Cuando la Administración sanitaria española decidió impulsar una política de genéricos seria y decidida, lo hizo con el convencimiento de que estos medicamentos, por su repercusión en el acceso a la salud, constituyen una herramienta que contribuye al bien social. Las Especialidades Farmacéuticas Genéricas (EFG) o, de forma coloquial, los genéricos, se han venido utilizando en casi todos los países avanzados para reducir, contener o sencillamente no excederse demasiado en la factura del gasto en medicamentos. Hace unos meses los genéricos ocupaban los titulares de prensa de estos países por motivos humanitarios, en relación al debate sobre los límites de las patentes para los tratamientos del sida y la barrera entre los derechos comerciales de la investigación y la salud pública de las personas afectadas.
En nuestro país las EFG aparecieron en el mercado en abril de 1997 y en enero de 1998 se prescribieron 7.543 envases, que suponían que el consumo de genéricos se cifrara en tan sólo unos 12 millones de pesetas, una cifra inapreciable en aquellas fechas para el control del gasto. Estas cifras de consumo de EFG han aumentado paulatinamente en estos años y junto a la implantación del sistema de precios de referencia constituyen los cambios estructurales más relevantes que se han producido en el Sistema Nacional de Salud en toda su historia en lo que respecta a la factura de la prestación farmacéutica.
¿DÓNDE Y POR QUÉ NACE EL GENÉRICO?
Antes de 1962 en Estados Unidos se hablaba de generic drugs, copias de medicamentos examinadas científicamente en el programa DESI (Drug Efficacy and Safety Investigation o Investigación sobre Seguridad y Eficacia de los Fármacos). En 1962 se publicaba el informe Kefauver-Harris sobre el monopolio de la industria farmacéutica en Estados Unidos, después de un estudio realizado sobre el sector durante los años 1959-1961. En el año 1967 el senador Nelson comienza a investigar los genéricos desde el punto de vista del coste y la equivalencia a los medicamentos con marca.
En 1966 la Task Force on Prescription Drugs (un equipo de trabajo sobre fármacos de prescripción) recomendaba a los facultativos la prescripción de genéricos argumentando que un estudio efectuado con 63 medicamentos demostraba un ahorro de 41 millones de dólares si la prescripción era de genéricos frente a sus equivalentes de marca.
El informe Kefauver-Harris tuvo efecto inmediato, a medio y largo plazo en la legislación farmacéutica norteamericana que, en mayor o menor grado, alcanzó a todo el sector a nivel mundial.
No hay que olvidar que en los hospitales norteamericanos los Pharmacy and Therapeutic Committees (Comités de Farmacia y Terapéutica) fueron los primeros en la selección de especialidades farmacéuticas equivalentes y en la incorporación de genéricos a sus vademécum de medicamentos, escogiendo de entre los de igual valor terapéutico aquéllos cuyo coste era más ventajoso.
En 1984 se modifica la Federal Drug Law (Ley Federal del Medicamento) de 1980 mediante la Drug Price Competition and Patent Term Restoration Act (Ley de la Competencia en los Precios de los Fármacos y Restauración de los Términos de las Patentes), que extiende el procedimiento abreviado de autorización de medicamentos genéricos o copias a todos los autorizados después de 1962, requiriendo tan sólo la demostración de la bioequivalencia con el fármaco de referencia. La medida provocó un crecimiento explosivo en la presentación de nuevas solicitudes a la Food and Drug Administration (FDA), hasta el punto de que 5 años después (1989) los productos genéricos abarcaban prácticamente la tercera parte de todas las prescripciones.
REDUCCIÓN DEL GASTO PÚBLICO EN MEDICAMENTOS EN LOS ÚLTIMOS AÑOS EN ESPAÑA
Este apartado debería referirse al gasto sanitario del país en su conjunto, sin embargo, debido a las características de las medidas utilizadas y los agentes afectados, es de rigor darle este título como se verá más adelante. La preocupación del Gobierno por contener el gasto sanitario en un país que venía disfrutando cada vez más del estado del bienestar surgió ya en la década de los sesenta y principios de los setenta, a consecuencia de la amplia cobertura que se empezó a ofrecer a la salud de los ciudadanos y el progresivo aumento de la esperanza de vida y del envejecimiento de la población.
En estos últimos 5 años, la factura de farmacia en los hospitales ha crecido en porcentajes que oscilan entre el 13% y el 22,7% y en los próximos años superará estos porcentajes debido, en parte, a que es en los hospitales donde comienzan a introducirse los medicamentos y los tratamientos más innovadores.
El Gobierno ha encaminado sus políticas sanitarias de contención hacia un sector (la oficina de farmacia) que ni es responsable del gasto ni tiene en su poder la decisión de la prescripción hacia medicamentos de verdadero valor terapéutico o de fármacos me too y me again (nuevos productos lanzados al mercado con pequeñas modificaciones moleculares del fármaco original y que no ofrecen claras ventajas sobre los tratamientos preexistentes y se comercializan a precios altos).
La mayoría de las armas utilizadas por la Administración, como se aprecia en la tabla I, han sido de carácter coyuntural, perjudicando de forma clara al sector farmacéutico, que no es responsable. Ello se ha traducido en una disminución constante de sus ingresos. La excepción la constituye la política de genéricos y precios de referencia, que es una medida puramente estructural por la que se ven afectados todos los agentes implicados en la cadena del medicamento: industria farmacéutica, médicos, farmacéuticos, distribución y pacientes. Tanto es así que se trata de una medida impuesta en la gran mayoría de los países donde el gasto sanitario es elevado y un motivo de ajuste en los presupuestos generales. De hecho, la especialidad farmacéutica genérica fue legislada en España en la Ley de Acompañamiento a los Presupuestos Generales del Estado para 1997 (Ley 13/1996, de 30 de diciembre).
El gasto públicoen medicamentoses la partida sanitariamás accesible y mejorcuantificada
MECANISMO DE ACCIÓN DEL GENÉRICO EN LA CONTENCIÓN DEL GASTO
Se ha visto cómo el genérico nace en Estados Unidos, país por excelencia del libre mercado y de la competencia, propiedad ésta inherente al genérico. En su origen la EFG sale al mercado a un precio menor que la marca original, debido a que no incurre en gastos de I+D ni de patentes. Posteriormente esta disminución de precio posibilita al genérico competir con la marca registrada de un medicamento que se comercializaba en exclusiva durante los años en que se hallaba protegido por la patente. De esta forma los genéricos se convierten en un arma eficaz en la reducción de costes y los distintos gobiernos aprovechan para incluirlos en sus políticas sanitarias. Más adelante algunos Estados tales como Alemania, Dinamarca, Italia, Países Bajos, etc. incorporan otro sistema de contención del gasto aún más competitivo, cuya herramienta básica de aplicación son los medicamentos genéricos. Este sistema está basado en precios de referencia o cuantías máximas que los distintos servicios de salud pagan por determinados principios activos, y que en nuestro país empezaron a aplicarse el 1 de diciembre de 2000.
Los precios de referencia fijan un precio máximo de financiación por encima del cual el paciente tiene dos opciones: pagar la diferencia o aceptar que se le dispense la EFG. Este sistema obliga a que las marcas de fantasía bajen su precio al de referencia para no perder cuota de mercado, situándose al mismo precio que el genérico o con pequeñas variaciones de precio. De esta forma el genérico deja de competir con la marca pero empieza una competencia aún más feroz que consiste en que los genéricos compiten entre ellos, en una carrera por ver quién se vende al menor precio, en muchos casos forzados por la Administración sanitaria, que obliga a registrarlos a un precio menor que el resto de las EFG aprobadas. De ahí las diferencias de precios entre omeprazoles, ciprofloxacinos, enalapriles, etc. Al principio todas las EFG en nuestro país se autorizaban más o menos al mismo precio, facilitando la gestión del farmacéutico y la sustitución, pero la situación empezó a cambiar a finales de 2000 y principios de 2001.
Bajada de precios
Una resolución del Ministerio de Sanidad y Consumo de 11 de mayo de 2001 estableció una bajada de precios de 5 principios activos (atenolol, ciprofloxacino, enalapril, famotidina y omeprazol) que afectaba tanto a las presentaciones con marcas de fantasía como a las EFG, un total de cerca de 200 marcas en unas 400 presentaciones. La medida afectaba en mayor medida a aquellos fármacos cuyos precios estaban un 15% por encima de la media de los tres más baratos de su grupo, siendo efectiva desde el 18 de julio.
Esto constituyó un inesperado cambio en las reglas de juego, ya que la bajada de los medicamentos se esperaba para la próxima revisión de los precios de referencia en diciembre de 2001, un año después de la publicación de la orden ministerial que los desarrollaba. La Comisión Interministerial de Precios de Medicamentos justificó esta medida aduciendo que la competitividad que pretendían los precios de referencia sólo ha funcionado parcialmente, de modo que mientras algunos fármacos han bajado mucho su precio, otros no lo han hecho. A la vista de estas consideraciones, en la tabla II se especifican los precios de distintos medicamentos antes de la entrada en vigor de los precios de referencia, durante la vigencia de los precios de referencia y después de la bajada de estos 5 principios activos, con la diferencia de precios alcanzada en poco más de 6 meses.
La política de genéricosy precios de referenciaes una medida puramenteestructural por la quese ven afectados todoslos agentes implicadosen la cadenadel medicamento
Una política sanitaria basada en los medicamentos genéricos constituye una medida eminentemente estructural y no coyuntural como las practicadas en los últimos años. Por ella se ven afectados todos los agentes implicados, ya que el medicamento genérico va integrándose poco a poco en el mercado farmacéutico, constituyendo su prescripción y dispensación una práctica común en todos los países desarrollados que a medio y largo plazo hace que no se exceda la factura en medicamentos en mayor o menor grado.
EVOLUCIÓN DE LA PRESCRIPCIÓN DE GENÉRICOS EN ESPAÑA Y SU INFLUENCIA EN EL GASTO
Desde la pasada legislatura, una de las principales premisas que se ha planteado el Ministerio de Sanidad ha sido fomentar el mercado de genéricos como una fuente de ahorro que reduciría la factura farmacéutica pública en unos cuantos miles de millones de pesetas. Así, en los 6 primeros meses de este año la Agencia Española del Medicamento ha autorizado más de 209 EFG, lo que ha supuesto casi tantas autorizaciones como a lo largo del año 2000, en el que salieron al mercado 273 EFG.
La evolución del crecimiento del mercado de genéricos desde su aparición en nuestro país se refleja en los siguientes datos: el consumo de genéricos en 1998 fue de 1.786 millones de pesetas, cantidad que en el año 1999 pasó a 11.987 millones y en el período enero-septiembre de 2000 fue de 21.272 millones. De las 25 unidades de EFG que dispensaba de media cada farmacia en 1999, en febrero de 2001 esta cifra pasó a situarse en 144 unidades.
La cuota de mercado en unidades de estos productos, según datos de IMS, se estabilizó a principios de año: en enero de 2001 fue del 2,08%, en febrero del 3,4% y en marzo del 3,1%. La causa principal fue la bajada de las marcas al precio fijado como de referencia, con lo que los genéricos dejaron de cumplir con su función (ser un 25-30% más baratos que los de marca).
El Concierto Insalud-Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos firmado en noviembre de 1998 recomienda en su Anexo A sobre sustitución de especialidades, al objeto de favorecer una política de genéricos, que las sustituciones de medicamentos de marca o prescripciones por DCI se realicen dispensando EFG. Esta medida, unida a la incentivación médica que se lleva a cabo en el Insalud y en algunas áreas del Servei Català de Salut no sólo ha logrado, como era de esperar, producir un aumento de las prescripciones/dispensaciones de EFG, sino que ha demostrado la facultad que tienen los genéricos de contener el gasto en prestación farmacéutica. El Insalud, en el primer semestre de 2000, pasó a la primera posición en el control de la factura farmacéutica pública con un crecimiento del 6,85%, situándose la media del gasto de todos los Servicios de Salud de las comunidades autónomas con las competencias traspasadas en materia sanitaria en el 7,77%. En la tabla III se relacionan los crecimientos de la factura farmacéutica del año 1999 y del año 2000 con la prescripción de EFG a fecha de febrero de 2001 en los distintos Servicios de Salud. En ella se observa que Navarra, con un menor crecimiento del gasto en el 2000, es la tercera en prescripción de EFG, ocupando el Insalud la primera posición en consumo de EFG y el tercer puesto en menor crecimiento. El Servicio Andaluz de Salud, que durante muchos años consiguió ocupar la primera posición en el control del gasto hasta el año 1999, en el 2000 ha pasado a la tercera posición, por debajo de Navarra y el Insalud, con porcentajes de consumo de EFG mayores que Andalucía. El acuerdo firmado en Andalucía sobre prescripción de principios activos, que se comentará más adelante, quizás haga retomar a Andalucía la primera posición una vez puesto en marcha.
La Comunidad Valenciana fuela primera en poneren práctica, en 1996,un acuerdo de prescripción de principiosactivos
DESACELERACIÓN DEL GASTO
Durante los tres primeros meses del año 2001, en el que ya estaban en funcionamiento los precios de referencia, el gasto acumulado fue un 5,25% superior al del mismo período del año pasado. Durante el año 2000 se pagó un 7,52% más que en 1999, por lo que se confirma la tendencia de que la factura en medicamentos crece más despacio. Estos datos reflejan una evolución favorable del gasto, tanto frente al 9,95% del año 1999 respecto a 1998, como frente al 12,9% anual acumulativo correspondiente al período 1986-1999. Esta desaceleración en el crecimiento de la factura farmacéutica no sólo se debe a las EFG y a los precios de referencia. También desempeña un papel importante la aportación de las farmacias (10.449 millones de pesetas), fruto de los descuentos al Sistema Nacional de Salud, a partir de un volumen de facturación, según se recoge en el Real Decreto-Ley 5/2000. Sin considerar esta aportación, el gasto hubiera crecido un 8,5% en vez del 7,52% registrado en el ejercicio 2000.
La factura en medicamentos del Sistema Nacional de Salud creció en el mes de abril de 2001 un 11,09%, para situarse en el mes de mayo en un 6,84% respecto a los mismos meses del año anterior, según datos de la Dirección General de Farmacia. Asimismo, el gasto acumulado hasta el mes de mayo representa un incremento del 6,69%, con lo que aún se mantiene dentro de los márgenes establecidos por el Gobierno.
El impacto anual de ahorro por la aplicación en los precios de referencia se estimaba en unos 25.000 millones. El ahorro conseguido en los meses de diciembre, enero y febrero de 2001 ha sido de 21.216 millones de pesetas.
El director general de Farmacia, Federico Plaza, en unas declaraciones del 12 de junio de 2001, elevó la cifra de ahorro producida por la introducción de los precios de referencia a unos 32.000 millones de pesetas, producto de sumar los 13.300 millones de ahorro en la facturación (por efecto de bajadas de precios de las marcas al de referencia) y los 18.600 millones en concepto de dispensación de EFG (más baratas que las marcas).
Según una investigación del Instituto de Estudios Médicos Científicos, coordinado por el secretario general de la AESEG (Asociación Española de Fabricantes de Sustancias y Especialidades Farmacéuticas Genéricas), José Francisco Zamarriego, «con la incorporación de los genéricos, el Sistema Nacional de Salud podría ahorrar en los próximos 10 años más de 400.000 millones de pesetas, si se mantiene un crecimiento estable de en torno al 6% anual en la factura farmacéutica y una diferencia de precios con respecto a los medicamentos de marca de entre el 20 y el 25%».
LA PRESCRIPCIÓN DE PRINCIPIOS ACTIVOS EN ALGUNAS COMUNIDADES AUTÓNOMAS
La primera comunidad autónoma que en 1996 puso en práctica un acuerdo de prescripción de principios activos fue la Comunidad Valenciana. Posteriormente fue el País Vasco en 1997 el que firmó un acuerdo de estas características. Ambas experiencias fueron pioneras en España cuando el mercado de EFG no estaba desarrollado y sólo había indicios de una futura puesta en marcha de los precios de referencia. Ambos acuerdos ya no están actualmente en vigor.
Más de 5 años han pasado para que otra comunidad, la andaluza, ponga en marcha la prescripción de principios activos con unos precios de referencia ya implantados en todo el país y un mercado cada vez más competitivo de EFG, marcas, precios, etc. Este acuerdo firmado en Andalucía poco tiene que ver con los firmados en Valencia y en el País Vasco años atrás, ya que las condiciones de las prestaciones farmacéuticas son distintas y el panorama farmacéutico ha variado considerablemente.
La experiencias valenciana
La Consejería de Sanidad y los Colegios Oficiales de Farmacéuticos de la Comunidad Valenciana firmaron en enero de 1996 el Concierto de Prestaciones Farmacéuticas. En su punto 3 sobre regulación de la dispensación de genéricos por Denominación Oficial Española (DOE) y Denominación Común Internacional (DCI) en las farmacias, establecía:
«En todo caso, con efectos de 1 de enero de 1996, cuando la receta del Servicio Valenciano de Salud se prescriba bajo la denominación DOE, se dispensará por las oficinas de farmacia la especialidad farmacéutica de las autorizadas e incluidas en la prestación farmacéutica que cumpla estrictamente con la prescripción (igual composición, forma farmacéutica, vía de administración y dosificación). La Comisión Mixta Central prevista en el Concierto de 1988, adaptada al acuerdo primero de esta fecha, determinará trimestralmente las especialidades sujetas a esta modalidad y el precio a abonar por la Consejería, con criterios de contención del gasto y teniendo en cuenta las especialidades disponibles. Durante el primer año se implantará para determinadas especialidades.»
El acuerdo en una primera etapa incluyó 11 principios activos para después incorporarse 24 principios activos al programa de dispensación de genéricos.
Entre abril y julio el gasto aumentó un 7,8%, cuatro puntos menos de lo que había crecido en el mismo período del ejercicio anterior. Para la Consejería de Sanidad el acuerdo supuso un ahorro de unos 4.000 millones de pesetas en 1996. Las cifras del Ministerio de Sanidad indicaban que el crecimiento de esta Comunidad fue paralelo a la media nacional.
Se ha de tener en cuenta que no es conveniente entrar en una guerra de cifras, pues lo realmente importante de un acuerdo de estas características es ofrecer una nueva alternativa al contemplar la potenciación de los genéricos desde las farmacias como forma de colaboración con la Administración sanitaria. De alguna manera, en un posible acuerdo sobre política sanitaria deben contemplarse, con independencia de los factores económicos, otras medidas de optimización del servicio que presta el profesional del farmacéutico que contribuyan al aprovechamiento racional del medicamento.
Los farmacéuticos valencianos firmaron un acuerdo marco, pionero y vanguardista en nuestro país, que impulsó el desarrollo de una política de medicamentos de denominación genérica, pues las EFG aún no existían como entidad farmacéutica. En este Concierto se eximía a los farmacéuti cos de realizar aportaciones económicas (el 2%), a cambio de dispensar los principios activos más baratos. El acuerdo alcanzado comprometía, sin imposiciones, a los farmacéuticos en sus dispensaciones. Dejaba a su arbitrio el nivel de colaboración con esos criterios, por lo que podía considerarse un pacto entre caballeros.
La experiencia vasca
En junio de 1997, la consejería de Sanidad del País Vasco y los Colegios Oficiales de Farmacéuticos y Médicos de esta comunidad llegaron a un acuerdo que permitía a los facultativos prescribir principios activos en un acuerdo de características similares al alcanzado anteriormente en la Comunidad Valenciana. Podían recetarse 8 monofármacos en 25 presentaciones.
Para el entonces consejero vasco de Sanidad, Iñaki Azkuna, «si todos los médicos y farmacéuticos participaran al cien por cien, el gasto en los 8 principios activos y presentaciones incluidos en la lista, que cuestan a la Sanidad vasca más de 5.000 millones de pesetas al año, se reduciría sustancialmente».
La experiencia andaluza
El 6 de junio de 2001 se firmó un acuerdo entre el Servicio Andaluz de Salud (SAS) y el Consejo Andaluz de Colegios Oficiales de Farmacéuticos por el que se establecen precios máximos cuando el médico prescriba medicamentos o productos sanitarios sin indicar una especialidad farmacéutica o marca comercial concreta. Si el médico prescribe un principio activo más las siglas EFG no se aplican las condiciones de este acuerdo, que entró en vigor el 1 de septiembre pasado y se estima que generará un ahorro de 10.000 millones de pesetas.
El precio máximo que paga el SAS se fija eligiendo, de las distintas especialidades de un principio activo, los dos medicamentos más baratos, siempre que hayan alcanzado el año pasado un determinado número de envases dispensados que garantice su distribución en la comunidad autónoma. De los dos fármacos, el más caro es el que marca el precio a abonar.
El acuerdo consta de un Anexo G en el que se incluyen 1.085 principios activos de los que sólo 239 tienen un precio máximo competitivo, al existir especialidades con importes distintos entre sí. Las revisiones de los precios son semestrales y también se efectuarán de forma automática al mes siguiente cuando afecten al medicamento de referencia.
Los precios de referencia implantados a nivel nacional sufren una revisión anual y afectan a 114 conjuntos homogéneos en 590 presentaciones, mientras que el acuerdo andaluz se aplica a 591 grupos con 2.900 especialidades y el precio máximo suele ser un 17% más barato para 93 grupos homogéneos que ya están regulados por el sistema de precios de referencia fijado por el ministerio de Sanidad y Consumo. La industria farmacéutica teme el posible efecto dominó de caída de precios, algo que puede suceder cuando conviven dos sistemas diferentes de precios de referencia.
Si el farmacéutico dispensa una especialidad farmacéutica de precio mayor al establecido, el beneficiario sólo abonará la cantidad que le corresponda tomando como base el precio máximo (a PVP IVA incluido). Por lo tanto, se trata de un «acuerdo-imposición» en un país que ya se regía por un sistema de precios de referencia en el que cada año se incorporan nuevos conjuntos homogéneos y se hace una revisión a la baja de los anteriores.
CONTRIBUCIÓN DEL FARMACÉUTICO AL CONTROL DEL GASTO PÚBLICO EN MEDICAMENTOS
El gasto público en medicamentos es, en todos los casos, la partida sanitaria más accesible y mejor cuantificada, por lo que se convierte en el primer objetivo de control. Tanto es así que la mayoría de las medidas aplicadas en nuestro país han tenido básicamente un punto de mira: la oficina de farmacia, como se ha visto en este artículo. El crecimiento del gasto es la causa fundamental de las múltiples amenazas que rodean al farmacéutico pero, al mismo tiempo, genera un contexto en el que el farmacéutico puede aportar soluciones eficaces, basadas en su capacidad profesional y en la posición que ocupa en el sistema sanitario. Un mercado amplio de genéricos y el sistema de precios de referencia, además de suponer una medida eminentemente estructural, nos hace partícipes y no meros espectadores del control de la factura farmacéutica pública, a diferencia de otras medidas con las que nuestros ingresos disminuyen paulatinamente, sin contar con las ventajas de un programa de dispensación de EFG y precios de referencia, que pueden resumirse como sigue:
La farmacia selecciona el medicamento que dispensa. La selección puede hacerse en función de la calidad del genérico, del prestigio que merece un laboratorio, de la información que proporciona el mismo, de las condiciones económicas de compra, etc.
Se recupera parte del prestigio profesional, se revaloriza la función del farmacéutico en temas que estaban pocos potenciados como es la capacidad del farmacéutico para la sustitución de medicamentos, entre ellas la sustitución genérica que se efectúa entre uno de marca y una EFG.
Se tiende a una racionalización de stocks y se traslada la competencia de laboratorios fabricantes de EFG hacia la oficina de farmacia.
La farmacia colabora con la Administración sanitaria para la racionalización del gasto en medicamentos de una manera eficiente y digna.
La experiencia francesa
En el VI Congreso Empresarial de Oficinas de Farmacia celebrado en Valencia el pasado mes de marzo, el presidente de la Comisión de Economía del Sindicato Farmacéutico Francés, Jean Marc Yzerman, explicó que los farmacéuticos galos cuentan con un margen específico para los medicamentos genéricos ligado a determinados objetivos de sustitución. Yzerman afirmó que el colectivo ha ganado en poder económico con la posibilidad de sustitución, ya que ello les convierte en «agentes de control» del gasto en medicamentos. En este sentido, señaló que el derecho del farmacéutico a sustituir las especialidades de marca por EFG ha supuesto una revolución de su ejercicio profesional.
Tomar la iniciativa
De todas formas, respecto a las expectativas creadas en torno a los genéricos para reducir el gasto en prestación farmacéutica, hay que decir que quizá sean excesivas. En todo caso, la política de genéricos y precios de referencia puede ser un buen complemento sobre la base de una correcta educación del ciudadano en el uso racional de las prestaciones sanitarias en general y farmacéuticas en particular. Debe ser la profesión farmacéutica la que tome la iniciativa, proponiendo su colaboración en el control y la racionalización del gasto y las compensaciones correspondientes. *
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
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En Internet: www.edigen.es