Las consecuencias patológicas de la obesidad son diversas y, en general, han sido bien estudiadas. Desde la farmacia es posible hacer una educación sanitaria eficiente a las familias que tienen niños obesos o con sobrepeso, concienciándolas sobre la gravedad de esas consecuencias y ayudándolas a implementar estilos de vida que contribuyan a controlar y revertir el problema.
La obesidad es una enfermedad crónica caracterizada por el exceso de grasa corporal, que suele iniciarse en la infancia y la adolescencia. En la población infantil y juvenil se utilizan como criterios para definir el sobrepeso y la obesidad los valores específicos por edad y sexo de los percentiles 85 y 97 del índice de de masa corporal (IMC), respectivamente, empleando las tablas de Cole, et al. Ello permite establecer comparaciones con estudios internacionales. También se utiliza como criterio para definir obesidad un IMC > percentil 95 o IMC > +2 desviaciones estándar.
Prevalencia
La prevalencia infantil de obesidad en España oscila en torno el 13,9% y la conjunta de sobrepeso y obesidad en torno al 26,9%, según el estudio enKid(1998-2000); una prevalencia intermedia en relación con otros países, con tendencia al incremento sobre todo en varones y en edades puberales. La obesidad se ha convertido en un problema de salud pública, que en los países industrializados ha alcanzado dimensiones epidémicas. En Estados Unidos se ha triplicado desde la década de 1960 el número de personas de entre 6 y 19 años que presentan obesidad. En España desde 1984 (Estudio Paidos) a 2000 (Estudio Enkid) pasamos de un 5 a un 13,9% de prevalencia de obesidad.
Todo ello ha motivado que las distintas autoridades sanitarias decidan actuar. Así, por ejemplo, el Plan de Salud de Catalunya y de Barcelona Ciudad 2002-2005 ya se marcaba como objetivo que el 60% de la población atendida tuviese un registro del IMC y que en 2010 la prevalencia de obesidad infantil fuese inferior al 10% y no se hallase en aumento.
Etiopatogénesis
La etiopatogénesis de la obesidad es compleja y multifactorial, pero se basa en un desequilibrio entre la ingesta y el gasto energético. La genética determina la susceptibilidad individual para la ganancia de peso, pero la epidemia de obesidad no es atribuible a factores genéticos. Muchos estudios confirman que a menor nivel socioeconómico, mayor es la tasa de sobrepeso y obesidad.
Los cambios demográficos, de modelo familiar y de estilos de vida en nuestro entorno condicionan cambios en el comportamiento de los niños y en sus hábitos alimentarios, promoviendo un exceso de ingesta y favoreciendo la vida sedentaria. Éstas son las principales causas del aumento de obesidad. Las dietas rápidas, el exceso de zumos azucarados y bebidas refrescantes, los cambios en los hábitos alimentarios de las familias, las horas delante del ordenador y del televisor, la reducción de la actividad física en las escuelas, el mayor uso de vehículos de motor para el transporte, etc. son los principales factores de riesgo.
En cuanto a la lactancia materna, siempre se ha propuesto como factor protector de obesidad aunque los resultados de los ensayos clínicos no son concluyentes. Algunos de los problemas de los ensayos son la diversa definición de lactancia materna, la selección de las muestras y los criterios estadísticos con que se analizan las muestras, las variables de confusión (nivel socioeconómico, educación de los padres...) y la edad que se valora para la obesidad final, que va de los 3-5 hasta los 50 años. Pese a todo, y aunque no pueda correlacionarse de forma definitiva con una disminución de la obesidad, la lactancia materna es la mejor opción.
Exploración física y exámenes complementarios
Ante un niño obeso es imprescindible la realización de una historia clínica completa, donde se recojan antecedentes familiares y personales de interés. Se debe realizar una anamnesis detallada con encuesta dietética y de hábitos, y valorar todos aquellos aspectos que es posible cambiar. El éxito del tratamiento no está asegurado si ni el niño ni la familia son conscientes del problema. Se les deben dejar bien claras las posibles consecuencias patológicas de esta enfermedad y la repercusión en el transcurso de su vida. En resumen, «se ha de querer perder peso».
La exploración física va dirigida a observar la presencia de signos de obesidad secundaria (hipotiroidismo, enfermedad de Cushing, síndrome de ovarios poliquísticos) y, a la vez, consecuencias de la propia obesidad. Así, por ejemplo, es importante descartar la presencia de bocio para descartar una obesidad por hipotiroidismo. Otro signo puede ser la presencia de acantosis nigricans, más frecuente en zonas como el pliegue axilar o cuello, que nos plantean la posibilidad de estar ante un niño con resistencia a la insulina y sus consecuencias patológicas derivadas.
Es importante registrar la tensión arterial porque el riesgo de hipertensión también está elevado. Se realizará una analítica general completa junto con glucosa, enzimas hepáticas, perfil lipídico, hormona insulínica y hormona estimulante de la tiroides (TSH son sus siglas en inglés). Según los resultados, serán necesarios más exámenes complementarios.
Estilos de vida para la luchar contra la obesidad
Hábitos
- Se deben seguir unos horarios de comida regulares. No picar entre horas.
- Se deben hacer cinco comidas al día. No saltarse ninguna. Intentar hacer la cena un poco más ligera que la comida.
- Comer despacio y masticando bien.
- No fijar cantidades, será el apetito el que dictamine cuánto se debe comer. Se aconseja levantarse de la mesa con algo de apetito.
- Comer sin realizar otras actividades (ver televisión, leer, jugar...), porque de esa manera se suele comer más cantidad de forma inadvertida. Comer acompañado del resto de la familia o hermanos.
- Las comidas se deben realizar formalmente: sentados en la mesa durante un tiempo mínimo.
- Evitar el plato único como comida.
- Mejor utilizar platos pequeños (iguales para toda la familia si es preciso). Poner poca cantidad en el plato. Es mejor repetir, si es necesario. Así el niño tendrá la sensación de haber comido más.
Dieta equilibrada
- Es deseable una alimentación parecida para toda la familia.
- No tener en casa alimentos hipercalóricos y fácilmente accesibles.
- Procurar ofrecer al niño un menú variado para que no se canse de comer siempre lo mismo...
- Si se queda con hambre puede aumentar la cantidad de verduras o frutas.
- Beber abundante agua entre comidas. Eliminar los zumos comerciales y bebidas azucaradas.
- Se debe consumir tres raciones de frutas al día y dos de verduras. Hay que procurar no abusar de plátanos, uvas y cerezas.
- Las legumbres deben estar presentes al menos dos veces a la semana y preparadas con poca grasa (sin embutidos).
- Se deben comer carne y pescado (tanto blanco como azul), preferiblemente a la plancha o hervidos. No son aconsejables ni rebozados ni fritos.
- Intentar evitar la mantequilla, la crema de leche y las salsas con exceso de grasa. Lo mismo rige para mayonesa y ketchup. Es más sano aliñar con una cucharada de aceite de oliva.
- Evitar los alimentos muy ricos en azúcares, como los zumos comerciales, refrescos, helados, bollería industrial, chocolates, golosinas, etc.
Actividad física
- Hacer ejercicio a diario: caminar, subir y bajar escaleras, gimnasia...
- Limitar el tiempo de «actividades pantalla» (TV, ordenador, videojuegos).
- Ir caminando a todas partes (dejar el coche o el transporte público). Subir a casa por las escaleras, olvidarse del ascensor. Potenciar las actividades en familia como ir todos a pasear, en bici...
- Compensar las pocas horas de gimnasia en el colegio con alguna otra actividad física extraescolar.
Consecuencias patológicas
Las consecuencias de la obesidad son graves, se inician en la infancia pero la mayoría persisten en la vida adulta, dando lugar a los problemas de salud. Se considera que el 40% de prepúberes obesos serán obesos adultos y que el 70-80% de los adolescentes obesos serán obesos adultos.
Los trastornos endocrinometabólicos debidos a la resistencia periférica a la insulina son, con el hiperinsulinismo secundario, la base fisiopatológica de esa intolerancia a la glucosa, diabetes tipo II, dislipemia, etc., enfermedades todas ellas que se hallan frecuentemente en los obesos.
Como trastorno lipídico pueden presentar aumento de los triglicéridos, aumento del colesterol LDL y disminución del colesterol HDL.
Los niños con un importante aumento de peso pueden llegar a tener esteatosis hepática, que se confirma con el aumento de los enzimas hepáticos en la analítica y con la ecografía abdominal.
Los problemas ortopédicos, como pie plano, geno valgo o epifisiolisis de la cabeza femoral, son más frecuentes en estos niños.
Entre el 20-25% de niños y adolescentes obesos presenta una intolerancia a la glucosa. Un 4% de los adolescentes obesos tiene diabetes tipo II. El 34% de los obesos tiene tensión arterial alta y lo peor de todo es la alta probabilidad que registran de padecer enfermedad arteriosclerótica en la vida adulta, con sus consecuencias cardiovasculares secundarias.
Tampoco hemos de olvidar la problemática psicosocial. En 2003, Schwimmer, et al. comunicaron que «los niños y adolescentes con obesidad severa tienen peor calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) que los niños y adolescentes sanos y una CVRS similar a la de los niños y adolescentes diagnosticados de cáncer». Estudios en escolares muestran unos efectos del sobrepeso y obesidad significativos sobre la CVRS aunque menores que en los registrados en muestras con sujetos enfermos utilizando el mismo instrumento de medida. Las consecuencias psicosociales son las más frecuentes a corto plazo y llegan a provocar un importante aislamiento del niño. La pérdida de autoestima, cuadros depresivos o el empeoramiento de la alteración de la conducta alimentaria son algunas de ellas.
Tratamiento general
El objetivo del tratamiento es aumentar el gasto energético y disminuir el aporte calórico eliminando aquellos alimentos de baja calidad nutritiva. No se aconsejan dietas «milagrosas» ni muy restrictivas, porque sólo consiguen aumentar la angustia del niño potenciando su ansiedad por comer. El objetivo es enseñar a comer bien.
Hay que incidir en cambiar los hábitos de toda la familia, no sólo porque así podrá ayudar al niño a perder esos kilos de más, sino porque una dieta sana y equilibrada es aconsejable para todo el mundo y un cambio de hábitos y mentalidad frenará la tendencia al aumento de peso. Conviene comer en familia, y que todos los miembros den muestras de compromiso e implicación en la nueva estrategia nutricional, para que el niño no se sienta diferente y considere normal esos nuevos hábitos, que deberán acompañarle el resto de su vida. Además, no en vano cabe recordar que un alto porcentaje de los padres o hermanos de niños obesos lo son también.
Hay que cambiar las costumbres: horarios de comida regulares, sin picoteos, consumir alimentos sanos y naturales, variados, siguiendo una dieta equilibrada y apostando por el ejercicio físico.
Hay estudios que afirman que la terapia de grupo resulta más eficaz para perder peso que la terapia individual. En las sesiones se comentan temas nutricionales y formas de incrementar la actividad física. A largo plazo se objetiva un menor número de fracasos en la terapia de grupo en comparación con la terapia individual.
En cuanto al tratamiento farmacológico y quirúrgico, no están indicados en la población obesa infantil. En adolescentes muy obesos se puede plantear el uso de fármacos, siempre bajo supervisión médica con dieta hipocalórica y controles.
Tratamiento farmacológico
Las opciones de tratamiento farmacológico de la obesidad se limitan a los siguientes fármacos:
Orlistat, potente inhibidor de las lipasas gástrica y pancreática que impide la hidrólisis de los triglicéridos provenientes de la dieta y reduce su absorción en una proporción del 30%, lo que contribuye a desarrollar un balance calórico negativo. Debido a la seguridad y eficacia de orlistat, está aprobado su empleo en adolescentes a partir de los 12 años.
Sibutramina es una amina terciaria que inhibe selectivamente la recaptación de noradrenalina y serotonina. En humanos reduce el apetito y aumenta la sensación de saciedad.
No puede indicarse la instauración en niños de tratamientos de adelgazamiento con plantas medicinales (chitosán, picolinato de cromo, Ephedra sinica o Ma Huang [contiene efedrina], Garcinia cambogia, glucomanano, goma guar, hidroximetilbutirato, Plantago psyllium, piruvato, yerba mate y yohimbina), puesto que no se dispone de estudios rigurosos y suficientes que avalen la eficacia y la seguridad de esta fitoterapia.
Conclusión
La obesidad es uno de los principales problemas sanitarios en los países desarrollados. Los niños de hoy son los adultos de mañana y no nos podemos permitir esa alta prevalencia de sobrepeso y obesidad que va en aumento en la población infantil. Tratar la obesidad es llegar tarde porque no tenemos fórmulas de tratamiento que garanticen un 100% de eficacia. El porcentaje de fracasos y recaídas a corto y largo plazo es alto. Prevenir la obesidad es una tarea imprescindible y complicada, que implica modificar hábitos alimentarios y estilos de vida del conjunto de la sociedad y que compete no sólo a médicos y personal sanitario sino a educadores, padres, medios de comunicación, etc.
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