Mientras en Europa se toman decisiones razonables como la de no incluir la Sanidad en la Directiva de Servicios, entendiendo que hay servicios cuyos resultados no pueden medirse en términos estrictamente de mercado, algunas áreas de la Comisión --léase el Comisario de la Competencia, McCreevy-- perseveran en considerar los servicios sanitarios bajo el exclusivo prisma de lo económico. El estudio recientemente publicado por la consultora holandesa ECORYS1 sobre las restricciones reguladoras en el área de Farmacia en la Unión Europea peca, como veremos a continuación, de varios errores de perspectiva que invalidan completamente sus conclusiones y que, de aceptarse sus postulados, llevarían inevitablemente a entregar las farmacias a los grandes operadores económicos convirtiendo al farmacéutico en un asalariado. Si todo lo que se propone en este estudio redundara en beneficio del paciente, podríamos decir que ha llegado la hora de cambiar nuestro modelo, pero no es así, por suerte los grandes perjudicados no seríamos sólo los farmacéuticos, sino también los pacientes y nuestro sistema sanitario, por lo que en contra de lo que parece, este informe aporta inestimables armas para la defensa de nuestro modelo de farmacia.
El principal error de ECORYS está en su forma de valorar la calidad de los servicios farmacéuticos, aplicando únicamente criterios de actividad económica
El estudio ECORYS ha sido encargado por la Dirección General de Mercado Interior, es decir, por el área que dentro de la Comisión Europea es firme partidaria de la liberalización de todos los servicios (sea cual sea su naturaleza), aunque no coincide con la opinión de otros miembros de la Comisión, en particular con el comisario de Salud, que ya ha ganado varias batallas en Estrasburgo a su colega.
Contexto político
El estudio pone en evidencia que, hoy por hoy, la mayor parte de los Estados miembro regulan el emplazamiento y número de farmacias en su territorio y todos ellos han considerado necesario --en mayor o menor grado-- regular el mercado de medicamentos. Es decir, que el modelo mayoritario en Europa es el regulado e incluso --salvo en determinados casos, singularmente en países anglosajones-- el fuertemente regulado2. Las razones de las distintas restricciones hay que buscarlas en la garantía de independencia del prestador de servicios (farmacéutico) y en la accesibilidad a las farmacias por parte del ciudadano (en particular en términos geográficos y poblacionales), así como en el interés de las administraciones por garantizar calidad y seguridad en la forma en la que se lleva a cabo la asistencia farmacéutica.
A pesar de ello, el informe de la consultora holandesa afirma, como premisa, que deberían encontrarse soluciones alternativas a la regulación y emplea argumentos de un estudio sobre impacto de la regulación en el área de las profesiones liberales (abogados, etc.), que sólo indirectamente tiene relación con lo que se pretende analizar en este caso.
El principal error de ECORYS está en su forma de valorar la calidad de los servicios farmacéuticos, aplicando únicamente criterios de actividad económica, lo que lleva a concluir que la liberalización no merma la calidad y sí puede aumentar la eficacia en las farmacias europeas. Y es que a la prestigiosa consultora, que ya ayudó a McCreevy a liberalizar los servicios postales al principio de su mandato, no le ha interesado saber qué es y para qué sirve una farmacia en cada uno de los Estados de la Unión Europea: en unos casos, un establecimiento comercial como cualquier otro, en el que simplemente se exige que haya un farmacéutico cuando hay una receta, y en otros --como en España-- un establecimiento sanitario que proporciona numerosos servicios al sistema público, arrastrando algunas ineficiencias desde el punto de vista empresarial que, sin embargo, redundan muy directamente en lo que entendemos por calidad del servicio farmacéutico.
Un segundo problema del informe ECORYS es la extraña clasificación que hace de lo que se entiende por regulación de la conducta profesional y de la estructura de mercado, puesto que para la consultora las normas sobre precios y las que determinan un mínimo de metros para las farmacias o limitaciones en la publicidad son normas reguladoras de conducta, mientras que la regulación del título académico --por ejemplo-- es considerada como norma que afecta a la estructura del mercado farmacéutico. Es curioso, en este sentido, que una mayor exigencia en la formación se considere una forma de limitación, como si la cultura fuera algo negativo en una Europa que basa sus principales valores precisamente en todo lo contrario.
Hay que añadir que, a pesar de estos gravísimos fallos del estudio, que invalidan sus conclusiones sobre el interés de una propuesta de liberalización del sector, España --que tiene un sistema regulador de la actividad farmacéutica-- no sale mal parada en el estudio comparativo de ECORYS, sino que incluso estaríamos en la media europea. No se entiende, por tanto, la carta de emplazamiento y el posterior dictamen motivado remitidos a España por la Comisión Europea. Salvo que se utilicen criterios distintos según la ocasión.
Sistemas reguladores según ECORYS
Partiendo del criterio unánime de los 25 Estados comunitarios --todos ellos regulan sin excepción el mercado farmacéutico--, el estudio ECORYS los clasifica en 7 categorías (tabla I): cinco de ellas (las primeras) indican el grado en el que el Estado en cuestión regula la estructura, y otras dos (las últimas) indican cómo se regula la conducta de los profesionales (básicamente reglas para la práctica profesional y política de precios). España (fig. 1) está en la media --prácticamente en el centro del gráfico-- en cuanto a grado de regulación, tanto de la estructura como de la conducta profesional. Grecia e Italia son Estados mucho más reguladores que nuestro país, incluso Alemania estaría por encima, mientras que el Reino Unido se sitúa cerca de España en cuanto a grado de regulación de la conducta (precios y práctica profesional), aunque se aleja en las otras cinco subcategorías, lo que, según el estudio, supone menor intervención en la estructura. Por su parte, Francia y Luxemburgo estarían por encima de España en su grado de regulación estructural, y por debajo en la limitación de la conducta profesional por su menor regulación de la práctica profesional y régimen de precios.
Fig. 1. Índice de estructura y conducta de los 25 Estados. Fuente: ECORYS.
El problema que plantean estas categorías y subcategorías es que no son las comúnmente utilizadas, y especialmente extraña la diferenciación entre regulación de conducta y estructura. Por ejemplo, que un Estado controle los precios de los medicamentos supone no sólo una limitación a la conducta del farmacéutico y del distribuidor, sino un elemento clave de la estructura del mercado de medicamentos. Es el mundo al revés, como vemos: un mundo que, de seguir sus consejos, nos llevaría directamente a romper con valores sociales muy consolidados en España y otros Estados de la Unión Europea.
Como si de un dogma se tratase, ECORYS anima a los Estados a optar por una política que remueva los obstáculos a la libertad de establecimiento en el campo de los servicios farmacéuticos
Productividad, eficiencia y calidad
La definición de calidad no es una cuestión menor en el estudio, ya que su objetivo final es analizar cómo impactan en esa calidad las diversas reglas que se aplican a las farmacias en los distintos Estados miembro de la Unión Europea (de los 25) y el impacto de esas normas sobre el mercado interior.
Aquí está, a juicio de este autor, el más grave error de planteamiento del estudio ECORYS. Y es que la consultora analiza la situación de los distintos Estados en cuanto a rendimiento de sus establecimientos farmacéuticos, utilizando para ello tres indicadores: productividad de las farmacias y establecimientos minoristas, eficiencia de la distribución y calidad. Este último indicador --la calidad-- sólo es medido3 por la variedad de los productos disponibles en el mercado o de los servicios prestados, por lo que en realidad no se debería hablar de calidad.
Por ejemplo, para ECORYS hay calidad si se pueden encargar medicamentos online, si se reciben medicamentos a domicilio o si se suministran envases de medicamentos muy especializados. Según este criterio, España presentaría un grado de calidad bajo en 2007, porque el número de farmacéuticos que ofrecen esos servicios particulares no es alto. Pero cualquiera que entienda cómo funciona la farmacia en los diferentes países sabe que la calidad es otra cosa: por ejemplo, los servicios que los farmacéuticos ofrecen gratuitamente en España (las guardias sin retribución y el consejo profesional, entre ellos). Incluso hay conceptos usados en este estudio, como los medicamentos servidos online, que pueden ser un peligroso indicador, si consideramos que en España apenas ha habido problemas con medicamentos falsificados o caducados, mientras que en los Estados en los que la venta por internet se está potenciando, sí se encuentran con esos problemas de salud pública. Igualmente cabe señalar que en nuestro sistema de salud, para el ciudadano la calidad es que los medicamentos sean financiados en su mayor parte y que las farmacias colaboren en primera persona en la facturación de las recetas. Ese mismo servicio --si lo realizara una entidad que cobrara por ello-- no permitiría ofrecer al consumidor y paciente el mismo grado de financiación. En cuanto a la productividad de las farmacias, el estudio sólo mide el número de medicamentos dispensados por cada establecimiento y por número de empleados. Este criterio lo que indica es el grado de concentración de los establecimientos. Es decir: para ECORYS es mejor un sistema en el que haya pocas farmacias que dispensen al consumidor y en el que el empleo del sector sea bajo. Finalmente, respecto a la eficiencia de la distribución, lo único que mide el informe es la facturación.
Así es que lo menos que se puede decir de la medición de calidad de ECORYS es que se trata de calidad ligada al rendimiento económico, y no de calidad para el ciudadano que recibe los servicios farmacéuticos, ni siquiera para el sistema sanitario. Lo que sí está claro es que el coste para el Sistema Nacional de Salud, y para los ciudadanos, de aplicar en España los criterios de calidad, rendimiento y productividad utilizados en el estudio de la consultora holandesa sería muy alto y repercutiría negativamente sobre la financiación pública de los servicios farmacéuticos.
El mercado del medicamento
Para ECORYS, el mercado europeo del medicamento se define como queda reflejado en la figura 2, en la que las flechas normales representan el flujo de medicamentos, las flechas de puntos el flujo de dinero y las discontinuas, otras relaciones entre los participantes del mercado, mientras el Gobierno interactúa con todos. Esta figura no refleja algunas relaciones existentes en nuestro mercado farmacéutico, especialmente entre el sistema público y privado, entre distintas administraciones y entre las oficinas de farmacia y el consumidor.
Fig. 2. Interrelaciones en el mercado europeo del medicamento. Fuente: ECORYS.
Con todo, son las explicaciones apriorísticas del estudio ECORYS las que implican un sesgo más importante. Por ejemplo, el estudio parte de considerar negativa la regulación de precios máximos de medicamentos por el Estado, puesto que «imponen barreras a la entrada de productos» al mermar los ingresos de los productores de medicamentos. Todo ello tomando como hipótesis que los beneficios de los productores se invierten en innovación, algo que nadie puede garantizar.
En cuanto al papel de los mayoristas, ECORYS indica que la posibilidad de abrir franquicias podría reducir costes de la distribución y aumentar sus beneficios, al entrar directamente en el mercado minorista y poner a los farmacéuticos en nómina. El único problema de este modelo es que apunta al aumento en la concentración de las farmacias en zonas rentables.
Estrategias de mercado
Al analizar las estrategias que el minorista puede utilizar para mejorar sus resultados, el estudio concluye que los farmacéuticos tienen distinto nivel de acceso posible a las siguientes estrategias: de precios, de publicidad, de emplazamientos y de calidad.
Respecto a los precios, en la mayor parte de los casos están regulados, para controlar costes del seguro sanitario, crear incentivos a la competencia de calidad o limitar el exceso de demanda. Por ello, el minorista farmacéutico sólo puede actuar si los precios no están regulados y los consumidores no son completamente reembolsados.
Sobre la publicidad --en este caso no de los medicamentos, sino del propio establecimiento-- el estudio analiza, asimismo, que en la mayor parte de los casos está restringida para evitar la degradación de la imagen del sector.
En cuanto a las estrategias de emplazamiento, el estudio indica que eliminar barreras al libre emplazamiento es una forma de aumentar la calidad del servicio, al potenciar la competencia entre las farmacias, aunque los autores dicen ser conscientes de que ello podría derivar en problemas en las regiones poco pobladas y áreas remotas. Para ECORYS el problema de suministro a estas áreas se solucionaría con el «desarrollo de internet» y la «venta por correo», contra lo que precisamente venimos luchando los farmacéuticos, que creemos en el concepto de medicamento como bien esencial y consideramos que el riesgo para la salud pública que implica la vía de acceso a los medicamentos por internet no compensa los beneficios de la libre localización para las farmacias. Realmente ninguna de estas dos cosas nos hace falta en un país en que se encuentra uno una farmacia a menos de 125 metros de su casa.
En cuanto a estrategias de calidad, ECORYS de nuevo limita el concepto desde una perspectiva de mercado, considerando que un farmacéutico puede competir en calidad «controlando cualquier interferencia entre los nuevos medicamentos prescritos y los medicamentos que ya están siendo utilizados», lo que entiende que puede ser especialmente interesante entre la población de edad avanzada, «que registra un alto nivel de consumo de medicamentos y puede tener experiencia respecto a la calidad ofrecida».
Conclusión
Para ECORYS, si se liberalizasen las farmacias, se permitiera que entrasen otros operadores económicos en el sector, se vendieran medicamentos en establecimientos comerciales sin mediar un farmacéutico y se eliminaran los límites a la ubicación que garantizan que haya farmacias en zonas rurales se produciría un incremento sustancial del bienestar y una pérdida de lo que llaman peso muerto. Pero el bienestar ¿de quién?, cabe preguntarse: ¿de los sistemas de salud?, ¿de los ciudadanos?, ¿de los farmacéuticos?, ¿o de los grandes operadores económicos? Estas preguntas no tienen respuesta en el informe.
Como si de un dogma se tratase, ECORYS anima a los Estados a optar por una política que remueva los obstáculos a la libertad de establecimiento en el campo de los servicios farmacéuticos, aunque reconoce que pueden existir consecuencias negativas para los farmacéuticos, y pone como ejemplo la venta o el cierre de farmacias. Afirma, asimismo, que el acceso de los pacientes puede dificultarse en algunas áreas remotas, sin que ello parezca tener mucho que ver con ese bienestar que prometen para todos.
La desproporción entre lo que el informe ECORYS y el Comisario McCreevy entienden como calidad del servicio y lo que a cualquiera se le alcanza que es la calidad de un servicio sanitario es quizá la mejor arma que tenemos para combatir contra este documento y buscar alianzas en las otras áreas de la Comisión. Calidad del servicio farmacéutico es hacer guardias sin retribución --a veces, como sucede en poblaciones pequeñas, todos los días del año--; calidad es invertir tiempo, dinero y esfuerzo en implantar programas de atención farmacéutica personalizada a nuestros pacientes; calidad es buscar interacciones o incompatibilidades que pueden llevar a no dispensar algunos medicamentos y calidad es, al fin, mantener las enormes ineficiencias que impone la facturación de recetas y tantas otras labores no retribuidas que realizamos alegremente, porque sabemos que, pese a todo, aquí, en esta parte soleada de Europa, un poco de ineficiencia es también muestra de calidad de vida.
Notas
1. Esta misma consultora es la que utilizó el Comisario McCreevy para apoyar la liberalización de los servicios postales.
2. Curiosamente, en el estudio, España aparece en una posición media, ya que hay diez Estados que la superan en restricciones de «conducta» y nueve, en restricciones de «estructura».
3. ECORYS afirma que por causa de sus «limitaciones de disponibilidad de datos».