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Vol. 17. Núm. 7.
Páginas 43-47 (Julio 2003)
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Rehidratación oral. Actuación inmediata
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ENRIQUE GRANDA VEGAa
a Doctor en Farmacia. egran@jet.es
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Fig. 1. Ejemplo para el cálculo de la osmolaridad desde el punto de vista teórico
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La gastroenteritis aguda, con su manifestación de diarrea, vómitos y deshidratación, es motivo de consulta frecuente en Pediatría y de atención en la oficina de farmacia, donde siempre resultan útiles los consejos del farmacéutico a la hora de instaurar medidas dietéticas o farmacológicas. En este artículo se analiza la utilidad de las soluciones de rehidratación oral en este contexto, su composición y pautas de administración.
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La deshidratación es, pero sobre todo ha sido, una de las principales causas de mortalidad infantil en el Tercer Mundo, y el tratamiento con soluciones de rehidratación oral (SRO) puede considerarse uno de los mayores avances de la Medicina y la Farmacia en el siglo xx, ya que con su empleo se ha conseguido erradicar prácticamente la mortalidad por esta causa en muchas regiones del planeta.

EN EL BOTIQUÍN

En España existe un bien dotado arsenal terapéutico para abordar la gastroenteritis aguda, pero todavía es necesario mejorar la educación sanitaria de la población en este ámbito, incidiendo en la conveniencia de acudir rápidamente al médico e iniciar un tratamiento con soluciones de rehidratación oral, que se verá acompañado por el éxito en la mayor parte de los casos. En ocasiones, por algunas circunstancias especiales como aislamiento, horarios de consulta del centro de salud o levedad de los síntomas iniciales, el farmacéutico deberá sugerir el inicio de la rehidratación hasta que pueda hacerse cargo el médico de la evaluación clínica y el tratamiento. Para ello es conveniente conocer la oferta de rehidratantes orales, tener presentes algunas de sus características y poder aconsejar una pauta de administración en función de los síntomas más aparentes del niño o el adulto. En los botiquines familiares, tan denostados por otras causas, no debería faltar, junto al antipirético, un rehidratante oral, sobre todo cuando hay niños pequeños en el hogar.

GATROENTERITIS AGUDA

La gastroenteritis aguda es un síndrome de variada etiología y formas clínicas, caracterizado por un comienzo brusco, un aumento en el número de deposiciones en 24 horas, con heces de escasa consistencia que pueden estar acompañadas de vómitos o fiebre. Se estima que los vómitos y la diarrea son el tercer motivo de consulta más común después de la fiebre y la tos. Las causas infecciosas de la gastroenteritis tanto en niños como en adultos guardan estrecha relación con diversos factores epidemiológicos como son la zona geográfica, la estación del año donde se produce la diarrea y la situación socioeconómica familiar, factores que determinan en buena medida la prevalencia de uno u otro germen. En atención primaria y en nuestro país destaca la prevalencia de Rotavirus (con incidencia mayor en niños menores de 2 años y en invierno), seguido de Salmonella y Campylobacter (en aumento en los últimos años, sobre todo en otoño y verano). La gastroenteritis también puede deberse a parásitos como Giardia lamblia (asociado a guarderías).

La fisiopatología común a todas las diarreas se basa en una alteración de la absorción y secreción de agua y electrolitos de la mucosa intestinal. La complicación más importante de la gastroenteritis aguda es la deshidratación derivada de la diarrea, por lo que el tratamiento debe basarse en dos pilares fundamentales: el primer objetivo es rehidratar al paciente y el segundo, una vez rehidratado, iniciar precozmente la alimentación, pues de esta forma se ayuda a la recuperación de la mucosa intestinal y se favorece una mejor evolución clínica. Durante este proceso se sigue administrando una SRO para compensar las pérdidas hasta que cese la diarrea.

REHIDRATACIÓN ORAL

La idea de rehidratar por vía oral es antigua: existen manuscritos indios de 1.500 años antes de Cristo que recomiendan administrar «una profusa cantidad de agua tibia en la que se disolverá sal gorda y melaza o agua clara combinada con gachas de arroz». Pero, no es hasta 1971 cuando Dilip Mahalanabir, de la universidad Johns Hopkins de Calcuta, desarrolla una fórmula de rehidratación oral para reducir el elevado número de muertes causadas por la deshidratación producida por diarreas en los campos de refugiados de la guerra indopakistaní. Posteriormente, la terapia de rehidratación oral ha sido considerada como uno de los mayores adelantos del siglo xx (Lancet, 1978), siendo preferible a la vía intravenosa que se usaba profusamente a principios de siglo.

En 1975, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo Internacional de Emergencia de Naciones Unidas (UNICEF) acordaron promover una única solución a partir de sales y glucosa con una osmolaridad de 330 mmol/l. Posteriormente la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) recomendó una solución con una osmolaridad menor --ente 200 y 250 mmol/l-- por entender que podría producirse una mejora en la absorción, aunque la Academia Americana de Pediatría (AAP) afirma, por el contrario, en su Manual de Gestión de Gastroenteritis en Niños de 1996, que las soluciones hipoosmolares no aportan nada significativo.

La fórmula de la OMS a base de iones sodio, potasio, cloro y bicarbonato, nunca ha sido cuestionada y, según el Dr. Oliver Fontaine, responsable del Departamento de Salud y desarrollo de la OMS, lo más destacable de las sales de rehidratación oral es que su eficacia es la misma en el tratamiento de las diarreas que sufren los niños con cólera en la India que en las relacionadas con los rotavirus que afectan a los niños en España. Sin embargo, hay observaciones que han hecho introducir algunas mejoras en la fórmula original: por ejemplo, que en las diarreas del mundo occidental hay una menor pérdida fecal de sodio, de ahí que exista una tendencia actual a formulaciones con 50 mequivalentes/litro de sodio en lugar de los 90 iniciales de la fórmula de la OMS.

 

Mejoras en cuestión

Sin superar la efectividad de la solución original se han intentado algunas mejoras dirigidas a acortar el proceso diarreico. Para ello se ha tendido a hacer descender la osmolaridad y la cantidad de glucosa para mantener la proporción de glucosa y sales minerales. En este caso, sociedades como ESPGHAN recomiendan soluciones con esta modificación, y otras como la Academia Americana de Pediatría, considerada de referencia para el pediatra, concluyen que no aporta nada adicional.

En cualquier caso, el uso de estas soluciones no se ha traducido en una mejor tolerabilidad, especialmente en niños. Se han investigado finalmente otras modificaciones como sustituir la glucosa por derivados de arroz con buenos resultados, pero que plantean problemas prácticos como su rápida fermentación o la necesidad de cocción previa. Para evitar esto último, se ha propuesto emplear polímeros de dextromaltosa, con alguna controversia por su tamaño molecular, y porque pueden hidrolizarse; o el aporte de aminoácidos, pues intervienen en la absorción de sodio, aunque al añadirlos se aumenta el número de moléculas y por lo tanto la osmolaridad.

Hay algo, sin embargo, en lo que todos los investigadores están de acuerdo: durante la diarrea no deben ingerirse grasas, ni bebidas o alimentos excesivamente azucarados, pues podrían aumentar la diarrea y por tanto la deshidratación. El límite parece estar en los 400-425 mOsmoles/l, que es ampliamente superado por los líquidos claros como las colas o bebidas de frutas. Los llamados líquidos claros son bebidas no equilibradas en su composición, que tienen buen sabor, pero que, en general, no cuentan con las sales minerales necesarias. Su uso, sin embargo, está muy extendido en España, precisamente por su buen sabor. En este grupo se pueden diferenciar dos tipos de bebidas (tabla I):

 

­ Aquellas que tienen una osmolaridad casi en el límite como Acuarius o Gatorade, pero que están muy desequilibrados en su contenido en iones, especialmente sodio y citrato (no corrigen la posible acidosis metabólica inherente a un proceso de deshidratación, especialmente tras vómitos).

­ Aquellas que, aparte de estar muy desequilibradas en su contenido en iones, aportan mucho azúcar y, por tanto, osmolaridades muy altas, como zumos de frutas o colas, contraproducentes en la resolución de los procesos diarreicos.

CONSIDERACIONES SOBRE LA OSMOLARIDAD

La osmolaridad es una propiedad fisicoquímica de todas las soluciones que tiene que ver con la presión osmótica que ejercen las moléculas por litro de disolución. La osmolaridad tiene mucha importancia en algunas soluciones como, por ejemplo, en los líquidos de perfusión o en los colirios, pero no tanta, dentro de unos parámetros, en los líquidos administrados por vía oral, de ahí que la normativa española no la contemple en las soluciones de rehidratación, aunque sí considera la cantidad de sodio, cloro, potasio, citrato o glucosa. Su cálculo se realiza de forma teórica teniendo en cuenta el grado de disociación de las moléculas (fig. 1).

Fig. 1. Ejemplo para el cálculo de la osmolaridad desde el punto de vista teórico

En las soluciones de rehidratación oral se han tratado de establecer unos límites convenientes, aunque sólo la ESPGHAN los especifica, con la paradoja de que la solución de la OMS o algunas marcas comercializadas en España estarían fuera de esos límites, algo que las hace poco fiables. La conclusión es, por tanto, que la osmolaridad solo actúa negativamente impidiendo la absorción de agua y electrolitos cuando es excesivamente alta, hecho que sólo se produce en bebidas claras, utilizadas en ocasiones como rehidratantes, y consideradas no convenientes, además, por carecer prácticamente de sodio, potasio y demás electrolitos (tabla I).

PAUTA DE ADMINISTRACIÓN

La corrección de la deshidratación se logra administrando de 50 a 100 ml/kg de solución rehidratante, añadiendo las pérdidas fecales (10 ml/kg por cada deposición). Así, por ejemplo, en un niño de 20 kilos de peso habría que administrar de uno a dos litros, más 200 ml por cada deposición. Esta cantidad debe ser administrada durante 4-6 horas y una vez lograda la rehidratación, se reponen las pérdidas por deposiciones y se reinicia la alimentación. Es importante insistir en el reinicio de la alimentación, algo que parece chocar con la mentalidad de muchas personas y con la tradición del ayuno ante la diarrea, propia de otras épocas.

La solución de rehidratación debe administrarse en pequeñas cantidades, inferiores a 5 ml en niños pequeños, fraccionada cada 5-10 minutos, para favorecer la absorción y el reposo intestinal. El exceso de aporte inicial favorece el peristaltismo intestinal y los vómitos. Una vez conseguida la tolerancia, se puede ir aumentando el volumen de forma gradual. En la tolerancia influye el sabor de la solución, de ahí que en caso de intolerancia, sea preferible optar por alguna de las soluciones que contengan una mayor cantidad de glucosa. No es recomendable, sin embargo, el empleo de soluciones de rehidratación en niños con deshidratación severa, íleo intestinal, vómitos incoercibles, alteración de la conciencia y rechazo de la técnica por parte del niño y/o de los padres. En estos casos se le remitirá a una unidad de urgencias. Finalmente y como ya se ha comentado, la utilización de remedios caseros, zumos de frutas, té o bebidas de cola no está justificada en casos de deshidratación porque estos líquidos presentan una concentración de hidratos de carbono y electrolitos inadecuada y una osmolaridad demasiado alta.

En la tabla II se recogen las especialidades farmacéuticas y parafarmacéuticas comecializadas en España como rehidratantes orales que aparecen en el Catálogo de Especialidades Farmacéuticas y en el Catálogo de Parafarmacia, respectivamente, del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (edición de 2003).

CONCLUSIÓN

Las soluciones de rehidratación oral son un medio altamente eficaz para evitar la deshidratación y en su empleo cuenta más una actuación rápida que cualquier otra consideración, ya que no presentan efectos adversos. El diagnóstico y el tratamiento deben dejarse en manos del médico, ya que la deshidratación no tratada es una entidad patológica grave, sobre todo en recién nacidos o niños de corta edad. Sin embargo, si existe alguna dificultad para acudir de inmediato al médico, el farmacéutico puede actuar recomendando instaurar rápidamente un tratamiento rehidratante oral, sin que ello excluya una valoración posterior por parte del pediatra. Es importante también conocer las pautas de administración, que son motivo frecuente de consulta en la farmacia, así como recomendar una adecuada medida del agua empleada para la disolución de los productos sólidos, ya que si no se mide con precisión, se prepararán y administrarán soluciones con una concentración diferente a la recomendada. En el seguimiento de los pacientes hay bastantes farmacéuticos que piden a los familiares que informen de si han tenido alguna dificultad en la rehidratación inicial, que debería producirse en un plazo de entre 4 y 6 horas, para ayudar a tomar las decisiones que sean más convenientes --volver al médico, iniciar la alimentación normal con advertencias sobre alimentos o bebidas a evitar, etc.--. Por último, en casos de intolerancia o rechazo a alguna solución rehidratante, es preferible cambiar de producto, recomendando aquellos que tengan una mayor concentración de glucosa o mejor sabor.

 

BIBLIOGRAFÍA GENERAL

Álvarez G, Rivas A, Cañete A. Deshidratación aguda. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición en Pediatría [documento electrónico de la Asociación Española de Pediatría] 2001 [consultado 20/05/2003]. Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/urgencias/8.pdf

Fontaine O. Las sales de rehidratación oral, la mejor terapia contra la diarrea. Diario Médico 02/05/200.

Hahn S, Kim J, Garner P. Soluciones de rehidratación oral de osmolaridad reducida para el tratamiento de la deshidratación por diarrea en la infancia. Una revisión sistemática. British Medical Journal 2001;323:81-5.

Jiménez J, Camps T, Montón JL. Tratamiento de la diarrea aguda infantil en atención primaria. Inf Ter SNS 1998;22(5).

Nappert G, Barrios JM, Zello G, et al. Soluciones de rehidratación oral en la terapia de niños con diarrea producida por rotavirus. Nutrition Reviews (en español) [documento electrónico] 2000(1):1-9 [consultado 20/05/2003]. Disponible en: http:// www.ilsi.org/misc/nrespanol/Fall2000-1.pdf

Román E, Barrio J. Diarrea aguda. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición en Pediatría [documento electrónico de la Asociación Española de Pediatría] 2001 [consultado 20/05/2003]. Disponible en: http://aeped.es/protocolos/gastroentero/2.pdf

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