La exposición solar resulta beneficiosa para el organismo con ciertos fines y límites, pero no podemos olvidar que también va unida a diferentes problemas de salud (fotoenvejecimiento, fotodermatosis, fotocarcinogénesis, problemas de pigmentación, etc.). En el presente artículo se revisan las distintas hipercromías en cuya génesis interviene la exposicón solar.
El color de la piel tiene importantes implicaciones de carácter socio-cultural, de modo que mientras los caucásicos asocian estar bronceado a la belleza y a la salud, por el contrario, en otras zonas del planeta donde predomina la población con piel más oscura se da la situación inversa y la gente suele evitar la exposición solar. El color de la piel sana es el resultado de la combinación de 3 colores: rojo (aportado por la hemoglobina oxidada), azul (aportado por la hemoglobina reducida) y pardo (producido por las melaninas, las cuales son responsables de la pigmentación constitutiva de la piel).
Las melaninas son biopolímeros de estructura química compleja; el color normal de la piel y el cabello está determinado principalmente por estos pigmentos, que a su vez están presentes en todos los individuos formando combinaciones complejas que dan origen a los múltiples matices de color de la piel. Se distinguen dos tipos de melaninas:
- Eumelaninas, que contienen azufre y proporcionan los colores más oscuros.
- Feomelaninas, que contienen mayor cantidad de azufre que las anteriores y determinan las coloraciones claras.
La formación de estas sustancias tiene lugar en los melanocitos, células estas que se sitúan en la capa basal de la epidermis y en la matriz del folículo piloso. En el interior de esas células hay unos gránulos, más conocidos como melanosomas, que cuando se llenan de pigmentos, son transferidos a los queratinocitos vecinos, y por medio del proceso de recambio epidérmico, estas células adyacentes migran hacia la capa más superficial de la piel llevando los pigmentos dentro de ellas, lo que permite la propagación de dichos pigmentos confiriéndole así a la piel su color característico.
La melanogénesis (fig.1) es el conjunto de procesos que regulan la formación de los distintos tipos de melaninas. Este complejo proceso está regulado por la luz UV, los estímulos hormonales y los factores genéticos. Los procesos implicados incluyen una sucesión de oxidaciones de tirosina a DOPA (dihidroxifenilalanina), catalizadas por la tirosinasa, para producir posteriormente un compuesto intermediario común, la dopaquinona, a partir del cual se generan las eumelaninas y las feomelaninas.
Figura 1. Melanogénesis
En lo que respecta a las radiaciones solares, si bien como ya se ha señalado, ejercen importantes acciones beneficiosas para el organismo (formación de vitamina D, efecto positivo sobre el estado anímico, así como sobre diversas patologías dérmicas tales como acné, psoriasis, eccema atópico), una exposición incontrolada a dichas radiaciones se acompaña de una serie de efectos negativos nada desdeñables: fotoenvejecimiento, fotocarcinogénesis, diferentes fotodermatosis y, en definitiva, alteraciones a nivel dermatológico, que pueden oscilar desde alteraciones en la coloración de la piel sin mayor trascendencia que el efecto estético, hasta auténticos procesos tumorales como el temido melanoma (fig. 2).
Fig. 2. Formas histológicas del melanoma maligno en la piel Fuente: Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile.
Seguidamente se analizarán con detalle las alteraciones que la fotoexposición puede ocasionar sobre los melanocitos, dando lugar a la aparición de manchas e hiperpigmentación.
Lesiones hiperpigmentadas
Las lesiones hiperpigmentadas también reciben el nombre de melanodermias o hipercromías. Constituyen un problema estético importante, sobre todo si la lesión afecta al rostro. Según su etiología se clasifican en:
- Hipercromías ligadas a actividad hipermelanocitaria (efélides, lentigo solar, melasma).
- Hipercromías por fotosensibilización (agentes químicos, agentes físicos y mecánicos).
- Hipercromía postinflamatoria.
Efélides
Las efélides se conocen habitualmente como pecas (véase la imagen de apertura de este artículo). Son pequeñas áreas cutáneas muy repartidas en la piel, en las que los melanocitos son más activos, provocando una coloración más intensa que la circundante.
Aparecen con mayor frecuencia en personas de piel muy clara, especialmente durante la infancia y la adolescencia, estando determinada su presencia por factores genéticos. Usualmente aparecen en las zonas más desprotegidas de la epidermis, representando una reacción defensiva de la piel frente a la radiación UV. Se acentúan con la exposición a las radiaciones solares.
Histológicamente, en las efélides se observa un aumento de la melanina, aunque el número de melanocitos permanece constante.
Lentigo maligno
El lentigo maligno puede considerarse un melanoma in situ, aunque es la forma menos frecuente de este proceso tumoral (representando sólo el 5% de los casos de este tipo de cáncer). Aparece frecuentemente a partir de los 60-70 años en personas cuyo fototipo está comprendido entre I y III. Es habitual que los afectados tengan a sus espaldas una historia de exposición crónica a la radiación solar; de hecho estas lesiones aparecen en zonas crónicamente dañadas por el sol (cara, cuello, dorso de las manos).
Clínicamente se caracterizan por una mácula hiperpigmentada policroma de contornos irregulares; su tamaño supera al del lentigo senil, evolucionando de forma lenta con el paso de los años. Debe realizarse diagnóstico diferencial con las queratosis seborreicas planas y con el lentigo solar.
Se aconseja exéresis quirúrgica precoz con margen amplio, de al menos 1 cm desde el límite visible de la lesión. Su evolución y pronóstico dependen básicamente del estadio en que se encuentre el tumor en el momento del diagnóstico.
Lentigo senil
El lentigo senil aparece como una mácula bien delimitada tras fotoexposición aguda o crónica. Suele presentarse en personas de edad avanzada y afecta al 90% de los individuos de raza blanca con más de 60 años cuyo fototipo de piel está comprendido entre I y III. Su incidencia se incrementa con la edad. Las manchas de color más claro se caracterizan por un color más uniforme, mientras que las más oscuras suelen ser más moteadas.
Estas lesiones suelen aparecer en zonas fotoexpuestas de forma crónica, aunque también pueden presentarse de forma aguda tras una quemadura solar. El diagnóstico diferencial debe establecerse respecto a las siguientes entidades patológicas: efélides, lentigo maligno, queratosis seborreicas planas y actínicas pigmentadas, nevus melanocíticos junturales y acantoma de células gigantes.
Representa un problema exclusivamente estético, por lo que no existe una imperiosa necesidad de tratamiento. Los pacientes que lo deseen pueden elegir entre crioterapia o láser.
El lentigo maligno puede considerarse un melanoma in situ, aunque es la forma menos frecuente de este proceso tumoral, ya que representa sólo el 5% de los casos
Cloasma
El cloasma, también denominado melasma, es un trastorno pigmentario frecuente causado por la luz solar y favorecido por los cambios hormonales. Implica una hiperpigmentación que afecta usualmente a las zonas fotoexpuestas, habitualmente, cara, cuello y antebrazos. La piel afectada presenta máculas de color marrón, tono habitualmente homogéneo, que oscila de claro a oscuro (de marrón chocolate a negro) dependiendo del fototipo del paciente; las manchas suelen ser simétricas, con bordes geográficos bien delimitados.
Suele afectar a mujeres gestantes, de ahí que también se conozca como «máscara del embarazo», y a aquellas que utilizan anticonceptivos hormonales. Sin embargo, también puede aparecer en mujeres no gestantes y en varones de piel oscura. Normalmente desaparecen después del parto y tras la retirada de los anticonceptivos, aunque suelen recidivar en nuevos embarazos.
El examen de los afectados con luz de Wood permite diferenciar entre:
- Melasma epidérmico, caracterizado por una intensificación de la pigmentación de las máculas con luz de Wood; es un tipo de melasma que puede responder bien al tratamiento con productos despigmentantes.
- Melasma dérmico, caracterizado por una disminución de la intensidad de las máculas al ser expuestas a la luz citada.
- Melasma de tipo mixto, caracterizado por la presencia en el mismo paciente de los dos tipos de melasmas anteriores.
- Melasma de tipo indeterminado.
El melasma también pueden originarlo sustancias fotosensibilizantes (colorantes, blanqueadores, ciertos cosméticos y algunos fármacos). Independientemente de su origen, el proceso se agrava con la exposición solar.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con el lentigo senil, la hiperpigmentación por fármacos y la hiperpigmentación postinflamatoria.
El tratamiento incluye el empleo de hidroquinona tópica a una concentración comprendida entre el 2 y el 4%, durante un período que oscila entre 3 y 6 meses. En casos de melasma recalcitrante, puede asociarse un peeling. Está indicado el empleo de fotoprotección frente a radiaciones UVA y UVB de factor superior a 30.
Si las lesiones se localizan en los ojos o en los labios, las dosis de inicio de hidroquinona deberán ser mínimas. El tratamiento nunca se iniciará durante el embarazo, ni en período de lactancia, sino en los meses de otoño o invierno. La hidroquinona se aplicará únicamente sobre la piel afectada, una sola vez al día durante los primeros 15 días, transcurridos los cuales el tratamiento se aplicará 2 veces al día. La dosis mínima, aplicada en capa fina, debe mantenerse durante 20 minutos, procediendo posteriormente a su lavado. El tiempo de permanencia y la dosis pueden incrementarse progresivamente en función de la tolerancia del paciente.
En caso de que el tratamiento con hidroquinona resultase ineficaz, puede recurrirse a su combinación con ácido glicólico o ácido retinoico, sustancias que facilitarán su penetración.
Ante un melasma recalcitrante, puede recurrirse al peeling con ácido glicólico al 10% más ácido azelaico tópico al 20% y adapaleno en gel al 0,1%. Otro agente despigmentante que puede resultar útil es el ácido kójico, así como la tretinoína tópica al 0,05%.
El éxito de la terapia a largo plazo implica el uso continuado de fotoprotectores con filtros físicos.
Hipercromía por fotosensibilización debida a agentes químicos
Esta hipercromía puede considerarse como una respuesta cutánea adversa, que es consecuencia de la interacción de la radiación solar con zonas de la piel expuestas a agentes químicos. Las radiaciones más energéticas, en concreto los rayos del UV corto, suelen ser las principales causas de estos procesos.
Las principales sustancias químicas implicadas en estas alteraciones son:
Perfumes. El aceite de bergamota, y más en concreto, el 5-metoxipsoraleno contenido en éste, origina una hiperpigmentación en «goterones» que siguen el curso de la aplicación del perfume. Este producto suele ser muy utilizado previamente a las excursiones playeras. Son muchas las madres que lo aplican a sus hijos antes de que éstos se metan en el agua e inmediatamente después del baño. Los niños presentan unas bandas de color marrón que se disponen siguiendo la trayectoria de la gota de aceite, lo que ocasiona la consiguiente alarma en la madre. Esta anomalía se conoce frecuentemente como dermatitis de Berloque.
Plantas. Las plantas que contienen furocumarinas generan una hiperpigmentación muy similar a la dermatitis de Berloque.
Derivados de alquitrán. Estos compuestos caracterizados por su acción fotodinámica dan lugar a diferentes fotodermatosis, entre las cuales se incluye la melanosis de Riehl, consistente en una hiperpigmentación en forma de manchas marrón-grisáceo, que afectan fundamentalmente a la cara, aunque también pueden encontrarse en el cuello y en los brazos; aparece fundamentalmente en mujeres expuestas a tratamientos cosméticos que contienen derivados de alquitrán. La malnutrición y ciertas deficiencias vitamínicas parecen estar también implicadas en su aparición. Se admite que tiene mal pronóstico.
Medicamentos. Numerosos fármacos (benzocaína, dibucaína, peróxido de benzoilo, anticonceptivos orales, antidepresivos tricíclicos, prometazina, tetraciclinas y ácido nalidíxico, clorpromacina, etc.) tienen acción fotosensibilizante, generando el consiguiente cuadro de alteraciones de la pigmentación.
Hipercromía por fotosensibilización debida a agentes físicos y mecánicos
Como en el apartado anterior, esta hipercromía es consecuencia de la interacción de la radiación solar con zonas de la piel expuestas a agentes físicos y mecánicos. El calor, en general, produce aumento de la coloración en las zonas donde se aplica; el frío, aplicado sobre la piel en repetidas ocasiones, origina una pigmentación de color parduzco claro que es debida a la vasoconstricción. El roce mecánico también puede generar pigmentación en la zona afectada.
Hipercromía postinflamatoria
Este tipo de hipercromía puede aparecer tras un traumatismo en la piel o en enfermedades como el acné, el liquen plano, la psoriasis o la dermatitis de contacto (fig. 3). Habitualmente afecta a personas con fototipos cutáneos comprendidos entre IV y VI.
Fig. 3. Hiperpigmentación asociada a dermatitis de contacto Fuente: NIOSH.
Clínicamente es característica la aparición de máculas asintomáticas de bordes mal definidos, que persisten semanas o meses tras un episodio inflamatorio en la piel. Son más frecuentes en mujeres de mediana edad y en los fototipos oscuros.
Debe realizarse diagnóstico diferencial con hiperpigmentación por metales, hiperpigmentación farmacológica, melanosis de Riehl, lentigo solar, cloasma y pitiriasis versicolor.
El tratamiento se basa en el empleo de sustancias despigmentantes más fotoprotección química. En general, su respuesta a la hidroquinona suele ser buena.
Agentes despigmentantes
Las sustancias o activos despigmentantes constituyen la base de los distintos productos dermofarmacéuticos actualmente disponibles en el mercado cuya finalidad es combatir las hipercromías. En general se admite que la obtención de un resultado satisfactorio supone el empleo de estos productos durante períodos prolongados, aunque no debe olvidarse que la clave de cualquier tratamiento despigmentante es evitar la fotoexposición prolongada.
Los agentes despigmentantes presentes en los productos dermofarmacéuticos son sustancias de diversa naturaleza, que dificultan de una u otra forma la síntesis de melanina y que, con el tiempo, son capaces de normalizar la melanogénesis. Los distintos mecanismos de acción de estos compuestos incluyen:
- Reducción de la actividad de la enzima tirosinasa.
- Reducción de la actividad global de los melanocitos.
- Inhibición de la oxidación de los precursores de la melanina.
- Estimulación de la actividad celular, lo que se traduce en una exfoliación más rápida.
Los despigmentantes más efectivos son los que actúan inhibiendo la tirosinasa. Se incluyen en este grupo los siguientes compuestos: rucinol al 0,3%, ácido alfalipoico al 3-8%, arbutina al 1%, ácido ferúlico al 2%, ácido fítico, ácido azelaico al 10-20% y tretinoína al 0,1%.
Los compuestos más empleados incluyen: hidroquinona, corticoides, rucinol, ácido kójico, alfahidroxiácidos, ácido azelaico y arbutina.
Hidroquinona
Constituye el tratamiento más tradicional en la hiperpigmentación cutánea, hasta el punto de haber sido incluida durante algún tiempo en ciertos cosméticos, si bien en la actualidad está registrada como medicamento. Su mecanismo de acción se basa en interferir en la síntesis de melanina bloqueando la tirosinasa; por ello la despigmentación que produce no tiene un efecto inmediato, y además, su efecto blanqueador sólo dura mientras persiste su aplicación. Se emplea en concentraciones que van del 2 al 10%, aunque en concentraciones que superen el 2% requiere prescripción médica. Su eficacia se potencia si se asocia con ácido glicólico al 10% y ácido kójico al 3%. No debe usarse durante más de 6 meses, ya que las altas concentraciones o el uso prolongado pueden producir ocronosis en zonas fotoexpuestas. Sus efectos secundarios más frecuentes incluyen irritación cutánea, escozor, sensación de quemazón y dermatitis alérgica, que se desarrollan proporcionalmente a la concentración de hidroquinona en la formulación.
El tratamiento de la hipercromía postinflamatoria se basa en el empleo de sustancias despigmentantes y fotoprotección química
Corticoides
Usualmente se emplean compuestos de baja potencia, en general asociados a otros tratamientos, con el fin de reducir los efectos adversos. Su mecanismo de acción se basa en un leve efecto inhibidor de la tirosinasa.
Rucinol
Este compuesto, derivado del resorcinol, actúa inhibiendo la tirosinasa. También inhibe la síntesis de melanina de manera reversible y directa. Suele emplearse a concentraciones del 0,3% y se caracteriza por su buena tolerancia cutánea y su nula citotoxicidad.
Acido kójico
Este compuesto, obtenido por fermentación de Aspergillus oryzae, es menos efectivo que la hidroquinona, aunque también es menos irritante. Su efecto antimicrobiano lo convierte en un compuesto muy útil para tratar las cicatrices pigmentadas del acné. Se emplea a concentraciones que oscilan entre el 1 y el 4%. Inhibe la síntesis de melanina por varias vías, entre las cuales destaca la inhibición de la enzima tirosinasa, con lo que impide el paso de tirosina a dopa y dopaquinona. Suele asociarse a hidroquinona o ácido glicólico para aumentar su eficacia despigmentante. Este compuesto se caracteriza por su buena tolerancia y escasos efectos secundarios.
Alfahidroxiácidos
Los más empleados son los ácidos láctico y glicólico, en concentraciones del 8 al 15%. Su empleo junto con otras sustancias despigmentantes puede promover una más efectiva despigmentación debido a la disminución del estrato córneo y la disminución de la cohesividad de los corneocitos, inducidas por el ácido glicólico, lo que facilitaría una mejor penetración de otros agentes despigmentantes. Suelen requerir tratamientos muy prolongados.
Acido azelaico
Esta molécula se descubrió como la causable de la despigmentación causada por Pityrosporum en la pitiriasis versicolor. Es uno de los tratamientos más modernos, siendo especialmente utilizado en los cuadros de hiperpigmentación postinflamatoria. Su mecanismo de acción se basa en inhibir la síntesis de ADN y la efectividad oxidorreductasa mitocondrial. Además, ha demostrado in vitro capacidad para inhibir la tirosinasa. Se emplea en concentraciones del 20%. Entre sus ventajas se incluye que no causa fotosensibilidad ni cambios residuales en la piel.
Arbutina
Es un derivado glucosado de la hidroquinona que se extrae de la planta Arctostaphylos uva ursi. Inhibe la producción de melanina reduciendo la síntesis y la actividad enzimática de la tirosinasa en los melanocitos. Se usa en concentraciones del 1%. Carece de efecto citotóxico y carcinogénico.
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