Sinusitis

 

 

 

DEFINICIÓN

La sinusitis es una afectación de los senos paranasales de carácter inflamatorio con la acumulación de secreciones por deficiencia en el drenaje del seno (fig.1).

Fig. 1. Mecanismo de la sinusitis.

En niños y mujeresembarazadas o lactantes debe recomendarseel lavado de fosas nasalesmediante solucionessalinas estériles o aguas de mar

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Cualquier proceso capaz de hacer disminuir el drenaje sinusal es capaz de producir un cuadro de sinusitis. El factor predisponente más importante es el resfriado común, aunque en ocasiones es secundaria a una rinitis aguda, infecciones dentarias, baño en piscinas, traumatismos faciales o cambios barométricos rápidos. Es más frecuente en adultos que en niños.

Atendiendo a la duración del proceso se diferencian tres tipos de sinusitis: aguda (cuando tiene una duración de menos de 10 días), subaguda (de duración entre 10 días y tres semanas) y crónica (cuando hay más de tres ataques al año y de más de tres semanas de duración).

Sinusitis aguda

Puede existir afectación de un solo seno, de un grupo sinusal, o de todos los senos paranasales (pansinusitis). El seno que más se afecta en los adultos es el maxilar y en los niños el etmoidal. En la tabla I se recogen los principales síntomas de una sinusitis aguda.

El seno que más se afectaen los adultos es el maxilary en los niños el etmoidal

Sinusitis crónica

Cuando los síntomas persisten más de tres o 4 semanas y ocurre más de tres veces al año se puede hablar de sinusitis crónica. Su origen es multifactorial y se puede deber a:

 

­ Anomalías anatómicas (desviación del tabique nasal, hipertrofia de cornetes).

­ Deficiencias en los mecanismos de defensa (alergias, inmunosupresión).

­ Contaminación ambiental (polvo, humo de tabaco, polución).

­ Abuso de descongestionantes tópicos.

­ Infección (menos frecuente).

 

Los síntomas son similares a los de la sinusitis aguda, pero menos específicos (malestar general, cefaleas, dolores faciales, obstrucción nasal, exudado posnasal). En adultos, la sinusitis crónica se asocia a inflamación de la mucosa nasal (pólipos nasales). Para muchos de estos pacientes su estado puede exacerbarse por el uso de determinados medicamentos tales como el ácido acetilsalicílico y otros AINE, descongestivos nasales (uso excesivo), antihistamínico, inmunosupresores, anticonceptivos orales, bloqueadores alfa, etc.

La sinusitis generalmente va precedida de rinitis. Ambas enfermedades son difíciles de diferenciar por lo que es necesario llevar a cabo un diagnóstico diferencial minucioso que obviamente no puede realizar el farmacéutico. Sin embargo, y dado que en la farmacia se consulta a menudo por este trastorno, es conveniente disponer de un protocolo que permita identificar las causas de remisión al médico y orientar sobre los posibles tratamientos. En la tabla II se recogen algunas diferencias entre los distintos tipos de rinitis y la sinusitis, así como la eficacia de diferentes tratamientos.

 

TRATAMIENTO DE SINUSITIS EN FARMACIA COMUNITARIA

Dado que la sinusitis es un proceso que exige un diagnóstico, el farmacéutico debe remitir al médico todos los casos sospechosos de este trastorno. Por ello, este protocolo va orientado a identificar estos casos y también a seleccionar aquéllos en los que a pesar de tratarse de una sinusitis, el farmacéutico podría recomendar un tratamiento mientras el paciente acude al médico. En ningún caso el protocolo pretende ser un conjunto de normas de actuación que deban ser imperativamente aplicadas en la farmacia ante los casos de sinusitis atendidos, sino proporcionar una base flexible sobre la cual el profesional sanitario pueda adaptar su forma de actuación en función de las características del paciente, de la oficina de farmacia y del propio profesional de la salud.

Es conveniente que sea consensuado con el resto de los miembros del equipo sanitario de la zona de salud en la que se integra la oficina de farmacia. Obviamente, necesitará ser actualizado en un futuro, por lo que se recomienda diseñar un registro en función de cada farmacia para su aplicación.

Recursos necesarios

Los recursos necesarios para llevar a cabo el protocolo son:

­ Una farmacia bien organizada que disponga de todos los posibles tratamientos para la sinusitis y de un ambiente favorable para la comunicación farmacéutico-paciente.

­ Un farmacéutico bien formado capaz de realizar una correcta identificación de los síntomas y valoración del trastorno y reconocer las causas de remisión al médico.

­ Un sistema de registro adecuado a las características de cada farmacia.

Datos que es preciso conocer

Este apartado comprende una entrevista en la que deben recabarse los datos precisos para decidir la remisión al médico o la posibilidad de recomendar un tratamiento. Las siguientes preguntas pueden ayudarnos para identificar una sinusitis y decidir si es por tanto necesario remitir al médico:

 

­ ¿Quién es el paciente?

­ ¿Existe un diagnóstico previo de sinusitis?

­ ¿Qué síntomas presenta: obstrucción nasal, prurito, cefalea localizada, rinorrea, descarga posnasal, anosmia, fiebre?

­ ¿Cómo se presentaron los síntomas y cuál es la progresión, duración e intensidad?

­ ¿Presenta carácter estacional? Esta pregunta es para descartar rinitis alérgica.

 

Para seleccionar el tratamiento adecuado es necesario conocer las siguientes cuestiones:

 

­ En caso de ser mujer ¿está embarazada o es madre lactante?

­ ¿Ha utilizado algún medicamento vasoconstrictor? ¿Durante cuánto tiempo?

­ ¿Está tomando algún medicamento?

­ ¿Presenta algún tipo de alergia?

­ ¿Es diabético, hipertenso, padece hipertiroidismo, angina de pecho o glaucoma?

­ ¿Consume algún tipo de droga o medicamento tóxico?

Algoritmo de decisión

Una vez el farmacéutico conoce el caso del paciente, puede aplicar el algoritmo de decisión que aparece en las páginas de apertura de este artículo.

PLAN TERAPEÚTICO

En el momento en el que una persona acude a la farmacia solicitando consejo o tratamiento para un posible caso de sinusitis, el primer paso que debe dar el farmacéutico es discernir si realmente se trata de un caso de sinusitis para decidir entre la remisión al médico o la recomendación de un tratamiento.

No obstante, el farmacéutico puede recomendar un tratamiento al paciente en la mayoría de los casos de sinusitis, destinado a facilitar el drenaje de los senos y, de este modo, conseguir una mejoría de los síntomas, mientras acude al médico. El concepto de tratamiento no se refiere únicamente a un tratamiento farmacológico sino también a otras medidas encaminadas a mejorar los síntomas.

 

Tratamiento no farmacológico

Existe una serie de recomendaciones que pueden aplicarse a todos los pacientes:

 

­ Evitar los ambientes secos y si es necesario utilizar un humidificador.

­ Evitar los irritantes inespecíficos de la mucosa (cloro, productos de limpieza, pinturas).

­ Realizar una cuidadosa higiene dental y visitar al odontólogo para prevenir posibles infecciones dentarias.

­ Tener precaución cuando el paciente se bañe en piscinas (puede, por ejemplo, utilizar protectores para impedir la entrada de agua en la nariz).

­ Realizar lavados nasales al menos una vez al día.

 

Asimismo, desde la farmacia podrá recomendarse el uso de los siguientes productos:

 

Soluciones de agua de mar estériles

Constituyen el primer tratamiento para la congestión nasal. Consiste en el lavado activo y dinámico de las fosas nasales mediante una solución fisiológica y estéril de agua de mar, que es muy rica en oligoelementos y sales minerales. Esta solución ayuda a eliminar las secreciones y a descongestionar las mucosas. Sería el tratamiento de elección en niños pequeños por su facilidad de uso y aplicación, ya que se puede aplicar tantas veces como sea necesario. Además no altera las mucosas, ni produce efectos adversos importantes. La tabla III muestra las soluciones salinas comercializadas en el mercado farmacéutico actualmente.

 

 

Tiras nasales

Son unos dilatadores nasales que se colocan sobre el puente de la nariz y producen una suave apertura de las fosas nasales de forma natural. Así se puede contribuir a reducir la resistencia al paso del aire y, por lo tanto, la congestión nasal. Su ventaja es que pueden usarse de forma prolongada, ya que no crean dependencia ni habituación y se pueden utilizar en toda clase de pacientes (excepto en niños menores de 5 años por el tamaño de la tira). Junto con otros remedios pueden suponer una ayuda para la respiración. En la tabla IV aparecen las tiras nasales comercializadas en el mercado farmacéutico actualmente.

 

 

Tratamiento farmacológico

Su finalidad es mejorar la congestión nasal y, de este modo, favorecer el drenaje. Generalmente, se usan medicamentos vasoconstrictores, que se administran localmente en forma de aerosoles, nebulizadores (de mejor distribución), gotas, pomadas, geles, etc. Si la congestión se trata rápidamente, se evita que los fluidos infectados se distribuyan por los senos nasales y las trompas de Eustaquio y produzcan infecciones secundarias en estos conductos.

 

Descongestivos nasales tópicos

Estos fármacos estimulan los receptores alfaadrenérgicos del músculo liso vascular y provocan vasoconstricción de los vasos de la mucosa nasal. Su aplicación es eficaz en la reducción a corto plazo de la congestión pero no de otros síntomas.

El uso regular de descongestivos tópicos durante más de dos o tres días puede llevar a la pérdida de efectividad y producir síntomas de rebote debido a la vasodilatación. Además, pueden exacerbar la sinusitis crónica si se utilizan por períodos de tiempo largos, debido a que deforman la mucosa nasal. Por este motivo, para tratamientos prolongados es preferible utilizar descongestivos orales.

Los descongestivos tópicos están contraindicados en niños menores de dos años y en individuos tratados con IMAO. Los más utilizados son fenilefrina, nafazolina, oximetazolina y xilometazolina. A continuación se describen las características y posología de estas especialidades farmacéuticas:

 

­ Fenilefrina. Se aplican de dos a tres gotas cada 4 horas, que equivalen a una solución al 0,25-0,5%.

­ Efedrina. Produce una rápida descongestión si se aplican tópicamente a una concentración del 0,5% al 1% . El efecto máximo se consigue al cabo de una hora de su administración. No es recomendable en menores de 6 años.

­ Nafazolina. Se administra en gotas o spray al 0,05% cada 6 horas.

­ Oximetazolina y xilometazolina. Su efecto puede durar de 8 a 12 horas, por lo que sólo se administran dos veces al día. Aun así también pueden producir congestión de rebote o rinitis medicamentosa si se utilizan con excesiva frecuencia.

 

La actividad de los adrenérgicos tópicos es muy parecida. Las diferencias de potencia se suelen compensar con ajustes en la concentración de las soluciones. Las únicas diferencias dignas de tener en cuenta son el inicio y la duración de acción. En la tabla V se establece la duración de la acción. La tabla VI muestra los rinológicos tópicos comercializados actualmente en el mercado farmacéutico español.

 

Descongestivos orales

Su principal ventaja es la duración mayor de su acción en comparación con la de los tópicos, pero producen menor vasoconstricción. No producen irritación local ni congestión de rebote o rinitis medicamentosa.

Su mayor inconveniente es que producen un incremento de la presión sanguínea, por lo que se deben usar bajo control médico en pacientes hipertensos, diabéticos, con hipertiroidismo o trastornos cardíacos isquémicos. Los efectos adversos tales como sedación, somnolencia, mareo, ansiedad, tensión y retención urinaria también limitan su uso.

La tabla VII muestra los descongestivos orales presentes actualmente en el mercado farmacéutico español.

 

Analgésicos y antiinflamatorios

Se utilizan para paliar el malestar, la cefalea, el dolor facial y la fiebre. Los fármacos más utilizados son ácido acetilsalicílico, ibuprofeno y paracetamol. Los dos primeros, ácido acetilsalicílico e ibuprofeno, son analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios. Ambos son inhibidores de la ciclooxigenasa, lo que provoca una inhibición de la síntesis de prostaglandinas, mediadores celulares que se implican en la génesis del dolor, la fiebre y la inflamación. La inhibición de la síntesis de prostaglandinas en la mucosa gástrica es también responsable de la irritación a este nivel (dispepsia, náuseas, gastritis y diarrea), uno de los principales efectos adversos de estos compuestos. Para evitar esta irritación se aconseja administrarlos después de las comidas. Se recomienda no administrar ácido acetilsalicílico a niños menores de 12 años por su asociación con el síndrome de Reye.

El paracetamol posee actividad analgésica y antitérmica de potencia parecida al ácido acetilsalicílico, pero carece de acción antiinflamtoria. No causa irritación gástrica, pero puede producir hepatotoxicidad a dosis elevadas. Suele emplearse por vía oral o rectal.

En las tablas de la VIII a la XI se especifican las especialidades farmacéuticas que contienen estos principios y no requieren receta médica para su dispensación.

 

 

 

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO

Para la selección del tratamiento son fundamentales los datos que recabaremos en la entrevista inicial. Un dato muy importante es la edad, ya que los descongestivos no se pueden utilizar en niños menores de dos años y tampoco pueden utilizarse en este tipo de pacientes soluciones oleosas en las que se haya dispersado el principio activo, ya que el aceite puede llegar hasta los alvéolos y provocar síndrome de pulmón de shock. En los niños se recomienda el uso de soluciones salinas estériles o agua de mar.

En mujeres embarazadas y madres lactantes tampoco deben utilizarse los descongestivos pero sí las soluciones salinas. En hipertensión, diabetes, hipertiroidismo, angina de pecho o glaucoma sólo se puede recomendar la utilización de soluciones salinas. El farmacéutico aconsejará a todos los pacientes seguir las recomendaciones generales. Si es preciso se proporcionarán por escrito (véase el apartado dedicado al tratamiento no farmacológico).

Para el dolor de cabeza o facial y la fiebre se recomendará ácido acetilsalicílico o ibuprofeno, que, por su efecto antiinflamatorio adicional, ayudan a descongestionar la mucosa. En los pacientes en los que están contraindicados los AINE (alergia, úlcera gastroduodenal, asmáticos) se recomendará paracetamol.

En la tabla XII se recogen las principales ventajas e inconvenientes de los diferentes tratamientos.

 

 

BIBLIOGRAFÍA GENERAL

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