La otitis es un proceso infeccioso que tiene lugar en el conducto auditivo. Generalmente es un proceso agudo, aunque puede llegar a ser crónico. Su localización suele situarse en el oído medio o en el oído externo.
La otitis media aguda es una de las infecciones más comunes de la infancia, sobre todo en edades comprendidas entre dos meses y dos años. La mayoría de los niños (70-80%) han tenido una infección de oído antes de haber cumplido los 6 años; aproximadamente un tercio de ellos presenta tres o más episodios. El 5-10% de los niños que la experimentan presentan una nueva en el plazo de un mes. Es posible que la otitis media aguda sea el diagnóstico más frecuente por el que se prescriben antibióticos en todo el mundo.
ÓRGANO DE AUDICIÓN
Para poder definir los distintos tipos de otitis es importante repasar la anatomía del oído.
Oído externo
Comprende el pabellón auricular y el conducto, que está cerrado en el fondo, por la membrana timpánica (tímpano). Es una delicada membrana que cierra el conducto auditivo externo y lo separa de la cavidad del oído medio. En condiciones normales es traslúcido y presenta una tonalidad grisácea brillante.
El sonido se capta y canaliza por esta parte hacia el tímpano, que vibra cuando las ondas sonoras lo golpean. El cerumen secretado por las glándulas acidifica el conducto y suprime el crecimiento bacteriano.
Oído medio
Del otro lado del tímpano, hay una cavidad de aire en la que se encuentran los huesecitos martillo, yunque y estribo (ver figura1). Estos huesecitos trasmiten las vibraciones captadas en la membrana timpánica hacia los líquidos del oído interno.
Fig. 1. Anatomía del conducto auditivo
Esta cavidad está recubierta de una mucosa, que es igual a la de la nariz, y por lo tanto, cuando se inflama responde igual que ésta. O sea que se puede tener catarro en el oído medio y éste se llena de líquido seroso, moco y secreción mucopurulenta.
Para que el oído medio funcione perfectamente, el aire de dentro tiene que estar a la misma presión que la del medio ambiente; cuando esto no ocurre se producen alteraciones y por eso se tapa el oído cuando se viaja en avión, por ejemplo. Para poder compensar estos cambios de presión, existe un tubo que conecta el oído medio con la parte posterior de la nariz, la trompa de Eustaquio, que se abre naturalmente al tragar o bostezar. Su función es airear la caja timpánica y hacer que la presión atmosférica sea igual en ambas caras del tímpano.
Oído interno
Son dos cavidades llenas de líquido que se encuentran dentro del hueso temporal.
El estribo trasmite las vibraciones que provienen del exterior a este líquido, a través de una ventana en el hueso. Las vibraciones son captadas por unas células especiales, que las trasforman en un estímulo eléctrico, que viaja por el nervio acústico hasta el cerebro, donde son interpretadas como sonidos, música, etc.
La otra cavidad de líquido tiene forma de canales, en las tres dimensiones del espacio, e interviene en el equilibrio. De modo que cuando una persona se mueve, el movimiento del líquido informa al cerebro en qué dirección se desplaza el individuo.
CLASIFICACIÓN
Una clasificación de otitis puede ser la que se especifica a continuación.
Otitis externa aguda
Este tipo de afección es también conocida como «oído del nadador». Ocurre cuando los organismos responsables de ésta infectan la piel del conducto auditivo, lo que produce con frecuencia un malestar local importante y diversos grados de tumefacción. El diagnóstico se basa en la presencia de otalgia, que puede irradiar hacia el ángulo mandibular y que se acentúa con la tracción del pabellón auricular o con la maniobra del trago. Otras características de esta enfermedad incluyen eritema e hipersensibilidad del conducto auditivo, que puede aparecer húmedo y edematoso. La membrana timpánica también puede aparecer edematosa; sin embargo, la audición debería ser normal, a menos que la tumefacción local obstruyera mecánicamente el conducto auditivo. Se pueden palpar adenopatías locales cerca del ángulo de la mandíbula o por delante del trago.
La otitis externa fúngica no es frecuente, pero debería sospecharse en pacientes con molestias crónicas, prurito intenso o presencia en el conducto auditivo de material semejante al queso.
Se suele desarrollar en niños cuyos oídos están expuestos a la humedad excesiva y continua, sobre todo cuando bucean o nadan con la cabeza bajo el agua. La humedad facilita la colonización bacteriana. Se da muy frecuentemente en los meses de verano, y es común en adultos jóvenes.
Nadar en un lago o río contaminado puede causar otitis externa debido a la entrada de una bacteria infecciosa al canal auditivo. Pero nadar frecuentemente en agua clorada y limpia de piscina también puede provocar otitis externa, ya que el agua clorada reseca la piel del canal auditivo, lo que facilita la infección por bacterias y hongos.
También se puede desarrollar este tipo de otitis al arañar el canal auditivo cuando se intenta limpiar con objetos puntiagudos (pinzas u horquillas para el cabello).
Otitis externa maligna
Es la forma más grave de las otitis externas. Su evolución se asemeja a una infección necrotizante con diseminación rápida a tejidos blandos vecinos, que incluyen cartílago y hueso. El paciente refiere dolor intenso y se observa secreción seropurulenta que drena del conducto auditivo e inflamación del pabellón auricular y de los sitios afectados.
Es muy frecuente sobre todo en ancianos, diabéticos e inmunodeprimidos. En ocasiones se puede complicar con mastoiditis, osteomielitis, meningitis y absceso cerebral. El germen causal es la Pseudomona aeruginosa.
Otitis media aguda
Es muy frecuentes como ya se indicaba, en el lactante y en la infancia, y son raras en la edad adulta e incluso excepcionales en la vejez. Esto encuentra explicación en el hecho de que la principal vía de infección del oído medio es la trompa de Eustaquio, que como se sabe comunica las cavidades nasales con el oído medio. En el niño es más corta que en adulto y mucho más amplia.
Los procesos infecciosos existentes en la parte posterior de la boca como, por ejemplo, una inflamación de las adenoides, pueden fácilmente trasmitirse al oído.
En el adulto, en cambio, las causas más frecuentes de otitis media suelen ser los resfriados fuertes, sobre todo si están asociados con faringitis.
Sin embargo, no es esta la única vía de infección, también puede aparecer una otitis media como complicación de una enfermedad infecciosa (gripe, escarlatina, etc.). En este caso los gérmenes llegan al oído vía sanguínea.
A veces, aunque es raro, la infección se produce a través del conducto auditivo externo, sobre todo a través de traumatismos que perforan la membrana timpánica.
Una vez que los microorganismos llegan al oído medio se produce un acúmulo de pus y fluidos que presionan sobre el tímpano, lo que provoca dolor, que puede llegar a ser muy intenso, y sordera, debido a que la membrana timpánica no puede vibrar.
La membrana timpánica aparecerá roja, hinchada y dolorosa. La presión puede llegar a provocar una perforación de la membrana timpánica y aparecer una secreción sanguinolenta en el oído.
Los niños mayores habitualmente se quejan de tener sensación de plenitud en el oído, mala audición y de dolor muy intenso en el oído afectado.
Los bebés pueden estar irritables, se llevan la mano a los oídos y habitualmente duermen mal. Entre una tercera parte y la mitad de los niños con otitis media presentan fiebre, que puede llegar hasta 40° C. La fiebre elevada es más frecuente en bebés y niños pequeños que en niños ya mayores.
Otitis media crónica
Cuando una otitis media tarda en curarse o, una vez curada, vuelve a presentarse con todos o muchos de los síntomas característicos, se considera crónica. Si se abandona a su suerte, tenderá a empeorar cada vez más y, aunque conocerá episodios de remisión, no se curará nunca.
Suele ser una complicación de una otitis purulenta aguda con perforación de la membrana timpánica. El proceso de supuración se extiende a toda la caja del tímpano, puede afectar al hueso (osteitis) y se mantiene continuamente activo, además puede presentar episodios intermitentes de reagudización.
El signo más característico de este tipo de otitis es la salida de pus del oído. Puede ser intermitente y en ocasiones de escasa entidad, mientras que otras veces es abundante. El pus es de aspecto cremoso, de color blanco amarillento y, a menudo, de olor fétido.
Si no se desarrollan fases de reagudización con congestión de la mucosa el enfermo no siente dolor. La capacidad auditiva suele encontrarse notablemente disminuida y el enfermo se da cuenta que no oye. A esta sordera se asocian a menudo los denominados acufenos, que se describen como sensaciones de estruendo en el oído, etc.
BASES MICROBIOLÓGICAS
Los microorganismos más frecuentemente implicados en la etiología de la otitis media en España son Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. Ambos causan el 80% de los casos con cultivo positivo. A diferencia de lo publicado en la bibliografíasa norteamericana, Moraxella catarrhalis es excepcional en nuestro país. Aunque son los microorganismos más frecuentes, no es raro encontrar otros gérmenes patógenos, fundamentalmente bacilos gramnegativos y Staphylococus aureus. El riesgo de infección por bacilos gramnegativos es mayor en recién nacidos menores de 15 días; este riesgo se extiende hasta las seis semanas de edad en niños que están ingresados en la unidad de neonatología por prematuridad, sobre todo.
La tasa de resistencia de Streptocuccus pneumoniae a la penicilina en España es del 50%. Esta resistencia está determinada por alteraciones en las proteínas fijadoras de la penicilina, por lo que su aparición afecta a todo el grupo de antibióticos betalactámicos.
TRATAMIENTO EN OTITIS MEDIAS
Los tratamientos para paliar la otitis irán en función del tipo de infección.
Otitis media aguda
La amoxicilina es, por ahora, el mejor antibiótico oral para el tratamiento de la otitis media aguda. Es muy efectiva contra neumococos y presenta el mejor perfil farmacodinámico (mayor tiempo por encima de la concentración mínima inhibitoria) de todos los agentes orales.
La finalidad del tratamiento antibiótico de la otitis media es la de esterilizar el oído medio. Esa capacidad de erradicar patógenos depende de la relación entre la concentración del antibiótico en el sitio de la infección y la concentración mínima inhibitoria del patógeno. Los betalactámicos, como la amoxicilina, actúan por mecanismos dependientes del tiempo: deben lograr concentraciones que superan la concentración mínima inhibitoria y mantenerlas durante por lo menos el 50% del intervalo entre dosis.
En pacientes con riesgo bajo de infección con Streptococcus pneumoniae, la amoxicilina puede utilizarse en dosis de 50 mg/kg/día y además se puede reducir la duración del tratamiento a 5 días. Estos son niños mayores de dos años, sin consumo reciente de antibióticos.
Cuando persisten los síntomas y signos después de tres días de tratamiento, debe seleccionarse un antibiótico alternativo y considerar la probabilidad de estar ante una infección con cepas resistentes y pensando en la presencia de Streptococcus pneumoniae. Los antibióticos orales que mejor responden son amoxicilina en dosis de 100 mg/kg/día, con sulbactam o ácido clavulánico, y la cefuroxima.
La ceftriaxona, por vía intramuscular, mantiene durante tiempo sus concentraciones en sangre y tejidos. La vida media sérica es de aproximadamente 6 horas y las concentraciones séricas son mayores que la concentración mínima inhibitoria. Para aquellos niños que no mejoran tratados con amoxicilina u otros agentes orales, la ceftriaxona resulta ser clínicamente y microbiológicamente efectiva cuando se administra en dosis diarias durante tres días.
Una alternativa para los que fracasan con el tratamiento de amoxicilina es aplicar una dosis de ceftriaxona (50 mg/kg) y observar al paciente durante 48 horas. Si se resuelven los signos clínicos, no se requiere más tratamiento. Si los signos persisten, se recomienda una segunda dosis y si fuera necesario hasta una tercera.
La trimetropina/sulfametoxazol y los macrólidos han sido indicados tradicionalmente tanto en primera como en segunda línea. Hoy día se señala que la resistencia al trimetropin/sulfametoxazol es más frecuente para el neumococo que con la penicilina.
Otitis media aguda recurrente
Se clasifica dentro de ésta a niños que presentan más de tres episodios de otitis media aguda en 6 meses o más de 4 en 12 meses. Durante muchos años se ha venido usando la profilaxis antimicrobiana y se ha obtenido buenos resultados. La presión selectiva sobre la flora nasofaríngea condujo a la proliferación de cepas resistentes y hoy se recomienda reducir al mínimo esta estrategia.
Cuando la angustia familiar ante el pariente con otitis media aguda recurrente es importante o como paso previo a la cirugía, puede realizarse profilaxis durante unas pocas semanas. En este caso se emplea la quimioprofilaxis con algunos de los antimicrobianos más eficaces y se reduce la dosis a la mitad y en una sola toma diaria. Si a pesar de este tratamiento se mantiene la otitis, debe contemplarse la cirugía.
La figura 2 muestra el esquema de tratamiento en otitis media aguda.
Fig. 2. Esquema de tratamiento en otitis media aguda
Cirugía en otitis media
La intervención es realizada con anestesia general, lo que significa que será realizada en un quirófano, con la presencia de un anestesista y la monitorización adecuada para que los riesgos sean mínimos. El paciente permanecerá dormido durante 10-20 minutos, el otorrinolaringólogo hace un pequeño ojal en el tímpano a través del cual aspira el líquido contenido en el oído medio.
También se puede insertar un pequeño tubo de plástico (1-2 mm) en el ojal realizado en el tímpano; a través de este tubo drenan las secreciones y se ventila el oído medio.
Otros tratamientos
En la etapa aguda de esta enfermedad se deben usar analgésicos, ya que la otidinia puede ser intensa. Se usan medicamentos sistémicos, más que locales y generalmente durante 24-48 horas.
Los descongestivos nasales por vía oral, administrados solos o en combinación con antihistamínicos, constituyen una indicación frecuente.
La idea de que estos fármacos reducen la congestión de la mucosa nasal y de la trompa de Eustaquio ha sido investigada ampliamente. Los expertos recomiendan no utilizarlos, salvo excepcionalmente como en el niño mayor que padece rinitis alérgica. Los corticoides también se indican frecuentemente, aunque debe evitarse su uso en la mayoría de los pacientes.
Prevención y orientación
La otitis media es una enfermedad de la infancia y el niño puede sufrir dos o tres temporadas invernales malas pero de las que se recuperará de las sin secuelas.
Puede haber una predisposición familiar asociada a factores anatómicos, fisiológicos e inmunológicos. La lactancia protege contra la otitis media en el primer año de vida.
Las guarderías donde hay muchos niños pequeños incrementan el riesgo de sufrir otitis media aguda y el riesgo de que los patógenos sean más resistentes a los antibióticos.
El tabaquismo en el hogar produce irritación de la mucosa, una mayor duración de la rinorrea del resfriado común y una mayor incidencia de otitis media aguda.
Inmunoprofilaxis
La aparición de la vacuna neumocócica conjugada ofrece un nuevo frente para el control de la otitis media aguda en la edad de mayor prevalencia, es decir, en menores de dos años.
Se ha demostrado que la eficacia de la vacuna heptavalente, con cepas que son muy frecuentes en otitis media aguda reduciría los episodios de ésta en un 6%. La vacuna antineumocócica polivalente no conjugada puede utilizarse a partir de los dos años.
TRATAMIENTO EN OTITIS EXTERNAS
Otitis externa aguda
En los pacientes con molestias notables deberían prescribirse analgésicos durante 3 o 4 días.
El tratamiento local es muy importante y puede ser administrado con diversos tipos de preparaciones tópicas. En la mayoría de los pacientes es efectiva la asociación de neomicina, polimixina e hidrocortisona. Los pacientes alérgicos a la neomicina pueden ser tratados con gotas óticas de cloranfenicol. En ocasiones, existe tal tumefacción de las paredes del conducto auditivo que imposibilita que se administre el agente tópico, en tal caso el médico puede colocar una gasa en el interior del conducto auditivo, a la que se aplica la medicación.
La administración de la medicación se facilita colocando al paciente en decúbito lateral con el oído afectado dirigido hacia arriba, de esta manera se facilita el recorrido del agente terapéutico a lo largo del oído.
Debe aconsejarse a los pacientes que eviten la entrada de agua en el oído afectado, para lo que se les puede recomendar el uso de tapones.
Otitis externa maligna
A menos que se instaure el tratamiento adecuado, se producirán graves complicaciones locales y sistémicas, que incluyen una destrucción local intensa de tejidos blandos y del hueso temporal. En todos estos pacientes deben obtenerse cultivos para la determinación de bacterias y hongos. Es importante consultar con el otorrinolaringólogo y proceder al ingreso hospitalario para el inicio de la antibioterapia intravenosa usando ciprofloxacino, cefalosporina antiseudomónica de tercera generación o la asociación de ticarcilina más gentamicina.
PAPEL DEL FARMACÉUTICO
La otitis, en concreto la otitis media aguda, es una de las enfermedades infecciosas más frecuentes de la infancia y la causa más frecuente de indicación de antibióticos en la mayor parte del mundo.
Se sabe que los antibióticos producen una presión selectiva sobre la flora bacteriana y aparecen frecuentemente resistencias que abarcan a muchos agentes antimicrobianos. Es importante ante cualquier problema de otitis enviar al paciente al médico, para que éste realice un diagnóstico diferencial y prescriba el tratamiento adecuado.
Es igual de importante evitar la automedicación con antibióticos en episodios de bajo riesgo, así como orientar a los padres para reducir los factores de riesgo en los niños.
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