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Vol. 17. Núm. 6.
Páginas 58-66 (Junio 2003)
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Disfunción eréctil. Tratamiento
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SALVADOR GIMÉNEZ SERRANOa
a M??dico de familia.
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Las causas, patrones y métodos de diagnóstico de la disfunción eréctil son, junto a las distintas opciones de tratamiento, farmacológico y no farmacológico, y los consejos sobre prevención y estilos de vida, el objeto de análisis del autor en este artículo. Incide, especialmente, en las novedades que la industria ha puesto recientemente en el mercado en materia farmacoterapéutica.
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La disfunción eréctil, en ocasiones mal llamada «impotencia», es la incapacidad repetida de alcanzar y mantener una erección suficientemente firme para mantener una relación sexual. El término «impotencia» también puede ser empleado para describir otros problemas que interfieren con las relaciones sexuales y la reproducción, como la falta de deseo sexual y problemas con la eyaculación y el orgasmo. El empleo del término disfunción eréctil permite excluir estos problemas.

INCIDENCIA

El término disfunción eréctil comprende varios trastornos, desde la curvatura del pene durante la erección o enfermedad de Peyronie (cuadro 1) hasta la erección prolongada dolorosa no asociada con deseo sexual o priapismo y la eyaculación precoz. Sin embargo, típicamente se define como la incapacidad de alcanzar una erección adecuada para mantener una actividad sexual satisfactoria.

La disfunción eréctil (DE) puede clasificarse como una incapacidad total para conseguir una erección, una incapacidad intermitente o una tendencia a mantener solamente erecciones breves (tabla I). Estas variaciones hacen difícil definir la DE y estimar su incidencia. Se estima que en nuestro país puede representar un problema para entre 2 y 4 millones de hombres, dependiendo de la definición empleada. Datos del Servicio de Asistencia Médica Ambulatoria Nacional de Estados Unidos ponen de manifiesto que en 1985, 7,7 visitas médicas de cada 1.000 fueron motivadas por una DE. En 1999, esta tasa prácticamente se había triplicado, hasta alcanzar un 22,3 por 1.000.

Este incremento ha sido gradual, probablemente en la medida en que han ido estando disponibles tratamientos eficaces como los instrumentos mecánicos de vacío o los fármacos inyectables y se ha ido aceptando la discusión pública de la DE. Quizá el avance más publicitado ha sido la introducción en 1988 del citrato de sildenafilo (Viagra), un fármaco oral para el tratamiento de la DE.

PATRONES DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL

En los varones de más edad, la DE suele tener una causa física, como enfermedad, lesión o efecto secundario de otros fármacos. Cualquier trastorno que cause lesión en los nervios o deteriore el flujo sanguíneo en el pene tiene el potencial de causar DE. La incidencia aumenta con la edad. Alrededor del 5% entre los hombres de 40 años de edad y entre el 15 y el 25% de los hombres de 60 años de edad experimenta DE. Sin embargo, no es una consecuencia inevitable del envejecimiento.

La DE es tratable a cualquier edad y el conocimiento de este hecho ha ido aumentando. Muchos más hombres han buscado ayuda médica y han vuelto a tener una actividad sexual normal gracias a la mayor eficacia de los tratamientos contra la DE. Los urólogos son los encargados de abordar el problema, generalmente.

Si bien la DE es más frecuente en los hombres mayores de 65 años, como se ha señalado, este trastorno puede ocurrir a cualquier edad. Es muy importante subrayar que un episodio ocasional de disfunción eréctil es algo perfectamente normal que le pasa a la mayoría de los hombres. De hecho, la mayor parte de los casos no debe ser motivo de preocupación. Con el aumento de la edad, también es normal que se experimenten cambios en la función eréctil. Las erecciones pueden tardar más en desarrollarse, no ser tan firmes o requerir una estimulación más directa para producirse. Los hombres también notan que sus orgasmos son menos intensos, el volumen del eyaculado es menor y el tiempo de recuperación aumenta entre erecciones.

Cuando la DE demuestra tener un patrón o se convierte en un problema persistente, puede deteriorar la autoimagen del hombre y afectar a su vida sexual. También puede ser un signo de problema emocional o físico que requiere tratamiento.

La DE, antes mal llamada impotencia, ha sido tradicionalmente un tema tabú. Por suerte, las actitudes están cambiando, los hombres consultan más frecuentemente por este problema, los médicos tienen cada vez un mayor conocimiento de las causas de la disfunción eréctil y la investigación farmacológica está encontrando nuevas y mejores formas de tratarla.

¿CÓMO OCURRE LA ERECCIÓN?

El pene contiene dos cámaras llamadas cuerpos cavernosos, que discurren a lo largo del órgano (fig. 1). Un tejido esponjoso rellena ambas cámaras. Los cuerpos cavernosos están rodeados de una membrana, llamada túnica albugínea. El tejido esponjoso contiene músculo liso, tejido fibroso, espacios, venas y arterias. La uretra, que es el tubo por el que drena la orina y el eyaculado, discurre por el interior del cuerpo esponjoso, que se encuentra justo debajo de los cuerpos cavernosos.

Fig. 1. Estructura arterial y venosa del pene

La erección empieza con una estimulación sensorial o mental, o ambas (tabla II). Los impulsos del cerebro y los nervios locales causan la relajación de los músculos de los cuerpos cavernosos, permitiendo que la sangre entre y llene los espacios. La sangre aumenta la presión en los cuerpos cavernosos produciendo el aumento de tamaño del pene. La túnica albugínea ayuda a atrapar la sangre en el interior de los cuerpos cavernosos, manteniendo así la erección. Cuando los músculos del pene se contraen para detener el flujo entrante de sangre y para abrir los canales de salida, la erección desaparece.

CAUSAS DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL

Puesto que una erección requiere de una precisa secuencia de acontecimientos, la DE puede ocurrir cuando se altera cualquiera de ellos. La secuencia pasa por los impulsos nerviosos cerebrales, de la medula espinal y el área de alrededor del pene y la respuesta de los músculos, tejidos fibrosos, venas y arterias en la vecindad de los cuerpos cavernosos.

 

Causas físicas

La lesión de nervios, arterias, músculo liso y tejido fibroso, con frecuencia como resultado de una enfermedad, es la causa más común de DE. Enfermedades como la diabetes (cuadro 2), la insuficiencia renal, el alcoholismo crónico, la esclerosis múltiple, la arteriosclerosis, enfermedades vasculares y enfermedades neurológicas se asocian a aproximadamente el 70% de los casos de DE. Por ejemplo, entre el 30 y el 50% de los hombres con diabetes experimenta una DE.

También la cirugía, en particular la prostatectomía radical a causa de un cáncer, puede lesionar los nervios y las arterias de la zona vecina al pene y producir DE. Las lesiones en el pene, medula espinal, próstata, vejiga y pelvis pueden acabar produciendo DE por lesión de los nervios, músculo liso, arterias y tejido fibroso de los cuerpos cavernosos (tabla III).

 

Causas psicológicas

Los principales factores psicológicos responsables de la DE son el estrés, la ansiedad y la fatiga. La DE es un efecto no deseable ocasional de la depresión. Los sentimientos negativos hacia la compañera sexual, o expresados por la compañera sexual, como resentimiento, hostilidad o falta de interés también son factores implicados en la DE. Junto a estos factores, el sentimientos de culpa, la depresión, una baja autoestima o el temor a un fracaso sexual causan entre el 10 y el 20% de los casos de DE. Los hombres con una causa física responsable de la DE con frecuencia también experimentan los mismos tipos de reacciones psicológicas: estrés, ansiedad y/o depresión.

 

Otras causas

Otras posibles causas de DE son el tabaquismo, que afecta al flujo sanguíneo en las venas y las arterias, y los trastornos hormonales, como el déficit de testosterona.

Además, muchos medicamentos frecuentemente prescritos pueden producir DE como efecto secundario, por ejemplo antihipertensivos, antihistamínicos, antidepresivos, tranquilizantes, supresores del apetito y cimetidina. Si un paciente experimenta una DE, debe informar a su médico acerca de las medicaciones que está tomando.

En la tabla IV se apuntan las circunstancias o problemas de salud que indican la conveniencia de una visita al médico en relación con la DE.

DIAGNÓSTICO DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL

Como en toda enfermedad médica, el diagnóstico está basado en la historia personal del paciente, la exploración física y la solicitud de pruebas complementarias del diagnóstico. En el caso de la DE suele ser recomendable una evaluación psicológica del paciente.

 

Historia personal

La historia médica general y sexual en particular ayudan a definir el grado y la naturaleza de la DE. Una historia médica puede excluir enfermedades que producen DE, mientras que la obtención de la historia sexual puede distinguir entre trastornos relacionados con el deseo sexual, la erección, la eyaculación y el orgasmo.

El empleo de determinados fármacos o el abuso de drogas ilegales pueden sugerir una causa química, que puede representar un 25% de los casos de DE. Interrumpir el consumo de las drogas o sustituir los medicamentos a menudo puede mejorar el problema.

 

Exploración física

La exploración física (fig. 2) puede aportar pistas sobre los problemas sistémicos. Por ejemplo, si el pene no es sensible al tacto, la causa puede ser un problema en el sistema nervioso. Unas características sexuales secundarias anormales, como la localización del pelo, pueden hacer sospechar un trastorno hormonal, que podría indicar la afectación del sistema endocrino. El médico puede descubrir un problema circulatorio al observar la reducción de los pulsos en la muñeca o el tobillo. Y características anormales del propio pene pueden sugerir la fuente del problema, por ejemplo, un pene que se curva o tuerce cuando está en erección puede hacer sospechar una enfermedad de Peyronie.

Fig. 2. Anatomía del aparato reproductor masculino

 

Pruebas de laboratorio

Varias pruebas de laboratorio pueden ayudar al diagnóstico de DE. Las pruebas para las enfermedades sistémicas incluyen el análisis de sangre y de orina, con medición del perfil lipídico, los niveles de creatinina y de enzimas hepáticas. La medición de la concentración de testosterona en sangre puede proporcionar información sobre problemas en el sistema endocrino y está especialmente indicada en pacientes con reducción del deseo sexual.

 

Otras pruebas

La monitorización de las erecciones nocturnas, que ocurren durante el sueño y que también se denominan tumescencias peneanas nocturnas, puede ayudar a excluir determinadas causas psicológicas de DE. Los hombres sanos tienen erecciones involuntarias durante el sueño; si no hay erecciones nocturnas, es más probable que la DE tenga una causa física y no psicológica. Sin embargo, la prueba de las erecciones nocturnas no es absolutamente definitiva, ya que no está estandarizada.

Una sencilla prueba de este tipo consiste en envolver el pene con una cinta especial perforada antes de ir a dormir (fig. 3). Si la cinta está separada por la mañana, confirma que el pene tuvo una erección en algún momento de la noche.

Fig. 3. Monitorización de la erección nocturna

La ecografía puede determinar si la circulación arterial en los órganos genitales es adecuada. Normalmente la prueba se realiza antes y después de la inyección de medicación para observar si existe una mejoría del flujo sanguíneo.

La cavernosometría es una prueba que mide la presión vascular del pene. La cavernosografía implica la inyección de un contraste en el interior de los vasos sanguíneos, que permite al médico ver cualquier anormalidad del flujo sanguíneo hacia el interior y hacia el exterior del pene.

 

Examen psicológico

Un examen psicológico, mediante una entrevista y un cuestionario, revelará la existencia de factores psicológicos en el trastorno. La compañera sexual del paciente también puede ser entrevistada para determinar las expectativas y las percepciones durante la relación sexual.

TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL

La mayoría de los especialistas están de acuerdo en proceder primero con los tratamientos menos invasivos. En primer lugar, es preciso considerar la interrupción del empleo de drogas o fármacos con efectos secundarios perjudiciales. Por ejemplo, algunos fármacos contra la hipertensión arterial pueden producir problemas con la erección, de manera que el médico debería, si es posible, cambiarlos por otra clase de fármacos antihipertensivos.

A continuación, si están indicadas, se consideran la psicoterapia y la modificación conductual en algunos pacientes seleccionados, seguidas del tratamiento con fármacos por vía oral o inyectable, los instrumentos productores de vacío y las prótesis implantables quirúrgicamente. En algunos casos más raros, hay que considerar la cirugía de las venas o las arterias.

 

Psicoterapia

Los especialistas emplean a menudo el tratamiento psicológico con técnicas de reducción de la ansiedad asociada con la relación sexual. La compañera sexual del paciente puede colaborar con estas técnicas, que incluyen el desarrollo gradual de intimidad y estimulación. Estas técnicas también contribuyen a una reducción de la ansiedad cuando se trata una DE con causa física.

 

Farmacoterapia

Los fármacos para el tratamiento de la DE pueden administrarse por vía oral, inyectada directamente en el pene o insertada en el interior de la uretra a través de la punta del pene.

 

Tratamientos administrables por vía oral

En este apartado cabe citar:  

­ Sildenafilo. El uso de sildenafilo (Viagra) como primer tratamiento oral de la DE se autorizó por primera vez en 1998 a nivel mundial. Tomada una hora antes de la relación sexual, actúa aumentando el efecto del óxido nítrico, un compuesto químico que relaja los músculos lisos del pene durante la estimulación sexual y permite el aumento del flujo sanguíneo.

Si bien sildenafilo mejora la respuesta a la estimulación sexual, no desencadena una erección automática como hacen las inyecciones. La dosis recomendada es de 50 mg, aunque puede variar entre 25 y 100 mg, dependiendo del paciente. Este fármaco no debe ser empleado más de una vez al día.

Los hombres que están tomando fármacos con nitratos --como la nitroglicerina-- para el tratamiento de problemas cardíacos no deben emplear ningún inhibidor de la fosfodiesterasa (sildenafilo, vardenafilo o taladafilo), ya que su combinación puede producir un descenso brusco de la tensión arterial.

­ Nuevos fármacos. Entre los últimos tratamientos orales para la DE disponibles en el mercado farmacéutico español se encuentran vardenafilo (Levitra) y taladafilo (Cialis). Ambos fármacos actúan como sildenafilo, aumentando el flujo sanguíneo hacia el pene. Un tercer fármaco, la apomorfina (Uprima), actúa en el cerebro y el sistema nervioso para desencadenar una erección.

El cuadro 3 revisa las características de los tratamientos farmacológicos por vía oral de la disfunción eréctil.

 

Fármacos inyectables

En este grupo están:  

­ Alprostadilo (Caverject). Muchos hombres consiguen erecciones más potentes tras inyectarse fármacos en el interior del pene, que actúan aumentando su contenido de sangre. Fármacos como la prostaglandina E (alprostadilo) dilatan los vasos sanguíneos y producen una erección en 5-20 minutos, que se prolonga alrededor de una hora. Sin embargo, estos fármacos producen efectos secundarios no deseados, entre ellos una erección persistente, lo que se denomina priapismo, y cicatrices, así como endurecimiento en la zona de la inyección. Es un tratamiento costoso, que puede emplearse combinado con otras terapias con objeto de abaratar costes.

­ Está comercializado un sistema para insertar una pequeña cantidad de alprostadilo, inferior a un grano de arroz, en el interior de la uretra, con el nombre de MUSE (Medicated Urethral System for Erection o Sistema de Medicación Uretral para la Erección). Este sistema emplea un aplicador precargado para administrar esa pequeña cantidad del fármaco a unos cinco centímetros de profundidad en el interior de la uretra. La erección comienza a los 8-10 minutos y se prolonga de 30 a 60 minutos. Los efectos secundarios más comunes son el dolor en el pene, los testículos y la zona entre el escroto y el recto; sensación de calor o quemazón en la uretra; enrojecimiento por aumento del flujo sanguíneo del pene y mínimas hemorragias uretrales.

 

Terapia hormonal

La testosterona oral puede reducir la DE en algunos hombres con niveles bajos de testosterona natural, pero con frecuencia no es eficaz y puede producir lesión hepática.

Alternativas de segunda elección

Algunos pacientes han afirmado que otros fármacos orales, como la yohimbina, los agonistas de la serotonina y la dopamina, y la trazodona también son eficaces, pero los estudios clínicos de confirmación de esta eficacia no han podido demostrarla convincentemente. La mejoría observada con el empleo de estos fármacos puede ser un ejemplo del efecto placebo. Algunos pacientes pueden beneficiarse del empleo de otras medicaciones inyectables como la papaverina o la fentolamina. La nitroglicerina en ocasiones puede estimular la erección cuando se administra por frotación sobre el pene.

Puesto que la investigación y los avances en el tratamiento farmacológico de la DE son rápidos y constantes, es fundamental que el paciente consulte con su médico los desarrollos más recientes.

 

Instrumentos neumáticos de vacío

Los instrumentos neumáticos de vacío que producen aspiración causan la erección a través de la creación de un vacío parcial que atrae sangre hacia el pene, aumentándolo de tamaño y longitud. Estos instrumentos tienen tres componentes: un cilindro de plástico en el que se introduce el pene; una bomba, que expulsa el aire del interior del cilindro; y una banda elástica, que impide el flujo de sangre desde el pene hacia el organismo y que se coloca alrededor de la base del pene para mantener la erección tras la extracción del pene del cilindro, y durante la relación sexual.

Una variante del instrumento neumático de vacío implica el empleo de una lámina de goma semirrígida que se coloca sobre el pene y se deja allí tras la obtención de la erección y durante la relación sexual.

 

Cirugía

Normalmente la cirugía tiene tres objetivos:  

­ Implantar un instrumento que produzca la erección del pene.

­ Reconstruir arterias para aumentar el flujo de sangre hacia el pene.

­ Hacer una ligadura de las venas para impedir el flujo de sangre desde los tejidos peneanos hacia el organismo.

 

Los instrumentos implantables o prótesis pueden restituir la erección en algunos hombres con DE. Entre los problemas de las prótesis se encuentran la avería mecánica y las infecciones, si bien los problemas mecánicos han disminuido mucho en los últimos años gracias a los avances tecnológicos.

Los implantes maleables normalmente consisten en un par de bastones de silicona o poliuretano que se insertan quirúrgicamente en el interior de los cuerpos cavernosos. El usuario ajusta manualmente la posición del pene y al mismo tiempo, la de los cilindros. El ajuste no afecta el diámetro ni la longitud del pene.

Los implantes hinchables consisten en un par de cilindros, que se insertan quirúrgicamente en el interior del pene y que pueden hincharse mediante un líquido presurizado. Unos tubos conectan los cilindros al depósito de líquido y a una bomba que también se implantan quirúrgicamente. El paciente hincha los cilindros presionando una pequeña bomba, localizada bajo la piel del escroto. Estos implantes pueden aumentar ligeramente el diámetro y la longitud del pene. Asimismo, dejan al pene en un estado más natural cuando no está hinchado.

La cirugía de reparación de las arterias puede reducir una DE producida por una obstrucción que bloquea el flujo de sangre. Los mejores candidatos para esta cirugía son los hombres jóvenes con una bloqueo discreto en una arteria a causa de una lesión en la entrepierna o una fractura de la pelvis. El procedimiento es menos efectivo en los hombres de más edad con bloqueo más generalizado.

La cirugía de las venas que drenan la sangre del pene implica generalmente un procedimiento opuesto, el bloqueo intencionado. Bloqueando las venas con la técnica de la ligadura se puede impedir el drenaje de la sangre que reduce la rigidez del pene durante la erección. Sin embargo, los expertos dudan de la efectividad a largo plazo de este procedimiento y raramente se realiza en la actualidad.

PREVENCIÓN

Si bien la mayoría de los hombres experimentarán episodios de disfunción eréctil ocasionalmente, las siguientes recomendaciones permiten reducir la probabilidad de su aparición:

­ Limitar o evitar el consumo de alcohol y drogas.

­ Dejar de fumar.

­ Hacer ejercicio con regularidad.

­ Reducir el estrés.

­ Dormir lo suficiente.

­ Tratar la ansiedad y la depresión.

­ Visitar al médico con regularidad.

CONVIVIR CON LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL

La DE, independientemente de que esté causada por factores físicos o psicológicos o por una combinación de ambos, puede convertirse en una fuente de estrés mental y emocional tanto para el hombre como para su pareja.

Si sólo se experimenta un episodio ocasional de DE hay que intentar no creer que se tiene un problema permanente ni pensar que indefectiblemente volverá a suceder durante la próxima relación sexual. Un episodio de disfunción eréctil no debe contemplarse como un problema de salud o una afrenta a la virilidad y la masculinidad de quien lo padece.

También es importante que el hombre que experimenta una DE ocasional o persistente se acuerde de su compañera sexual. La pareja puede contemplar esta incapacidad para tener una erección como un signo de disminución de su atractivo sexual. Hay que asegurarle que eso no es así, detalle que puede ser útil ante esta situación.

Para tratar apropiadamente la DE y estrechar la relación con la pareja hay que comunicarse abierta y honestamente, especialmente sobre el trastorno. Las parejas pueden necesitar asesoramiento especializado y aprender a transmitir sus sentimientos.

Las parejas deberían intentar mantener esta comunicación durante todo el proceso de diagnóstico y tratamiento. De hecho, el tratamiento a menudo es más eficaz si las parejas trabajan en conjunto, formando equipo.

FUTURO

Avances en forma de comprimidos, supositorios, medicaciones inyectables, implantes e instrumentos neumáticos de vacío han expandido las opciones de los hombres que precisan tratamiento para la DE y estos avances también han hecho aumentar el número de hombres que consultan en busca de tratamiento. No hay que olvidar, por otro lado, que también se está investigando la eficacia de la terapia génica para la DE, que puede representar el enfoque terapéutico a largo plazo de este trastorno.

 

BIBLIOGRAFÍA GENERAL

AAFP. Impotence. Learning the causes and what you can do. Leawood: American Academy of Family Phisicians, 2001.

MFMER. Erectile dysfunction in diabetes. Rochester: Mayo Foundation for Medical Education and Research, 2003.

NKUDIC. Erectile dysfunction. Bethesda: The National Kidney and Urologic Diseases Information Clearinghouse, 2002.

VV.AA. Sexual Dysfunction: Silence About Sexual Problems Can Hurt Relationships. Journal of the American Medical Association 1999;281:584.

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