,02% en mujeres, pero, si a estas cifras se suman los datos de sobrepeso, la cifra aumenta espectacularmente. El resultando de la suma de las prevalencias es del 58,9% en varones y del 46,8% en mujeres.
El 58,1% de la población presenta un peso superior al normal.
La prevalencia de la obesidad aumenta progresivamente con la edad.
A menor nivel socioeconómico y cultural, la prevalencia de la obesidad es mayor.
En la distribución geográfica de los pacientes obesos, se observa un aumento en la dirección sur-sureste.
La prevalencia de la obesidad es superior en las pequeñas poblaciones y en el entorno rural que en las grandes ciudades.
En los estudios epidemiológicos, la validación del peso y la talla que los individuos declaran, necesitan de corrección, ya que está demostrado que cuando se le encuesta la población tiende a aumentar la estatura a la vez que disminuye el peso.
PROBLEMAS ASOCIADOS A SOBREPESO Y OBESIDAD
La obesidad es un problema de salud y no un problema estético, es una enfermedad crónica, en la mayoría de las veces, y como tal tiene que ser tratada, pues lleva asociada gran número de enfermedades, así como la reducción de la esperanza de vida.
Las posibles complicaciones derivadas de la obesidad y el sobrepeso están íntimamente relacionadas con la distribución de grasa en el cuerpo y llevan consigo una serie de problemas asociados entre los que se pueden distinguir:
Físicos: diabetes mellitus, dislipemias, HTA, etc.
Psíquicos: pérdida de autoestima, depresión, ansiedad, etc.
Sociales: rechazo del obeso, discriminación laboral, etc.
Económicos: en España se cifra el coste de la obesidad en torno del 6,9% del gasto sanitario.
Enfermedades como diabetes, HTA, alteraciones lipídicas, aterosclerosis, así como sus consecuencias: trombosis, hemorragia cerebral, infarto de miocardio, etc. aparecen con más frecuencia en personas con sobrepeso que en personas con peso normal.
Cuando el peso es excesivo y aparece la obesidad aumentan mucho más las posibilidades de que aparezca lo anteriormente expuesto y se dan otras complicaciones características como son artrosis de rodilla y molestias en los pies, donde existe sobrecarga de las articulaciones, dificultad para respirar (apnea del sueño), etc.
Los criterios favorables a la intervención en casos de obesidad y sobrepeso se basan en la demostración de que con una pérdida moderada de peso corporal (5-10%) se puede conseguir una notable mejoría en la comorbilidad asociada a la obesidad y en la calidad de vida del paciente en obesos de grado I y II.
ACTUACIÓN
La actuación del farmacéutico está orientada a la realización del seguimiento del sobrepeso y la obesidad de personas mayores de 18 años con un IMC entre 25 y 40, que se encamina a la pérdida de peso. Sin embargo, se dan situaciones en las que personas con IMC algo menor de 25 solicitan la ayuda farmacéutica para perder esos 4 o 5 kg de más que le preocupan. En estas situaciones también se actúa.
Ofertar el servicio
Ante las consultas relacionadas con el sobrepeso y la obesidad, el farmacéutico debe explicar de la manera más sencilla posible que se puedan perder kilos sin necesidad de pasar hambre, ni recurrir a «remedios maravillosos» ni a «fórmulas antiobesidad» que aparecen de forma cíclica en algunos medios de comunicación y que prometen una solución definitiva y duradera.
A continuación, debe ofrecer una forma de perder peso mediante la realización de seguimiento de sobrepeso y obesidad personalizado. Debe informar a la persona interesada que debe:
Querer perder peso, es decir, ha de estar motivada.
Llevar escrita su historia dietética el día de la primera entrevista (entrevista inicial).
Saber que semanalmente ha de pesarse y volver a entrevistarse con el farmacéutico.
Finalmente, y en caso de que la persona esté realmente interesada, se acuerda un día y una hora, en la que se informa de la duración de la entrevista inicial (15-20 minutos).
Entrevista inicial
El objetivo es recabar información para conocer el estado nutricional y los hábitos dietéticos de la persona, así como la existencia de posibles causas de remisión al médico (para esto se puede llevar a cabo el algoritmo de decisión de las páginas de apertura). Para obtener esta información el farmacéutico utilizará la historia dietética y la hoja de recogida de datos (ver figura 1).
Figura 1. Hoja de recogida de datos
Historia dietética
La finalidad de la historia dietética es conocer la distribución de la ingesta de alimentos a lo largo del día, así como cantidad, variedad, calidad de los mismos y determinar las posibles alteraciones en los hábitos alimentarios (picoteo, apetencia dulce/salado, atracones, vómitos autoinducidos, etc.).
El individuo debe anotar todos los alimentos ingeridos durante las 48-72 horas anteriores a la entrevista, tal y como se acordó cuando demandó el servicio.
Hoja de recogida de datos
En la hoja de recogida de datos se registran una serie de datos que van a servir para conocer la situación de la persona en cuanto a hábitos de vida, antecedentes familiares y personales, enfermedades, medicación, etc.
Con respecto al peso y la talla, el individuo:
Se pesará con ropa ligera siempre a la misma hora del día.
Se medirá sin calzado, con los pies juntos a la altura de los tobillos y contra la pared o contra al dispositivo metálico de medición. El paciente debe estar recto, sin exagerar la posición y la cabeza hacia delante. Una barra horizontal debe quedar plana en la parte más alta de la cabeza.
Selección de la intervención según el IMC
Aunque este protocolo está orientado a las personas con IMC comprendido entre los valores 25 y 40, se presenta la actuación del farmacéutico ante todos los posibles valores de IMC que se puedan presentar y cuya intervención se seleccionará según la tabla II:
IMC < 18,5 o 19. Remisión al médico, por posible situación de anorexia o bulimia nerviosa, enfermedades que han aumentado su prevalencia en los últimos años, generalmente en mujeres adolescentes o adultas jóvenes.
IMC 18,5 o 19-22. La intervención en estos casos, con el fin de disminuir peso corporal, jamás está justificada.
IMC 22-24,9. En este caso se recomendará una dieta ligeramente hipocalórica, con contenido limitado de grasas e incremento de la actividad física. En el caso de existir unos hábitos alimentarios o una actividad física incorrecta se darán consejos de salud apropiados para favorecer una alimentación variada y actividad física adecuada.
IMC 25-40. A medida que el IMC aumenta en este intervalo, el riesgo por el incremento de la comorbilidad y morbilidad asociada a la acumulación adiposa también es mayor y debe ser valorado adecuadamente. Existe un riesgo para la salud, con una manifiesta disminución de la calidad de vida del individuo. En este caso se recomendarán medidas dietéticas, con aumento de la actividad física y modificación de los hábitos alimentarios.
IMC > 40. Denominada obesidad mórbida. El individuo presenta generalmente comorbilidad asociada importante, que suele producir graves problemas para la salud y para la calidad de vida de éste. La derivación al médico es imprescindible. Él será quién lo trate o bien lo desviará a una unidad hospitalaria de obesidad mórbida, con una estructura multidisciplinar (endocrinos, psiquiatras, psicólogos, dietistas), quienes pueden emplear medidas terapéuticas excepcionales (dietas de muy bajo contenido calórico o incluso cirugía bariátrica).
Intervención
La intervención consiste en conseguir, de manera gradual y progresiva, que los cambios que se aconsejan a la persona con sobrepeso y obesidad sean adquiridos por ésta, como algo que tiene que ser para toda la vida. El farmacéutico ha de insistir en que para perder peso, y lo que es más difícil, mantener el que se obtiene después de haber adelgazado hay que seguir con los nuevos hábitos adquiridos. La tabla III recoge algunos consejos que el farmacéutico puede dar al paciente.
Ante todo hay que establecer unos objetivos razonables y realistas, sin intentar llegar a un supuesto peso ideal que es prácticamente imposible de alcanzar, manteniendo el peso perdido, ya que importantes y frecuentes variaciones del peso corporal son perjudiciales para la salud.
Para conseguir un mejor resultado se aconseja un planteamiento integrado del tratamiento de la obesidad y sobrepeso, en el que deben coincidir tres acciones indispensables:
Reducir la ingesta de alimentos mediante la dieta más adecuada.
Aumentar el gasto energético y la masa magra mediante ejercicio físico.
Establecer un programa de tratamiento conductual y de apoyo que permita la reeducación de los hábitos alimentarios.
Dieta
Esta deberá ser siempre individualizada y adaptada a las comorbilidades (hipertensión, dislipemias, diabetes, etc.) que presente el individuo. Hoy se recomiendan dietas no muy estrictas, que aporten unas 1.200 o 1.500 kcal/día. Es muy importante que ésta mantenga un equilibrio en la proporción de los nutrientes que la componen:
55% de la energía: glúcidos complejos.
15% de la energía: proteínas.
30% de la energía: lípidos. De ellos, <10% deben ser saturados, >10% monoinsaturados y el resto poliinsaturados.
La dieta que se recomiende debe cubrir la ingesta diaria de nutrientes y energía y permitir la ingesta de todos los grupos de alimentos (lácteos, carnes, pescados, huevos, etc.) siempre con moderación y variedad. Si esto no es posible se deben administrar suplementos (complejos vitamínicos y minerales).
Los dulces y el alcohol aportan calorías pero pocos nutrientes esenciales, por ello, conviene restringir su consumo. Para endulzar se puede utilizar edulcorantes artificiales. Conviene utilizar productos light o desnatados.
Se debe promover el aumento del consumo de frutas, verduras, glúcidos complejos y disminuir la ingesta de alimentos ricos en grasa (bollería, fritos, aperitivos, etc.). La tabla IV muestra la composición de una dieta equilibrada.
Se recomienda no mezclar en una misma comida grasas con azúcares de absorción rápida. Esto se basa en el hiperinsulinismo o resistencia a la insulina, la cual no puede actuar correctamente para «meter» glucosa en las células del organismo y el páncreas se ve forzado a producir insulina en exceso, que a su vez actúa sobre el tejido adiposo potenciando la formación de grasa.
Por ejemplo: puré de patatas + grasa = los hidratos de carbono estimulan exageradamente la secreción de insulina, que por la insulinoresistencia es incapaz de asimilar los hidratos de carbono y se dedica a «meter» en los depósitos la grasa ingerida.
Se recomienda beber como mínimo dos litros de agua diarios fuera de las comidas. Esto es necesario ya que hay que compensar el agua que no se ingiere con los propios alimentos y para evitar que el estómago se acostumbre a grandes distensiones y reclame grandes volúmenes hasta alcanzar sensación de saciedad.
Ejercicio físico
Con el ejercicio físico además de aumentar el gasto energético diario, se consigue aumentar la masa magra, con lo que aumenta el metabolismo basal a largo plazo. Para conseguir los mejores resultados, el ejercicio físico debe reunir una serie de condiciones:
Intensidad. Esta debe elegirse según posibilidades y preferencias del individuo; así en función de la intensidad de la actividad, variará el gasto energético que conlleva. En la tabla V se refleja la relación entre tipos de actividades y el consumo energético.
Duración. En general debe durar de 45 a 60 minutos sin parar, debido a que el organismo durante los primeros 30 minutos consume hidratos de carbono, y a partir de este momento comienzan a quemarse las grasas. Los deportes que más grasas consumen son los aeróbicos (larga duración y moderada intensidad) como las caminatas, natación, etc.
Periodicidad. Es necesario que se realice ejercicio con periodicidad si se quiere que sea beneficioso para la salud y sirva para controlar el peso. Se recomienda se realice diariamente 1 hora de caminata.
Modificación de la conducta
Una de las dificultades para obtener éxitos en el tratamiento de la obesidad y el sobrepeso a largo plazo es la necesidad de realizar cambios permanentes en los hábitos de vida y en la alimentación. Por eso se recomienda:
Seguir un horario lo más ordenado posible para las comidas.
No picar entre comidas.
Comer en platos de postre y con cubiertos de postre.
Pesarse una vez a la semana.
Seguimiento
El seguimiento se debe llevar a cabo de la siguiente manera:
Se hará de forma semanal.
Los datos que se registrarán serán peso, IMC y posibles cambios en el estado de salud del individuo por aparición de anomalías.
En caso de individuos con enfermedades asociadas se registrará su evolución y, en caso de que se desvíen de los valores normales, se remitirá al médico. Se debe controlar especialmente a pacientes hipertensos, diabéticos y a aquellos con hipercolesterolemia a través de los valores de análisis.
Se motivará especialmente a individuos tratados con medicamentos que pueden producir aumento de peso (antidepresivos, anticonceptivos orales, ansiolíticos, etc.), ya que ellos, probablemente, perderán peso de forma más lenta.
En la entrevista semanal se comprobará la evolución en el cambio de los hábitos alimenticios y se dará apoyo al obeso y se le motivará para que continúe con la dieta, valorando más los éxitos (pérdida de peso) y destacando menos los aspectos negativos.
El ritmo de pérdida de peso dependerá de los casos, pero en general una cifra adecuada sería de 1-1,5kg/semana durante el primer mes y de 2-4 kg/mes en los meses siguientes (en función del peso inicial del individuo), ya que durante las primeras semanas se pierden cantidades importantes de agua y glucógeno y menos de grasa. Posteriormente, las pérdidas son preferentemente de grasa.
Una pérdida inferior a 0,5 kg por semana puede desmotivar al individuo y además el tratamiento se prolongaría excesivamente.
Una vez alcanzado el peso deseado, las necesidades energéticas serán menores, por lo que habrá que readaptar los ingresos de calorías para evitar que el peso se recupere y conseguir que se mantenga. Para ello se podrán distanciar los controles de seguimiento a una periodicidad mayor (cada 15-30 días).
En este tipo de seguimiento, la actuación del farmacéutico se hace imprescindible, ya que como se ha dicho, cualquier propósito de perder peso debe pasar por disminuir la ingesta calórica, aumentar el ejercicio físico y, sobre todo, cambiar hábitos de vida y esto requiere un apoyo importante por parte del profesional encargado de realizarlo.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
A continuación se detallan los fármacos disponibles para ayudar a perder peso, en función de su indicación o prescripción.
De indicación farmacéutica autorizados como coadyuvantes
Los fármacos de indicación farmacéutica autorizados como coadyuvantes en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad son las especialidades que contienen fibra dietética. Se trata de un tipo como la fibra guar y sustancias similares, que reducen la velocidad de absorción de nutrientes y se gelifican en contacto con el agua, lo que aumenta el volumen y por ello inducen saciedad.
De prescripción médica
En España los fármacos de prescripción médica autorizados para el tratamiento de sobrepeso y obesidad son sibutramina (comercializada con el nombre Reductyl y orlistat (comercializado como Xenical). Estos son los medicamentos autorizados por el Ministerio de Sanidad y Consumo para este fin.
Orlistat o tetrahidrolipstatina es un inhibidor de la lipasa pancreática que bloquea parcialmente la absorción de lípidos. Sus efectos secundarios se centran en la zona gastrointestinal, con manifestación de urgencia fecal y aumento del número de deposiciones, fundamentalmente, aunque remite con el tiempo y no parece ser un problema serio para la mayoría de los pacientes.
Sibutramina es una betafeniletilamina que inhibe selectivamente la recaptación de noradrenalina y serotonina. En humanos produce la pérdida de peso significativa, dependiente de la dosis e induce a una menor ingesta energética por aumento de la saciedad y disminución del apetito, así como un efecto termogénico (3-5% del gasto energético). Los efectos secundarios asociados a su consumo son sequedad de boca, insomnio y astenia, con un discreto aumento de la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Según la nota informativa de la Agencia Española del Medicamento de 8 de marzo de 2002: «La utilización de sibutramina debe ajustarse estrictamente a lo dispuesto en la ficha técnica y los tratamientos deben realizarse bajo la supervisión de un médico experto en el tratamiento de la obesidad».
Factores a tener en cuenta en el tratamiento farmacológico de la obesidad con estos medicamentos son:
Para utilizar estos medicamentos para el tratamiento del sobrepeso asociado a otros factores de riesgo o a la obesidad, se debe probar previamente que el paciente no responde adecuadamente a un régimen apropiado de pérdida de peso (dificultad para conseguir o mantener una pérdida de peso >5% en 3 meses).
No deben utilizarse como terapia aislada, sino junto a otras terapias básicas (dieta, actividad física, apoyo psicológico, etc.).
Están autorizados para tratar pacientes con obesidad (IMC > 30), o bien, con sobrepeso (IMC> 27 en el caso de la sibutramina e IMC>= 28 en el del orlistat) junto a factores de riesgo asociados: diabetes, dislipemias, etc.
La sibutramina está contraindicada en niños, mujeres gestantes o lactantes, pacientes con enfermedad cardíaca inestable o hipertensión arterial de difícil control, etc.
No se recomienda el uso de orlistat en mujeres embarazadas. Está contraindicado en madres lactantes y se debe utilizar con precaución en pacientes diabéticos, etc. También puede alterar potencialmente la absorción de vitaminas liposolubles (A, D, E, K).
Es importante insistir en que no pueden pretenderse resultados definitivos en la obesidad si el tratamiento farmacológico no se acompaña de cambios para siempre en los hábitos de vida y dietéticos del individuo, pues la estrategia terapéutica sólo será efectiva mientras se esté utilizando y cuando ésta se suspenda, la recuperación de peso será la norma (efecto rebote).
Otro tratamiento para la obesidad es el que se hace utilizando las hormonas tiroideas. Éstas actúan acelerando el metabolismo. Su utilización es muy peligrosa por la cantidad de efectos secundarios que provoca (palpitaciones, sudores, problemas cardíacos, alteraciones digestivas, etc.), por las lesiones irreversibles que pueden provocar en la tiroides y porque a la larga son ineficaces, ya que no sólo se pierde masa grasa sino también magra, lo que conlleva a disminución del metabolismo basal y consecuentemente se deja de adelgazar.
El uso de este medicamento sólo está autorizado en personas con problemas tiroideos en los que la obesidad es un factor de riesgo. En España están autorizadas en el tratamiento de la obesidad de origen hipotiroideo, exclusivamente.
Fármacos no autorizados
Existe gran variedad de sustancias o fármacos que, sin estar autorizados para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad, presentan este efecto adelgazante. Algunos de ellos se han utilizado irracionalmente con esta finalidad. Entre ellos se incluye:
El clembuterol. Actúa vaciando los depósitos de grasas, pero el problema es la toxicidad que presenta hepáticamente. Su uso está extendido en el ámbito veterinario para reducir la grasa y aumentar la masa magra de los animales.
Los diuréticos. El uso indiscriminado de este tipo de fármacos es muy peligroso, por la deshidratación crónica que pueden inducir y las alteraciones cardíacas por la pérdida de potasio que pueden desembocar en muerte por parada cardíaca.
Anfetaminas. Actúan inhibiendo específicamente los núcleos hipotalámicos mediales, encargados de crear la sensación de hambre. Son fármacos muy peligrosos, que desencadenan adicción, dependencia y producen gran cantidad de efectos colaterales como nerviosismo, agitación, psicosis, y alteraciones de la personalidad.
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