La diarrea es un incremento en el contenido hídrico fecal, con un aumento asociado en el volumen y frecuencia de las deposiciones. El tracto intestinal es un sistema complejo con una gran variedad de funciones que van desde la digestión hasta la absorción de nutrientes. En casos de diarrea, las preguntas más habituales que se hacen los individuos con animales de compañía suelen relacionarse con la diarrea crónica, que en general requiere un diagnóstico específico para que se pueda prescribir el tratamiento más adecuado. La diarrea aguda, por otra parte, es una preocupación menos frecuente, porque generalmente es autolimitante y sólo requiere medidas sintomáticas y de mantenimiento. La diarrea se clasifica según la duración del proceso, la localización del tracto intestinal afectado, el mecanismo de aparición o su origen.
FISIOPATOLOGÍA
Los cambios en el equilibrio acuoso del intestino son la clave para entender la fisiopatología de la diarrea.
Ciclo enterosistémico
A diario se produce un ciclo enterosistémico de absorción y secreción de fluidos. En condiciones normales y de forma simultánea se producen procesos de absorción y secreción en el intestino, aunque predominan los de absorción. El tracto intestinal de un perro de 20 kg procesa aproximadamente unos tres litros de agua. De este volumen de fluido, cerca del 95% es absorbido. La diarrea del intestino delgado aparece cuando el volumen de fluidos en el colon es demasiado grande y excede la capacidad de reserva de absorción colónica.
La diarrea del intestino grueso aparece cuando la reserva de absorción del colon está disminuida y no es posible absorber el volumen de agua existente. Clínicamente, el concepto es importante. La capacidad de absorción colónica es muy grande, ya que en condiciones normales puede aumentar su capacidad de absorción entre tres y cinco veces. Por lo tanto, en las enfermedades del intestino delgado se puede ver aumentar el volumen de agua que llega al colon antes de que aparezca la diarrea. Por el contrario, cambios relativamente pequeños en la absorción colónica pueden dar lugar a diarrea.
Motilidad intestinal normal
El movimiento principal del intestino delgado se denomina segmentación. Los músculos circulares se contraen formando una serie de anillos. Esto produce la mezcla del alimento triturado con los líquidos digestivos y aumentar su exposición a la superficie absorbente del intestino.
El peristaltismo es el resultado de la contracción de un pequeño segmento de la musculatura lisa longitudinal, que se mueve a razón de unos pocos centímetros por minuto. Cuando la fuerza de la segmentación está disminuida por alguna enfermedad que afecta al intestino delgado, se necesita muy poca fuerza peristáltica para propulsar el contenido hacia una longitud considerable de «tubería abierta» y aparece la diarrea. En muchas de las enfermedades que alteran la motilidad (sobre todo por la hipomotilidad) se observan signos clínicos
Mecanismo de la diarrea
Aunque los procesos de absorción exceden normalmente a los de secreción, en la diarrea predominan los procesos secretores ya que las diferentes enfermedades pueden convertir alguna porción del tracto gastrointestinal en órgano secretor. El resultado neto es que los procesos de absorción disminuyen y los secretores aumentan.
Diarrea osmótica
La diarrea osmótica aparece cuando un exceso de componentes solubles en agua permanecen en la luz intestinal y retienen agua con ellos. La mala digestión o la malabsorción de los nutrientes dan lugar a una carga hiperosmolar.
Algunos procesos clínicos que dan lugar a una diarrea osmótica son las sobrecargas dietéticas, la insuficiencia pancreática exocrina, el déficit en sales biliares o alguna enfermedad que afecte a la mucosa del intestino delgado.
Diarrea secretora
La diarrea secretora aparece cuando se excreta una cantidad anormal del fluido extracelular hacia la luz intestinal. El mejor ejemplo clínico de este tipo de diarrea es la causada por la enterotoxina producida en el intestino por Escherichia coli enteropatogénica (vía AMP cíclico se estimula la secreción de las células de las criptas intestinales).
Un ayuno de 48 a 72 horas diferenciará la diarrea osmótica de la secretora. La diarrea secretora continúa en el animal que está en ayunas, ya que el estímulo todavía está presente en el intestino. Por el contrario, el proceso debería mejorar en el animal que presente una diarrea osmótica y que esté en ayunas, ya que existe una disminución en la presencia de sustancias osmóticas.
Diarrea por aumento de la permeabilidad
La diarrea por aumento de la permeabilidad es el resultado de enfermedades que producen úlceras, inflamación o infiltración. Lesiones leves provocan un ligero aumento en el tamaño del poro y como resultado la pérdida de agua y de pequeñas moléculas. Procesos más graves dan lugar a una pérdida de moléculas de mayor tamaño y a enteropatías con pérdida de proteínas.
Otras diarreas
La mayoría de enfermedades que alteran la motilidad intestinal producen signos clínicos debido a una hipomotilidad (disminución en el ritmo de la segmentación) o a una hipermotilidad que, aunque es infrecuente, aparece en ciertas enfermedades con tenesmo grave asociado a colitis.
Es importante tener en cuenta que pueden encontrarse combinaciones de estos mecanismos fisiopatológicos en la mayoría de los procesos intestinales. Por ejemplo, en la enteritis por parvovirosis aparece diarrea como consecuencia de procesos de hiperosmolaridad, hipomotilidad, hipersecreción, aumento de la permeabilidad y cambios en la flora bacteriana a lo largo de todo el proceso y curso de la enfermedad.
Las causas conocidas de la diarrea aguda en gatos jóvenes y gatitos pueden ser de origen infeccioso (viral, bacteriana o parasitaria), dietético o medicamentoso. En la tabla I se detallan las causas posibles de esta afección.
HISTORIA CLÍNICA
La realización de una buena anamnesis e historia clínica por parte del veterinario permitirá localizar el origen de la diarrea en el tracto intestinal, determinar la cronicidad de la enfermedad y ayudar a determinar si se trata de un proceso primario, secundario a la alteración de un órgano determinado o relacionado con algún fármaco.
Duración y entorno
Conocer el tiempo que hace que el perro o gato tiene diarrea ayudará a diferenciar una diarrea aguda, que puede ser autolimitante, de una forma más crónica.
Por otra parte, conocer el hábitat de estos animales ayudará a determinar si existe una posible exposición a parásitos o agentes infecciosos. Animales en entornos muy estresantes (residencias, exposiciones, tiendas, asociaciones protectoras) pueden estar predispuestos a presentar diarreas.
Dieta y aspecto de las deposiciones
La naturaleza de la dieta y cualquier cambio reciente en su comida son muy importantes en la evaluación del estado del animal. La diarrea que se corrige con ayuno sugiere un mecanismo de aumento de la osmolaridad.
Un aspecto acuoso y sin forma de las deposiciones, con presencia de alimento no digerido, gotas de grasa o posible melena, indica que se trata un proceso que afecta al intestino delgado. Por el contrario, una consistencia semiformada, con mucosidad o incluso trazas de sangre fresca sugieren que el proceso podría afectar al intestino grueso.
Cantidad de excrementos y frecuencia
En las diarreas del intestino delgado se ve aumentada la cantidad de deposiciones. En los procesos que afectan al intestino grueso, la cantidad puede estar ligeramente aumentada, aunque a menudo es normal.
La frecuencia de la defecación puede verse aumentada en las alteraciones del intestino delgado, pero es mucho más evidente en las del intestino grueso.
Aspecto general del animal
Los animales con enfermedades que afectan al intestino delgado presentan un estado nutricional bastante deteriorado que puede ser debido a la no ingestión de alimentos, a vómitos o a un desequilibrio electrolítico y de fluidos. El aspecto del pelaje se ve comprometido y se vuelve a menudo frágil y poco brillante. Además se acompaña de aletargamiento y pérdida de peso. En las diarreas de intestino grueso todo esto no es tan evidente y el aspecto nutricional es correcto.
Tenesmo
Un esfuerzo exagerado en el momento de la defecación puede indicar que existe una afectación del intestino grueso. El veterinario debería evaluar el estado del animal, por si existiera un posible proceso inflamatorio u obstructivo del colon, recto o ano.
Disquecia
La presencia de dolor durante la defecación está asociada a un problema en el intestino grueso. Hay que sospechar que se podría deber a una posible colitis espástica o lesiones anales o rectales.
Vómito
En el animal con diarrea, los vómitos sugieren que existe un proceso que afecta al intestino delgado. Sin embargo, los animales con colitis pueden presentar vómitos en el 30% de los casos. Este vómito es intermitente y no contiene ni bilis ni sangre.
Polidipsia
Animales con diarrea como resultado de un proceso en el intestino delgado tienden a ingerir grandes cantidades de agua debido a la pérdida de electrolitos y fluidos.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Es aconsejable realizar una detallada exploración física para determinar si el animal presenta una simple diarrea o una diarrea con complicaciones. La diarrea puede ser a su vez una complicación de alguna disfunción orgánica, como por ejemplo una insuficiencia renal, una pancreatitis o una enfermedad hepática. Es importante hacer esta diferencia ya que el tratamiento irá dirigido al proceso primario. Las complicaciones más frecuentes aparecen como resultado del estado diarreico y son potencialmente letales si no son reconocidas y tratadas. Por tanto, el veterinario determinará si se trata de un caso de simple diarrea o de una diarrea complicada, con el fin de instaurar rápidamente el tratamiento más adecuado para mejorar el estado de su paciente.
Hematoquecia
Es importante observar la presencia de sangre en las heces y, si la hay, si es fresca o digerida, lo que indicaría una pérdida de la mucosa intestinal y, por tanto, de la barrera protectora con el consiguiente riesgo de septicemia.
Fiebre
La fiebre en un paciente con diarrea puede indicar septicemia secundaria a enfermedad intestinal. La fiebre asociada a hematoquecia indicará la necesidad de administrar antibioticoterapia inyectada.
Deshidratación
La deshidratación es una complicación frecuente en la diarrea e indica pérdida de fluidos y electrolitos. Será necesaria la administración de fluidoterapia subcutánea o intravenosa.
Pérdida de peso
Una pérdida de peso evidente en un animal con diarrea puede reflejar un estado de anorexia, un síndrome de maladigestión/malabsorción o una enteropatía con pérdida de proteínas.
Palpación abdominal
La palpación abdominal puede revelar la presencia de un nódulo compatible con un granuloma, un tumor o un cuerpo extraño. El contenido de fluidos en las asas intestinales indica el estado diarreico del paciente. En gatos y perros de pequeño tamaño puede palparse el intestino delgado engrosado, indicativo de una enfermedad infiltrativa.
Examen rectal
Ha de practicarse una palpación rectal en todos aquellos animales que presenten diarrea con sospecha de afectación del intestino grueso y considerar la posible presencia de cuerpos extraños, cicatrices o tumores anales.
Otras pruebas diagnósticas
El veterinario debe determinar el origen de la diarrea, si es del intestino delgado o grueso, si es primaria o secundaria a la alteración de un órgano. Para ello cuenta con una serie de exámenes complementarios además de una buena historia clínica y anamnesis (palpación, examen rectal, valoración del estatus de hidratación, etc.) que le ayudarán a establecer el diagnóstico. Algunos de ellos se detallan a continuación.
Hemograma y panel bioquímico
La posible anemia podría ser indicativa de una posible infestación parasitaria, una enteritis viral o una alergia alimentaria.
Análisis de excrementos
Se trata de una prueba imprescindible en todos los procesos diarreicos. En ella se revisa el aspecto macroscópico: color y consistencia de las heces y presencia de sangre o mucosidad.
Además se realiza un análisis microscópico: flotación fecal u observación directa en busca de parásitos o quistes. La utilización de tinciones especiales ayudarán a identificar la posible presencia de grasas, fibras musculares o sangre. Otras técnicas ayudarán a la determinación de procesos inflamatorios del tracto intestinal. En el caso de posibles zoonosis, con riesgo de contaminación a personas (salmonelosis, o presencia de Campylobacter jejuni), es importante la realización de cultivos fecales.
Otros análisis
En casos de diarreas más complicadas se pueden realizar técnicas complementarias específicas con el fin de determinar alteraciones en la función pancreática, entre ellas, análisis enzimáticos y endoscopias digestivas cuando se sospeche de procesos inflamatorios del tracto gastrointestinal y también biopsias intestinales. En la tabla II se ofrece una clasificación esquemática para determinar el tipo de diarrea.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Es importante recordar que el intestino es un órgano con muchas funciones que se encuentra en un estado de flujo dinámico. El veterinario ha de tratar el proceso que presenta el animal con el fin de retornar el intestino a su estatus fisiológico normal.
A menudo muchos de los fármacos que se administran para la diarrea pueden prolongar el estado de la enfermedad. El uso no racional y rutinario de antibióticos puede dañar la microflora y retrasar la recuperación normal de la mucosa intestinal. Los modificadores de la motilidad intestinal deberían aumentar el ritmo de la segmentación. Aquellos fármacos que disminuyen tanto el peristaltismo como la segmentación rítmica ayudan a mantener el efecto «tubería abierta» y prolongar el estado diarreico; por tanto, no deberían administrarse en caso de sospecha de diarreas infecciosas.
La fluidoterapia es uno de los tratamientos de apoyo más importantes. La deshidratación y el desequilibrio electrolítico es una complicación común de una diarrea grave. La pérdida de potasio es especialmente crítica debido a su efecto sobre la motilidad intestinal.
La gran mayoría de diarreas no complicadas son autolimitantes y se recuperan espontáneamente sin asistencia clínica. Reposo y restricción dietética durante 24 horas son suficientes para «curar» la mayoría de los casos. Muchos pacientes con diarrea del intestino grueso responden bien a la medicación de forma inicial aunque pueden desarrollar un curso cíclico recurrente de la enfermedad.
CONCLUSIÓN
Los animales con problemas intestinales llegan a la consulta veterinaria por presentar diarrea o alteraciones que acompañan o son resultado de esta como anorexia, vómitos, inactividad, debilidad o pérdida de peso.
En los animales que sólo defecan en el exterior, sin ser observados por su propietario, la diarrea no suele ser detectada hasta que se observan signos no específicos de enfermedad que acompañan a la diarrea.
La diarrea solo será detectada como parte importante de la enfermedad del animal cuando es hospitalizado o se pide al propietario una observación cuidadosa. Algunas veces, «los incidentes» son el motivo inicial de la consulta respecto a su animal, como por ejemplo cuando el propietario consulta casos como: «mi gato no utiliza la caja de arena y defeca en el suelo», «mi perro es incapaz de aguantar toda la noche sin defecar», «he tenido que cambiar más a menudo la caja de deposiciones», «he observado la presencia de pelo en las heces», «las heces tienen un olor muy desagradable» o «mi animal tiene una flatulencia excesiva».
Aunque la diarrea es un signo inespecífico, las observaciones detalladas realizadas por el veterinario, con la colaboración del propietario que relata una cuidadosa historia, pueden ayudar a determinar la localización, la naturaleza y la gravedad del proceso intestinal.
La farmacia como centro de consulta en temas relacionados con la salud de los animales de compañía tiene que colaborar con los propietarios y aconsejar en todos los casos la consulta al veterinario.
BIBLIOGRAFÍA
Burrow CF. Diarrea en gatitos y gatos jóvenes. En: August JR, editor. Consultas en medicina interna felina. Philadelphia: Intermédica, 1993.
Ettinger SJ. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 3rd edition. Pensylvannia: WB Saunders Company, 1989.
Martin RK. Diarrhea. Ettinger SJ En: Ettinger SJ, editor. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 3rd edition. Pensylvannia: Saunders Company, 1989.
Sherding RG. Diseases of the Small Bowel. En: Ettinger SJ, editor. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 3rd edition. Pensylvannia: WB Saunders Company, 1989.