La equidad en el acceso a los medicamentos
El autor de este trabajo analiza cuáles pueden ser las herramientas más eficaces para armonizar los intereses de los países generadores de innovación en el terreno de la industria farmacéutica y los intereses de los países en vías de desarrollo, con problemas de acceso a los medicamentos.
Los medicamentos son elementos muy importantes del tratamiento de numerosas enfermedades, algunas de las cuales tienen un impacto determinante sobre la calidad de la subsistencia y la vida. En los países menos desarrollados, entre el 50 y el 90% del gasto sanitario privado se utiliza para el pago de medicamentos esenciales.
Sin embargo, los medicamentos innovadores indicados en el tratamiento de algunas enfermedades son elaborados por una industria altamente concentrada en pocos productos, cuya patente está vigente. Por otra parte, la producción de medicamentos genera un elevado valor añadido a aquellas economías occidentales que cuentan con una industria farmacéutica innovadora, para las que el apoyo a la exportación forma parte de sus objetivos comerciales.
INNOVACIÓN Y ACCESO A LOS MEDICAMENTOS
La aprobación de los acuerdos sobre Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual relacionados con el Comercio (ADPIC) pretendía, aparentemente, conciliar dos objetivos: la protección del acceso a los medicamentos y el apoyo a la innovación. Como resultado, los países menos desarrollados miembros de la Organización Mundial del Comercio (OMC) adoptaron la patente de producto por la que se garantiza a los propietarios un monopolio legal limitado a 20 años sobre sus medicamentos innovadores. Con ello se pretendía que abandonaran prácticas anteriores basadas en un régimen de débil protección de la propiedad intelectual que promovía la extensión de copias de medicamentos. A consecuencia de estos acuerdos, el innovador se convierte en un monopolista que puede determinar un precio único para el medicamento en todo el mundo o la adopción de alguna estrategia de discriminación de precios bajo la guía, normalmente, de unos objetivos comerciales. A cambio se establece la posibilidad de un sistema de licencias obligatorias para situaciones de emergencia.
Este artículo pretende discutir los posibles instrumentos para conciliar el logro de un mayor acceso a los medicamentos para los países menos desarrollados y la protección de la innovación. Con ese fin se discuten las ventajas de un sistema de precios diferenciales.
TIPOS DE MEDICAMENTOS Y PRECIO ÚNICO
Debemos distinguir tres categorías de medicamentos1. En primer lugar, los medicamentos innovadores para enfermedades que afectan a todos los países del mundo. En segundo lugar, los medicamentos fuera de patente y que por ello están sujetos a la producción de especialidades genéricas. Finalmente hay un tercer grupo de «medicamentos huérfanos», destinados al tratamiento de aquellas enfermedades propias de países menos desarrollados en los que no existe una demanda solvente para que sea rentable su explotación en investigación. De las tres categorías, tan sólo la primera está sujeta al mecanismo de precios internacionales. La segunda categoría normalmente cuenta con la competencia de la producción de genéricos. En cambio, los medicamentos huérfanos --que hacen frente a las llamadas «enfermedades olvidadas»--, al no tener una demanda solvente, acaban por ser financiados a través de fondos de solidaridad. De momento este último tipo de medicamentos concentra menos del 5% de la inversión en I+D, a pesar de afectar al 80% de la población mundial. Sólo un 1% de las 435 innovaciones terapéuticas producidas desde 1975 hasta 1999 se destinó a tratamientos contra enfermedades tropicales. No obstante, la cuestión de los precios diferenciales hace referencia principalmente a los medicamentos innovadores.
La asignación de precios a los productos farmacéuticos innovadores a escala internacional se ha venido desarrollando con criterios homogéneos de precio, o en el caso de existir discriminaciones de precios, éstas se realizan país por país, con criterios de segmentación comercial. La consecuencia de ello es que el precio que maximiza los beneficios para la empresa innovadora es relativamente más alto en los países menos desarrollados, lo que implica que una buena parte de la población no tiene acceso a estos medicamentos. Todo ello es constatados, empíricamente por dos hechos:
a) Existe una relación positiva entre el precio de los medicamentos y la desigualdad de renta.
b) Scherer y Watal2 estiman que no existe una correlación significativa entre precios y nivel de renta.
Por lo tanto, la industria no tiene en cuenta ni la capacidad económica ni la necesidad de atención sanitaria en su estrategia internacional. El resultado de todo ello puede ser, a saber, la agravación de las desigualdades en salud, así como el aumento de la pobreza relativa de los países menos desarrollados. Una explicación económica radica en que el poder de compra (monopsonio) de los aseguradores públicos de los países con mayor capacidad adquisitiva evita elevados precios, mientras que en los países más pobres predomina la financiación privada de medicamentos, en la que los aseguradores tienen poco poder de compra (fig. 1) y por tanto, cuentan con un poder de monopsonio menor. En consecuencia, cuando la cobertura pública es limitada, los medicamentos llegan tan sólo a individuos que pueden pagarlos y no a los más necesitados. Ello plantea numerosos problemas de equidad, en lo que se refiere a la «sostenibilidad ética» de un sistema de reembolso directo a la innovación por el consumidor en países con un nivel de renta bajo por ser países en desarrollo. Hay razones humanitarias que invitan a reflexionar sobre esta cuestión y a buscar soluciones.
Fig. 1. Gasto sanitario público y privado: porcentajes
Para que un sistema de precios diferenciales funcione debe evitarse la reventa o el arbitraje
REEMBOLSO A LA INNOVACIÓN
Si bien los precios elevados pretenden incentivar innovaciones futuras, no todos los medicamentos nuevos son innovadores y en ocasiones los precios elevados no responden a gastos en I+D, sino a importantes gastos de promoción comercial. En una estimación reciente (2002), la revista americana Public Citizen publicaba que solamente el 22% de los medicamentos que se han lanzado al mercado en las últimas décadas han representado avances terapéuticos. Todo ello da lugar a un debate acerca de cómo rembolsar la innovación, cuestión especialmente delicada en países en desarrollo en los que las limitaciones de renta llevan a definir catálogos muy restrictivos de tratamientos subsidiados, por lo que establecer precios elevados para algunos medicamentos puede conllevar la no cobertura de otros tratamientos necesarios.
A escala internacional, diversos casos recientes (Brasil y Sudáfrica) muestran que, a los niveles de precios actuales, es muy difícil que algunos países tengan capacidad para financiar la demanda de medicamentos necesarios para tratar algunas enfermedades. Ello debería constituir un incentivo en el ámbito internacional al desarrollo de medicamentos para una población que no constituye de por sí un mercado «solvente», aunque sí un mercado muy amplio, para la industria farmacéutica. Esto iría asociado a la necesidad de establecer un sistema de precios dentro de cada país sobre la base de su nivel de renta, y en el ámbito internacional, a un sistema de fijación de precios diferenciales, acordes a esos niveles nacionales de renta.
PRECIOS DIFERENCIALES Y PRECIOS EQUITATIVOS
Un sistema de precios diferenciales es esencialmente un sistema de discriminación de precios. Se trata de establecer precios diferentes para el mismo producto, al objeto de conseguir un fin, ya sea comercial o de otro tipo, que en el caso de estar basados en la capacidad adquisitiva del destinatario, recibirán el nombre de precios equitativos. En efecto, cuando el objetivo es el acceso a determinado grupo de consumidores que por su menor capacidad adquisitiva --debido a su renta o a razones geográficas-- antes quedaba fuera del mercado, el sistema recibe el nombre de «precios equitativos».
El objetivo de este sistema es, por tanto, aumentar la accesibilidad a los medicamentos en países menos desarrollados. No se trata de una medida suficiente que garantiza el acceso a los medicamentos en países del tercer mundo, ya que los precios elevados no son la única causa de los problemas de accesibilidad, sino que también hay que tener en cuenta la falta de infraestructura sanitaria y la falta de un sistema asegurador que cubra riesgos catastróficos. Sin embargo, la aplicación de un sistema de precios diferenciales pretende que el coste de la innovación y la publicidad sea sufragado por los países desarrollados, y que los países menos desarrollados tan sólo paguen el coste directo del tratamiento. Sería posible, en este sentido, buscar una forma de segmentar la población mundial, por ejemplo, por países de renta alta, media y baja, de manera que el precio de los medicamentos se ajustara a la capacidad de pago.
LÍMITES
Una de las principales limitaciones en el desarrollo de un sistema de precios diferenciales es la existencia de importaciones paralelas, lícitas o ilícitas. Para estudiar este fenómeno, cabe buscar un caso más cercano, el de la Unión Europea, donde las diferencias de precios de medicamentos son sensiblemente menores aunque significativas. Para algunos productos, el precio de un producto en el Reino Unido puede ser un 50% más elevado en términos absolutos que el precio en España. La lógica del estímulo al mercado único llevó al fomento del mecanismo de igualación de precios, pero el mercado no consigue evitar las importaciones paralelas a través de la regulación. Por lo tanto, el diseño de un sistema de precios diferenciales se enfrenta a numerosas barreras internacionales protegidas por tratado, y que resultan difíciles de franquear.
El comisario europeo de Comercio, Pascual Lamy, señalaba en su día que «en cuanto se empiece a vender un medicamento a 500 euros en Europa y a un precio bastante más barato en África, alguna persona inteligente lo va a comprar a 100 euros en África para venderlo en Europa por 490 euros y quedarse con la diferencia». No obstante, recientemente --en junio de 2003--, la Unión Europea aprobó un conjunto de medidas para frenar la actividad de los llamados raketeers, que compran medicamentos a bajo precio en los países en vías de desarrollo, y los revenden ilegalmente en países occidentales. Por otra parte, las medidas adoptadas pretenden garantizar a las compañías farmacéuticas que si venden sus productos con descuentos en países del tercer mundo, éstos no podrán ser revendidos en Europa. Ello se traduce en una lista de productos cuya importación se prohíbe.
Estas medidas cubren 76 países en desarrollo y medicamentos destinados al tratamiento de tres enfermedades: sida, tuberculosis y malaria. El objetivo es impedir las importaciones paralelas de estos productos. Para beneficiarse de esta prohibición de las importaciones paralelas, es necesario que el precio del producto a coste de factores sea un 75% del precio medio de fábrica en los países de la OCDE, o un precio equivalente al coste de producción más un 15%. No obstante, la posibilidad de que siga existiendo comercio paralelo cruzado sugiere la necesidad de un acuerdo internacional a este respecto.
POSIBILIDADES Y ALTERNATIVAS
Los medicamentos esenciales --aunque menos que otro tipo de productos-- presentan una cierta estandarización, lo que les confiere una homogeneidad y permite distinguirlos en términos de submercados terapéuticos. Ello trae consigo la posibilidad de diferenciar productos. La diferenciación de productos es una técnica habitual en el ámbito de la comercialización, por la que una empresa que goza de un determinado poder de mercado, en aras a aumentar su excedente, pretende incrementar su mercado objetivo reduciendo el precio en algunos mercados por su menor disposición a pagar. Dado que la disposición a pagar no es observable, suele estar asociada al volumen de compra --mayor volumen, menor precio por las últimas unidades»-- y a la existencia de determinadas características en el comprador, tales como la edad, la renta o el empleo.
Por otra parte, como ejemplo de que los sistemas de precios diferenciales suelen desarrollarse en la práctica, cabe citar los llamados «precios predatorios», que se fijan para limitar el acceso de nuevas empresa al mercado y asegurar así un cierto poder sobre éste. Este objetivo se consigue estableciendo precios por debajo del coste mínimo en aquellos mercados en los que existe una posible amenaza de competencia. En este contexto, respecto a la posible competencia, puede entenderse que la sociedad internacional como conjunto de Estados debe hacer las veces de agencia «antitrust», si determinados consumidores quedan fuera del mercado.
La experiencia en precios diferenciales que se ha dado en el ámbito de los anticonceptivos y las vacunas apunta que existe cierta capacidad de aplicación de un sistema de precios equitativos. En el terreno de las vacunas, las diferencias de precio alcanzan la relación 30:1, si se comparan países en vías de desarrollo con países desarrollados. No obstante, probablemente en el caso de los medicamentos la posibilidad de desarrollar una segmentación adecuada del mercado presente mayores dificultades. Además, no es una medida que solucione de por sí el problema de la accesibilidad de los medicamentos, sino que junto con el desarrollo de los genéricos y otras medidas como la extensión de los fondos de solidaridad pueden atajar los efectos que el sistema de precios tiene sobre la pobreza (en algunos casos ha permitido que el coste anual de una terapia adecuada para tratar el sida, que en Estados Unidos es de aproximadamente 10.000 dólares, baje a 500 dólares en países subsaharianos). Desde la organización no gubernamental Oxfam se contempla la medida como positiva, pero sólo es un primer paso, ya que esta solución debería ser adoptada por la Organización Mundial del Comercio (OMC). Las vías de implementación son diversas, entre ellas destacan:
La aplicación de un sistema de tarifas explícitas que establezca precios explícitos, si bien ello supone la revelación por parte de la industria de sus gastos de innovación y comercialización, información que puede ser estratégica.
La aplicación de royalties en función de la capacidad de pago de cada país. Este tipo de medidas está sujeto a la negociación caso por caso y país por país, y ello entraña los problemas propios de alcanzar acuerdos múltiples, y a la vez los problemas tradicionales derivados del comercio paralelo, aunque sea ilegal o ilegítimo.
La extensión de los descuentos generalizados por cantidad, por contratos duraderos o por población objetivo. Esta medida puede, a su vez:
a) Profundizar en el sistema de licencias de patentes para que los países del tercer mundo puedan importar genéricos a bajo coste para algunas enfermedades.
b) Ir asociada a la creación de un fondo paralelo autónomo cuya función será subsidiar indirectamente el acceso a los medicamentos para países con menor capacidad económica.
EQUILIBRIO INTERNACIONAL Y DESARROLLOS RECIENTES
En el documento de discusión de la reunión conjunta de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la OMC que se celebró en abril de 2001 en Noruega se indicaban los factores que facilitan el acceso a los medicamentos y se alertaba de los posibles problemas del acuerdo TRIPS (siglas inglesas que corresponden al Consejo de Aspectos Comerciales y Derechos de Propiedad Intelectual). Respecto al acceso a los medicamentos, planteaba la financiación vía: a) sector público; b) mejorando su uso, o c) con donaciones y préstamos internacionales. Finalmente, destacaba la necesidad de un sistema adecuado y oportuno de distribución.
En relación con esta cuestión se han desarrollado diversos programas, tales como el programa piloto de ONUSIDA en Chile, Costa de Marfil, Uganda y Vietnam. No obstante, parecen existir dudas de que, en el caso de Costa de Marfil, el programa pueda abaratar los costes suficientemente como para que la mayoría de los enfermos tenga acceso a los medicamentos.
Las propuestas son diversas. Van desde la creación de un fondo que quede al margen de las influencias del mercado3, a otras como las del Parlamento Vasco, que insta a la UE a concretar la declaración de Doha, estableciendo un marco legal que permita el acceso a los fármacos esenciales de los países con insuficiente capacidad industrial. El Parlamento Vasco ha aprobado, con el apoyo de todos los grupos políticos, una Proposición no de Ley en la que hace un reconocimiento explícito de la labor de la ONG Médicos Sin Fronteras (MSF) y «hace suya la demanda de acceso a medicamentos esenciales» de la organización.
La UE ha presentado una propuesta reciente para definir un asunto que, en su opinión, quedó sin resolver en el acuerdo TRIPS sobre salud pública de 2001. Los miembros de la OMC deben, en determinadas circunstancias, invocar la posibilidad de otorgar licencias obligatorias para fabricar fármacos esenciales. Si no tienen la capacidad de producirlas ellos mismos, deberían disponer de los medios para tener fármacos al alcance de todos. Según la UE, la OMC deberá garantizar que los países que no pueden producir por sí mismos fármacos esenciales tengan la oportunidad de beneficiarse de los últimos acuerdos relacionados con el TRIPS. La UE considera que esto se puede conseguir introduciendo una enmienda al artículo 31f del Acuerdo TRIPS para que los fármacos se puedan producir en cualquier otro país y exportar al que los necesita.
Algunas de las cuestiones que planteaba el documento OMS-OMC4 y sobre las que conviene reflexionar son:
a) ¿Todos los problemas de salud requieren el diseño de precios diferenciales (también llamados, precios equitativos) o solamente algunos de ellos? ¿Cuál es el nivel de necesidad a partir del que conviene diseñar un sistema de precios diferenciales?
b) ¿Qué factores podrían contribuir a bajar los precios? ¿Es deseable establecer un precio determinado (target price) para cada producto?
c) ¿Cómo se deben financiar los precios equitativos? ¿Quiénes deben comprar y distribuir los medicamentos que se venden a precios equitativos? ¿Cómo se puede evitar el arbitraje (que los medicamentos que se venden en un país a precios equitativos no se exporten a otros países donde no procedan esos precios)?
Para que el sistema funcione debe evitarse la reventa o el arbitraje, y ello implica establecer un sistema en el que la movilidad de los medicamentos de un mercado objetivo a otro mercado esté sujeta a importantes costes de transacción. Entre las cuestiones que actualmente son objeto de estudio está la forma en la que debe establecerse el precio de los diferentes medicamentos o tecnologías sanitarias. La idea primordial que aporta un sistema de precios diferenciales radica en el hecho de que la diferente capacidad de pago debería tenerse en cuenta a la hora de diseñar un sistema de precios para los medicamentos esenciales. Una de las cuestiones que subsiste es la instrumentación de este sistema. En un estudio reciente se pone de manifiesto la posible utilización de los estudios de evaluación económica para la determinación del precio5 mediante la ponderación de la valoración social del medicamento por la renta del país. Este valor se propone como eje de referencia en las negociaciones internacionales de precios.
CONCLUSIONES
El establecimiento de un sistema de precios diferenciales es un instrumento adicional, aunque no el único, para buscar una solución al acceso a los medicamentos en los países en vías de desarrollo.
En primer lugar, como sucede en otros bienes, existen diferencias importantes en la información sanitaria entre grupos sociales y entre países. Ello complica el análisis del consumo de medicamentos de por sí. Por otra parte, el establecimiento de este sistema no debe ser entendido como un desincentivo a la innovación para la industria. Si la innovación debe estar financiada por la industria, existe el peligro de que ésta destine sus recursos a desarrollar productos para tratar enfermedades de los países desarrollados y que por ello la investigación de las enfermedades cuyos medicamentos no sean tan rentables quede limitada. Lo que se plantea con un sistema de precios diferenciales es que el coste de la innovación y de la publicidad sea totalmente sustentado por los países más ricos, que son los que lo pueden pagar y a los que va dirigida la publicidad, principalmente. *