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Vol. 16. Núm. 2.
Páginas 54-60 (Febrero 2002)
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Demencia. Un trastorno complejo
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SALVADOR GIMÉNEZ SERRANO
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Este artículo se centra en establecer una definición de la demencia. El autor revisa las enfermedades que están implicadas en su aparición y hace un recorrido por los síntomas que llevan al médico a diagnosticar este trastorno.
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La demencia es un trastorno mental caracterizado por una pérdida de la capacidad de pensar, razonar y recordar. La demencia es progresiva, es decir, empeora con el paso tiempo y finalmente los síntomas asociados a ella son lo suficientemente severos como para interferir el trabajo, las actividades sociales y el funcionamiento diario.

TÉRMINOS Y AFECTADOS

Hasta no hace mucho, a la demencia se la llamaba senilidad y se consideraba que era una parte inevitable del proceso de envejecimiento. Ahora se sabe que la demencia no es una parte normal de este proceso y que está causada por determinadas enfermedades subyacentes que afectan al cerebro. Los términos demencia presenil, demencia senil, síndrome cerebral orgánico, demencia aterosclerótica y atrofia cerebral también se usan con cierta frecuencia para hacer referencia a algún tipo concreto de demencia. Estas enfermedades pueden afectar tanto a jóvenes y adultos, como a ancianos.

Se estima que unas 250.000 personas en España padecen una demencia grave y que hasta 750.000 personas más presentan algún grado de demencia leve o moderada. La enfermedad de Alzheimer es el tipo de demencia más frecuente y se estima que la padecen más de medio millón de personas. Las previsiones y estimaciones para los próximos años muestran un aumento de la frecuencia de esta enfermedad, que aparece en mayor número entre los ancianos: hasta el 40% de los mayores de 80 años padecen enfermedad de Alzheimer.

SÍNTOMAS

Los síntomas de la demencia pueden variar en intensidad y gravedad, así como en el orden en que aparecen. Pero todas las demencias implican cierto deterioro de la memoria, del pensamiento, del razonamiento y del lenguaje. Con la progresión de la demencia también pueden aparecer cambios en la personalidad y alteraciones del comportamiento.

Los síntomas que pueden hacer sospechar a la familia o los amigos de que empieza a aparecer una posible enfermedad con demencia, son los siguientes:

­ Pérdida de la memoria reciente. Todo el mundo olvida algo en un momento dado, y lo recuerda poco después. Las personas con demencia olvidan las cosas y no vuelven a recordarlas. Pueden preguntar lo mismo una y otra vez, olvidando la respuesta y olvidando que ya lo han preguntado antes.

­ Dificultad para realizar tareas habituales. Las personas con demencia pueden cocinar una comida y olvidar servirla, e incluso olvidar que la han cocinado.

­ Problemas con el lenguaje. Las personas con demencia pueden olvidar palabras sencillas o emplear palabras incorrectas. Ello hace difícil entender lo que están diciendo.

­ Desorientación en el tiempo y en el espacio. Las personas con demencia pueden perderse en su propia calle, olvidar dónde iban y cómo volver a casa.

­ Razonamiento pobre. Una persona sin demencia puede dejar de vigilar a un niño pequeño durante unos instantes, olvidar todo lo relacionado con el niño e incluso puede irse de casa dejándolo allí.

­ Problemas con el pensamiento abstracto. Cualquiera puede tener problemas para cuadrar un balance contable. Las personas con demencia pueden llegar a olvidar qué son los números y qué hay que hacer con ellos.

­ Falta de orden. Las personas con demencia pueden colocar las cosas fuera de su sitio. Pueden poner la plancha en la nevera o el reloj en el azucarero. Y no son capaces de encontrar luego las cosas, ya que pueden olvidarse de que no las encuentran.

­ Cambios en el estado de ánimo. Las personas con demencia pueden tener grandes oscilaciones del estado de ánimo y pasar de la calma al llanto o a la ira en unos minutos.

­ Cambios en la personalidad. Las personas con demencia pueden tener grandes cambios en su personalidad. Pueden volverse irritables, suspicaces o temerosos.

­ Pérdida de iniciativa. Las personas con demencia pueden volverse pasivas y no querer ir a ningún sitio ni ver a nadie.

CAUSAS MÁS COMUNES

Muchas enfermedades distintas pueden producir demencia, si bien la enfermedad de Alzheimer representa más de la mitad de todos los casos. Sin embargo, hasta otras 50 enfermedades pueden causar demencia. Algunas, como la depresión, son tratables, por lo que es fundamental diagnosticar los signos y síntomas particulares de una demencia para intentar identificar la causa subyacente.

 

Enfermedad de Alzheimer

Entre las enfermedades que producen demencia, la enfermedad de Alzheimer es la más común. Esta enfermedad lleva el nombre de su descubridor, Alois Alzheimer, un médico alemán, que en 1906 examinó el cerebro de una mujer que había muerto de una enfermedad mental rara e identificó los agrupamientos (o placas) y los haces apretados de fibras que son característicos del tejido cerebral de la persona que padece la enfermedad.

Los cambios en el cerebro del paciente con Alzheimer implican la pérdida de células nerviosas en las áreas cerebrales vitales para la memoria y otras funciones mentales. También existe una disminución de los compuestos químicos cerebrales, o neurotransmisores, que transportan mensajes complejos entre unas células nerviosas y otras.

El primer signo de la enfermedad de Alzheimer puede ser una falta de memoria leve. La enfermedad progresa afectando al lenguaje, el razonamiento, el entendimiento, la lectura y la escritura. Más adelante, el paciente con enfermedad de Alzheimer se vuelve ansioso o agresivo e incluso se va de casa. La enfermedad de Alzheimer es difícil de diagnosticar con el 100% de precisión y solamente puede ser confirmada en la autopsia.

 

Demencia vascular

Otra forma común de demencia es la que se conoce con el nombre de demencia vascular. Esta enfermedad es el resultado del estrechamiento o la obstrucción de las arterias que llevan la sangre al cerebro o de un ictus (infarto cerebral), que produce la interrupción del flujo de sangre dentro del cerebro. Con frecuencia el inicio de los síntomas es brusco, como sucede en el ictus, pero la enfermedad también puede progresar lentamente, haciendo difícil distinguirla de la enfermedad de Alzheimer. Son comunes la parálisis, las dificultades con el lenguaje y la pérdida de visión. En general, la demencia vascular se considera irreversible.

 

Enfermedad de Parkinson

Hasta una tercera parte de los pacientes con enfermedad de Parkinson, una enfermedad degenerativa y progresiva del sistema nervioso, desarrollarán demencia durante las fases avanzadas de su enfermedad. Algunos pacientes con enfermedad de Alzheimer desarrollan síntomas similares a los descritos en la enfermedad de Parkinson: rigidez de las extremidades, temblor en reposo, deterioro del habla y alteración de la marcha.

Demencia con cuerpos de Lewy

Los cuerpos de Lewy son depósitos de proteínas que se encuentran en las células nerviosas lesionadas. Con frecuencia aparecen en las regiones cerebrales profundas lesionadas por la enfermedad de Parkinson. Pero cuando están ampliamente dispersos por todo el cerebro, los cuerpos de Lewy causan síntomas similares a los de la enfermedad de Alzheimer.

 

Enfermedad de Huntington

La enfermedad de Huntington es una patología degenerativa, progresiva, que afecta al cuerpo y a la mente. Aparece a causa de un trastorno cerebral que produce la destrucción de determinadas neuronas. Con la progresión de la enfermedad, la persona que la presenta experimenta cambios en la personalidad y deterioro intelectual, de la memoria, del habla y del juicio. Puede desarrollarse demencia en las fases más avanzadas. La enfermedad de Huntington está causada por un trastorno genético y se ha identificado el gen que produce la enfermedad.

 

Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob

En ocasiones produce demencia en personas jóvenes o de edad media. La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob es un trastorno cerebral fatal y raro, causado por priones, que pueden transformar las moléculas de proteína normales en infecciosas y letales. Los síntomas iniciales de la enfermedad pueden ser el deterioro de la memoria y los cambios en la conducta. La enfermedad progresa rápidamente con deterioro mental, movimientos involuntarios (espasmos musculares), debilidad en las extremidades, ceguera y finalmente coma.

 

Enfermedad de Pick o demencia frontotemporal

La enfermedad de Pick es un trastorno cerebral raro caracterizado por una alteración del comportamiento, la personalidad y finalmente la memoria. Esta enfermedad progresiva deteriora finalmente el lenguaje y produce un comportamiento errático y demencia. A causa del extraño comportamiento asociado con esta enfermedad, con frecuencia el psiquiatra es el primero en hacer un diagnóstico inicial de una demencia frontotemporal. Al igual que la enfermedad de Alzheimer, el diagnóstico sólo puede confirmarse en la autopsia.

CAUSAS DE DEMENCIA REVERSIBLE

Algunas enfermedades potencialmente reversibles pueden causar o aparentar que causan una demencia. Entre ellas están:

­ Los tumores cerebrales.

­ Los traumatismos craneales.

­ Las alteraciones metabólicas como hipoglucemia, hipercalcemia o trastornos de los electrolitos.

­ Las enfermedades de tiroides, hipertiroidismo e hipotiroidismo.

­ Las deficiencias nutricionales de ácido fólico, niacina, vitamina B2 (riboflavina) y vitamina B1 (tiamina).

 

Además, muchos otros trastornos pueden presentar síntomas susceptibles de ser relacionados o confundidos con los de la demencia.

 

Agentes tóxicos

Los agentes tóxicos, entre los que se incluyen el abuso crónico de alcohol y de drogas y medicamentos, pueden producir confusión, deterioro cognitivo y demencia. Los medicamentos que con mayor frecuencia han sido implicados en la demencia son los tranquilizantes, los hipnóticos, los neurolépticos, los antihipertensivos y los antirreumáticos.

 

Hidrocefalia a presión normal

La hidrocefalia a presión normal es un raro trastorno caracterizado por una obstrucción en el flujo del líquido cefalorraquídeo, el líquido claro y transparente que baña el cerebro y la médula espinal. La obstrucción produce una acumulación de líquido en el cerebro. Entre los síntomas de esta enfermedad se encuentra la demencia, la incontinencia urinaria y dificultad para caminar. Esta enfermedad puede estar causada por una meningitis, una encefalitis o un traumatismo craneal. Si se diagnostica de forma precoz, la hidrocefalia de presión normal tiene tratamiento quirúrgico, en el que se inserta un shunt o canal artificial para drenar el líquido del cerebro.

 

Depresión

La depresión se confunde a menudo con la demencia en los adultos más ancianos, así como la demencia con la depresión. Entre los síntomas de la depresión se encuentran la tristeza, la dificultad de pensar con claridad y de concentrarse, los sentimientos de desesperación y la inactividad. Si la depresión es grave puede aparecer una falta de concentración y una limitada capacidad de atención. Cuando la demencia y la depresión se presentan conjuntamente, lo que puede significar hasta el 40% de los casos de demencia, el deterioro intelectual puede ser muy grave. La depresión, sola o en combinación con demencia, es una enfermedad con tratamiento. El reto para el médico es realizar una evaluación precoz para identificar la enfermedad.

 

Delirio

El delirio es un estado agudo pero temporal de confusión mental y es común entre los ancianos que tienen enfermedad pulmonar o cardíaca, infecciones crónicas, mala alimentación, interacciones entre medicamentos o trastornos hormonales. El tratamiento urgente del delirio es vital puesto que la meningitis bacteriana, una grave enfermedad infecciosa, también puede ser la causa subyacente. Una persona que muestra, de forma brusca, un deterioro cognitivo, una desorientación y/o una pérdida de la conciencia, puede padecer con gran probabilidad un delirio, no una demencia. Sin embargo, con frecuencia estos síntomas se confunden con demencia.

DIAGNÓSTICO

Para diagnosticar la demencia se recomienda una evaluación médica y neuropsicológica completa, que comprenda la historia médica del paciente y una exploración física y neurológica. Esta exploración debe incluir el fondo de ojo y un análisis de sangre y de orina.

Las exploraciones de imágenes cerebrales, como la tomografía computarizada (TAC) y la resonancia magnética (RMN), forman parte importante del proceso diagnóstico. En unos pocos hospitales españoles existen equipos que utilizan técnicas más modernas como la tomografía de emisión de positrones (PET). En algunos casos puede ser útil la práctica de un electroencefalograma (EEG).

La mayor parte del proceso del diagnóstico de una demencia es por eliminación, descartando cualquier causa potencialmente tratable. En muchos casos no se puede hacer un diagnóstico definitivo hasta el momento de la autopsia. Sin embargo, los exámenes diagnósticos son de gran valor orientador cuando son correctamente empleados por especialistas.

Existen tests diagnósticos de demencia fáciles de aplicar. Es necesario conocer el nivel de inteligencia previo a la aparición de los primeros síntomas y el nivel intelectual actual. De estos tests, uno de los más utilizados es el llamado Mini-Mental Test (fig. 1). Mediante una puntuación para la orientación, memoria inmediata y remota, atención, cálculo, lenguaje, lectura, escritura y praxis constructiva se calcula un resultado. Si la puntuación obtenida es inferior a 24 puntos en un paciente que no sea analfabeto, la sospecha de demencia es elevada, y para puntuaciones inferiores a 20, es prácticamente diagnóstica.

CUIDADOS

La demencia irreversible requiere un cuidado continuado y especializado. Suele ser necesario hacer arreglos especiales en el hogar, y la familia y el cuidador del paciente con demencia deben tener un apoyo psicológico.

Los familiares de un paciente con demencia deben tener en cuenta lo siguiente:

 

­ El paciente suele mostrar modificaciones del comportamiento: puede irse de casa, perderse, padecer confusión, incontinencia, insomnio. Muchas veces estos síntomas pueden requerir un tratamiento específico.

­ Hay que tomar precauciones de seguridad en el hogar: los aparatos eléctricos, las llaves de casa o del coche, las puertas cerradas, etc.

­ Hay que disponer de medidas legales para el control de la economía, la custodia o poderes legales.

 

También suele ser necesario el asesoramiento en cuanto a los cuidados a largo plazo, las posibilidades de ingreso hospitalario o en residencias con atención médica, etc. Por ello es más que recomendable consultar con los especialistas para los casos concretos, así como obtener la información y ayuda que pueden proporcionar las asociaciones de familiares de pacientes con demencia (tabla I). *

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