La autora revisa un problema de salud delicado, por el impacto psicológico que puede causar en el paciente y por las repercusiones que puede ocasionar en su ámbito social. Sin embargo, la incontinencia urinaria puede ser tratada, y este artículo analiza las terapias disponibles según el tipo de incontinencia del afectado.
La incontinencia urinaria es un problema de salud muy especial. Tan sólo el 64% de las personas con incontinencia visitan al médico. Este porcentaje se debe al sentimiento de vergüenza que la enfermedad produce en el paciente. Este problema reduce su nivel de autoestima y su calidad de vida. Es evidente que el farmacéutico puede desarrollar una labor de atención farmacéutica muy importante con estos pacientes. El conocimiento de la incontinencia urinaria servirá para realizar una adecuada labor de información, consejo y seguimiento farmacéutico.
DEFINICIÓN Y PREVALENCIA
Según la International Continence Society, la incontinencia urinaria (IU) se define como «la pérdida involuntaria de orina que condiciona un problema higiénico y/o social, y que puede demostrarse objetivamente». En definitiva, es la pérdida de orina a través de la uretra, que se produce en contra de la voluntad del paciente.
Los absorbentes están indicados en pacientes que presentan incontinencia urinariatotal y en algunoscon incontinencia parcial
Es un problema muy frecuente, especialmente en ancianos, mujeres, personas inmovilizadas y personas con alteraciones neurológicas. Se calcula que entre un 10 y un 35% de los adultos sufren incontinencia urinaria. Puede aparecer a cualquier edad, pero su prevalencia aumenta con ella. La padecen entre un 5 y un 15% de personas de más de 65 años y hasta el 50% de los ancianos que residen en instituciones geriátricas.
Respecto a las mujeres, su incidencia aumenta claramente con la edad. La frecuencia va aumentando con el tiempo, promovida por las características típicas de cada etapa de la vida de la mujer. Sufren incontinencia urinaria el 7% de mujeres nulíparas (que no han parido nunca), tras el parto entre un 10 y un 20%, con la menopausia un 35-40% y en la vejez alrededor de un 50-60%.
FISIOPATOLOGÍA
El tracto urinario inferior está formado por la vejiga (cavidad donde se almacena la orina) y por la uretra (conducto de salida al exterior, que controla el vaciado y la conducción de la orina). A su vez, la vejiga está constituida por el detrusor, estructura muscular (músculo liso) encargada de la contracción, y por el trígono, región anatómica de salida al exterior. La uretra está formada por el esfínter interno y el externo. El suelo pélvico (músculo estriado) ayuda a la continencia porque fortalece el mecanismo esfinteriano.
La anatomía de las mujeres respecto a los hombres, resulta claramente favorecedora de la incontinencia urinaria. Por un lado, la musculatura pélvica responsable de sujetar la vejiga pierde fuerza al ser atravesada por la vagina. Además, la vejiga se encuentra situada ligeramente más baja que en los hombres y la uretra es mucho más corta.
Las fases de la dinámica miccional son dos:
Fase de llenado: la orina filtrada por el riñón se acumula en la vejiga. Al inicio de la fase de almacenamiento, el músculo vesical o detrusor se relaja para permitir la distensión de la vejiga, y el esfínter uretral y el suelo pélvico se contraen. Finalmente, cuando se alcanza la máxima capacidad de la vejiga (se considera un llenado normal entre 350 ml y 500 ml), se produce un aumento de la presión y aparece el deseo de orinar. Una persona sin problemas de incontinencia, es capaz de mantener el detrusor relajado y el esfínter uretral cerrado, aunque sienta ganas de orinar.
Fase de vaciado: el vaciado de la vejiga se produce gracias a la contracción del detrusor, la abertura del esfínter interno, la relajación del esfínter uretral externo y de la musculatura pélvica, con una disminución de la presión intrauretral.
La micción es un acto consciente y voluntario en el que participan el sistema nervioso simpático, parasimpático y somático.
La IU se produce cuando aparecen alteraciones a nivel del detrusor (hiperactividad o hipoactividad) o del esfínter (hiperactividad o hipoactividad).
TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA
Clínicamente la IU se manifiesta de distintas formas:
* IU de urgencia
* IU de esfuerzo
* IU mixta
* IU por rebosamiento
* IU funcional
Es fundamental que se haya realizado un correcto diagnóstico, porque para cada una de las formas está indicado un tratamiento diferente.
Incontinencia urinaria de urgencia
La IU de urgencia (por inestabilidad del detrusor o vejigas hiperactivas) es la incontinencia más frecuente en las personas mayores. Se produce por contracciones involuntarias del detrusor, que suelen ser secundarias a alteraciones neurológicas que influyen en la dinámica miccional. Por esta razón, suele aparecer en pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular, tumores, traumatismos encefálicos o medulares, pacientes con esclerosis múltiple, Parkinson o Alzheimer. Se manifiesta con un deseo de orinar repentino, que se repite en cortos períodos de tiempo, con pérdida involuntaria de orina (el volumen de vaciado es variable y el residuo posmiccional menor a 100 ml).
Incontinenica urinaria de esfuerzo
La IU de esfuerzo o de estrés es la incontinencia típica de las mujeres y es la más frecuente. Es la pérdida de orina asociada a una actividad física o a un movimiento, como por ejemplo toser, estornudar, reír, hacer ejercicio, cambiar de posición repentinamente, etc. Estas actividades provocan un aumento de la presión intraabdominal que supera la presión intrauretral. Se debe a una disfunción del esfínter vesical (relativo a la vejiga). Principalmente la sufren personas con sobrepeso, mujeres multíparas y durante la menopausia (deficiencia estrogénica). No es corriente en hombres, excepto cuando por radiación o cirugía de la próstata se induce una afectación esfinteriana. Se presenta como una pérdida diurna de orina en pequeñas cantidades (volumen posmiccional menor a 100 ml).
Incontinencia urinaria mixta
La IU mixta, presenta a la vez características urinarias de la incontinencia de urgencia y de la de esfuerzo.
Incontinencia urinaria por rebosamiento
La IU por rebosamiento es mucho más frecuente en los hombres. Asociada a una sobredistensión vesical (vejiga urinaria sobredistendida), que retiene orina. La pérdida de orina se produce cuando la presión intravesical supera la máxima presión uretral, independientemente de cualquier aumento de la presión intraabdominal. Suele aparecer en procesos obstructivos desde el cuello de la vejiga hasta el conducto uretral. Es común en casos de hipertrofia prostática, si el músculo detrusor pierde su actividad (debido a una lesión neurológica del núcleo medular o del nervio pélvico que lo inerva), en lesiones medulares bajas, mielomeningocele (espina bífida con hernia de la médula espinal y sus meninges), esclerosis múltiple y después de cirugía de colon o ginecológica. En mujeres, este tipo de incontinencia aparece en vejigas hipotónicas, especialmente en aquellas pacientes que padecen diabetes. Se distingue por presentar dificultad para iniciar la micción, polaquiuria (emisión anormalmente frecuente de orina), disminución del calibre del chorro urinario y sensación de micción incompleta. Pueden darse episodios de retención urinaria. Esta IU se caracteriza por un gran residuo posmiccional.
Incontinencia urinaria funcional
La IU funcional, se produce cuando el paciente sufre pérdidas de orina porque es incapaz de llegar al baño.
Estos 5 grupos de incontinencia, constituyen la IU establecida o persistente. Existe además una forma de incontinencia transitoria, aguda y reversible, cuya duración no supera las 4 semanas y constituye el 30% de todas las incontinencias urinarias.
DIAGNÓSTICO
Los expertos en la materia y las diferentes organizaciones sanitarias coinciden al afirmar que la incontinencia urinaria está mal diagnosticada, lo que dificulta la instauración del tratamiento más adecuado. Sin embargo, existen métodos de diagnóstico suficientes para que desde la atención primaria se establezca un diagnóstico etiológico preciso, a partir del cual se inicie un enfoque terapéutico correcto y precoz.
Las derivaciones a un especialista deberán reservarse para casos complicados o graves, cuando el médico de atención primaria no pueda establecer un diagnóstico preciso o si el tratamiento indicado es el quirúrgico.
El primer paso para establecer un diagnóstico debe ser una buena anamnesis, con el fin de obtener todos los datos posibles en relación a la enfermedad. El médico preguntará a su paciente sus antecedentes obstétricos y ginecológicos, antecedentes patológicos (enfermedades neurológicas, traumatismos, diabetes, artrosis, alcoholismo, etc.), intervenciones quirúrgicas pélvicas, utilización de fármacos que influyen sobre la diuresis, tiempo de evolución, frecuencia e intensidad de la incontinencia. También será necesaria una exploración física.
En algunas ocasiones serán necesarias exploraciones complementarias: estudio analítico, ecografía y técnicas urodinámicas (flujometría y cistomanometría).
Para entender el tipo de preguntas que componen el interrogatorio que el médico hace a un paciente que sufre incontinencia urinaria, se explican brevemente las principales causas y factores de riesgo de este problema.
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
En el caso de la mujer, el parto es un factor predisponente. Ya durante el embarazo, el peso del bebé va comprimiendo la vejiga y se producen cambios hormonales. Estas situaciones favorecen las pérdidas incontroladas de orina.
Una vez finalizado el parto, el problema de la incontinencia se complica, particularmente, en los casos de bebés que nacen con un elevado peso (superior a 3.700 g), o con un gran perímetro craneal (por encima de los 35,5 cm). Este problema también se ve en partos múltiples, si se utilizan fórceps o si la madre ha engordado mucho durante los meses de gestación.
Después de la menopausia, la disminución de los niveles de estrógenos provoca pérdida de elasticidad y flexibilidad de la vejiga, pérdida de potencia de los músculos que la sostienen y disminución de la tonicidad del esfínter. En resumen, el sistema urinario de la mujer se ve alterado en esta etapa, lo cual influye directamente sobre la incontinencia urinaria.
Para la mujer, el deporte supone un factor de riesgo, puesto que contribuye a la pérdida de tono muscular, producida por el incremento de la presión intraabdominal que se produce al correr o saltar.
Existen determinadas enfermedades neurológicas, como, demencia, tumores, accidentes cerebrovasculares (ACV) u otras, como la diabetes, que impulsan la incontinencia. Las intervenciones en la zona pélvica o abdominal también repercuten.
Las bebidas estimulantes como café, té, colas, tónicas y alcohol pueden producir incontinencia. Asimismo, el tabaco puede ser un factor desencadenante. Un elevado número de fármacos influyen sobre la diuresis y pueden ser la causa o favorecer esta enfermedad (ver tabla I). En resumen, las personas polimedicadas, las personas que beben en alcohol exceso y bebidas estimulantes y los fumadores, tienen riesgo de sufrir incontinencia.
Por último, otras situaciones de riesgo también pueden favorecer y desencadenar esta enfermedad: la obesidad, el estreñimiento, las enfermedades respiratorias crónicas (que conllevan tos frecuente) y los procesos infecciosos crónicos y asintomáticos.
PREVENCIÓN
Al igual que en muchas otras enfermedades, la mejor actitud terapéutica de la IU es la profilaxis.
Desde la niñez ya se pueden enseñar los hábitos de micción, de higiene y la manera de obtener continencia urinaria. Poco a poco, se debe ir enseñando a tener conciencia del propio cuerpo y más concretamente del suelo pélvico.
Los jóvenes deben tener correctos hábitos de micción: orinar cada 4 ó 5 horas y evitar aguantar mucho tiempo cuando se sienten ganas. Asimismo, deben disminuir los factores que producen un aumento de la presión intraabdominal, como el estreñimiento o el uso habitual de ropas muy ajustadas. En la adolescencia, pueden practicarse ejercicios de periné, que provocan la contracción selectiva del mismo al efectuar cualquier esfuerzo.
En el embarazo, se enseñarán los ejercicios de Kegel. Estos ejercicios consisten en contraer voluntariamente los músculos perineales. Las contracciones deben repetirse en tandas, varias veces al día. El papel de la comadrona durante el embarazo resulta fundamental. Será como un entrenador del suelo pélvico. En cada visita debe realizar un una prueba muscular (valoración de la fuerza de la musculatura pélvica) y en función de los resultados, indicará la manera de efectuar bien los ejercicios. Indicará la frecuencia y el número de contracciones durante una jornada, el tiempo de duración de una contracción y el tiempo de descanso entre una y la siguiente. Deben evitarse problemas de estreñimiento y sobrepeso, muy frecuentes durante la gestación.
Durante el parto, se recomienda mantener la vejiga vacía, evitar esfuerzos violentos y valorar la necesidad de episiotomía.
En la cuarentena, después de realizar una prueba muscular, se indicará la pauta a seguir en los ejercicios de Kegel y evitar los factores que facilitan la pérdida de tono muscular: levantar peso, saltar, correr o retener la orina durante mucho tiempo.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la IU se establecerá en función del tipo de incontinencia que presente el paciente. Por esta razón, será fundamental que el médico haya hecho un diagnóstico correcto. La tabla II muestra esquemáticamente los tipos de tratamiento según el carácter del problema.
IU de urgencia
El tratamiento de elección en este tipo de incontinencia es el farmacológico. Están indicados anticolinérgicos como oxibutinina, cloruro de trospio y tolterodina; y el antidepresivo tricíclico imipramina (por su efecto anticolinérgico).
Oxibutinina (5-15 mg al día, repartidos en 2 o 3 tomas o administrados de una sola vez) y cloruro de trospio (20 mg/ 12 horas) tienen una acción similar: relajar el músculo detrusor de la vejiga. Existen más estudios sobre la eficacia de la oxibutinina que sobre el cloruro de trospio. Se ha demostrado que también resulta eficaz aplicar localmente en la vejiga 5 mg de oxibutinina disueltos en 30 ml de agua, dos o tres veces al día.
El principal inconveniente de estos fármacos son los efectos secundarios que provocan: sequedad de boca, piel seca, náuseas, estreñimiento y visión borrosa. Por este motivo, debe administrarse la mínima dosis eficaz y avisar al paciente de estos posibles efectos. El tratamiento con oxibutinina y cloruro de trospio están containdicados en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado. El problema del tratamiento farmacológico con anticolinérgicos en la IU es que el paciente lo abandona por los numerosos y molestos efectos secundarios, especialmente por la sequedad de boca.
Últimos estudios han encontrado un fármaco, tolterodina (1-2 mg/12h), tan eficaz como la oxibutinina pero con menos efectos secundarios (produce menos sequedad de boca). Sus principales inconvenientes son que el riesgo de interacciones y el coste son mayores.
La imipramina (25-100 mg/24 h), está indicada cuando los anticolinérgicos citados no se toleran o cuando se trata de incontinencias mixtas. Son especialmente útiles en pacientes con depresión asociada.
Los estrógenos pueden utilizarse durante la menopausia y reducen la síntomatología pero no el número de episodios.
La fisioterapia en este tipo de incontinencia resulta un buen complemento al tratamiento farmacológico. Está indicado el entrenamiento de hábitos o reentrenamiento vesical (bladder training). En este entrenamiento, el paciente debe anotar durante tres días la frecuencia miccional, el número de incontinencias producidas y los líquidos ingeridos. A partir de estos datos se debe pautar el tiempo entre micciones. Se debe comenzar con el mínimo tiempo en que el paciente siente la urgencia para evitar los síntomas, y poco a poco, a medida que avanza el tratamiento, ir espaciándolas.
En la IU de urgencia también se utiliza la estimulación eléctrica. La técnica se basa en la estimulación de la musculatura pélvica mediante la aplicación de una corriente eléctrica. Se recomienda un tiempo de estimulación corto a la intensidad máxima.
IU de esfuerzo
El tratamiento en este tipo de incontinencia debe iniciarse con ejercicios de rehabilitación para reforzar la musculatura del suelo pélvico. Las técnicas son las siguientes:
Ejercicios de Kegel: deben practicarse diariamente, al menos durante dos meses. El número de veces que deben repetirse varía en función de cada paciente, de 30 a 80 diarios.
Conos vaginales: se introducen en la vagina durante 15 minutos. La mujer debe caminar intentando que no se le caigan, lo cual le obliga a contraer la musculatura del suelo pélvico. El ejercicio debe repetirse 3 veces al día, incrementando gradualmente el peso de los conos (puede variar entre 20 y 65 gramos). La duración del tratamiento suele estar comprendido entre 6 y 14 semanas.
Electroestimulación: en este tipo de incontinencia se recomienda un tiempo largo de estimulación de la musculatura pélvica pero con la aplicación de una corriente eléctrica de baja intensidad.
Con este tipo de ejercicios el porcentaje de mejora y curación oscila entre un 27 y un 73%. Se observa un mayor éxito en incontinencias de tipo leve o moderado, poco evolucionadas y que no hayan sido intervenidas.
Si los ejercicios de rehabilitación no mejoran la incontinencia, se dará paso a un tratamiento farmacológico:
Estrógenos: muy utilizados en mujeres durante la menopausia. Mejoran un poco los síntomas, pero sin reforzar la musculatura pélvica. Resultan más eficaces combinados con alfa-adrenérgicos o con ejercicios de rehabilitación. Se administran por vía oral, vaginal o transdérmica.
Imipramina (antidepresivo tricíclico): tiene un mecanismo de acción parecido a los alfa-adrenérgicos. Se prescribe a una dosis inferior que como antidepresivo (25-100 mg al día). En España es la alternativa farmacológica en la incontinencia de urgencia, porque todavía no está comercializada la fenilpropanolamina.
Fenilpropanolamina (fármaco alfa-adrenérgico): los alfa-adrenérgicos aumentan la presión intrauretral porque aumentan el tono muscular uretral. En los países donde se comercializa, la dosis que se prescribe es de 50-100 mg, 2-3 veces al día. Sus principales efectos secundarios son: cefalea, temblor, aumento de la presión arterial y palpitaciones.
Por último, el tratamiento quirúrgico estará indicado cuando las medidas anteriores no funcionen. Este tratamiento intenta corregir las anormalidades del suelo pélvico a través de la cirugía. El porcentaje de éxito varía ente un 54 y un 95%.
IU mixta
En la incontinencia urinaria mixta se recomienda empezar con los ejercicios de rehabilitación para reforzar la musculatura del suelo pélvico:
Ejercicios de Kegel.
Conos vaginales.
Estimulación eléctrica.
Entrenamiento de hábitos (bladder training).
Si se precisa además de tratamiento farmacológico, se prescriben fármacos anticolinérgicos (oxibutinina, cloruro de trospio y tolterodina) o imipramina.
Si fracasa este tipo de tratamiento, el especialista debe valorar la necesidad de cirugía.
IU por rebosamiento
El tratamiento puede efectuarse a dos niveles:
Tratamiento de la obstrucción: cuando sea posible, se puede practicar una corrección quirúrgica de la causa de la obstrucción (estenosis uretral, hiperplasia prostática, litiasis, etc). En caso de obstrucción uretral o del cuello vesical, se pueden llevar a cabo dilataciones con sondas o con visión endoscópica.
Tratamiento de la arreflexia vesical: su objetivo es lograr el vaciamiento vesical. Se utiliza tratamiento farmacológico o técnicas de cateterización vesical. La técnica de elección es la de cateterismo vesical intermitente (sondaje intermitente). Sólo se recurre al permanente cuando la situación funcional del paciente o su entorno impidan la realización de esta técnica.
Si se produce una urgencia miccional en varones, suele ser causa de largos períodos de obstrucción por adenomas de próstata no intervenidos a tiempo. El tratamiento será con fármacos anticolinérgicos y entrenamiento vesical, igual que en la IU de urgencia femenina. En la IU posprostatectomía radical se consiguen logros con los ejercicios de reforzamiento del suelo pélvico.
ABSORBENTES
Los absorbentes están indicados en pacientes que presentan incontinencia urinaria total y en algunos con incontinencia parcial que no mejoran con el tratamiento. En el mercado farmacéutico existen distintos tipos de absorbentes, con diferente capacidad de absorción (de día, de noche y de supernoche) y distinta forma (anatómicos, con elásticos y sin ellos, y rectangulares). Algunos productos tienen varias tallas (pequeña, mediana y grande). En el momento de la prescripción y dispensación es importante determinar las necesidades diarias de absorbentes, especificar el tipo (según la forma y el grado de absorción) y la talla más adecuada en función de cada paciente. *