Si hay una cuestión que ha producido polémica a lo largo de la historia de nuestra profesión es el precio de los medicamentos. Desde las ordenanzas de Federico II, rey de las dos Sicilias, pasando por las primeras farmacopeas, que se llamaron Concordias (precisamente porque trataban de poner de acuerdo sobre los precios), o la Tarifa oficial de medicamentos de 1448 del reino de Valencia, hasta el momento actual, los precios de los medicamentos han sido siempre motivo de ordenaciones y polémicas de carácter social. Sin embargo, hasta hace bien poco, el precio de los medicamentos tenía que ver con sus costes, mientras que ahora nos encontramos frente a dos clases de medicamentos en la farmacia: aquéllos cuyo precio todavía tiene que ver, en mayor o menor medida, con sus costes de producción, comercialización y distribución, y aquéllos cuyo precio sólo tiene que ver con el intangible coste de investigación que, en la mayor parte de los casos, se ha realizado en una de las grandes potencias que sustentan la economía global.
INTERÉS GENERAL
En un trabajo histórico recientemente publicado sobre las etapas del régimen de los precios de los medicamentos entre 1860 y 19631, se aprecia cómo gobiernos de uno y otro signo en España han tratado de ordenar los precios de los medicamentos en protección del interés general. Sin embargo, entre estas mismas fechas, y aun en otras anteriores, los países anglosajones mantenían la libertad de precios y la competencia que ha sido siempre una de sus notas diferenciales.
A partir de 1977 se producen en España diversos desarrollos reglamentarios sobre precios que culminan con la publicación del Real Decreto 271/1990 de 23 de febrero2, que permanece vigente a pesar de que ese mismo año se publica la ley del Medicamento diez meses después. Desde la publicación de esta ley se han producido también importantes modificaciones en las Leyes de acompañamiento a los Presupuestos Generales del Estado, como la libertad de precios de los medicamentos excluidos de financiación o los precios de referencia para las especialidades genéricas que proporcionan un panorama bien diferente a otros tiempos y que vamos a tratar de clarificar a continuación.
CLASES DE MEDICAMENTOS Y SUS PRECIOS
El mercado de medicamentos se puede clasificar en tres categorías según su régimen oficial de precios: precios intervenidos, precios libres y precios intervenidos en función de alguna indicación de la especialidad. Al régimen de precios intervenidos pertenecen todas las especialidades farmacéuticas que se financian con fondos públicos, ya sean para el régimen de la Seguridad Social o para otras entidades gestoras como Muface, Isfas o Mujeju. Aquéllos que no tienen ningún tipo de financiación pública como las especialidades publicitarias o los medicamentos excluidos, aunque sigan siendo de prescripción, tienen el precio libre desde el punto de vista industrial; sin embargo en estos casos, los márgenes (de almacén y farmacia) siguen estando intervenidos. Por último, hay algunos medicamentos como el caso de la lactulosa que continúan en el régimen de intervención pero tienen limitadas sus indicaciones en el sistema público, lo que los sitúa en una posición de gran desventaja, ya que además cuentan con muy poco margen industrial.
La libertad de precios de las especialidades publicitarias llega en el año 1981 mediante una orden ministerial3, muy criticada en la época por quienes defendían un modelo de intervención total, pero bien recibida en la industria farmacéutica, porque pensaban que con la libertad de precios acababan muchos de sus problemas. Indudablemente el precio de estas especialidades aumentó rápidamente, pero su mercado no lo hizo en la misma medida por varias razones, entre ellas una competencia que se basa en enormes gastos de publicidad en televisión, que en muy pocos casos han resultado rentables, y la dificultad de competir con los medicamentos financiados de parecida actividad y cuyo coste es nulo o muy bajo para los pacientes. Hay que tener en cuenta que todavía hay tres miembros de la Unión Europea donde el precio de los medicamentos publicitarios sigue intervenido, que son Bélgica, Grecia y Austria, aunque esta situación parece abocada a su fin tras la resolución del Parlamento Europeo A4-0205/99 por la que se insta a la Comisión a poner fin al control de los precios en las especialidades OTC, y en la que se basa la modificación de la Ley del Medicamento por la que se instaura en España el precio libre de las especialidades no financiadas a partir del día uno de enero del año 2001.
Dentro de esta clasificación aparece en 1996 la posibilidad de establecer precios de referencia para algunos principios activos que cuenten con especialidades farmacéuticas genéricas. Esta nueva situación se produce por primera vez mediante la modificación introducida en la Ley Financiera de Acompañamiento a los Presupuestos Generales del Estado de 1996 y 1997, que amplia el artículo 94 de la Ley del Medicamento, y en las disposiciones que han aparecido posteriormente mediante real decreto y órdenes ministeriales. Las consecuencias de los precios de referencia fueron pronosticadas con tiempo suficiente en sendos artículos publicados en farmacia profesional4,5 y pueden resumirse diciendo que conseguirían hacer descender los precios de las especialidades de marca, pero no conseguirían un importante mercado de genéricos, ni que se pusiese en marcha el proceso de sustitución previsto en el real decreto.
SITUACIÓN ACTUAL DE LA ASIGNACIÓN DE PRECIOS Y EFECTOS SOBRE EL MERCADO
Para la asignación inicial de precios industriales, en las especialidades de precio intervenido se sigue el Real Decreto 271/90, al menos formalmente, aunque en la práctica, el procedimiento no puede ser más chapucero. En el caso de medicamentos nuevos procedentes de autorización centralizada en toda Europa se sigue el criterio de asignar los precios de aquellos países más próximos o que tienen normalmente los precios más bajos, pero sin sobrepasar una banda que permita a los distribuidores españoles la exportación paralela. En estos precios fracasa rotundamente la intervención, ya que lo que se hace es actuar al dictado de lo que haya ocurrido en otros países, de ahí esos precios que nos pueden resultar incomprensibles a los farmacéuticos y en general a cualquiera que se interese por estos temas. La única medida con que cuenta la Administración es establecer algunas limitaciones como reducirlos al ámbito hospitalario o, si se lo permite alguna razón de tipo social, excluirlos de financiación, como ha ocurrido con los medicamentos para la disfunción eréctil o los que disminuyen la absorción de grasas de la dieta. Cuando no son novedades, que es el caso de los genéricos, el precio tiene que estar por debajo del precio de referencia, con lo que la asignación tampoco tiene nada que ver con el real decreto de 19901.
La situación que se produce en el mercado es que hay medicamentos con unos precios que siguen la línea de los demás países europeos como, por ejemplo, los nuevos medicamentos de investigación, protegidos por patente, y otros que sufren una considerable congelación de precios ya que las revisiones generales nunca han llegado a alcanzar el aumento de costes. En esta última situación se encuentran la mayor parte de los medicamentos registrados por los laboratorios de capital español y en general todos los medicamentos con más de diez años en el mercado, por ello se afirma que los precios en España son inferiores a la mayor parte de los países europeos (tabla I).
Un inconveniente conceptual para la libertad de precios es la alta tasa de financiación pública y el bajo coste para los pacientes
En conjunto podría hablarse de que la intervención de precios no funciona porque el precio es prácticamente libre para los nuevos medicamentos, ya que viene impuesto por las autorizaciones en países donde hay libertad de precios, y para los demás se produce la injusticia de que no se revisan, por culpa de los estragos que producen en las cuentas públicas los nuevos medicamentos de investigación. Esta situación provoca, además, movimientos especulativos en los precios de las especialidades publicitarias y excluidas, que actúan como válvulas de escape para los laboratorios, que cuando tienen alguna especialidad de estas características suben el precio hasta el límite que pueda soportar el mercado.
INTERVENCIÓN Y ECONOMÍA GLOBAL
Hablar de intervención de precios en una economía global es un verdadero sarcasmo. A los estados ya no les resulta posible llevar a cabo una intervención de precios satisfactoria sencillamente porque los nuevos medicamentos protegidos por patente tienen un precio similar en todo el mundo, y si un estado asignara un precio notablemente más bajo a uno de estos medicamentos, se encontraría con que el laboratorio sencillamente no lo comercializaría en su territorio, con las consecuencias sanitarias y hasta políticas que todos podemos imaginar.
La intervención sólo es capaz de influir sobre los más débiles, es decir, aquellos medicamentos que llevan años en el mercado y que podrían actuar, si tuvieran margen, como freno a la expansión de las nuevas moléculas. Muchos de estos medicamentos dejan un día de fabricarse, se retiran del mercado y desaparecen por falta de medios necesarios para competir frente a los enormes márgenes de los medicamentos de investigación. Para demostrar esto, cabe poner el ejemplo concreto de las especialidades con paracetamol que desaparecieron en España durante más de una década (entre 1965 y 1975) y que reaparecieron porque una adecuación de fórmulas permitió la sustitución de principios activos tales como el cloranfenicol por paracetamol, pero manteniendo el precio del primero.
PRECIOS DE LOS MEDICAMENTOS NO INTERVENIDOS
Los medicamentos no intervenidos, es decir, las especialidades publicitarias y los que han sido excluidos de financiación, tienen el precio libre. En ellos el precio es realmente un elemento del marketing y se mueven en bandas que dependen de diversos factores como la competencia de otros productos o precios que podríamos llamar psicológicos. Así, las especialidades publicitarias suelen permanecer por debajo de las 1.000 pesetas, que es un precio considerado psicológico para los consumidores (pronto lo serán 5,9 euros) mientras que las excluidas pueden tener otros límites dependiendo de la gravedad de la enfermedad o el posicionamiento que se haya hecho frente a los prescriptores. Las especialidades excluidas se suelen promocionar en médicos con consulta privada, a los que acuden pacientes para los que un precio elevado no es ningún inconveniente, de ahí que puedan producirse grandes sorpresas en la elección del precio por parte del laboratorio. En cualquier caso, nadie debe rasgarse las vestiduras porque se hayan producido subidas en estos precios, si tenemos en cuenta que son medicamentos que no pueden aspirar al amplio mercado financiado por la Seguridad Social.
Los aumentos que se han experimentado últimamente en las especialidades publicitarias han querido ser interpretados por algunos como la fase previa a una salida del canal farmacéutico y para poder practicar jugosos descuentos en el caso de que finalmente pudieran venderlos las grandes superficies. Es una buena teoría, y como tal hay que aceptarla, sin embargo, tanto la asociación ANEPF, que agrupa a los laboratorios de especialidades publicitarias, como el propio Ministerio de Sanidad, han desmentido en reiteradas ocasiones que esta situación pueda llegar a producirse, por el momento.
HIPÓTESIS DE LIBERTAD DE PRECIOS
El cambio de un régimen de intervención, que entre nosotros tiene una tradición de tantos años, requería una considerable valentía política y produciría a corto plazo importantes subidas de precios en las especialidades antiguas, pero a medio plazo podría tener un efecto moderador de los precios al poderse promocionar especialidades que han perdido toda su rentabilidad, pero cuyos precios serían considerablemente más bajos que los que ahora tienen recursos para promocionarse intensamente.
Una consecuencia no deseada del bloqueo de precios es la rápida renovación del mercado mediante la introducción de nuevas especialidades. Este es un fenómeno bien estudiado en los mercados de precio intervenido, que presentan la desventaja de que inclinan la prescripción hacia las novedades de forma mucho más rápida que aquellos mercados donde el laboratorio no teme por la rentabilidad de las especialidades antiguas.
Hay otro inconveniente conceptual para la libertad de precios, que es la alta tasa de financiación pública y el bajo coste para los pacientes. En los mercados en que se da la libertad de precios la carga sobre el erario público es mucho menor que en España y hay una elección con coste para el paciente que, indudablemente, tiene una acción moderadora sobre los precios altos. Éste es quizá el mayor, o quizá el único inconveniente, de la hipótesis de libertad de precios, ya que el sistema hace irresponsables a médicos y pacientes sobre los costes de la medicación.
CONCLUSIÓN
La intervención de precios, una tradición secular en España y los países de nuestro entorno, comienza a tener grandes fallos porque los precios más caros, es decir los precios de las moléculas de investigación, tienen que ser aceptados sin otro referente que las autorizaciones que se realizan en otros países. Como mecanismo de defensa de los caudales públicos surge otra aberración, que es la congelación de los precios de las especialidades más antiguas, que podrían ejercer un papel moderador y que en algunos casos llegan a abandonarse. Además, se introducen precios de referencia para los principios activos que entran a formar parte de las especialidades farmacéuticas genéricas, cuya competencia ha quedado anulada al «obligar» a las especialidades de marca a bajar los precios con el resultado de que el mercado de genéricos tampoco funciona. La consecuencia es que el mercado evoluciona muy rápidamente hacia las novedades de alto coste y los únicos beneficiados claros son los laboratorios que cuentan con un conjunto de productos de investigación.
A pesar de todos estos inconvenientes, tampoco es posible considerar seriamente la libertad de precios en un mercado prácticamente gratuito para los pacientes y cuya factura se paga en un alto porcentaje por medio de caudales públicos. El resultado de lo que ocurre es un gran dilema en el que muchos se perjudican, comenzando por la distribución y la oficina de farmacia, que de forma periódica ven mermados sus márgenes por culpa de la perversidad de una intervención de precios que sólo actúa sobre los débiles, y que parece diseñada para el desarrollo de las nuevas moléculas y el crecimiento de las grandes corporaciones. El dinero procedente de los impuestos de los españoles acaba transformado rápidamente en dividendos en alejados mercados, de valores, en lugar de crear riqueza y bienestar en nuestro país.
Para salir de esta situación, sólo cabe avanzar en un sistema más justo de renovación de precios de las especialidades consolidadas, mediante el reconocimiento de aumentos de costes y una mayor responsabilidad de médicos y pacientes, ya que no hay que olvidar que en España es donde se financian en más alto porcentaje los medicamentos y donde pagan menos los pacientes. *