El patrón regulado de establecimiento de oficinas de farmacia es una de las características definitorias del modelo español de este servicio. El presente artículo lo contrasta con el de otros países europeos, extrayendo algunas conclusiones dignas de ser analizadas e incluidas en nuestro argumentario profesional.
Con fecha de 28 de junio de 2006, la Comisión Europea (CE) interpuso un dictamen motivado a España cuestionando, entre otros aspectos, las normas de planificación territorial contenidas en nuestra legislación. La Comisión Europea considera que estas normas vulneran el artículo 43 del Tratado de la Unión Europea (UE) sobre el libre establecimiento, y alega que este sistema es desproporcionado e incluso «contraproducente» respecto al objetivo del buen abastecimiento de medicamentos. Al mismo tiempo, la CE establece que «una liberalización en las normas de establecimiento podría ocasionar un aumento en el número de farmacias en regiones muy pobladas, pero ello no implicaría una disminución de farmacias en otras zonas determinadas, por ejemplo las rurales, con relación a la situación existente.»1
Por ello, el presente artículo tiene el propósito de analizar la relación existente entre el número de habitantes por oficina de farmacia y las políticas de ordenación farmacéutica de diversos países de la UE, tomando como referencia países de la zona mediterránea como España, Portugal e Italia, países situados al norte de Europa como Finlandia, Dinamarca y Suecia y por último, países centroeuropeos como Francia, Bélgica, Austria, Luxemburgo, Reino Unido y Países Bajos.
Para comprender la situación de la farmacia en Europa, se va a presentar, en primer lugar, la legislación farmacéutica existente en el marco de la UE, para posteriormente proceder a analizar las distintas políticas de ordenación y la ratio de habitantes por farmacia en los países mencionados.
Marco jurídico de la profesión farmacéutica en la UE
La ordenación farmacéutica en Europa ofrece un panorama no intervenido por la legislación comunitaria en el que cada país decide cómo planifica sus oficinas de farmacia y la titularidad de las mismas así como la financiación de los medicamentos. De hecho, el artículo 26 de la Directiva 2005/36/CE del Parlamento Europeo y del Consejo de 7 de septiembre de 20052 establece que la distribución geográfica de las farmacias y el monopolio de dispensación de medicamentos continúa siendo competencia de los Estados miembros. Esto permite que en la UE existan distintos modelos de regulación farmacéutica, desde los más restrictivos como el modelo mediterráneo, hasta los más liberales como el modelo anglosajón.
Se puede decir que el marco jurídico de la profesión farmacéutica y, particularmente el de la oficina de farmacia en la UE, se encuentra establecido en la Directiva 2005/36/CE. Esta directiva contiene disposiciones destinadas a facilitar el acceso al ejercicio de la profesión farmacéutica en un determinado campo de actividades y, por tanto, la libre circulación de los profesionales entre todos los países miembros de la UE. Así, tenemos que el artículo 44 recoge las condiciones necesarias para la obtención del diploma, título universitario o certificado de farmacéutico en materia de conocimientos y en materia de duración del ciclo de formación.
En el artículo 45 se enumeran las licenciaturas oficiales de cada país que deben ser reconocidas entre los distintos países miembros para el ejercicio de las siguientes actividades:
- Preparación de la forma farmacéutica de los medicamentos.
- Fabricación y control de medicamentos.
- Control de medicamentos en un laboratorio de control de medicamentos.
- Almacenamiento, conservación y distribución de medicamentos al por mayor.
- Preparación, control, almacenamiento y dispensación de medicamentos en las farmacias abiertas al público.
- Preparación, control, almacenamiento y dispensación de medicamentos en hospitales.
- Difusión de información y asesoramiento sobre medicamentos.
Además, esta directiva establece que los distintos Estados miembro no están obligados a reconocer valor a estos títulos para el establecimiento de nuevas oficinas de farmacia, considerando también como tales las que lleven abiertas menos de tres años (art. 21.4). Por tanto, un farmacéutico con título nacional de un Estado distinto de aquel en el que pretende establecerse sólo podrá acceder a una farmacia mediante cesión o compra.
Llama la atención que en Estados como Países Bajos o Reino Unido, en los que hay libertad de apertura, exista una ratio de 9.534 habitantes por farmacia para el primero y de casi 5.000 habitantes para el segundo, considerablemente superiores a las de países en los que este aspecto está regulado
Políticas de ordenación farmacéutica de diversos países de la UE
Se puede decir que en la mayoría de los países que se han tomado como referencia, el establecimiento de las farmacias se encuentra planificado de alguna manera.
En algunos, como es el caso de España, Italia, Austria y Portugal, la apertura de nuevas farmacias se realiza atendiendo a módulos de población y de distancias entre las mismas, mientras que en otros, como Francia y Bélgica, se tienen en cuenta únicamente criterios de densidad de población, tal y como recoge la tabla I.
En Luxemburgo, Finlandia, Suecia y Dinamarca, a pesar de que la ley no establece explícitamente requisitos específicos para la apertura de nuevas farmacias, existe un control por parte del Gobierno, que es el que decide si es necesaria la apertura de nuevas farmacias y determina su ubicación.
Por otro lado, hay países como Reino Unido y Países Bajos en los que no hay ningún tipo de planificación, es decir, hay libertad de apertura. Sin embargo, es importante destacar que la dispensación de los medicamentos financiados con cargo a fondos públicos sí está regulada, de modo que sólo pueden dispensar estos medicamentos las farmacias que son seleccionadas por las aseguradoras médicas, en el caso de Países Bajos9, o por el National Health Service (NHS), en el caso de Reino Unido. Esta modalidad de concertación supone en sí misma un condicionante muy importante que frena el establecimiento de nuevas farmacias, ya que las farmacias que no están concertadas para prestar estos servicios son poco rentables económicamente. De ahí que en Reino Unido, tras la entrada en vigor de esta modalidad de concertación individual en el año 1987, muchas de las farmacias establecidas tuvieran que cerrar. Este hecho queda reflejado en la figura 1, en la que se aprecia una reducción significativa tanto en el total de las farmacias como en el número de nuevos contratos con el NHS a partir del año 198710.
Fig. 1. Evolución del número total de farmacias establecidas y del número de nuevos contratos con el NHS entre 1980 y 2001. Fuente: Department of Health, General Pharmaceutical Services in England and Wales.
Número de habitantes por farmacia en los distintos países
Como consecuencia de los distintos sistemas de planificación, la ratio de habitantes por oficina de farmacia es muy diferente en los países estudiados. Cabe señalar que los países en los que existe planificación farmacéutica presentan un mayor número de farmacias, si lo comparamos con el resto, tal y como se pone de manifiesto en la figura 2.
Fig. 2. Ratio de habitantes por farmacia (2005). Fuente: Instituto Austríaco de Sanidad y Colegio Oficial de Farmacéuticos de Valencia (2005).
De todos los países que se han tomado como referencia, Bélgica es el que tiene la ratio más baja, con menos de 2.000 habitante por oficina de farmacia. Esta situación ha llevado al Gobierno belga a adoptar medidas para frenar el excesivo crecimiento del número de oficinas de farmacia, entre ellas la promulgación del Real Decreto de 8 de diciembre de 199913, vigente hasta el 8 de diciembre de 2009, que no permite la autorización de nuevas oficinas de farmacia.
En los países nórdicos (Suecia, Finlandia y Dinamarca), cuya legislación no recoge, de forma explícita, regulaciones en el establecimiento, existe una baja densidad de farmacias. Dinamarca es el país, de todos los estudiados, en el que hay menos farmacias por habitante: una por cada 16.712 en 2005
Llama la atención que en Estados como Países Bajos o Reino Unido, en los que hay libertad de apertura, haya una ratio de 9.534 habitantes por farmacia para el primero y de casi 5.000 habitantes para el segundo, considerablemente superior a la de países en los que este aspecto está regulado.
En los países nórdicos (Suecia, Finlandia y Dinamarca), cuya legislación no recoge, de forma explícita, regulaciones en el establecimiento, se registra una baja densidad de farmacias. Dinamarca es el país, de todos los estudiados, en el que hay menos farmacias por habitante: una por cada 16.712 2005.
Es importante destacar que en Austria el valor que se ha tomado como referencia corresponde únicamente al 52% del total de las farmacias establecidas, que son las regentadas por farmacéuticos. Estas farmacias se denominan öffentliche Apotheken. Aparte de éstas, hay un elevado porcentaje de farmacias dirigidas por médicos, ya que en este país se permite a los médicos que ejercen la profesión en municipios con una población inferior a 5.500 habitantes instalar una farmacia en su consultorio médico para dispensar las recetas que prescriben, debido a que en estos municipios no se cumplen los requisitos mínimos de población para la apertura de una farmacia por parte de licenciados en Farmacia. Estas farmacias dirigidas por médicos se conocen como Hausapotheken y suponen un 45% del total de las farmacias establecidas. El resto corresponde a las farmacias de hospital (2%) y a sucursales de öffentliche Apotheken situadas en zonas rurales (1%)14.
Durante el período comprendido entre 1995 y 2004, en Inglaterra y Gales se abrió un total de 455 farmacias, mientras que se cerraron 461, lo que significa que el crecimiento en el número de farmacias, en estos 10 años, fue negativo. Estos datos contrastan con los de España, donde en el mismo período se abrieron 1.868 farmacias
La figura 3 refleja la distribución de farmacias regentadas por farmacéuticos (öffentliche Apotheken) y de las situadas en consultorios médicos (Hausapotheken) en Austria.
Fig. 3. Distribución de farmacias en Austria (2007). Fuente: Österreichische Apothekerkammer.
Respecto a la distribución de las farmacias, un estudio elaborado recientemente por el Colegio Oficial de Farmacéuticos de Valencia12 revela que la utilización de criterios sanitarios y de servicio público para la ordenación farmacéutica por parte de los Estados permite un reparto más homogéneo de las oficinas de farmacia. Esto se debe a que al limitarse la distancia entre farmacias y establecerse un módulo máximo de población, las farmacias se distribuyen para abarcar todo el territorio, llegando incluso a los lugares más remotos y menos poblados. Para ilustrarlo, en el mismo estudio se elaboraron unos mapas que indican la densidad de farmacias en distintos países. En la figura 4 se han seleccionado 2 países muy representativos, puesto que tienen legislaciones totalmente opuestas: Reino Unido, en el que hay una libertad total en el establecimiento, y España, que planifica sus farmacias atendiendo a criterios de población y de distancias. Como refleja la leyenda, las zonas en blanco corresponden a áreas en las que no hay ninguna farmacia. Los mapas nos permiten deducir que la cobertura de farmacias es mucho más deficitaria en Reino Unido, a pesar de existir libertad de apertura.
Fig. 4. Densidad de oficinas de farmacias en España y Reino Unido.
Si comparamos la evolución en el crecimiento del número de farmacias en ambos países durante el período comprendido entre 1995 y 2004, nos encontramos con que en Inglaterra y Gales (tabla II) se abrió un total de 455 farmacias, mientras que se cerraron 461, lo que significa que el crecimiento en el número de farmacias en estos 10 años fue negativo15,16. Estos datos contrastan con los de España, ya que como indica la tabla III, durante el mismo período se abrieron en nuestro país 1.868 farmacias.
Por tanto, se puede concluir que la planificación farmacéutica es necesaria, ya que, como hemos visto, garantiza un elevado número de oficinas de farmacia y una distribución más homogénea, lo que permite a la sociedad disfrutar de una mejor y más accesible prestación farmacéutica.