Continuamos en este número con una nueva aproximación a la fitoterapia, que consiste en el desarrollo de protocolos de atención al paciente que refiere problemas de salud que pueden ser abordados con plantas medicinales. Dejamos atrás, por tanto, las clásicas monografías de plantas para adentrarnos en el estudio de casos clínicos que permiten la prescripción farmacéutica de fitoterapia.
LA CONSULTA DEL PACIENTE
Una mujer de unos 40 años se acerca a nuestro mostrador preocupada porque lleva más de dos semanas sin dormir adecuadamente. Debido a unos problemas personales que le preocupan, no consigue conciliar el sueño. Esta situación le provoca cansancio, falta de concentración y dolor de cabeza. Nos pregunta si le podemos aconsejar algún producto natural para mejorar la calidad del sueño.
Un correcto descanso nocturno es absolutamente necesario para mantener un equilibrio físico y psíquico, y para poder hacer frente a todas las actividades diarias.
En esta consulta definiremos qué es el insomnio, describiremos sus síntomas y causas y como parte del protocolo de actuación que estableceremos, proporcionaremos unos consejos higienicodietéticos generales y la indicación de una serie de plantas medicinales con las que, desde la oficina de farmacia, podremos aliviar y mejorar este trastorno de una forma eficaz y segura.
¿Qué se entiende por insomnio?
El insomnio es una de las enfermedades del sueño más comunes. Aunque generalmente se concibe el insomnio únicamente como la dificultad para iniciar el sueño (insomnio inicial o de conciliación), lo cierto es que la dificultad para dormir también se puede manifestar de las siguientes formas:
- Despertarse frecuentemente durante la noche (insomnio intermedio).
- Despertarse muy temprano por la mañana, antes de lo planeado (insomnio terminal).
El insomnio también se puede clasificar como:
- Transitorio (durante un período corto). Dura desde una sola noche a varias semanas.
- Intermitente (viene y va). Los episodios se producen de vez en cuando.
- Crónico (constante). Se produce la mayoría de las noches y dura al menos un mes.
Manifestaciones y síntomas
Se considera que entre el 15 y el 30% de la población presenta alguna forma de insomnio. En la mayoría de los casos el insomnio es una manifestación secundaria de otra causa (ansiedad, depresión...). En pocas ocasiones se puede decir que se trata de un trastorno primario. Los síntomas más frecuentes en este proceso son:
- Tardar más de 30-45 min en dormirse.
- Sueño inquieto.
- Levantarse muy temprano.
- Levantarse durante la noche, resultando difícil volver a dormirse.
Debido a que el cuerpo no se recupera durante la noche de forma correcta del desgaste diario, la persona insomne suele presentar:
- Somnolencia diurna.
- Problemas de memoria y concentración.
- Fatiga, falta de energía.
- Dolores de cabeza, cambios de humor.
¿Cuáles son las causas del insomnio?
El insomnio puede ser debido a diversos factores, entre los que se incluyen los siguientes:
- Estrés.
- Depresión.
- Ansiedad.
- Enfermedad física.
- Ingestión de cafeína.
- Horarios irregulares.
- Drogas (incluidos el alcohol y la nicotina).
- Dolor ocasional o crónico.
- Retirada de fármacos con efecto sedante (benzodiazepinas, barbitúricos).
Protocolo de actuación
Es muy importante averiguar si la persona presenta realmente insomnio. A través de las siguientes preguntas podremos saber qué tipo de insomnio tiene (puntual, crónico), cuál es la causa desencadenante y descartar posibles falsos casos de insomnio.
¿Cuántas horas duerme normalmente?
En un adulto, unas 8 h es lo habitual. Las personas mayores suelen dormir menos de 8 h. Cuando se trata de valorar si el individuo tiene insomnio o no, se debe tener en cuenta que cada persona tiene su propio patrón de horas de sueño. Lo importante es que después de haber dormido se tenga la sensación de haber descansado lo suficiente como para poder desarrollar las actividades diarias.
¿Duerme durante el día? ¿Duerme la siesta?
Si resulta que durante el día duerme, se le recomendará que lo evite. Es mejor que lleve a cabo el máximo de actividades posibles durante el día para que así pueda dormir el máximo de horas por la noche.
¿Cuántos días hace que tiene insomnio?
Si hace más de 3-4 días, se tienen que averiguar las causas posibles.
¿Se ha producido algún cambio importante en su vida?
¿Ha hecho algún viaje, ha realizado algún tipo de cambio horario? ¿Tiene alguna enfermedad? ¿Le han dado alguna mala noticia? Se trata de averiguar mientras se conversa con el cliente cuál puede ser el motivo desencadenante (físico, psíquico...).
Aunque en la actualidad es frecuente la prescripción de fármacos para el tratamiento de casos de insomnio puntual, ésta no es la opción más recomendable. Es preferible evaluar en estos casos otras técnicas, como la terapia conductual o cognitiva. Además, el farmacéutico podrá dar al paciente una serie de consejos higienicodietéticos para ayudar a conciliar el sueño junto con un tratamiento a base de plantas medicinales para esta indicación.
Consejos para evitar el insomnio
Algunas de las pautas profilácticas más conocidas son las siguientes:
- Interrumpir el consumo de cafeína 4-6 h antes de acostarse. La cafeína es un estimulante del sistema nervioso y aunque no genera adicción (dependencia física en el organismo), sí puede generar una dependencia psicológica.
- Evitar fumar antes de acostarse. La nicotina es un estimulante del sistema nervioso y debe evitarse cerca de la hora de acostarse ya que provoca despertares nocturnos (además de adicción o dependencia física).
- No beber alcohol, al menos 4 h antes de acostarse. La ingesta excesiva de alcohol, si bien produce somnolencia, es causa frecuente de despertares nocturnos.
- Evitar comidas copiosas a la hora de acostarse, pero no acostarse con hambre.
- No practicar ejercicio vigoroso en las 3-4 h anteriores a la hora de acostarse, ya que el sistema nervioso se activaría y la sensación de somnolencia se perdería.
- Mantener la habitación en condiciones óptimas para dormir (sin ruido, temperatura alrededor de 20 ºC, sin exceso de luz, etc.).
- Tratar de acostarse y despertarse más o menos a la misma hora todos los días.
- Realizar rituales antes de irse a la cama (cepillarse los dientes, lavarse...). Un baño caliente antes de acostarse ayudará a relajarse.
- Vaciar la vejiga antes de acostarse.
- Dormir con prendas cómodas que no molesten ni aprieten.
- Distraerse de la forma que se prefiera de las preocupaciones del día, al menos 2 h antes de acostarse.
- Preguntar al médico si alguno de los medicamentos que se están tomando podrían mantenerle despierto y, si es así, si puede sustituirlo por otro.
- No dormir durante el día.
- Si alguna vez se utilizan medicamentos para dormir, conviene que sea sólo durante un tiempo limitado. Si este tiempo se prolonga por alguna razón, es recomendable descansar alguno de los días de la semana.
Plantas medicinales
El uso de fitoterapia puede ser muy útil para ayudar a resolver problemas de insomnio. Se trata de una alternativa que hay que tener muy en cuenta, sobre todo en casos leves o moderados, antes de optar por fármacos de prescripción (benzodiazepinas, antihistaminicos), ya que éstos pueden dar lugar a dependencia tanto física como psíquica. Entre las plantas medicinales recomendadas cabe citar las siguientes:
Pasiflora (Passiflora incarnata L.)
Parte utilizada. Se emplea la parte aérea de la planta (fig. 1), rica en numerosas sustancias a las que se les atribuye en conjunto su acción sedante.
Fig. 1. Pasiflora
Acción farmacológica. Esta planta, gracias a flavonoides y alcaloides, ejerce un efecto sedante sobre el sistema nervioso sin producir sobre él un efecto depresivo. Consigue un efecto prolongador del sueño y una acción ansiolítica.
Indicaciones. Está indicada en trastornos nerviosos, tensión nerviosa, ansiedad e irritabilidad, dificultad para conciliar el sueño o despertares frecuentes o precoces. Muy útil en el proceso de deshabituación de los hipnóticos ya que de forma progresiva se puede sustituir el fármaco por pasiflora sin crear los efectos de dependencia y habituación.
Dosis recomendada. La ingesta recomendada en adultos es de 0,5-2 g de droga, 3-4 veces al día; 1-4 ml de tintura (1:8), o su equivalente en otras preparaciones.
En niños de 3 a 12 años sólo debe administrarse bajo supervisión médica y la dosis será proporcional a la del adulto de acuerdo con el peso corporal.
La droga desecada debe contener no menos del 0,3-0,4% de flavonoides calculados en hiperósido, o no menos del 0,8% calculado en vitexina. El contenido de alcaloides harmánicos no debe exceder el 0,01%.
Efectos secundarios. No se conocen efectos secundarios.
Contraindicaciones. Por la presencia de alcaloides uterotóxicos no es adecuado recomendar esta planta en embarazadas. Tampoco se debe suministrar a menores de 3 años.
Interacciones con otros medicamentos. No se conocen.
Precauciones e intoxicaciones. No deben sobrepasarse las dosis recomendadas, ya que esta planta contiene componentes cianogenéticos que podrían formar cianuro con los enzimas corporales. En caso de intoxicación, los efectos se manifiestan con reacciones adversas estomacales.
Amapola de California (Eschscholtzia californica Cham)
Parte utilizada. Se utilizan las partes aéreas floridas (fig. 2).
Fig. 2. Amapola de California
Acción farmacológica. El hipnótico natural, la eschoscholzina, ejerce un efecto beneficioso en el paciente insomne, disminuyendo el tiempo de conciliación del sueño y mejorando su calidad.
Gracias a su acción sedante no narcótica, puede sustituir perfectamente los fármacos hipnóticos sin producir los efectos indeseables de dependencia. Por sus propiedades antiespasmódicas también está indicada para aliviar dolores o calambres.
Indicaciones. Se indica en casos de nerviosismo, ansiedad e insomnio, sobre todo en aquellos casos con problemas de conciliación, y espasmos.
Dosis recomendada. Puede administrarse el equivalente a 2 g de droga hasta tres veces al día.
Efectos secundarios. No se han descrito.
Interacciones con otros medicamentos. Aunque no se han constatado, por la posible potenciación de efectos, no se aconseja utilizarla conjuntamente con medicamentos sedantes o antihistamínicos sin supervisión médica. A dosis elevadas, puede potenciar los efectos del alcohol.
Precauciones y contraindicaciones. Por precaución y aunque su contenido en alcaloides es bajo, no debe utilizarse durante el embarazo, la lactancia y en niños menores de 10 años sin supervisión médica.
Intoxicaciones. No se han descrito.
Espino blanco (Crataegus oxyacantha L.)
Parte utilizada: la hoja y las sumidades floridas (fig. 3).
Fig. 3. Espino albar
Acción farmacológica. Los flavonoides presentes en esta planta, junto con los minerales, el neurotransmisor dopamina y la purina adenina le otorgan propiedades vasodilatadoras de las arterias del corazón y cardiotónicas.
Además, sus principios activos son sedantes del sistema nervioso simpático (el que prepara nuestro cuerpo ante una situación de estrés), por lo que disminuyen la ansiedad, el insomnio y las palpitaciones de origen nervioso. También tiene una acción hipotensora, por lo que ayuda a disminuir los problemas derivados de una angina de pecho.
Indicaciones. Está indicada en arritmias cardíacas, palpitaciones de origen nervioso, hipertensión, insomnio y ansiedad.
Dosis recomendada. Según las monografías ESCOP:
- Extractos hidroalcohólicos (ratio droga/extracto 4-7:1) con contenido definido de procianidinas oligoméricas o flavonoides: 160-900 mg/día.
- Infusiones y otras preparaciones: 1-1,5 g en infusión, 3-4 veces/día.
- Polvo: 2-5 g/día.
- Tintura (Codees FR IX): 0,5-2,0 g/día. 60-120 gotas, 3 veces/día.
- Extracto seco (Belf Farma V): 50-300 mg, 3 veces/día.
- Macerado glicerinado: 50 gotas, 3 veces/día.
El tiempo aproximado del tratamiento es de unas seis semanas como mínimo.
Efectos secundarios y precauciones. Dado que los efectos se producen sobre el sistema circulatorio y cardíaco, las dosis recomendadas no se deben sobrepasar. Se aconseja consultar al médico en caso de que los síntomas no mejoren.
Contraindicaciones. No existen datos sobre su efecto en el embarazo y la lactancia, por lo que en estos casos es preciso contar con supervisión médica si se sigue un tratamiento con espino blanco.
Interacciones. No se han reportado, aunque por precaución se aconseja no administrarlo conjuntamente con cardiotónicos.
Valeriana (Valeriana officinalis L.)
Parte utilizada. Se usa la raíz.
Acción farmacológica. Tiene acción hipnótica y antiespasmódica:
- Hipnótica: en ensayos in vivo sobre animales y humanos se ha comprobado que el extracto de valeriana disminuye el tiempo de inducción del sueño, la frecuencia de despertares y la actividad motora nocturna, mejorando por tanto la calidad del sueño. En ensayos in vitro, se ha comprobado que el ácido valerénico y los valepotriatos disminuyen la degradación del ácido gammaaminobutírico (GABA), aumenta su liberación a los espacios sinápticos y disminuye su recaptación.
- Antiespasmódica. La valeriana produce una relajación del músculo liso.
Indicaciones. Está indicada en insomnio, nerviosismo y ansiedad.
También se ha utilizado para el tratamiento de estrés, cefaleas, neurastenia, neuralgias...
Dosis recomendada. En función de la presentación, se establecen las siguientes dosis:
- Droga pulverizada: 2-3 g, una o varias veces al día.
- Infusiones: 2-5 g/150 ml, una o varias veces al día.
- Extracto fluido, 1:1 (g/ml): 2-3 ml, una o varias veces al día.
- Extracto seco, 5:1 (g/g): 0,4-0,6 g, una o varias veces al día.
Efectos secundarios y precauciones. no se recomienda el uso de la valeriana durante un período prolongado, debido a que algunos autores creen que puede producir hepatotoxicidad.
Contraindicaciones. La valeriana (fig 4) no debe usarse durante el embarazo, la lactancia ni en menores de 3 años, debido a la ausencia de datos que avalen su seguridad.
Fig. 4. Valeriana
Interacciones. La valeriana puede interaccionar con los siguientes fármacos:
- Barbitúricos. Puede potenciar el efecto sedante de los barbitúricos.
- Benzodiazepinas. Puede potenciar el efecto sedante de las benzodiazepinas.
- Antihistamínicos H1. Puede potenciar el efecto sedante de los antihistamínicos H1.
- Alcohol. La valeriana puede potenciar el efecto sedante del alcohol.
En la farmacia hay muchos productos con diferentes formas farmacéuticas (cápsulas, infusiones, tinturas) que ayudan a mejorar la calidad del sueño y que contienen una sola planta o bien una mezcla de las plantas citadas anteriormente. Otras plantas útiles para el insomnio que podemos encontrar en estos productos son melisa, tila, lavanda o pavolina. El farmacéutico deberá escoger el producto con la planta medicinal o combinación de ellas más adecuada según las características concretas del insomnio que presente la persona. La tabla I recoge unas recomendaciones orientativas.
Bibliografía general
Arteche A, Vanaclocha B, Güenechea JL. Fitoterapia. Vademécum de Prescripción. Barcelona: Masson; 1998.
Blumenthal M, Busse WR. The Complete German Commission E Monographs: Therapeutic Guide to Herbal Medicines. Berlin: Springer; 1998.
Casamitjana N, Gascón P. Insomni. Circular farmacèutica. 1999;2:116.