El acceso a los medicamentos por parte del paciente viene requiriendo, en gran medida y hasta la fecha, la intermediación de un agente prescriptor, que suele ser el médico. Este profesional, considerando el diagnóstico, las características personales y físicas del paciente, y las distintas políticas de gestión o incentivos de su sistema de salud, decide el medicamento más adecuado a prescribir.
La prescripción se suele realizar con la ayuda de guías de practica clínica pero también atendiendo a la idoneidad (no sólo clínica) del medicamento respecto a las necesidades particulares (posibles riesgos y efectos secundarios) del paciente que busca la información para ser tratado.
PRESCRIPCIÓN REITERATIVA
Frecuentemente son necesarios ajustes en la prescripción, de acuerdo con la evolución de la enfermedad o la dolencia. Pero a menudo, el consumo de determinadas especialidades farmacéuticas es reiterativo e incluso en algunas enfermedades crónicas se prolonga durante el resto de la vida. En estas circunstancias, la actividad del médico prescriptor puede ser suplementada (y no solamente complementada con capacidades como, por ejemplo, la de sustitución de especialidades genéricas). Con ello es posible mejorar el acceso a los medicamentos de los pacientes, al no obligarles a acudir repetidamente a la consulta del médico.
Aunque podría conllevar problemas y abusos, susceptibles de añadirse a los ya existentes, esta medida no solamente es objeto de debate en el ámbito de la política farmacéutica, sino que recientemente se ha implementado en el Reino Unido. En este breve artículo se expone y analiza la propuesta británica bajo la óptica de una hipotética aplicación en España.
LA PROPUESTA BRITÁNICA
A partir de un informe sobre la prescripción, oferta y administración de medicamentos desarrollado en 1999, y de la aprobación de la Ley de Salud y Servicios Sociales de 2001, en noviembre del año pasado se aprobó en el Reino Unido una nueva propuesta por la que en 2003 debía empezar a trabajarse en la futura instauración de un sistema de «prescripción suplementaria». Esta consiste en que tanto farmacéuticos como diplomados en Enfermería, después de recibir una formación adecuada, puedan realizar labores de prescripción en colaboración con el médico de atención primaria, siempre bajo su consentimiento. De esta manera se suplementa la actividad de éste último, que pasa a centrarse en el diagnóstico y la coordinación.
La prescripción se realiza una vez establecido el diagnóstico, con el fin de evitar visitas innecesarias cuya finalidad sea simplemente la repetición o el ajuste de una prescripción inicial. Su finalidad es lograr un acceso más rápido a los medicamentos. En un primer momento, la propuesta británica restringe la capacidad de prescripción suplementaria a pacientes aquejados de asma, diabetes, enfermedades coronarias e hipertensión, pero la lista puede ampliarse en el futuro. Para finales de 2004 se espera haber formado ya a unos mil farmacéuticos y otros tantos enfermeros. Aproximadamente el 71% de los centros de atención primaria (primary care trusts) espera tener farmacéuticos prescribiendo para 2005.
DUDAS
La letra pequeña del proyecto está aún por definir. En particular, todavía quedan por determinar las condiciones en las que farmacéuticos y/o enfermeros podrán prescribir, con el fin de evitar la sobreprescripción. También queda por establecer el perfil profesional del farmacéutico que se integrará en este programa: ¿comunitario, hospitalario, de atención primaria?
Por otra parte, han surgido ya dudas no sobre la capacidad de este profesional, sino fundamentalmente sobre su disponibilidad para desarrollar una tarea que, en principio, no estaba contemplada en su ámbito de responsabilidad. Sí se sabe ya que la acreditación de farmacéutico con facultades de prescripción suplementaria la proveerá el Colegio de farmacéuticos local, previa homologación de la formación y cumplimiento de los requisitos legales.
Por otro lado, habrá que determinar el método de estimación y administración de los presupuestos que el farmacéutico o enfermero prescriptor tendrá que gestionar, su participación en los planes de gestión clínica, así como la forma en que manejará la información al paciente.
CONTEXTO
El resultado de una encuesta desarrollada en octubre de 2002 por el Centro Nacional de Prescripción británico pone de manifiesto que cerca de 770 farmacéuticos y 2.400 diplomados en Enfermería serán necesarios en los próximos 18 meses para su incorporación a un proceso de formación en los centros de atención primaria del Reino Unido1. En lo que respecta al perfil de profesional farmacéutico que precisan los centros, la encuesta revela que necesitan farmacéuticos comunitarios (55%), farmacéuticos de atención primaria (89%) y farmacéuticos hospitalarios (67%). En cuanto al personal de enfermería, curiosamente, reclaman en un 99,5% de los casos diplomados en prácticas.
VALORACIÓN
Esta propuesta implica un cambio de filosofía importante en el funcionamiento del acceso a los medicamentos en un sistema nacional de salud. Otorga, asimismo, un nuevo papel al farmacéutico, con el que supera la función de dispensación. La coordinación de la prescripción supone aceptar, quizá de una vez, la importancia de otras profesiones sanitarias distintas de la médica, capacitadas para desarrollar una tarea suplementaria que hasta ahora era simplemente complementaria.
La propuesta constituye también un reto para el sistema, en la medida en que supone una significativa inversión en formación de profesionales y la adopción de unas políticas de prescripción locales adaptadas a las condiciones específicas de los centros, en especial en lo que se refiere a la atención primaria.
La propuesta ha sido recibida favorablemente por la organización médica colegial británica, así como por representantes de diversos hospitales importantes, asociaciones de farmacéuticos y enfermeros. Parece percibirse como una oportunidad para que profesionales de la salud que han recibido una formación elevada puedan realizar labores más adecuadas a su capacitación. Con ello no sustituyen la actividad del médico en la prescripción, que queda inalterada, sino que sencillamente facilitan y desburocratizan el acceso a los medicamentos en algunos ámbitos en los que éste no era todo lo ágil que conviene.
CRÍTICAS AL PROYECTO
Pese a la buena acogida general, también se han oído voces discordantes, que han planteado críticas. La Asociación de la Industria Farmacéutica Británica (ABPI) se ha mostrado parcialmente a favor de la propuesta, pero manifiesta reticencias sobre la posibilidad de que los farmacéuticos comunitarios puedan tener un conflicto de intereses profesionales y comerciales al dispensar a la vez que prescriben medicamentos. Aducen que este sistema acaba con la separación entre las funciones de prescripción y dispensación, lo que hace necesario un sistema de inspección adecuado para evitar cualquier intrusión a este respecto.
Otras críticas van dirigidas a los posibles efectos negativos de la propuesta sobre la calidad de la atención farmacéutica si existen incentivos financieros detrás de la prescripción.
La industria se muestra, asimismo, preocupada por la ausencia de un sistema de información con soporte informático que permita que la prescripción suplementaria tenga en cuenta la historia clínica y/o farmacoterapéutica del paciente. Este detalle induce a los laboratorios a pedir que esta actividad se realice únicamente en el ámbito de la farmacia hospitalaria.
Finalmente, otro problema que se ha planteado es que el nuevo sistema pueda reducir el contacto del paciente con el médico, y que ello no sea positivo o agradable para aquél. Por ello los críticos reclaman que la prescripción suplementaria cuente con la intervención y el consentimiento del facultativo.
ANTECEDENTES
Hay que tener en cuenta que este proyecto viene a formalizar una práctica que en el Reino Unido se venía desarrollando informalmente con frecuencia. En este país es habitual que enfermeras y farmacéuticos, en su actividad diaria de atención primaria, preparen una prescripción y luego busquen a un médico para que la firme. Con el nuevo programa, este requisito formal se eliminará para algunos de estos profesionales previa habilitación.
Ello puede dar lugar a abusos si no existe una verdadera coordinación entre profesionales. La colaboración del médico con el farmacéutico se establece como «voluntaria» y por tanto es posible que, a la hora de la verdad, no se materialice de forma satisfactoria.
La coordinación médico-farmacéutico debe desarrollarse en un marco de total comunicación, con unos protocolos que definan la información que en cualquier caso debe ser canalizada al médico.
CONCLUSIÓN
La propuesta, que comenzará a implantarse en sus fases iniciales a partir del verano de 2003, puede mejorar la eficiencia organizativa del sistema de prescripción siempre y cuando exista una buena coordinación de actividades y el sistema de información a la prescripción lo permita. Se espera que reduzca las horas innecesarias de atención médica para prescripciones ya conocidas, tanto por los facultativos médicos como por el paciente.
Por otra parte, esta propuesta tiene su vertiente más política. La profesión farmacéutica en el Reino Unido carece del prestigio social que tiene en otros países europeos. Por tanto, como medida electoral, la prescripción suplementaria puede ser una estrategia para mejorar esta concepción del profesional de la farmacia o de la enfermería. Lo que se pretendería, en último término, es engrosar las filas de los farmacéuticos y enfermeros disponibles en un país que, en comparación con otros Estados europeos, tiene escasez de profesionales de la salud.