Alrededor de un 12% de la población adulta occidental mediterránea tiene litiasis biliar.
Geográficamente hay notables diferencias en la incidencia de esta entidad debido a causas ambientales y dietéticas. Así, las tasas son muy elevadas en los países escandinavos y en América del Norte, mientras que son bajas en África y Asia.
FACTORES PREDISPONENTES
La incidencia aumenta con la edad y es más frecuente en las mujeres (en mujeres de más de 60 años es el doble que en los varones). La incidencia también es mayor con el aumento de paridad, sobre todo cuando se superan los tres embarazos.
Tanto el sobrepeso, como la rápida pérdida de éste, aumentan significativamente la incidencia de litiasis biliar, particularmente la obesidad en la mujer.
La hipertrigliceridemia y las dietas ricas en azúcares y grasas insaturadas, o pobres en fibras no digeribles, aumentan marcadamente la incidencia de litiasis de colesterol. También algunos fármacos como los estrógenos, anticonceptivos orales y clofibrato pueden inducir la aparición de cálculos biliares.
Las enfermedades del ileon distal, como es el caso de la enfermedad de Crohn, predisponen a la litiasis biliar de colesterol. Por otro lado, las anemias hemolíticas y la cirrosis hepática aumentan de forma significativa la incidencia de cálculos pigmentarios, al aumentar la oferta de bilirrubina indirecta.
Hay estudios epidemiológicos que demuestran que cuanto menor es el nivel socioeconómico, mayor es la incidencia de colelitiasis (litiasis en la vesícula biliar), por una alimentación no equilibrada.
Finalmente, parece haber una clara predisposición familiar a presentar litiasis biliar, en relación tanto con factores genéticos como ambientales.
PATOGENIA DE LA LITIASIS BILIAR
La bilis normal está constituida por colesterol, fosfolípidos (sobre todo lecitina), sales biliares y agua. En condiciones normales, el colesterol, que es insoluble en agua, está en parte solubilizado por la lecitina y las sales biliares.
Para que se produzca la litiasis debe secretarse una bilis saturada en colesterol, con una concentración muy elevada de aquél, que no puede ser mantenido en solución. La bilis litogénica contiene, por tanto, gran cantidad de colesterol y baja concentración de fosfolípidos, sales biliares y agua. Ello, en suma, es debido a una alteración metabólica hepática por la que aumenta la secreción de colesterol en relación a la de sales biliares y lecitina, que es menor. A todo esto hay que añadir alteraciones funcionales de la vesícula biliar, a saber:
Hipocinesia biliar. Escasa actividad contráctil de la vesícula, sobre todo en ayunos largos.
Reabsorción de agua de la bilis vesicular, con concentración de la misma.
Secreción de moco vesicular sobre el que se nuclean los cálculos.
Vaciamiento vesicular enlentecido. Como ocurre en el embarazo, con el uso de anticonceptivos y tras la vagotomía (el nervio vago inerva la vesícula).
TIPOS DE CÁLCULOS BILIARES
Existen dos tipos de cálculos biliares:
Cálculos de colesterol
Los cálculos de colesterol (fig. 1) representan el 75% de las litiasis. Son cálculos grandes, pálidos, de color blanco-amarillento y consistencia blanda. A su vez, pueden ser puros (cuando el 90% o más es colesterol) o mixtos (más del 50% del cálculo está formado por colesterol). Estos últimos son más pequeños que los puros y, a menudo, múltiples, con superficies contiguas facetadas. Son más frecuentes en mujeres entre 40 y 60 años.
Fig. 1. Dos ejemplos de cálculos de colesterol
Cálculos pigmentarios
Suponen el 25% de los cálculos. Pueden ser de dos tipos: negros o marrones. Los negros son pequeños y fácilmente fragmentables. Están compuestos por fosfobilirrubinato cálcico. Los marrones son grandes y firmes. Están formados por bilirrubina, colesterol y sales de calcio.
Los cálculos pigmentarios son más frecuentes a partir de los 70 años, con una incidencia mayor también en las mujeres. En la tabla I se refieren las diferencias entre los cálculos de colesterol y los pigmentarios.
Los cálculos negros aparecen en casos de hemólisis crónica y cirrosis hepática, mientras que los marrones lo hacen en situaciones en las que se producen infecciones del árbol biliar. En ambos casos la incidencia aumenta con la edad.
El aumento de la bilirrubina no conjugada (o indirecta) es el suceso primario en los negros y la contaminación bacteriana en los marrones.
A diferencia de lo que ocurre con los cálculos de colesterol, que se pueden intentar disolver con ciertos preparados, la cirugía es la única posibilidad terapéutica en caso de cálculos de pigmentos biliares en la vesícula.
HISTORIA NATURAL DE LA LITIASIS BILIAR
La mayoría de los cálculos biliares (50% o más) son asintomáticos y entrañan un bajo riesgo, de modo que en tal situación no hay que tratarlos.
Los diabéticos tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones graves, incluso por cálculos biliares asintomáticos, por lo que está indicada la colecistectomía profiláctica o electiva cuando se detectan.
Cuando los cálculos ocasionan síntomas leves o moderados se debe ensayar un tratamiento médico. Cuando los síntomas son graves o se han producido complicaciones secundarias (colecistitis aguda, pancreatitis), está indicada la cirugía.
En general, ante la litiasis biliar asintomática debe prevalecer, por tanto, una actitud no intervensionista apoyada en el hecho de que sólo un 20% de las litiasis asintomáticas darán manifestaciones clínicas en su evolución y que el 90% de estos casos se iniciará con un cólico biliar simple, sin demasiada trascendencia y sin mortalidad.
CLÍNICA
Como se ha indicado, en la mayoría de los casos la litiasis biliar es asintomática u oligosintomática. La litiasis biliar asintomática es un proceso benigno con una incidencia muy baja de complicaciones y nula mortalidad.
El único síntoma característico de la litiasis biliar no complicada es el llamado cólico biliar. Se produce por una obstrucción transitoria del con ducto cístico por el cálculo. El dolor tiene su origen en la hipertensión brusca que se produce en la vesícula o en la vía biliar, aparecida como consecuencia de la oclusión de la luz.
El cólico biliar puede ser simple o complicado. En el primer caso, la obstrucción del conducto cístico o de la vía biliar es transitoria y cede espontáneamente o por efecto del tratamiento, sin dejar secuelas. En el segundo caso, la obstrucción se prolonga y, durante su curso, aparecen complicaciones que determinarán la evolución del paciente.
Habitualmente, el cólico biliar simple se inicia de dos a tres horas después de una comida con una sensación de distensión epigástrica o de dificultad respiratoria retroxifoidea, y se transforma rápidamente en un dolor de intensidad creciente, continuo, localizado en el epigastrio y en el hipocondrio derecho.
El dolor suele irradiarse hacia la región dorsal derecha y se acompaña de náuseas. Al comienzo del cuadro pueden aparecer vómitos de escasa cuantía que no alivian al enfermo.
Este episodio dura de 15 minutos a dos horas y cede gradualmente de forma espontánea. También se alivia rápidamente con espasmolíticos por vía parenteral. La rápida resolución del cólico simple indica que la obstrucción ha desaparecido, espontáneamente o con la ayuda de los anticolinérgicos.
A diferencia del anterior, el cólico biliar complicado se caracteriza por ser mucho más prolongado (varias horas o días), cede sólo parcial y transitoriamente con los analgésicos y recidiva de forma temprana. Frecuentemente se acompaña de vómitos intensos y rebeldes, de escalofríos, fiebre o ictericia. Estos pacientes deben ser ingresados y sometidos a tratamiento antibiótico y, en ocasiones, a cirugía urgente.
DIAGNÓSTICO POR TÉCNICAS DE IMAGEN
La radiología simple de abdomen (fig. 2) permite, en ocasiones, diagnosticar la litiasis biliar (cálculos calcificados). La ecografía abdominal (fig. 3) es, actualmente, la exploración más utilizada en el diagnóstico de la litiasis ya que constituye un método excelente para examinar la vesícula y los conductos biliares. Los cálculos biliares aparecen como imágenes intensamente ecogénicas, que dejan una sombra sónica posterior (no permiten el paso de los ultrasonidos).
Fig. 2. Radiografía simple de abdomen en la que aparecen 5 cálculos biliares radioopacos en la zona costal derecha
Fig. 3. Ecografía abdominal en la que se aprecia claramente un cálculo (ecogénico) con sombra sónica posterior (cometa)
Cuando se sospecha litiasis en el conducto colédoco puede recurrirse a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE; fig. 4), que permite el diagnóstico preciso de esta patología, a la vez que proporciona su tratamiento definitivo en muchos casos.
Fig. 4. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en un caso de litiasis de colédoco
Antes de la aparición de la ecografía, la colecistografía oral (fig. 5) era la exploración más utilizada. Actualmente, esta técnica se reserva como estudio previo al tratamiento disolutivo de los cálculos biliares de colesterol, ya que permite comprobar si la vesícula es funcionante, condición sine qua non para emplear agentes litolíticos.
Fig. 5. Colecistografía oral
TRATAMIENTO
Los cálculos biliares pueden abordarse mediante tratamiento quirúrgico, no quirúrgico y disolutivo.
Tratamiento quirúrgico
Dado su curso habitualmente benigno, la colelitiasis asintomática no precisa tratamiento, salvo en circunstancias muy concretas en las que está indicada la colecistectomía profiláctica:
Enfermos diabéticos. En ellos, las complicaciones son más frecuentes y más graves.
Microlitiasis. Por la mayor movilidad de los cálculos y su paso más fácil al colédoco, con riesgo adicional de pancreatitis.
Cálculos de más de 2,5 cm de diámetro. Por el alto riesgo de colecistitis aguda y fístulas.
Vesícula en porcelana. Aparece calcificada en la radiología simple por su elevada potencialidad de degeneración neoplásica.
Vesícula excluida o no funcionante. En la que la incidencia de complicaciones es mayor.
Enfermos que se laparotomizan por otras circunstancias. Si la colecistectomía no supone una mayor morbimortalidad, aunque no todos los autores están de acuerdo con ello.
En los demás casos no hay que hacer nada, tan sólo tratamiento sintomático y consejos higienicodietéticos.
La colecistectomía es el tratamiento de elección en la colelitiasis sintomática. Puede ser por vía laparotómica (abierta) o laparoscópica. Desde su introducción, la colecistectomía laparoscópica ha ido ganando aceptación y se ha convertido, en la actualidad, en el tratamiento de elección de la colelitiasis en la mayoría de los centros. Sus ventajas, respecto a la colecistectomía convencional, incluyen un postoperatorio más leve, ausencia de grandes cicatrices abdominales y reducción de los costes globales de la intervención, incluidos los costes sociales.
El postoperatorio más benigno permite una reducción de la estancia hospitalaria (inferior a dos o tres días) y una rápida incorporación a las actividades habituales.
Por todo lo dicho, la colecistectomía laparoscópica puede considerarse como el mejor tratamiento de la colelitiasis desde el punto de vista coste/eficacia.
Tratamiento no quirúrgico
El tratamiento no quirúrgico de la colelitiasis es de eficacia más limitada. Precisa que se cumplan una serie de requisitos que lo hacen aplicable sólo a una minoría de pacientes.
Tratamiento disolutivo
con ácidos biliares
Los ácidos biliares pueden disolver algunos cálculos. La terapia litolítica es efectiva únicamente en la litiasis de colesterol. El ácido ursodesoxicólico (AUDC) disminuye la secreción biliar de colesterol y es capaz de insaturar la bilis sobresaturada de este lípido, lo que promueve una desintegración lenta y progresiva del colesterol de los cálculos hasta disolverlos.
La indicación principal del tratamiento disolutivo es la litiasis oligosintomática y, en menor medida, aquellos pacientes sintomáticos que tienen alto riesgo quirúrgico o rechazan la cirugía. Los pacientes candidatos a tomar AUDC deben reunir una serie de criterios:
Tener cálculos radiotransparentes (colesterol).
Tener la vesícula funcionante, capaz de almacenar, concentrar y expulsar la bilis.
Tener cálculos de pequeño tamaño (diámetro inferior o igual a 10 mm).
Tener un número reducido de cálculos.
Antes de comenzar el tratamiento se debe realizar una ecografía abdominal y una colecistografía oral (para comprobar que la vesícula funciona correctamente). Hay que tener en cuenta que este tratamiento es hepatotóxico y puede ocasionar elevación de transaminasas, por lo que está contraindicado en caso de enfermedad hepática.
La dosis de AUDC es 10 mg/kg/día. Se toma con las comidas, preferentemente con la cena (durante la noche la vesícula permanece en reposo y la bilis es más litogénica).
La medicación debería suspenderse a los 6 meses, si no se observa ninguna respuesta, o a los dos años en aquellos casos en que no se obtiene la disolución completa de los cálculos, después de una respuesta inicial parcial.
Otras alternativas son la litotricia extracorpórea por ondas de choque y la disolución de los cálculos por contacto (con sustancias como el metil tert-butil éter) pero su uso no se ha generalizado. La litotricia extracorpórea se emplea sólo en caso de cálculos de gran tamaño en pacientes sintomáticos en los que la cirugía no pueda realizarse por algún motivo (fig.6).
Fig. 6. Manejo terapéutico de la colelitiasis
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