El autor reflexiona sobre la polémica recientemente reavivada entre médicos y farmacéuticos en relación con las competencias de ambos colectivos profesionales y la práctica de la atención farmacéutica. Desde una perspectiva histórica, formula propuestas para alcanzar un clima de cooperación que beneficiaría a ambas profesiones.
En los últimos días del año 2002 se desató una polémica que resulta sorprendente: los médicos acusan a los farmacéuticos de intrusismo profesional en la práctica de la atención farmacéutica (tabla I). Los farmacéuticos, hasta ahora, vienen minimizando estos altercados y tratan de explicar lo mejor posible que su actividad no invade ninguna de las competencias de la Medicina, esperando simplemente que se remansen las aguas y todo vuelva a ser como antes, pero el clima se enturbia y los médicos comienzan a movilizarse haciendo peticiones concretas. Entre esas peticiones está la de una casilla en la receta para prohibir la sustitución de los medicamentos que prescriben, mayores libertades, menos burocracia y ninguna restricción a la visita médica.
REIVINDICACIONES CLAVE
Junto a las cuestiones apuntadas --en cierto modo accesorias-- hay otras de mayor fundamento como el esperado Estatuto Marco de las Profesiones Sanitarias en el Sistema Nacional de Salud, la movilidad geográfica o la dotación adecuada de personal que permita una mejor atención al paciente, sin olvidar equiparaciones salariales, incentivos y seguridad en el empleo para quienes no tienen la plaza en propiedad. Es decir, los médicos han entrado en una dinámica de reivindicaciones porque su situación no es buena y porque en nuestro país no se compensa adecuadamente el esfuerzo y la importancia de su función. La reflexión de este artículo se hace desde una perspectiva histórica de ambas profesiones, apuntando soluciones para unos y otros que permitan una adecuada división del trabajo y la recuperación del clima de colaboración y respeto que ha existido siempre entre estas dos profesiones unidas por el mismo objetivo, que es y será la salud de la población.
CAMINOS SEPARADOS
La separación formal de la Farmacia y la Medicina se produce en el año 1241 en el reino de las Dos Sicilias por una pragmática de Federico II. Esta separación es válida para el mundo mediterráneo --es decir, nuestro mundo-- porque en Inglaterra y algunos países nórdicos, ambas profesiones permanecen indiferenciadas y sometidas a toda clase de intrusismos recíprocos hasta el siglo xviii y, aún hoy, hay médicos que dispensan los medicamentos en zonas rurales en bastantes países, incluso de la Unión Europea y, por supuesto, en Japón. En una valoración histórica de la separación de funciones, puede decirse que ha sido buena, ya que el enfermo ha salido ganando. De la colaboración de médicos y farmacéuticos hay un amplio rastro en la ciencia, en la literatura y en los usos y costumbres de nuestra sociedad. Ambas han sido, hasta épocas recientes, profesiones liberales que, excepto en contados casos, proporcionaban un sustento decoroso de clase media ilustrada, pero desde la entrada en escena de los seguros sociales, poco antes de la Guerra Civil, comienza un distanciamiento y un malestar muy marcado para los médicos, junto con una situación de inseguridad profesional para los farmacéuticos que ha acabado derivando en la problemática actual.
MEDICINA
Como se ha señalado, el ejercicio de la Medicina en España se modificó desde la aparición de los seguros sociales. Hasta entonces, el ejercicio privado de la Medicina era el dominante, aunque desde finales del siglo xix existiesen seguros de naturaleza privada, igualatorios y otras formas de previsión frente a la enfermedad. El primer síntoma de que algo iba a cambiar se produce en el año 1922, en el que se celebra la Conferencia de Seguros Sociales y se hace público el informe Marvá1. En la Segunda República, a raíz de la orden del Ministerio de Trabajo de 10 de mayo de 1932, se encarga al Instituto Nacional de Previsión un anteproyecto de unificación de los seguros sociales entre los que estaba el de enfermedad. No se trataba de una vaga o indefinida declaración de intenciones, sino de un encargo firme de preparación de las disposiciones legales precisas para el cumplimiento de los compromisos internacionales y el mandato constitucional2. Lógicamente, la clase médica se sintió gravemente inquieta ante la significación que el proyecto social podía tener en el futuro profesional del médico. El Colegio de Médicos de Madrid hace una propuesta que recoge íntegramente la formulada en 1922, es decir, limitar el seguro de enfermedad a un subsidio en metálico exclusivamente, sin servicio sanitario, dejando a la responsabilidad del enfermo el empleo de ese subsidio para acudir al médico que libremente quisiera y abonar directamente los correspondientes honorarios. Esta propuesta no fue atendida y, a partir de ese momento, la Medicina toma en España el camino de la socialización que habría de materializarse en los años de la dictadura con el equipamiento de centros sanitarios, la retribución por cupo y el acceso mediante escalas, y en democracia, con la universalización de la asistencia. Un último y desesperado intento de potenciar la sanidad privada se produjo en el año 1995 a través del que parecía candidato a ministro de Sanidad del Partido Popular, Enrique Fernández Miranda, que en una conferencia pronunciada en el Club Siglo xxi llegó a proponer el cheque sanitario para quienes actualmente usan los seguros privados y que, al parecer, son unos 7 millones de personas. El resultado es que la inmensa mayoría de los médicos sólo pueden aspirar a ocupar una plaza en la sanidad pública, un puesto de funcionario al fin, con las limitaciones que esto tiene, agravadas por la inexistencia de un Estatuto Marco, por la imposibilidad de moverse libremente entre comunidades autónomas e incluso dentro de las mismas instituciones y sin otro futuro que la rutina, en la que la superación permanente no produce ningún resultado práctico.
En el futuro
El futuro previsible es que se van a poder solucionar algunos de los principales problemas como el de la movilidad entre comunidades autónomas. Hay que confiar también en que alguna vez se desarrolle un Estatuto Marco de las profesiones sanitarias y que descienda el paro por el doble efecto de la limitación en las universidades y la libre circulación en la Unión Europea. Pero la Medicina va a ser una profesión cada vez menos liberal, más sometida a protocolos y encasillada en las remuneraciones siempre limitadas de la función pública. Sólo si el desarrollo económico del país es espectacular, habrá un reducido número de médicos que puedan codearse con las elites de los países en los que funciona preferentemente la sanidad privada. En esta situación no es extraño que los médicos se movilicen y busquen solucionar algunos de sus problemas poniendo dificultades al poder político con cuestiones relativamente accesorias como la atención farmacéutica, aunque pueda objetarse que lo hacen en un momento equivocado. Esto es así porque se movilizan cuando ya no es posible recurrir --por el tiempo transcurrido-- las leyes de ordenación de las comunidades autónomas, el decreto de receta médica o muchas de las decisiones de los gestores de la sanidad pública.
FARMACIA
Desde el comienzo, los seguros sociales tuvieron claro que no podían abordar la instalación de farmacias para sustituir a las privadas, y, aunque lo intentaron en alguna ocasión, como en la Ley de Seguridad Social de 1943, se vieron arrollados por la Ley de Bases de la Sanidad Nacional de 1944 y se conformaron con participar en los beneficios del sector farmacéutico cobrando aportaciones a la industria, a la distribución y a la oficina de farmacia. La instalación de las primeras farmacias de hospital en los hospitales de la Seguridad Social fue recurrida sin éxito por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos y la situación de los farmacéuticos de hospital pasó a ser la misma que la de los médicos de la sanidad pública, pero logró sobrevivir el sector privado a las amenazas de socialización, para caer en otro tipo de peligros como la excesiva proliferación --caso de Navarra-- o las amenazas de liberalización nunca descartadas.
Cabe destacar el hecho de que tanto la Ley General de Sanidad, de 1986, como la Ley del Medicamento, de 1990, o la del Servicio Farmacéutico, de 1997, entienden la farmacia como «establecimiento sanitario privado, de interés público» algo que parece difícil de cambiar en este momento, teniendo en cuenta, además, que coincide con el concepto de farmacia de otros muchos países de la Unión Europea.
Contenido profesional
El mayor problema de la oficina de farmacia no ha sido, sin embargo, su estatus legal, sino la pérdida de contenido profesional. Hasta los años cincuenta la elaboración de fórmulas magistrales llenaba de contenido la actividad del farmacéutico, pero la aparición de la especialidad farmacéutica le reduce a mero dispensador y controlador de abusos que pueden tener consecuencias graves en la salud pública. Esta función, con ser importante, no justificaba una larga preparación profesional o una planificación de las farmacias y surge un movimiento que busca una mayor responsabilidad en la salud de los pacientes, primero con la farmacia clínica y ahora con la atención farmacéutica. Aunque el movimiento es interno --en el seno de la profesión-- pronto comienza a suscitar el interés de las autoridades sanitarias y de los organismos internacionales que ahora lo apoyan decididamente3. Así, la atención farmacéutica tiene respaldo legal en las Leyes de Ordenación de las Comunidades Autónomas y, sobre todo, cuenta con el apoyo de la Organización Mundial de la Salud y del Consejo de Europa. El farmacéutico no diagnostica, no hace pronósticos y no prescribe, pero es un buen evaluador del seguimiento terapéutico y reconoce fácilmente los problemas cuando tienen que ver con los medicamentos (tabla II), porque ha recibido una considerable formación teórica sobre la acción de los fármacos y no busca resolver los problemas por sí mismo, en la mayor parte de los casos, sino que tiende a que el paciente se ponga de nuevo en contacto con el médico. Los alegatos en contra de la atención farmacéutica4 no concuerdan con la evolución de los tiempos y con un escenario en el que la información, la educación sanitaria y la responsabilización del paciente son esencialmente multidisciplinarias.
COLABORACIÓN
En primer lugar, se debe tener en cuenta que la actuación del farmacéutico comienza en la dispensación y no hay ninguna actuación por su parte en el diagnóstico y en la prescripción. Diversas investigaciones sugieren que la atención farmacéutica favorece una automedicación más responsable, evita el consumo de ciertos productos y reduce el incumplimiento de los tratamientos, un fenómeno que afecta al 40% de los enfermos crónicos, ocasiona numerosos fracasos terapéuticos e incrementa innecesariamente el número de visitas médicas. No se discute ninguna de las funciones atribuidas al médico y sólo se permite en nuestra legislación la sustitución de medicamentos esencialmente iguales, pero esta actividad comienza a desequilibrar los afectos de la industria farmacéutica, una de las pocas cosas buenas que les van quedando a los médicos y que empieza a ser atacada por parte de los responsables de las comunidades autónomas, que insisten en la regulación de la visita médica.
Un modelo más fructífero
Mientras los profesionales sanitarios nacionales se apuntan al mutuo reproche, sus homólogos del extranjero se esfuerzan por lograr acuerdos y cooperar para favorecer el acceso de los pacientes a los medicamentos y una información más completa y comprensible sobre su uso. A partir del próximo año, los farmacéuticos y los profesionales de la enfermería británicos estarán facultados para prescribir medicamentos, previo acuerdo con el médico correspondiente. En realidad, éste delegará en ellos la responsabilidad de la prescripción, una vez acordado un programa de tratamiento. La iniciativa afectará, básicamente, a pacientes con enfermedades crónicas como diabetes, asma o trastornos coronarios, aunque se prevé que el protocolo pueda aplicarse a cualquier otra patología. El proyecto se conoce como «Plan de Prescripción Complementaria» y ha sido promovido desde el propio Gobierno británico, que antes de formularlo de forma definitiva consultó con los colectivos profesionales implicados acerca de su estructura y contenidos. Todos los sectores sanitarios la apoyaron unánimemente y antes de su implantación se desarrollará un plan de formación que estará a punto para finales de 2004, mediante el cual se capacitará a más de 1.000 farmacéuticos y 10.000 profesionales de enfermería para extender recetas5.
Apoyo mutuo
Así pues, como vemos, el mundo camina por otros derroteros en los que la colaboración y el entendimiento entre médicos y farmacéuticos tiene que ser mayor que en épocas pasadas. Ahora ha llegado el momento de buscar un gran pacto profesional, de que apoyemos a los médicos en sus reivindicaciones profesionales y de que se zanje una polémica en las alturas que no se corresponde con las buenas relaciones que todos mantenemos día a día con los médicos que conocemos. *
BIBLIOGRAFÍA Y NOTAS
1. Existe una enmienda al informe que propone que la implantación de los seguros sociales se condicione a la libertad absoluta de elección de médico y a que el auxilio al asegurado enfermo sea solamente en metálico, entregado de forma que queden a salvo los honorarios del médico.
2. Arranz L. El sistema público de salud en España. Pasado, presente y futuro. Obra póstuma en edición.
3. Organización Mundial de la Salud. Reunión sobre el papel del farmacéutico en la sociedad. Delhi 1985 y Madrid 1989. Seminario de Tokio 1993 sobre el papel del farmacéutico en la sociedad. Resolución del Consejo de Europa 2001 (2 de marzo de 2001).
4. Costas E. Análisis crítico de la Atención Farmacéutica. Medicina General 2000; 25:591-8.
5. Perancho I. Diario El Mundo. Suplemento «Salud», sábado 18 de enero de 2003.