El farmacéutico comunitario obtiene su retribución de un margen comercial sobre el precio de los medicamentos. Este sistema hoy día ya no puede considerarse apropiado, ya que los farmacéuticos, además de la dispensación, realizan otras actividades de carácter sanitario.
INCENTIVO A LA VENTA
El cambio de retribución del farmacéutico no ha sido objeto de amplios debates en España, al menos entre el propio colectivo, que prefiere esconder la cabeza como el avestruz, en vez de preparar el futuro con las máximas garantías.
Aunque se ha dicho muchas veces que el margen incluye no sólo la dispensación, sino toda la actividad profesional que lleva implícita, en realidad, las instituciones sanitarias hoy por hoy pagan exclusivamente por entregar el medicamento a un determinado paciente, ya que lo único que se controla es que el precinto esté adherido a la correspondiente receta. No se controla si se ha asesorado al paciente en el uso del medicamento, que la verdadera dispensación no es otra cosa. Este sistema retributivo valora sólo el papel comercial del farmacéutico en detrimento del papel profesional. Es un pago, además, que no diferencia unos farmacéuticos de otros y hace que en estos momentos de bajadas de margen (y los que lleguen en el futuro) farmacéuticos de determinadas farmacias bordeen (si no traspasan) toda ética profesional por mejorar su competencia comercial: regalando paquetes de pañuelos desechables, cajas de tiritas, realizando rebajas, etc. Es decir, este modelo incentiva al farmacéutico a vender todo lo que pueda, aunque legal y éticamente esté obligado a negar la venta en determinadas circunstancias: requisito de receta médica, no necesidad de medicamento para el paciente, etc. El que más vende es el que más gana. Apoyar toda la remuneración del farmacéutico en un sistema basado exclusivamente en un margen comercial es muy perverso éticamente y puede ser el fin de la actividad del farmacéutico en la farmacia comunitaria o de la propia profesión en el futuro.
CAMBIO
Por ello, el cambio de la remuneración del farmacéutico comunitario es fundamental, si se quiere hacer algo más que dispensar, eufemismo que en la mayoría de los casos no significa más que despachar o entregar medicamentos. Pero debería ser la propia profesión la más interesada en abordar, o al menos, en aportar nuevos modelos de retribución a tener en cuenta para cambiar el tipo de remuneración. Pero me temo que precisamente a la Corporación (colegios farmacéuticos, asociaciones empresariales, Consejos generales, etc.) no le interesa, ya que se encuentran anclados en un tipo de profesión de tipo mercantil muy cómoda, que incluso no requiere del farmacéutico la presencia en su farmacia y que ésta funcione correctamente. Sin embargo, algunos compañeros ya se han dado cuenta de que el cambio de la remuneración del farmacéutico comunitario es fundamental. Y así se han expresado en foros como el II Congreso de Atención Farmacéutica en Barcelona (2001), las I Jornadas de Oficina de Farmacia en Bilbao (2002) y algunos medios de comunicación profesionales (J Esteva de Sagrera. Un nuevo modelo de retribución farmacéutica. Offarm 2002; 21[3]:11). Esto hace apenas 5 años era impensable y citar el cambio de la remuneración era convertirse en hereje de toda una profesión.
El desarrollo de la atención farmacéutica, entendida ésta como el seguimiento farmacoterapéutico de los medicamentos que toman los pacientes, no podrá desarrollarse si no se paga de alguna manera. Algunos farmacéuticos pioneros en esta actividad han parado dichos seguimientos, o al menos no los han desarrollado más allá de 50-100 pacientes, ya que reconocen que lo pueden hacer bien, pero les falta el reconocimiento económico. El tema está muy claro: si no se pagan, estas actividades desaparecerán, ya que realizar los seguimientos farmacoterapéuticos implica mucho más tiempo que la dispensación y en algunos casos pérdida de dinero para el propio farmacéutico. Por tanto, estas actividades podrían quedar reducidas a lo que siempre se ha denominado pomposamente «consejos en el mostrador» que seguramente serán más costo-beneficiosas.
El anterior director general de farmacia, Federico Plaza, decía que se necesitaba que hubiera entre un 15 y un 20% de farmacias españolas que realizaran atención farmacéutica para empezar a pagar esta actividad. En realidad, lo que quería dar a entender es que nunca se iba a pagar, ya que todo el mundo es consciente de que es imposible que ese número de farmacias puedan realizar el seguimiento farmacoterapéutico de los pacientes con el único efecto motivador del amor a su profesión, cuando están siendo disminuidos sus ingresos paulatinamente.
NUEVO SISTEMA
Los cambios nunca pueden ser dramáticos, sino que las mejores revoluciones son las que se van produciendo día a día. Por eso, un paso firme pero seguro sería pasar a un sistema mixto de remuneración. Es decir, la retribución del farmacéutico podría estar formada por dos partes bien diferenciadas: un margen comercial sobre el producto (medicamento) y una cantidad que podría englobar actividades profesionales como la atención farmacéutica, campañas sanitarias, etc. Está claro que el margen comercial no podría seguir siendo como el actual, sino que tendría que bajar para que el pago total a un farmacéutico que realizara actividades de atención farmacéutica no excediera de la cantidad que ahora se le abona. De esta manera, los sistemas sanitarios no se verían gravados en exceso al tener que aumentar las partidas en farmacia. Este sistema mixto de remuneración debería descansar sobre las siguientes premisas:
Sólo cobrarán la parte de la actividad profesional, es decir, la parte del sistema retributivo no relacionada con el margen, aquellos farmacéuticos que la lleven a cabo. Es decir, por primera vez existirían diferencias profesionales de verdad entre unos farmacéuticos y otros y no como ocurre ahora que tienen que diferenciarse sólo comercialmente.
Se debe encontrar rápidamente sistemas de verificación de que las farmacias realizan esas actividades profesionales.
Las farmacias que quieran cobrar a los sistemas sanitarios por las actividades profesionales (atención farmacéutica, etc.) deben tener sistemas de registro de todas estas actividades.
Resumiendo, la remuneración del farmacéutico podría estar formada por los siguientes apartados:
Margen sobre el precio del medicamento. Habría que adaptarlo y buscar un porcentaje apropiado.
Retribución per cápita. Es decir, pago por llevar seguimiento en determinados grupos de pacientes: dispensación de metadona, programas TOD (tratamientos de observación directa en tuberculosos) como el que se ha firmado en Valencia, etc.
Retribución fija por dispensación. Un pago fijo por cada prescripción dispensada.
Honorarios por servicios. Aquí pueden existir diversos apartados: pago por rechazo a dispensar, perfiles farmacoterapéuticos, detección de PRM (problemas relacionados con la medicación), programas de deshabituación tabáquica, etc.
ADAPTACIÓN PROGRESIVA
Evidentemente, todo cambio debe realizarse con cautela y llevando a cabo antes que nada ensayos piloto bien controlados para que paulatinamente se pueda ir cambiando la retribución. También, siempre es bueno y saludable conocer qué es lo que se está haciendo sobre el particular fuera de las fronteras.
Algunas farmacias de Estados Unidos están comenzando a cobrar algunas actividades de atención farmacéutica a través las aseguradoras sanitarias privadas. También algunos estados de la Unión Europea se están planteando realizar cambios legislativos importantes para hacer factibles los pagos a los farmacéuticos que realicen atención farmacéutica, como es el caso de Washington y Florida. Algunos programas de atención farmacéutica, dirigidos específicamente a determinados colectivos: asma, pacientes en tratamiento con anticoagulantes, etc., han sido objeto de pagos, diferenciando el medicamento y el propio programa. Evidentemente, las agencias de pago exigen registros exhaustivos de las actividades para poder verificar que esas actividades se llevan a cabo.
En Canadá, específicamente en la provincia de Québec, desde el año 1978, los farmacéuticos tienen un sistema retributivo especial. El gobierno de la provincia paga a los farmacéuticos el coste de adquisición de los medicamentos más un pago por cada dispensación. Además de esto, desde el año 1978, existen dos actos que se pagan: opinión farmacéutica y rehusar la dispensación.
La opinión farmacéutica es en realidad nuestra detección de problemas relacionados con la medicación (PRM). Pero para que sea pagado el farmacéutico, las opiniones farmacéuticas no sólo requieren identificar el PRM, sino proponer una solución.
El otro tipo, rehusar la dispensación, se da en las situaciones en las que la medicación prescrita al paciente está contraindicada en ese paciente y el farmacéutico detiene la dispensación.
Aunque este sistema retributivo del farmacéutico de Québec lleva mucho tiempo en funcionamiento, en realidad no ha sido muy utilizado, ya que el trabajo administrativo (papeleo) que acarrea y la falta de tiempo se han convertido en barreras para su amplia implantación
El gobierno australiano recientemente ha llevado a cabo cambios en la retribución de los farmacéuticos comunitarios. En realidad ha sido un acuerdo entre el gobierno y los propios farmacéuticos para ir pagando algunos aspectos de la atención farmacéutica.
Como se puede ver, la farmacia comunitaria necesita ser compensada económicamente por la actividad sanitaria de gran importancia que realiza. Lo que no se paga, en realidad, no se valora, que es lo que les pasa a los farmacéuticos españoles. Existen muchos modelos retributivos que se pueden adaptar al sistema español, pero lo que es evidente es que el no hacer nada sería el peor de todos ellos.
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
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