La tos es un mecanismo de defensa del organismo para eliminar sustancias irritantes o el exceso de secreción del árbol traqueobronquial. En la mayoría de los casos es un acto reflejo e inconsciente que disminuye la calidad de vida y el sueño de los pacientes, y por ello suele ser motivo de consulta con mucha frecuencia, tanto en la farmacia, como al médico o pediatra.
Introducción
La tos es un mecanismo de defensa del organismo para eliminar sustancias irritantes o el exceso de secreción de árbol traqueobronquial. Consiste en la expulsión de aire de los pulmones a través de la glotis a una velocidad muy elevada, y así con esa fuerza arrastrar partículas, mucosidad o agentes irritantes. Contribuye a la higiene de las vías respiratorias y puede ser o bien de origen reflejo o bien producida de manera voluntaria.
En la mayoría de los casos es un acto reflejo e inconsciente que disminuye la calidad de vida y el sueño de los pacientes, y por ello suele ser motivo de consulta con mucha frecuencia, tanto en la farmacia, como al médico o pediatra.
Sin embargo, no siempre es conveniente eliminarla, ya que además de ser un mecanismo de defensa también lo puede ser de alerta, como señal de alguna patología importante aún sin diagnosticar. Por ello se debe insistir en recordar que, aunque desde la farmacia se dispongan de las suficientes herramientas para eliminar la tos, se deberán emplear siempre después de haber identificado la causa que la esté produciendo, y en los casos en los que persista más de tres semanas o se cumplan aquellos factores que detallaremos posteriormente, se debe derivar el caso al médico para que valore la situación del paciente.
Clasificación
La tos se puede clasificar en función del tiempo de duración y del contenido del aire expulsado.
Tiempo de duración
– Tos aguda: cuando se mantiene menos de 4 semanas.
– Tos subaguda: si persiste de 4 a 8 semanas.
– Tos crónica: cuando dura más de 8 semanas. A su vez puede ser:
- Específica: asociada a unas manifestaciones clínicas que indican una patología subyacente.
- Inespecífica: suele ser seca y no se asocia a ninguna causa conocida.
Contenido del aire expulsado
– Tos seca o no productiva: tos sin expulsión de secreción mucosa. Suele ser una tos irritativa que puede llegar a cronificarse por la propia irritación de la tráquea o la faringe. Es molesta, suele ir acompañada de dolor e impide el descanso.
– Tos blanda o productiva: tos con expectoración. Es importante analizar el tipo de esputo para determinar causas posibles de la tos. En el caso de los bebés o niños muy pequeños, la tos productiva puede manifestarse como seca, porque no tienen suficiente fuerza para poder expulsar la secreción. La tos crónica productiva suele ser patológica.
Etiología
Es importante que el farmacéutico conozca las posibles causas que pueden desencadenar una tos, ya sea de un tipo u otro, y sepa diferenciar los aspectos básicos de cada una de ellas e identificar las posibles causas, porque ello le permitirá realizar la recomendación adecuada a cada paciente: ya sea la toma de algún medicamento, la derivación a su médico e incluso, en caso necesario, al servicio de urgencias.
La tos se manifiesta con frecuencia a consecuencia de procesos que afectan al árbol respiratorio, como:
– Resfriado común o gripe: en estas situaciones se suele presentar como tos aguda con esputo purulento, suele asociarse a rinorrea y/o dolor muscular y aparece indistintamente de la hora del día.
– Sinusitis: tos irritativa, seca o productiva. Generalmente se acompaña de goteo retronasal, rinorrea, ronquidos o apneas del sueño, y suele manifestarse con mayor frecuencia por la noche.
– Alergias y rinitis: suele ser tos seca, de larga duración y con tendencia a cronificarse.
– Asma: habitualmente se asocia a disnea, sibilancias y fatiga. No productiva, más acusada por la noche y crónica.
– Bronquitis, EPOC, bronquiectasias o infecciones pulmonares como neumonía: es de tipo productivo, crónica, en algunos casos paroxística, y es más habitual que se presente por las mañanas.
– Reflujo gastroesofágico: se asocia habitualmente a ardor de estómago y suele ser más acusada por la tarde y noche. Puede ser seca o productiva, con disfagia, dolor e irritación de garganta e incluso ronquera o cambios en la voz.
– Enfermedades pulmonares intersticiales: tos seca acompañada de disnea, fatiga y en ocasiones fiebre, dolor torácico, hemoptisis, anorexia o pérdida de peso.
– Tuberculosis: habitualmente se acompaña con hemoptisis, disnea, fiebre, fatiga, dolor torácico, pérdida de peso y algunas veces expectoración.
– Cáncer de pulmón y bronquios: con frecuencia es una tos productiva, con disnea, hemoptisis y en ocasiones puede ir acompañada de disfonías o disfagia.
También es bastante frecuente la tosnerviosa o psicogénica, cuya principal característica es que cesa por las noches. Es repetitiva, estrepitosa, seca, irritante y no responde bien al tratamiento.
Asimismo puede ser un síntoma de otras afecciones, en las que es menos frecuente:
– Enfermedades autoinmunes.
– Infección pulmonar oculta.
– Insuficiencia cardiaca o alteraciones del pericardio.
– Alteraciones morfológicas de cualquiera de los conductos o partes del tracto respiratorio, del esófago o estómago.
– Exposición a agentes tóxicos.
– Enfermedades del sistema nervioso central.
En la mayoría de los casos la tos aparece como consecuencia de una sola causa, pero en un 25% existen varias patologías asociadas.
Cuando un paciente acude a la farmacia para solicitar un remedio para la tos, es importante averiguar una serie de datos para intentar establecer si es necesaria su derivación al médico. Para ello se le debe preguntar:
– Si se trata de una tos seca o productiva (tipo de esputo).
– Desde cuándo la padece (aguda, crónica).
– Cuál es la forma de presentación (súbita, progresiva).
– A qué hora suele presentarse (matutina, diurna, nocturna, continua).
– Si se asocia a otra sintomatología (fiebre, congestión nasal, dificultad respiratoria, dolor en el pecho, mialgia, pérdida de peso, etc.).
– Si ha tomado ya algún remedio para la tos.
– Si toma medicamentos que puedan producirla.
– Si padece alguna enfermedad de las anteriormente citadas.
Criterios de derivación al médico
En aquellos casos en los que se deba remitir al paciente al médico, no es recomendable administrar un medicamento para suprimirla antes de acudir a la consulta, ya que es importante que puedan valorarse sus características para ayudar a diagnosticar su causa.
Los casos en los que debe derivarse al paciente a un servicio de urgencias son aquellos en los que la tos curse con alguno de estos signos:
– Hemoptisis.
– Dolor precordial o dificultad para respirar.
– Pérdida de peso acusada en poco tiempo.
Además de estas tres situaciones en las que se considera la tos como grave, se pueden presentar otras en las que el paciente deberá acudir a su médico para que le pueda realizar un correcto diagnóstico:
– Niños menores de 2 años o ancianos mayores de 80.
– Tos acompañada con mucosidad amarillenta.
– Presencia de ruidos o sibilancias en el pecho.
– Sospecha de reacción adversa a algún medicamento.
– Diagnóstico previo de alguna otra patología de las vías aéreas (EPOC, bronquitis crónica, etc.) o cardiovascular.
– Aparición de fiebre superior a 38 Cº.
– Tos que persiste durante más de una semana, a pesar de tratamiento, aunque no venga asociada a otros síntomas.
– Tos de más de dos semanas de evolución sin tratamiento.
– Asociación a astenia, pérdida de peso y febrícula.
– Presencia de disfagia y/o placas de pus en garganta con dolor.
– Asociación a disfonías y/o afecciones de tráquea, laringe o faringe.
En la figura 1 se describe un algoritmo de derivación al médico.
Figura 1. Algoritmo de derivación al médico.
Tratamiento
Tal como sucede en otros trastornos, antes de plantearse un tratamiento farmacológico deben adoptarse una serie de medidas higiénico-dietéticas que se describen en el apartado dedicado a la intervención farmacéutica. La mayoría de estas medidas son también importantes para la prevención de este trastorno y evitar en algunas ocasiones el tratamiento farmacológico.
La tos es un síntoma y no una enfermedad, por ello solo se debe tratar cuando se conozca el origen que la ocasiona y esté indicado suprimirla.
Tratamiento de la tos en adultos
Como ya se ha indicado, la tos es un síntoma y no una enfermedad, por ello solo se debe tratar cuando se conozca el origen que la ocasiona y esté indicado suprimirla.
Los fármacos disponibles para su tratamiento se agrupan en antitusígenos, mucolíticos y expectorantes.
Antitusígenos
Actúan sobre el centro de la tos inhibiendo el reflejo. No deben usarse en los casos en que la tos sea productiva ya que, si se suprime, provocaría una retención de las secreciones a nivel bronquial y aumentaría el riesgo de infecciones.
Los antitusígenos más empleados son los siguientes:
– Codeína: este derivado opiáceo es el prototipo de antitusígeno. Presenta varios efectos adversos destacables, como depresión respiratoria, sedación, adicción o somnolencia, por lo que debe administrarse con mucha precaución y bajo prescripción médica. La dosis adecuada en personas mayores de 12 años es de 10-20 mg cada 6 horas, pero debe tenerse en cuenta que:
-No se recomienda su uso en personas de entre 12-18 años con la función respiratoria alterada.
-En la población de edad avanzada puede ser que la dosis necesaria sea menor o los intervalos entre las tomas tengan que ser más largos, ya que su capacidad para metabolizar y eliminar dicho fármaco puede encontrarse alterada.
– Dextrometorfano: es un análogo de la codeína, pero no presenta los principales efectos secundarios de esta, como la depresión respiratoria y su capacidad de generar adicción. La dosis adecuada en adultos y adolescentes mayores de 12 años es de 10-20 mg cada 6 horas, dependiendo de la intensidad de los síntomas. No se deben sobrepasar los 120 mg al día.
– Cloperastina: presenta también actividad antihistamínica, por lo que su principal inconveniente es que puede provocar somnolencia. La dosis adecuada en mayores de 12 años es de 60 mg, repartidos en 3 tomas diarias.
Mucolíticos
Los mucolíticos favorecen la fluidificación del moco, y de este modo facilitan su eliminación. Solo deben administrarse en el caso de tos productiva.
Los mucolíticos más empleados son los siguientes:
– Derivados del aminoácido cisteína: actúan rompiendo la estructura terciaria de las mucoproteínas de las secreciones bronquiales y aumentan la fluidez del moco.
- Acetilcisteína: la dosis recomendada es de 600 mg al día en una sola toma o repetida en 3 tomas. Se puede usar a partir de los 7 años.
- Carbocisteína: la dosis más recomendada, en adultos y adolescentes mayores de 12 años, es 750 mg cada 8 horas. Si los síntomas mejoran podría administrarse la misma dosis pero cada 12 horas.
– Derivados de vasicina: la vasicina es un alcaloide que proviene de la planta Adhatoda vasica. En este grupo se encuentran la bromhexina y el ambroxol. Aunque en general son bien tolerados, recientemente se han descrito reacciones cutáneas graves en relación con estos fármacos, por lo que la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha obligado a los laboratorios que comercializan los medicamentos que los contienen a realizar cambios en las fichas técnicas para alertar de ello.
Expectorantes
Facilitan la eliminación de las secreciones bronquiales por distintos mecanismos. Solo deben administrarse, al igual que los mucolíticos, en el caso de tos productiva.
A día de hoy el más utilizado es la guaifenesina. Actúa aumentando el volumen de la secreción, reduce su viscosidad y facilita su expulsión del tracto respiratorio. La dosis recomendada es de 200 mg cada 6 horas con un máximo de 1.200 mg al día, según la necesidad del paciente. En ocasiones se comercializa asociada a otros fármacos como antihistamínicos o antitusivos, como el dextrometorfano.
Tratamiento de la tos pediátrica
Al igual que sucede en los adultos, el tratamiento en niños de 2 a 12 años debe realizarse teniendo como objetivo eliminar el agente causal que la provoca. El mayor reto terapéutico se presenta cuando esta tiene una etiología desconocida. En dicho caso, si no hay datos de alguna enfermedad subyacente y el niño se encuentra bien, convendría esperar durante unas semanas, por si esta desapareciese de forma espontánea. Si esto no sucede y el diagnóstico de la patología de base no está claro, se iniciaría el tratamiento, variándolo en función del tipo de tos, tal y como se describe a continuación.
Tos seca o no productiva
En los niños que presentan una tos seca de evolución prolongada, y ante la falta de un diagnóstico exhaustivo y la sospecha de asma como patología de base, se recomienda comenzar con un tratamiento de beta adrenérgicos de corta duración (SABA): salbutamol o terbutalina, a demanda. Estos sirven como controladores para comenzar o no con corticoides inhalados. Si se observa que el uso de los SABA es mayor dos veces por semana, o en niños de 5-12 años que hayan tenido episodios previos en los cuales se utilizaron corticoides inhalados, se comienza tratamiento con estos últimos a dosis medias. Aunque la eficacia y seguridad es parecida en todos ellos, los más empleados son budesonida (201-400 µg/día) o fluticasona propionato (101-200 µg/día). El tratamiento se prolonga durante dos o tres meses en función de la respuesta; si no remite, se debe suspender el tratamiento y realizar un estudio más exhaustivo para analizar las causas. En el caso de que los síntomas desaparezcan, es conveniente completar el estudio para el diagnóstico de asma.
En la mayoría de los niños menores de 5 años, con episodios recurrentes de sibilancias en los catarros y sin atopía, no se suelen administrar controladores (SABA) porque no suelen desarrollar asma. Sí se recomienda en aquellos que sufran episodios más frecuentes y que sean graves de sibilancias. En el caso de tener que administrar corticoides inhalados en niños en edad preescolar, se puede iniciar el tratamiento con las dosis bajas de estos fármacos (budesonida < 200 µg/día o fluticasona propionato < 100 µg/día), aunque en la práctica suele iniciarse directamente con las dosis medias. En ambos casos se va aumentando las dosis o añadiendo otros fármacos en función de la respuesta.
Tos productiva
Este tipo de tos pediátrica, cuando se prolonga en el tiempo, suele deberse a infecciones bacterianas, por lo que se administran antibióticos durante dos semanas. No obstante, los datos de que se dispone hoy en día sobre el beneficio del uso de antibióticos en niños con tos productiva son muy poco consistentes, por lo que no se puede recomendar el uso de antibióticos de forma generalizada.
Desde el punto de vista farmacológico no se recomienda el uso de antitusígenos, mucolíticos y antihistamínicos, ya que no han demostrado eficacia suficiente y, sin embargo, pueden presentar un problema de seguridad por los posibles efectos secundarios graves en niños. A pesar de ello, la prescripción de antitusígenos por parte de los pediatras es bastante frecuente, quizá debido a la presión de los padres para solucionar el problema de descanso en los niños, cuando en una primera exploración no se detecta ninguna patología asociada a tratar.
Los antitusivos más empleados son el dextrometorfano y la cloperastina. En escolares menores de 12 años las dosis diarias recomendadas, repartidas en 3 tomas, son las siguientes:
– Dextrometorfano: 22,5 mg (niños de 2-6 años); 45 mg (niños de 6-12 años).
– Cloperastina: 8 mg (niños de 2-4 años); 12 mg (niños de 5-6 años); 20 mg (niños de 7-12 años).
– En niños menores de 2 años ambos estarían contraindicados.
Siempre se debe insistir desde la farmacia en una serie de hábitos y recomendaciones para procurar evitar síntomas como la tos, pero también las propias patologías que la ocasionan, como resfriados, infecciones, etc.
Intervención farmacéutica: consejos al paciente
Prevención
Siempre se debe insistir desde la farmacia en una serie de hábitos y recomendaciones para procurar evitar síntomas como la tos, pero también las propias patologías que la ocasionan, como resfriados, infecciones, etc. Para ello existen varios consejos básicos que se deben tener en cuenta, algunos de ellos sobre todo en las estaciones del año en las que la garganta es más vulnerable, bien por el frío, alérgenos, etc.:
– Mantener una alimentación sana y equilibrada ayuda a fortalecer el sistema inmunológico.
– Hidratarse ayuda a proteger las mucosas contra los agentes infecciosos.
– Evitar cambios bruscos de temperatura para no favorecer la aparición de infecciones.
– Protegerse del frío, utilizando bufandas y pañuelos.
– No gritar ni carraspear en exceso, para no irritar la garganta.
– Mantener una correcta higiene de las manos, sobre todo después de sonarse la nariz o toser, para disminuir el riesgo de infecciones.
– Evitar el tabaco y el alcohol que pueden irritar la mucosa de la garganta y las cuerdas vocales.
– Minimizar la exposición a irritantes como el polvo, aerosoles, humo, etc.
– Ventilar bien las habitaciones, pero sin excesiva corriente de aire.
– Procurar mantener una óptima humedad en el aire a respirar en las habitaciones. Durante el invierno con el uso de la calefacción disminuye esta humedad y por ello conviene el uso de humidificadores o vaporizadores a los cuales se les puede añadir sustancias balsámicas.
– Realizar lavados nasales con agua de mar o suero fisiológico. Se recomienda sobre todo en niños y lactantes, ya que el moco tiende a acumularse en la parte posterior de la nariz.
Tratamiento
La tos solo debe ser eliminada cuando esta sea improductiva, aconsejándose en ese caso el uso de antitusígenos durante 3-5 días. Por lo tanto, es muy importante que el farmacéutico explique al paciente que, como norma general, la tos productiva no debe ser eliminada y que no se debe prolongar el uso de los antitusivos.
En el caso de las personas mayores, antes de aconsejar un antitusígeno se deben tener en cuenta los medicamentos que toman, ya que habitualmente suelen ser varios. Si se aconseja un derivado opiáceo, debe tenerse en cuenta que el dextrometorfano presentará bastante menos contraindicaciones que la codeína.
El uso de productos demulcentes o pastillas balsámicas y antisépticas puede ser de gran ayuda en el caso de la tos seca y, además, si esta no es muy persistente, se podría evitar el tener que administrar un antitusígeno. También en las situaciones de tos como consecuencia de la toma de otros medicamentos, y antes de suspender dicho tratamiento, se puede recomendar la toma de estos productos para suavizar la mucosa.
Cuando la tos sea productiva debe respetarse y por lo tanto no eliminarse, ya que interesa limpiar y expectorar. En este caso podrían utilizarse los mucolíticos y expectorantes anteriormente mencionados con la idea de ayudar a expulsar las secreciones bronquiales.
Si la tos es muy persistente y molesta, a pesar de ser productiva, para facilitar el descanso durante la noche podría recomendarse el uso de un antitusígeno antes de ir a dormir. Los expectorantes y mucolíticos se administrarían durante el día para ayudar a eliminar la mucosidad.
En el caso de los niños, no siempre es fácil saber si es productiva o no porque a menudo no consiguen expectorar. Por lo tanto, se debe ser muy cauteloso porque si se quitara la tos productiva se produciría una mayor retención de mucosidad aumentando el riesgo de otitis y neumonía.
En el caso de mujeres embarazadas, se les puede recomendar productos demulcentes y también vahos o inhalaciones de vapor de agua con alguna sustancia balsámica.
Por último, conviene mencionar que los medicamentos generalmente se presentan en forma de jarabe, que en la mayoría de los casos contienen mucho azúcar, por lo que el farmacéutico debe preguntar al paciente si tiene diabetes, para evitar la dispensación de un jarabe que contenga glucosa o sacarosa.
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