En este artículo se revisa la dermatitis de contacto alérgica en sus distintas vertientes: fisiopatología, clínica, clasificación, diagnóstico, tratamiento y prevención. Se trata de una entidad patológica que el farmacéutico tiene ocasión de ver con frecuencia en su mostrador, y aunque la remisión al dermatólogo es imprescincible, la farmacia puede desarrollar una importante labor de educación sanitaria y apoyo al paciente.
La dermatitis de contacto es una condición inflamatoria de la piel inducida por la exposición frente a un agente ambiental. Suele ser alérgica en un 20% de los casos e irritativa en un 80% aproximadamente. La morfología, gravedad y localización viene determinada por la alergenicidad propia del alérgeno o el grado de irritación, el lugar y nivel del contacto, la integridad de la piel expuesta, el tiempo de exposición, la propia inmunocompetencia del sujeto y las condiciones ambientales.
La dermatitis de contacto alérgica se asocia a la activación de una inmunidad adquirida específica de antígeno que conduce al desarrollo de células T efectoras.
Las sustancias que pueden inducir la reacción se denominan alérgenos. Son compuestos químicos de bajo peso molecular, de nombre «haptenos», que no son inmunogénicos por ellos mismos y precisan unirse a proteínas epidérmicas que actúan como proteínas transportadoras para formar el complejo haptenotransportador e inducir a los queratinocitos epidérmicos activados a liberar citoquinas proinflamatorias.
La mayor parte de los alérgenos de contacto son moléculas no electrofílicas que se unen directamente a proteínas propias. Sin embargo, estas sustancias químicas, por medio de una transformación debida al ambiente (oxidación) o vía enzimas de la propia piel, se transforman en metabolitos altamente reactivos. Nos referimos a los prehaptenos y a los prohaptenos respectivamente.
Siglas utilizadas
CLA, VLA-4 y LFA-1: moléculas de adhesión celular.
CTACK /CCL27: quimiocinas (promueven la migración de las células inmunes desde la circulación en linfa y sangre a los tejidos linfoides y sitios de inflamación durante el proceso de vigilancia inmunitaria).
IFN: interferón.
MHC I y II: complejo principal de histocompatibilidad I y II.
La piel: barrera física y bioquímica
La piel ejerce un papel no sólo de barrera física sino también de barrera bioquímica y participa activamente en la detoxificación de los compuestos químicos a través de una serie de enzimas (citocromo p450, alcohol y aldehído deshidrogenasas, sulfotransferasas, etc). Estos enzimas modifican la estructura de las sustancias químicas para producir la formación de derivados hidrofílicos que pueden ser eliminados con mayor facilidad por el organismo. Sin embargo, si se forman intermediarios altamente reactivos y no se pueden detoxificar, pueden permanecer en la piel el tiempo necesario para formar conjugados haptenoproteínas.
El primer obstáculo para la sensibilización por contacto es el estrato córneo. En condiciones normales, la penetración a través de la piel viene determinada por las propiedades fisicoquímicas del compuesto químico. Para la penetración existen dos vías distintas: por un lado, la vía transepidérmica, donde la sustancia difunde a través de los espacios intercelulares de la capa córnea o de las células corneocitarias y por otro, una ruta anexa que sigue los folículos pilosebáceos y/o las glándulas sudoríparas. En la mayoría de las ocasiones se utilizan las dos vías conjuntamente.
A mayor lipofilicidad, mayor penetración, ya que la polaridad de la molécula influye en la penetrabilidad. Por otro lado, el peso molecular de las sustancias es también determinante del potencial de sensibilización. Se ha sugerido que el límite superior de tamaño se situaría sobre los 500 D hasta 1 kD para moléculas que puedan atravesar el estrato córneo.
Fisiopatología
Podemos distinguir dos fases en la fisiopatologia de la dermatitis por contacto alérgica:
Fase aferente o fase de inducción
Se inicia con el primer contacto de la piel con el hapteno y conduce a la generación de células T específicas de hapteno en el ganglio linfático. Los haptenos son captados por las células dendríticas cutáneas (en su mayoría células de Langerhans) y se expresan como péptidos haptenizados en la superficie celular con moléculas de la clase MHC I y II. Las células de Langerhans migran desde la piel hasta el ganglio linfático regional, donde se activan linfocitos T CD8+ y CD4+ en el área paracortical. Estas células T proliferan y se dirigen hacia el torrente sanguíneo, donde recirculan entre los órganos linfoides y la piel. Este proceso suele ocupar unos 10-15 días en el hombre y unos 5-7 días en los ratones. Durante este período no hay traducción clínica en la mayoría de los casos.
Fase eferente o de elicitación
Cuando un individuo sensibilizado se pone en contacto de nuevo con el mismo hapteno, la provocación conduce a la aparición de dermatitis en unas 24/72 h. Los hapten0os difunden en la piel y son captados por las células cutáneas que expresan los complejos MHC I y II. Los linfocitos T específicos son activados en la dermis y en la epidermis, desencadenándose el proceso inflamatorio causante de las lesiones cutáneas.
El contacto de la piel con el hapteno induce la la producción de citoquinas y quimiocinas. Esta primera señal marca el reclutamiento de células T específicas de hapteno desde la sangre hacia la dermis y epidermis. Los linfocitos T citotóxicos CD8+ abarcan el mayor porcentaje de las células efectoras en la sensibilización por contacto y son reclutados precozmente tras la provocación con el hapteno antes de que aparezca el masivo infiltrado leucocitario que contiene las células contrarreguladoras que se hallan en el sustrato CD4+ y que son las causantes de la resolución de la inflamación.
Otra quimiocina descrita recientemente CTACK ( CCL27) y su receptor CCR10 son importantes en el tráfico de células T activadas en la piel. Esta quimiocina está expresada por los queratinocitos y su síntesis se ve sobrerregulada tras la exposición a IL-1beta y TNF-alfa. En paralelo a las quimiocinas y receptores de quimiocinas, las moléculas de adhesión ( CLA, VLA-4 y LFA-1) están involucradas en el infiltrado de las células T en la piel.
La fase eferente tarda unas 72 h en producirse y la reacción inflamatoria puede persistir unos cuantos dias disminuyendo tras la actuación de mecanismos reguladores.
Los mecanismos por los cuales las células T CD4+ (CD4+25+ y /o CD4+25-) limitan la reacción inflamatoria cutánea no han sido aclarados y pueden implicar a la IL-10 y otras citoquinas inmunosupresoras.
La resolución de la sensibilización por contacto se asocia finalmente al reclutamiento en la piel de una población T CCR8+ que produce grandes cantidades de IL-10 unas 24 h posprovocación. La producción de IL-10 no está restringida a las células T y puede verse sustituida localmente por otras células como los queratinocitos, que sintetizan la citoquina unas 48 /72 h después.
Otros mecanismos reguladores podrían estar implicados en la resolución de la sensibilización, como son la presencia de grandes cantidades de IFN alfa, P selectinas etc.
Tipos de dermatitis de contacto
Dermatitis de contacto sistémica
La dermatitis de contacto sistémica es una enfermedad generalizada inflamatoria que aparece en individuos sensibilizados por contacto a un alérgeno, cuando este alérgeno se expone por via intravenosa, oral o inhalada. Hay una gran variedad de metales (mercurio, cobalto, cobre, oro ) capaces de provocarla. También se ha descrito debido a medicaciones como corticoides, antihistamínicos, miconazol, doxepina, terbinafina, neomicina, gentamicina, tetracaína, inmunoglobulinas intravenosas, alopurinol, naproxeno, 5-fluouracilo, entre otros. Con el avance de las medicinas alternativas en especial el uso de homeopatía y remedios herbales han aparecido cuadros de DC sistémica debidos a especies de Echinacea, de aceite de vainilla, de bálsamo de Perú, de Tanacetum parthenium, etc
Dermatitis de contacto aerotransportada
En ocasiones las sustancias que originan la dermatitis por contacto se encuentran en el aire en forma de vapores, gotas o partículas sólidas que se depositan en la piel y que, en algunos casos, también producen alteraciones respiratorias como asma y rinitis o bien oculares como conjuntivitis. La dermatitis de contacto aerotransportada puede clasificarse, a su vez, según su etiología, en irritativa, alérgica, fototóxica , fotoalérgica, exfoliativa, etc.
Suele afectar principalmente la cara, brazos y dorso de manos y debe realizarse diagnóstico diferencial con la dermatitis de contacto fotoinducida.
Dermatitis por contacto fotoalérgica
La dermatitis por contacto fotoalérgica corresponde al mismo mecanismo de hipersensibilidad retardada en el que un fotoalérgeno o fotoantígeno es el causante. El mecanismo de formación de un fotoalérgeno por el UV o por la luz visible no ha sido aclarado del todo, pero se han descrito dos posibilidades:
Un cromóforo específico (molécula capaz de absorber luz) puede pasar a un estado excitable inestable.
Un fotoproducto estable se forma y sirve de hapteno, que se conjuga con un carrier (portador) y forma un antígeno completo.
Una vez formado el antígeno completo, la patogénesis de la dermatitis por contacto fotoalérgica es idéntica a la de la dermatitis alérgica.
Para la mayor parte de los fotoalérgenos, el espectro de acción recae en el rango UVA, pero algunas reacciones son elicitadas por UVA y UVB. Clinicamente se afectan áreas expuestas a la luz: cara, cuello, V del escote, dorso de manos y antebrazos y en ocasiones las piernas. Hay que distinguirla de la dermatitis alérgica aerotransportada, en cuanto que en la fotoalérgica se respetan los párpados, la zona retroauricular y la región submandibular.
En la actualidad los fotosensibilizantes más comunes son los fotoprotectores orgánicos y los antiinflamatorios no esteroideos tópicos.
Sensibilización primaria
Aunque se ha postulado que la aparición de una dermatitis de contacto alérgica precisa de dos fases espacial y temporalmente diferenciadas, tal como se ha comentado anteriormente, hay evidencias clínicas que demuestran la posibilidad de que, tras un contacto único con un hapteno de gran intensidad o potencia, se pueda producir una DC alérgica en individuos no sensibilizados previamente. Este fenómeno se conoce con el nombre de dermatitis de contacto alérgica primaria.
ClínicaClínicamente, la DC se puede evidenciar con signos como son el eritema y las vesículas, seguidos por la descamación y la sequedad cutánea. Es importante diferenciar tres aspectos distintos en la clínica de la DC:
La presentación.
La morfologia de las lesiones.
La topografía.
Presentación
La presentación de una DC puede ser aguda o crónica. En el proceso agudo, se inicia con eritema y edema muy intensos, acompañados de vesiculación en el transcurso de horas, altamente pruriginosa. Estas vesículas pueden confluir y llegar a formar ampollas según el grado de severidad del alérgeno.
Al poco tiempo estas vesículas se rompen y exudan una serosidad. Cuando ésta se seca se forman costras y descamación de tipo laminar y en pocas semanas se resuelve el proceso sin dejar cicatriz.
Cuando el proceso está ocasionado por un agente no muy agresivo, la dermatitis puede persistir en el tiempo disminuyendo el componente exudativo, que queda sustituido por un engrosamiento de la piel, rugosa, denominado liquenificación. El prurito, no obstante, sigue estando presente.
Morfología de las lesiones
Las lesiones propias del eccema corresponden a vesículas muy pruriginosas y en el sustrato histopatológico se halla una espongiosis epidérmica.
En algunas formas clínicas, sin embargo, no se observan estas manifestaciones, y se muestran formas especiales no eccematosas como son, entre otras:
La forma eritema multiforme-like, en la que las lesiones se edematizan formando placas urticariales bien delimitadas, pruriginosas y con lesiones satélite. Suele estar producida por maderas tropicales, vegetales, metales y algunos medicamentos tópicos.
La forma liquenoide, que se observa con mayor frecuencia en la mucosa oral; la ocasionan metales de las prótesis dentales.
La forma linfomatoide, que se ha descrito en relación con el oro, tintes textiles, goma negra y algún conservante y se manifiesta con una histopatologia superponible a la micosis fungoide aunque con menor atipia.
Topografía
La topografia puede ser variada, ya que la dermatitis por contacto afecta a cualquier zona de la piel donde actúe el contactante o alérgeno. Sin embargo , la topografia puede hacer sospechar sobre la implicación de ciertos alérgenos.
En la cara y los párpados la probabilidad de que las dermatitis presentes correspondan a una dermatitis por contacto alérgica (DCA) es de un 25-63%. Las fragancias, conservantes niquel, gomas y resinas de formaldehido son los principales alérgenos implicados.
En las manos es muy difícil distinguir entre una DCA, una dermatitis por contacto irritativa (DCI), una dermatitis atópica, una dishidrosis o incluso una psoriasis. No existen apenas rasgos patognomónicos para diferenciar una forma irritativa de una alérgica y son precisos los test epicutáneos y una historia clínica detallada para poder alcanzar el diagnóstico.
En los pies, la DCA suele afectar al dorso y a los dedos (especialmente el hallux), respetando en general las zonas interdigitales (fig. 1). Los alérgenos mayormente implicados suelen ser las gomas, los adhesivos, el cromo del curtido , agentes tópicos medicamentosos o cosméticos y, en los últimos años, el dimetilfumarato (agente antifúngico para evitar el enmohecimiento de las pieles, que se situaba en bolsitas dentro de las cajas de zapatos).
Fig. 1. Dermatitis por fotocontacto en el dorso del pie.
La prueba epicutánea es un método ya establecido para diagnosticar la dermatitis de contacto alérgica, que corresponde a una reacción de hipersensibilidad retardada
Diagnóstico
El diagnóstico diferencial de la dermatitis por contacto debe realizarse con otras formas de eccema (dishidrótico, numular, seborreico...) y con otras entidades como la erisipela, el impétigo, la dermatitis herpetiforme, etc.
La exploración topografica, una anamnesis detallada y las pruebas epicutáneas permitirán identificar al agente causal.
Prueba epicutánea
Cuando se desea distinguir entre una dermatitis de contacto alérgica e irritativa, habitualmente se practican unas pruebas epicutáneas (véase la imagen de apertura de este artículo). La prueba epicutánea es un método ya establecido para diagnosticar la dermatitis de contacto alérgica, que corresponde a una reacción de hipersensibilidad retardada.
De manera rutinaria se aplica una serie estándar compuesta por los alérgenos estandarizados más frecuentes.
Cada alérgeno posee su vehículo óptimo; la vaselina es el más utilizado.
Se acepta que la batería estandar sirve como screening en un 70% de los casos de sospecha de dermatitis por contacto alérgica. No obstante, su verdadero valor es desconocido. En un tercio de los casos, especialmente a nivel profesional, es preciso realizar series complementarias.
La serie estándar es una lista dinámica sujeta a modificaciones cuando los diferentes grupos de investigación lo consideran en consenso necesario.
Esta prueba pretende reexponer a los pacientes con historia sugestiva y clínica compatible de dermatitis por contacto a los alérgenos sospechosos bajo unas condiciones controladas.
Los parches se aplican en la parte superior de la espalda y se cubren con un adhesivo hipolargénico. La permanencia o tiempo de exposición será de 48 h, durante las cuales el paciente debe procur no realizar ejercicio físico intenso, lo que facilitaría el despegamiento de las epicutáneas, ni exponer las pruebas a la luz solar o mojarlas. No es muy conveniente parchar en épocas de mucho calor en que la sudoración corporal es intensa. Al cabo de este intervalo se procede a levantar los parches (fig. 2). Se señala su exacta localización con un rotulador permanente y resistente al agua y se realiza una primera lectura, que se repite 48 h más tarde.
Fig. 2. Respuesta positiva a sulfato de niquel.
Es preciso establecer la responsabilidad de dichos alérgenos en la dermatitis del paciente. Esta correlación entre el alérgeno y la enfermedad del paciente se denomina relevancia. Esta relevancia puede ser presente para la dermatitis, pasada o desconocida.
Cuando un paciente aporta productos o sustancias sospechosas procedentes de su trabajo o medio de exposición, es recomendable conseguir los datos toxicológicos de éstos, la lista de ingredientes que contienen si procede y todas las referencias que el fabricante pueda facilitar.
Como posibles complicaciones que conlleva la prueba en sí se han descrito:
Desarrollar una sensibilización activa: ocurre cuando en una prueba negativa, al cabo de unos 10-20 días, aparece una respuesta de reactivación y al retestar surge al cabo de 96 h una respuesta positiva. Esto indica que la sensibilización fue inducida por la aplicación del parche.
Reacciones irritantes por productos aportados por el paciente o alérgenos no estandarizados.
Reactivación de una dermatitis previa o existente debido a la absorción epicutánea del alérgeno.
Alteraciones pigmentarias postaplicación de los alérgenos.
En ciertos casos es preciso realizar una prueba denominada ROAT test ( repeated open application test) para confirmar la presencia de una dermatitis de contacto alérgica. Los alérgenos sospechosos se aplican dos veces al día en la parte cubital del antebrazo durante 7 dias.
Tratamiento
El tratamiento consiste en prevenir el contacto con el alérgeno y suprimir las lesiones cutáneas; este tratamiento dependerá de la fase en que se encuentre la dermatitis por contacto.
DCA aguda
En casos de DCA aguda, se prescriben tratamientos sistémico con corticoides orales a dosis altas cuando el cuadro es muy severo y/o extenso. En cuadros con riesgo de posible impetiginización añadida, si es necesario, se administra tratamiento tópico con corticoides potentes y con compresas o baños con antisépticos.
DCA crónica
En la DCA crónica se administra tratamiento tópico con corticoesteroides de baja, mediana o alta potencia según la liquenificación, y además, tratamiento queratolítico y emoliente frecuente.
Otros tratamientos especiales consisten en el empleo de PUVAterapia, inmunomoduladores tópicos u orales o quelantes de metales.
Prevención
La protección de la piel en el lugar de trabajo consiste en la administración de cremas barrera previamente a iniciar la exposición, el uso de limpiadores suaves y aplicación de productos de cuidado postexposición tales como emolientes y suavizantes.
La estrategia para la prevención incluye la identificación de estos agentes químicos, su sustitución por otros de menor capacidad alergénica o irritativa, el establecimiento de controles de ingeniería para reducir la exposición y la reorganización del trabajo.
Los guantes protectores están altamente indicados, pero en ocasiones, pueden contribuir a incrementar el riesgo de dermatitis por contacto. Por ello, los guantes deben escogerse adecuadamente. En muchos casos se eligen de vinilo o nitrilo.
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