DEFINICIÓN
Las quemaduras son lesiones de los tejidos provocadas por energía térmica transmitida por radiación, productos químicos o contacto eléctrico que producen desnaturalización de las proteínas, edema y/o pérdida de líquido intravascular debido a aumento de la permeabilidad capilar.
CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS
En función de la profundidad de la superficie afectada existen quemaduras de primer, segundo o tercer grado (en la tabla I se describen las características de cada tipo). También se pueden clasificar en función de la extensión de la superficie corporal quemada (tabla II), y existe además una tercera clasificación en función del agente causante:
Quemaduras térmicas
Pueden deberse a cualquier fuente de calor capaz de elevar la temperatura de la piel y las estructuras profundas hasta un nivel que produce la muerte celular y la coagulación de las proteínas o calcinación. Las causas más frecuentes son las llamas, los líquidos muy calientes y los objetos o gases calientes que contactan con la piel. La extensión y profundidad de la quemadura depende de la cantidad de energía transferida desde la fuente.
Quemaduras por radiación
Se producen con más frecuencia por exposición prolongada a la radiación solar ultravioleta (quemadura solar), pero también por exposición intensa o prolongada a otras fuentes de radiación ultravioleta (por lámparas de bronceado), fuentes de rayos X u otra radiación.
Quemaduras químicas
Pueden estar causadas por ácidos o bases fuertes, fenoles, cresoles, gas mostaza o fósforo. Todos estos agentes producen necrosis, que se puede extender lentamente durante varias horas.
Quemaduras eléctricas
Son el resultado de la generación de calor. Debido a que la mayor resistencia a la corriente eléctrica se localiza en el punto donde el conducto contacta con la piel, las quemaduras eléctricas suelen afectar a la piel y tejidos subyacentes. Pueden ser de cualquier tamaño y profundidad. La necrosis progresiva y la formación de escaras suele ser de mayor intensidad y afecta a estructuras más profundas de lo que indica la lesión inicial.
La lesión eléctrica, especialmente por corriente alterna, puede producir inmediatamente parálisis respiratoria, fibrilación ventricular o ambas.
El farmacéutico, como profesional sanitario, deberá estar capacitado para distinguir el grado de la quemadura del paciente y decidir, en cada caso, la remisión al médico o la recomendación de un tratamiento en la farmacia.
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE QUEMADURAS
Este protocolo está orientado al tratamiento de pacientes de edades comprendidas entre 6 y 65 años que acuden a la oficina de farmacia con quemaduras de primer y segundo grado superficiales solicitando el consejo del farmacéutico comunitario. De ninguna forma pretende recoger un conjunto de normas de actuación que deban ser imperativamente aplicadas en oficina de farmacia, sino proporcionar una base flexible sobre la cual cada farmacéutico pueda adaptar, según las características del paciente, su forma de actuación.
Es conveniente que el protocolo sea consensuado con el resto de los miembros del equipo sanitario de la zona de salud en la que se integra la oficina de farmacia. Obviamente necesitará ser revisado en un futuro, por lo que se recomienda diseñar un sistema de registro en función de cada farmacia, para su aplicación.
Recursos necesarios
Los recursos necesarios para aplicar el protocolo son:
Una farmacia bien organizada que disponga de todo lo necesario para el tratamiento adecuado de la quemadura.
Un farmacéutico bien formado capaz de realizar una correcta identificación del problema.
Un sistema de registro adecuado a las características de la farmacia.
Datos que es preciso conocer
Los datos necesarios para aplicar el protocolo se recabarán mediante una entrevista que suministrará información suficiente como para decidir la remisión al médico o la recomendación de un tratamiento en la oficina de farmacia. Se formularán las siguientes preguntas:
¿Quién es el paciente?
¿Qué ocasionó la quemadura: fuego, sol, electricidad, productos químicos, etc.?
¿Cuál es la zona corporal afectada?
¿La superficie corporal dañada es superior a la palma de la mano?
¿Qué síntomas presenta: eritema, ampolla, dolor, calor, fiebre, etc.?
¿Está vacunado contra el tétanos?
¿Se ha tratado la quemadura anteriormente y/o ha utilizado algún remedio casero?
Para seleccionar el tratamiento adecuado es necesario conocer los siguientes detalles:
En caso de ser mujer, ¿está embarazada o es madre lactante?
¿Presenta algún tipo de alergia?
¿Ha usado algún tratamiento? ¿Ha notado mejoría?
¿Es diabético o presenta algún trastorno en el sistema inmunitario (por ejemplo, se halla en tratamiento con corticoides, presenta el VIH o anticuerpos) o alguna patología renal, pulmonar, cardíaca o hepática?
Algoritmo de decisión
Una vez el farmacéutico conoce el caso del paciente, puede aplicar el algoritmo de decisión que aparece en las páginas de apertura de este artículo.
PLAN TERAPÉUTICO
En la mayoría de los casos, el farmacéutico puede recomendar al paciente un tratamiento sintomático que le ayude a mitigar las molestias producidas por la quemadura, siempre y cuando se trate de quemaduras de primer grado y segundo grado superficial que no afecten a más del 1% de la superficie corporal (esto equivale, aproximadamente, a la extensión de la palma de la mano), ni a localizaciones críticas como cara, manos, ojos, cuello, cráneo, pies, genitales, axila, pliegues de flexión-extensión, etc., por sus frecuentes secuelas funcionales y estéticas.
También se aconseja la remisión al médico en caso de que la quemadura sea por congelación, descarga eléctrica, radiación, inhalación de humos o por ácidos y álcalis, y cuando haya infección en la zona quemada o esté afectado el estado general del paciente.
Medidas preventivas
Las quemaduras, al producirse normalmente por accidentes, son difíciles de prevenir; no obstante, deben extremarse las precauciones ante determinadas situaciones:
En la manipulación de productos corrosivos (ácidos, álcalis, etc.).
En el hogar, ya que un elevado porcentaje de quemaduras se producen en el entorno doméstico. Se aconseja tener en cuenta las siguientes precauciones:
a) Procurar no moverse por la casa con líquidos calientes.
b) Prestar especial atención en la cocina, con la plancha, etc.
c) Tener cuidado con estufas, radiadores y chimeneas.
d) En cuanto a los niños: controlar sobre todo la temperatura del baño y del biberón (no calentar en el microondas por lo irregular que resulta), evitar los manteles de las mesas, no comer con el niño en brazos.
Ante una exposición al sol, se recomienda:
a) El uso de una fotoprotección adecuada, aplicando el fotoprotector 30 minutos antes de la exposición solar, incluso en días nublados, y renovando la aplicación cada dos o tres horas y siempre después de cada baño o excesiva sudación.
b) Evitar tomar el sol entre las 12 del mediodía y las 3 de la tarde.
c) Tener especial cuidado si se está en zonas de gran altitud o en zonas próximas al ecuador.
d) Tener en cuenta que el agua, la arena y la nieve reflejan los rayos del sol en un 10, 20 y 70% respectivamente, por lo que en estos medios debe aumentarse la protección.
e) Elegir el factor de protección adecuado según el fototipo de piel y aplicarlo generosamente en toda la zona expuesta al sol. Prestar especial atención a la cara, las manos, el cuello, la calva, el escote, las orejas y los empeines.
f) Evitar la posición de decúbito permanentemente inmóvil; conviene moverse cada cierto tiempo para que las zonas expuestas no sufran tanto.
g) Proteger los ojos con gafas de sol adecuadas.
h) Ingerir abundantes líquidos.
Los niños tienen la capa córnea más fina que los adultos, menos melanina y sebo y por tanto menos barreras de protección frente al sol. Se recomienda no exponerlos excesivamente al sol y utilizar productos especiales para ellos.
Existen ciertos medicamentos fotosensibilizantes, por lo que las personas en tratamiento con ellos deberán tener aún más cuidado con el sol, evitando una exposición excesiva y utilizando fotoprotectores de factor elevado. En la tabla III se reflejan los fármacos fotosensibilizantes.
Tratamiento no farmacológico
Ante una quemadura los pasos a seguir son los siguientes:
Inmediatamente después de producirse la quemadura, se recomienda sumergir la superficie dañada en agua fresca durante al menos 10 minutos, o el tiempo necesario para amortiguar el dolor, que puede llegar a ser hasta de 45 minutos.
Limpiar la zona quemada con agua jabonosa sin friccionar ni presionar para no irritarla.
Si aparece ampolla:
Con piel rota: retirar la piel con unas pinzas esterilizadas con alcohol y fuego. Después, limpiar la zona con un antiséptico (se recomienda clorhexidina al 0,05%, incolora, que no modifica el aspecto de la quemadura y no enmascara su evolución).
Íntegra y con aspecto de estar infectada o íntegra pero localizada en una zona de flexión o sobre la que se ejerza presión: aspirar el contenido de la misma con una jeringuilla estéril. Después, limpiar con clorhexidina al 0,05%.
Otras ampollas íntegras: aplicar un tratamiento oclusivo con apósitos estériles como los de colágeno, poliuretano, hidrogeles, etc., de especial antiadeherencia. Estos apósitos protegen la herida de la contaminación y absorben el exudado de la lesión formando un gel que la mantiene húmeda, con lo que se favorece su curación.
Tratamiento farmacológico
Los objetivos del tratamiento de una quemadura son:
Aliviar el dolor y disminuir la inflamación. En general, cuando exista dolor y/o inflamación, se recomendará ibuprofeno o ácido acetilsalicílico. Si aparece herida con riesgo de hemorragia leve se recomendará paracetamol. En las tablas IV a la VII se encuentran las especialidades farmacéuticas que contienen estos principios activos. Para el alivio del dolor en quemaduras leves y eritema solar también pueden emplearse anestésicos tópicos (pramocaína, benzocaína y lidocaína), recordando que no deben aplicarse en heridas abiertas y que no se recomienda su uso en embarazadas y menores de 6 años (tabla VIII).
Prevenir la deshidratación. Se recomienda beber abundante líquido.
Favorecer la regeneración de la piel y en general, los procesos de cicatrización. Para conseguir este fin, se aconseja usar cremas hidratantes con urea o ácido láctico.
Prevenir posibles infecciones. Se emplearán antisépticos y desinfectantes. Con los antisépticos se inhibe el crecimiento o se destruyen microorganismos sobre el tejido vivo mientras que con los desinfectantes se ejercen dichas acciones sobre superficies u objetos inanimados. En consecuencia, un desinfectante es además antiséptico si no es irritante para el tejido, no es inactivado por la materia orgánica y no produce toxicidad por absorción sistémica.
En el caso de las quemaduras habrá que evitar la administración de productos que puedan enmascarar el aspecto local de la quemadura (por ejemplo, merbromina). Se puede utilizar los siguientes productos:
Clorhexidina
Es un antiséptico con un espectro antibacteriano relativamente amplio con especial actividad sobre grampositivos. También es fungistático (frente a Candida). Su acción dependiente del pH es lenta pero persistente. Se utiliza en la desinfección de heridas y quemaduras. Las soluciones al 1% no deben aplicarse más de dos veces al día. La crema al 0,5% se aplicará en cantidades de 1 a 5 gramos por aplicación, 2 o 3 veces al día. No se aplicará en ojos ni oídos. Su acción se puede ver disminuida por el jabón y la presencia de sangre y materia orgánica (tabla IX).
Povidona iodada
Antiséptico de amplio espectro, bactericida, fungicida, antiviral, antiprotozoario y espermicida. Libera yodo lentamente. Es útil en la desinfección de heridas y quemaduras superficiales. Se recomienda realizar pruebas de función tiroidea en caso de tratamiento prolongado. Es preciso evitar el contacto con ojos, oídos y mucosas. En caso de utilizar pomadas, se aplicarán de 1 a 3 veces al día y después es aconsejable cubrir la zona de aplicación con una gasa. No es irritante. Pierde actividad en presencia de materia orgánica. No debe utilizarse en embarazo y lactancia (tabla X).
Tintura de yodo
Antiséptico de amplio espectro, bactericida, fungicida, antiviral, antiprotozoario y esporicida. Su acción es muy rápida y dura varias horas. Se utiliza en la desinfección de heridas y quemaduras superficiales. Pierde actividad en presencia de materia orgánica. Puede escocer en heridas o abrasiones y en ese caso es mejor la solución diluida (tabla XI).
Cloruro de benzalconio
Antiséptico de amplio espectro, activo frente a bacterias, hongos, protozoos y virus, con contenido lipídico. No es esporicida. Es de acción rápida aunque no tanto como la tintura de yodo. Se utiliza en el lavado antiséptico de heridas. Se debe utilizar un título de la solución del 10% de 1:1.000-1:20.000.
Nunca se debe aplicar la solución sin diluir sobre piel y mucosas, ni a concentraciones superiores a las del título 1:1.000. No emplear en forma de vendajes oclusivos.
Los jabones, el pus y los restos de tejidos antagonizan su acción, mientras que el alcohol la potencia (tabla XII).
Cloruro de benzetonio
El mecanismo de acción del cloruro de benzetonio es igual al del cloruro de benzalconio. Se utiliza para la desinfección de heridas aplicándose directamente sobre la zona a tratar. No se debe aplicar en cavidades corporales ni sobre la piel erosionada, por ser irritante y formar un coágulo que protege a las bacterias supervivientes (tabla XIII).
Precauciones
Conviene tener en cuenta que hay algunos medicamentos que no deben usarse para tratar quemaduras o que es mejor evitar en determinadas circunstancias:
Corticoides de alta y baja potencia, porque favorecen las infecciones.
Povidona yodada en madres lactantes, por riesgo de hipotiroidismo.
Pomadas alcanforadas por riesgo de convulsiones en niños.
Pomadas oclusivas, porque favorecen un exceso de penetración del principio activo y no permiten la aireación de la piel.
Agua oxigenada o alcohol en heridas abiertas, por la irritación que producen.
Analgésicos tópicos, debido a su escasa eficacia.
Bálsamo de Perú, porque produce reacciones de hipersensibilidad.
Cabe recordar que la mayoría de los productos aplicados de forma tópica pueden ser absorbidos a través de la piel quemada, aumentando el riesgo de toxicidad, por lo que deben ser aplicados con precaución, respetando la dosificación de cada uno de ellos.
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO
Según el tipo de quemadura, se tomarán las siguientes medidas.
Quemaduras epidérmicas (primer grado)
Tras el tratamiento inicial no farmacológico se procederá de la siguiente manera:
Desinfección de la zona con clorhexidina al 0,05%.
Aplicación de vaselina o crema hidratante con urea o ácido láctico. La FDA desaconseja la utilización de cremas con corticoides. Únicamente en aquellos casos en los que el eritema sea persistente se utilizará hidrocortisona al 1%.
Quemaduras dérmicas superficiales (segundo grado superficial)
Tras el tratamiento inicial no farmacológico se procederá de la siguiente manera:
Desinfección de la zona con clorhexidina al 0,05%.
Tratamiento emoliente y/o aplicación de hidrocortisona al 1%.
En caso necesario, se aplicará un cicatrizante para acelerar el proceso de epitelización.
En caso de posible infección, los principios activos de elección son: sulfadiazina argéntica al 1% (excepto en últimas semanas de embarazo) y nitrofurazona al 0,2%.
Estos dos antibacterianos son de dispensación con receta y se aconseja utilizarlos alternativamente para evitar resistencias. Las sobreinfecciones de las quemaduras son debidas, generalmente, a Pseudomonas aeruginosa y a Staphylococcus aureus.
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