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Vol. 16. Núm. 8.
Páginas 58-71 (Septiembre 2002)
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Heridas, contusiones y pequeños traumatismos
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LAURA IGLESIAS EGUSKIZAa, MARISA PARDO HERNANDOa, MAITE VILLANUEVA ARREGUIa
a Farmac??uticas comunitarias. Grupo de trabajo del Colegio Oficial de Farmac??uticos de Bizkaia.
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Se presenta a continuación un protocolo de Atención Farmacéutica dedicado al abordaje terapéutico de las heridas, contusiones y pequeños traumatismos. En estas dos páginas de apertura se recoge el algoritmo para la toma de decisiones con las derivaciones correspondientes, que permitirán al farmacéutico determinar la atención que puede prestar a un paciente que refiera este problema. Se incluye, además, un índice de contenidos para guiar al lector sobre el desarrollo del trabajo.
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La piel es uno de los mayores y más importantes órganos de la anatomía. Es la primera barrera entre el exterior y el organismo, por tanto, constituye la primera línea de defensa frente a las agresiones, así como el primer sistema de relación con el exterior.

Consta de diferentes capas:

 

­ Epidermis o capa córnea.

­ Dermis o corion.

­ Zona subcutánea.

La piel realiza diversas funciones. Unas son las funciones pasivas o de protección frente a:

 

­ Frío, calor, radiaciones.

­ Presión, golpes y fricciones.

­ Productos químicos.

­ Invasión de gérmenes.

­ Pérdidas de calor y de agua.

 

Entre las funciones activas se en-cuentran:

 

­ Defensa contra microorganismos.

­ Regulación de la circulación.

­ Refrigerante mediante la eliminación de sudor.

­ Absorción de productos aplicados sobre ella.

­ Receptor sensorial del tacto, presión y temperatura.

 

La piel por tanto es un órgano susceptible de sufrir diferentes afecciones:

 

­ De las glándulas sebáceas y sudoríparas (por ejemplo, acné).

­ Descamativas (por ejemplo psoriasis, pitiriasis.)

­ Dermatitis, eczemas, etc.

­ Traumatismos. Los cerrados son las contusiones y las abiertas, las heridas.

 

En este artículo se trata brevemente este último tipo de afecciones, los traumatismos, estableciendo un posible modo de actuación frente a ellos desde la oficina de farmacia.

Ante determinadas consultas que se plantean en la oficina de farmacia el farmacéutico debe aplicar sus conocimientos sobre primeros auxilios para discernir cuál es la actuación correcta y en qué casos debe remitirse el paciente al médico o incluso a un servicio de urgencia.

HERIDAS

Una herida es una pérdida de continuidad de las partes blandas del organismo (piel o mucosas) que da lugar a una interrupción en la estructura del tejido, así como a una comunicación entre el interior y el exterior del organismo. Como consecuencia de esta pérdida de continuidad, hay una pérdida de la esterilidad existente en el interior y puede producirse infección. Otra consecuencia de la discontinuidad son las posibles lesiones en los tejidos u órganos adyacentes (daño en las estructuras colindantes a la misma).

Clasificación

Hay diversas maneras de clasificar las heridas:

 

­ Según el agente que las haya originado.

­ Según el riesgo de infección.

­ Según su evolución.

 

Según el agente

Se distinguen los siguientes tipos:

­ Incisas: originadas por la acción de un agente cortante, bien por presión y/o tracción rápida del mismo. Son heridas que presentan bordes muy nítidos, muy sangrantes y de profundidad fácilmente apreciable al separar los bordes.

­ Contusas: causadas más por la intensidad del golpe que por el propio objeto que las ha originado. Según sea el objeto (piedra, puño, etc.) da lugar a una determinada característica de ésta. Presentan bordes aplastados y con frecuencia estallido de tejidos, que dan lugar a recovecos, por lo que hay que explorarlas muy bien, ya que pueden contener cuerpos extraños y sufrir riesgo de infección.

­ Punzantes: son aquellas debidas a objetos alargados y punzantes. Pueden ser más profundas de lo que se aprecia superficialmente.

­ En colgajo: se caracterizan por ser un fragmento de piel unida al resto a través de un pedículo. Son frecuentes en la cara anterior de la rodilla y posterior del codo ya que la piel en esas zonas es muy laxa.

­ Por desgarro o arrancamiento: se producen por un mecanismo violento de tracción sobre los tejidos provocado por diversas circunstancias como es el caso de los accidentes o los atropellos. Son irregulares, de bordes despegados y separados y ocasionalmente con afectaciones orgánicas.

­ Con pérdida de sustancia: son como las heridas en colgajo, pero en este caso hay una pérdida del pedículo de unión.

 

Según el riesgo de infección

Se clasifican en:

 

­ Heridas no infectadas, pero sí contaminadas: generalmente son heridas limpias, incisas, de bordes nítidos y simples. El riesgo de infección se puede producir debido a una mala actuación frente a éstas. Hay que tener en cuenta que, como ya se han indicado ninguna herida es estéril, pues la propia piel aun estando intacta presenta microorganismos.

El tiempo de actuación frente a este tipo de heridas ha de ser inferior a 6 u 8 horas, dependiendo de si se trata o no de una zona ampliamente vascularizada.

­ Heridas infectadas: son aquéllas en las que hay un gran número de agentes patógenos en el tejido. Pueden tener un aspecto muy dramático, pero en la mayoría de los casos la vida del accidentado no está en peligro (hay que descartar en una evaluación posterior de éstas cualquier lesión grave).

 

Dentro de las heridas infectadas se encuentran los distintos tipos:

 

­ Heridas muy evolucionadas (aquéllas en las que han transcurrido más de 6 u 8 horas antes de su tratamiento).

­ Heridas simples, pero complicadas en su evolución.

­ Heridas contaminadas y complejas (por afectación de músculos, vasos, nervios, etc.).

 

Según su evolución

Existen dos tipos:

 

­ Heridas simples o superficiales.

­ Heridas graves.

 

Independientemente de cuál sea el tipo de herida hay síntomas comunes a todas ellas:

 

­ Dolor: es de intensidad variable y depende de varios factores, que son la localización, el agente agresor y la sensibilidad de la persona afectada (en ciertos estados patológicos este síntoma puede fallar).

­ Hemorragia: se produce como consecuencia del corte o sección de vasos sanguíneos y es en muchos casos lo prioritario en la actuación frente a las heridas

­ Separación de los bordes: tiene lugar como consecuencia de la retracción de las fibras elásticas de las partes blandas. Si la dirección de la herida es paralela a estas fibras, los bordes se separaran poco, pero en el caso de que sea perpendicular, los bordes presentan una mayor separación.

 

Tratamiento

Existen dos recomendaciones generales para tratar todas las heridas:

 

­ Lavar las manos y los brazos con abundante agua y jabón.

­ Utilizar guantes y material de cura estéril.

 

El tipo de actuación y tratamiento específico variará en función de la herida que se tenga que atender.

 

Heridas simples o superficiales

En los casos en los que el paciente presente este tipo de herida se llevarán a cabo las siguientes actuaciones:

­ Limpiar la herida a chorro con suero fisiológico o con agua y jabón para arrastrar los posibles cuerpos extraños y la suciedad que pudieran encontrarse en su superficie.

­ Limpiar la herida con una gasa desde el centro hacia los bordes para evitar introducir suciedad o gérmenes, posiblemente presentes en los bordes. Realizar esta operación tantas veces como sea necesario.

­ Utilizar un desinfectante. En muchas ocasiones no se distingue el antiséptico del desinfectante porque pueden parecer sinónimos. El desinfectante es un producto aplicado directamente sobre la herida. El antiséptico es el producto que se aplica en la piel de quien realiza la cura de una herida. Por lo tanto ambos son los primeros que se utilizarán cuando se realice una cura de la herida.

 

Se debe tener en cuenta una serie de factores a la hora de elegir el desinfectante a utilizar:

­ Utilizar agua oxigenada sólo si se sospecha la presencia de gérmenes anaerobios, en una concentración del 3% al 6% (aplicarla con cuidado porque, a que si no se hace de una forma adecuada, puede producir quemaduras en los bordes de la herida y retrasar la cicatrización).

­ No utilizar alcohol por las quemaduras que pudieran producirse en los bordes y en la propia herida.

­ No utilizar dos antisépticos a la vez, como ejemplo las sales formadas por la aplicación de mercurocromo y povidona yodada, que dan como resultado la no cicatrización de la herida.

­ Utilizar con cuidado la tintura de yodo, ya que puede producir quemaduras.

­ Procurar no utilizar antisépticos coloreados, ya que dificultan una posterior valoración de la herida y pueden enmascarar la coloración real que ésta presente.

 

Basándonos en lo expuesto anteriormente, y en su espectro antimicrobiano, el desinfectante de elección es la clorhexidina al 4%, también la povidona yodada comercial al 10% (diluida entre un 10 y 50% en agua), aunque tiene el inconveniente ya mencionado de su color.

Una vez aplicado el desinfectante, los pasos que se deben seguir en el tratamiento de las heridas superficiales son los siguientes:

 

­ Cubrir la herida con un apósito estéril para mantenerla húmeda y cubierta. Si es necesario, fijarlo con una venda, etc.

­ No aplicar antibióticos o pomadas que los contengan para evitar una posible reacción alérgica.

­ No utilizar algodón, ya que pudieran quedarse hilos del mismo en el interior de la herida.

­ Preguntar el estado de la inmunización antitetánica y actuar conforme a la figura 1.

Figura 1. Inmunización antitetánica: actuación

 

Heridas graves

En este grupo se engloban las heridas que no sean estrictamente superficiales. Se consideran heridas graves:

 

­ Aquéllas en las que no se detenga la hemorragia.

­ Heridas punzantes.

­ Heridas que midan más de tres centímetros.

­ Heridas que tengan cuerpos extraños clavados.

­ Mordeduras de hombres y/o animales.

­ Aquéllas que pudieran dejar una cicatriz evidente.

­ Las que afectan a articulaciones, manos, piel, músculo o hueso.

 

Aunque es evidente que la oficina de farmacia no es el centro sanitario adecuado para tratar este tipo de heridas, los farmacéuticos también deben conocer los primeros auxilios básicos para estos casos:

 

­ Taponar la herida, tratando de parar la hemorragia. Es lo que se denomina hemostasia y se aplicará una vez la herida se encuentre limpia y desinfectada. Para ello se realizará una ligera compresión y en algunas ocasiones se podrá utilizar una gasa con agua oxigenada. Si no se detiene la hemorragia, elevar el miembro afectado. Si de esta manera tampoco se consigue detener la salida de sangre, presionar la zona por donde pasa la arteria responsable del riego de la zona. Sólo si la hemorragia no se puede controlar de esta manera, se puede aplicar un torniquete (se anotará la hora de su colocación y se trasladará al herido a un centro médico de urgencias).

­ Aplicar un vendaje para que las gasas no se desprendan de la herida.

­ Tratar de inmovilizar la zona afectada para poder evitar en lo posible el dolor al accidentado.

­ Llamar o trasladar al herido al centro de salud más cercano.

­ Avisar a los familiares e indicarles lo que ha ocurrido.

 

Como se ha explicado, desde la oficina de farmacia sólo se va a aconsejar el tratamiento de las heridas superficiales.

CONTUSIONES

Una contusión es una lesión traumática que se produce por golpe, compresión o choque sin que haya pérdida de la solución de continuidad de la piel o de las mucosas (éstas ceden sin romperse, debido a su elasticidad).

La gravedad de la contusión dependerá de la intensidad del traumatismo o golpe que la origine. En general, exceptuando las craneales, que son las más graves, porque ocasionan un estado de conmoción, suelen revestir escasa importancia y su signo más característico es la rotura de los vasos de la dermis que se traduce en pequeñas lesiones hemorrágicas.

 

Clasificación

Una clasificación de las contusiones es la siguiente:

 

­ Contusiones mínimas. Se producen como resultado de un pequeño golpe y su consecuencia es un enrojecimiento de la zona afectada (por vasodilatación), es decir, hay una pequeña lesión de los vasos sanguíneos. No se produce ni desgarro ni alteración de planos profundos.

­ Contusiones de primer grado. Dan como resultado lo que se conoce por equimosis o cardenal. En ellas se produce la ruptura de pequeños vasos cuya sangre se desparrama por el tejido celular de la piel, mucosas o serosas. Al principio el tono de la piel afectada es de color azulado, pasa en etapas posteriores a un color verdoso y finalmente a una tonalidad amarillenta.

Las equimosis también pueden ser producidas por lesiones más graves o más profundas que una leve contusión, como en el caso de las fracturas y generalmente son consecutivas a lesiones musculares o articulares.

La equimosis no es de por sí grave ni representa ningún peligro, pero puede ser un signo de un problema mayor. Cuando es espontánea, constituye un signo de las púrpuras y refleja debilidad en el endotelio vascular o alteración de las plaquetas.

­ Contusiones de segundo grado. Su resultado es lo que se conoce como hematoma o chichón (se caracteriza por una acumulación líquida que produce relieve).

El hematoma es la extravasación de sangre coleccionada en el interior del organismo, en el intersticio de los tejidos o en una cavidad orgánica.

El chichón es la hinchazón que se forma en la cabeza por efecto de un golpe. En condiciones normales se produce como consecuencia de un traumatismo y su gravedad dependerá de la intensidad y la localización.

­ Contusiones de tercer grado. Son aquéllas en las que aunque la piel puede tener un aspecto normal,después toma un tono grisáceo debido a un aplastamiento de la grasa y el músculo, que pueden quedar reducidos a una masa.

También pueden verse afectados los nervios, huesos, etc. en cuyo caso habría que remitirlas al médico.

TRATAMIENTO

El tipo de contusiones que vamos a atender en la oficina de farmacia son las de menor importancia y ante ellas pueden adoptarse una serie de medidas generales:

 

­ Aplicación local de hielo. De esta manera se reduce la inflamación y la extravasación de sangre.

­ Tomar un analgésico vía oral, sólo en el caso de que haya inflamación o dolor, los de elección son: paracetamol, ibuprofeno y ácido acetilsalicílico.

­ Aplicación de una pomada antivaricosa, generalmente a base de heparina o heparinoides (tabla II). Este tipo de pomadas serán aplicadas cuando haya una rotura de vasos sanguíneos y, por tanto, una extravasación de sangre que da lugar a un hematoma. Se aconseja no pinchar los hematomas ya que se reabsorben por sí solos.

­ Aplicación de calor. Una vez pasadas 24 horas para facilitar la reabsorción del hematoma.

­ Mantener la zona en reposo.

 

En cuanto a los diferentes tipos de contusiones, el tratamiento que se aplicará aparece en la tabla I. En la oficina de farmacia, antes del traslado, en una contusión de tercer grado se puede realizar la siguiente actuación:

­ Aplicar un antiséptico para que la zona se encuentre lo más limpia posible en el caso de que se produzca una ruptura posterior de la piel, que es muy frágil.

­ Inmovilizar la zona.

­ Si es una extremidad, elevarla.

TRAUMATISMOS

La palabra traumatismo deriva del griego trauma, que significa herida. Traumatismo es toda lesión orgánica producida por agentes mecánicos, físicos o químicos.

 

Clasificación

Atendiendo a esta definición se tiene una forma de clasificar los traumatismos, según el agente responsable:

 

­ Traumatismos mecánicos. Son producidos por el choque o impacto violento del cuerpo contra elementos duros externos o a la inversa: aplastamientos, arrancamientos, distorsiones, choques, etc.

Las lesiones más características son las contusiones y las heridas y pueden también quedar afectadas todas las estructuras hísticas, desde la superficie hasta el propio hueso (como es el caso de las fracturas). También se incluyen roturas vasculares, musculares, tendinosas, nerviosas, etc.

Dentro de este grupo, y aunque el agente etiológico no provenga del exterior, se pueden incluir las lesiones por acción muscular: fracturas por contracción enérgica, esguinces, etc.

­ Traumatismos físicos. Son producidos por agentes físicos: calor (quemaduras), frío (congelaciones), explosiones (blast injury, efectos de la compresión y descompresión de la onda expansiva), electricidad (electrocución), radiaciones (radiodermitis, lesiones radioactivas, etc).

­ Traumatismos químicos. Son los producidos por contacto con productos: caústicos (causticación), gases de guerra (asfixiantes, vesicantes, lacrimógenos, etc.), ácidos (vitriolage).

BOTIQUÍN

Hay una serie de puntos que se deben tener en cuenta a la hora de preparar el botiquín:

 

­ Destino del botiquín y características de los usuarios. Varía según las circunstancias para las que se encuentre destinado. No es lo mismo un botiquín para un viaje, para uso doméstico o el que el farmacéutico puede tener en la oficina de farmacia.

­ Localización del botiquín. Debe estar en un lugar accesible, pero no al alcance de los niños, y los medicamentos deben estar protegidos del calor, la luz y la humedad. Por este motivo, los botiquines caseros nuncan deben colocarse en baños o cocinas.

­ Estado del botiquín. Debe estar perfectamente limpio, ordenado y adecuadamente estructurado. Los medicamentos deben conservarse en su envase original y con su prospecto para ver la fecha de caducidad, etc.

­ Contenido del botiquín. Los fármacos que contenga deben ser bien conocidos y de baja peligrosidad.

­ Mantenimiento del botiquín. Revisar periódicamente el contenido y sustituir aquellos medicamentos que se encuentren caducados o hayan perdido la esterilidad.

­ Es de gran utilidad adjuntar: un listado del contenido del botiquín, teléfono de urgencias y del médico.

 

Teniendo en cuenta estos consejos, la sugerencia para la composición de un botiquín para uso doméstico es la siguiente:

 

­ Instrumental y material de cura: tijeras de punta roma, pinzas de disección, termómetro, esparadrapo de tela y papel (hipoalérgico), gasas estériles, tiritas de varios tamaños, vendas de gasa.

­ Antisépticos: clorhexidina y/o povidona yodada, agua oxigenada.

­ Otros: suero fisiológico, bolsa de frío y/o calor.

­ Medicamentos: analgésicos/antitérmicos (paracetamol, ibuprofeno, ácido acetilsalicílico), pomada para quemaduras, pomada o loción antipruriginosa (loción de calamina o loción de pramoxina), antiácidos, pomada antiinflamatoria para pequeños golpes (tablas III a IV).

 

 

BIBLIOGRAFÍA GENERAL

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