Las hemorroides son dilataciones de las venas del recto y el ano, que pueden acompañarse de inflamación, trombosis y sangrado. Se estima que un 50% de las personas mayores de 40 años presentan o han presentado hemorroides, de hecho, se trata de la patología anorrectal más frecuente, motivo de la mitad de las visitas en la unidad colorrectal.
Definición
Las hemorroides o almorranas son venas dilatadas e inflamadas en el ano y en el recto, que pueden causar dolor, comezón y sangrado anal.
La parte terminal del tracto digestivo está compuesta por el recto, canal anal y el ano. Como en cualquier otra parte del organismo, esta región está vascularizada por arterias y venas que reciben el nombre de arterias y venas hemorroidales.
La mayoría de las venas contienen unas válvulas que ayudan a la sangre a seguir siempre en la misma dirección, impidiendo su retorno incluso cuando se encuentra contra el curso natural de la gravedad. Las hemorroidales no poseen estas válvulas para impedir el estancamiento de sangre, por lo tanto, cualquier aumento de la presión en esas venas propicia su congestión, aumentando el riesgo de trombosis e inflamación.
Clasificación
Las hemorroides se dividen en 2 grandes grupos, externas o internas.
• Externas: se encuentran localizadas en el tercio inferior del ano, por debajo de la línea dentada (esta línea separa los 2 tercios superiores del canal anal del tercio inferior) y están recubiertas de piel. Suelen ser asintomáticas, a menos que se trombosen, provocando picor y/o dolor, o que se ulceren y produzcan sangrado.
• Internas: aparecen en la porción inferior del recto, por encima de la línea dentada y están recubiertas por la mucosa intestinal.
En función del nivel de prolapso, se clasifican en:
• Grado I: localizadas en el interior del ano sin salida al exterior. No suelen presentar dolor y el sangrado es de poca importancia (puede que sea difícil de apreciar).
• Grado II: se produce un prolapso de la hemorroide al exterior por el esfuerzo de defecar, pero esta vuelve al interior espontáneamente una vez finalizado el esfuerzo. Producen picor y sangrado visible.
• Grado III: aparece un prolapso hemorroidal hacia el exterior sin necesidad de ningún esfuerzo. En este caso, las hemorroides no revierten espontáneamente y es necesario reintroducirlas manualmente. Provocan picor, dolor y bastante sangrado.
• Grado IV: el prolapso de las hemorroides es continuo y aunque se reintroduzcan vuelven a salir. Provocan ardor, picor, dolor y sangrado abundante.
Etiología
El desarrollo de la patología hemorroidal depende de múltiples factores que afectan a su evolución.
Existen una serie de factores que favorecen la aparición de las hemorroides y pueden complicar su evolución:
• Antecedentes familiares.
• Permanencia durante largos períodos de tiempo sentado o de pie.
• Hábito de aguantar las ganas de defecar.
• Realización de grandes esfuerzos durante las deposiciones o en algunos deportes como halterofilia, ciclismo, etc.
• Dieta baja en fibra y con bajo consumo de líquidos.
• Menstruación.
• Embarazo.
• Sobrepeso.
• Estreñimiento.
• Uso excesivo de laxantes.
• Diarrea.
• Cirrosis e hipertensión portal.
• Prácticas sexuales que conlleven penetración anal.
Epidemiología
Se estima que el 50% de las personas mayores de 40 años en las sociedades occidentales sufren o han sufrido alguna vez hemorroides. Afectan especialmente a quienes tienen entre 45 y 65 años de edad, con predominio del sexo masculino y suelen asociarse al bajo consumo de fibras. Su presencia es baja en menores de 20 años y rara en la edad pediátrica.
Es la patología anorrectal más frecuente, de forma que en una unidad colorrectal el 50% de las visitas suelen ser por este motivo.
El diagnóstico de las hemorroides se basa en la sintomatología, seguida por una exploración física, en la que se evidencia una dilatación patológica de los plexos hemorroidales.
Diagnóstico
El diagnóstico de las hemorroides o almorranas se basa en la sintomatología, que es muy característica, seguida por una exploración física, en la que se evidencia una dilatación patológica de los plexos hemorroidales.
Dado que determinadas patologías benignas y malignas del tubo digestivo pueden cursar con emisión de sangre por el ano, cuando esta aparece, incluso con un diagnóstico evidente de hemorroides, es recomendable la realización de una colonoscopia para descartar otras patologías. Con la endoscopia se confirma la existencia de hemorroides internas y servirá para descartar neoplasias y otras afecciones. La citología y biopsia se realizan cuando son necesarias para descartar otros procesos patológicos de la región.
Si la afección es leve, se puede considerar la aplicación de preparados tópicos antihemorroidales durante un período corto de tiempo, advirtiendo al paciente de que solo alivian los síntomas y no son curativos.
Tratamiento
Medidas higiénico-dietéticas
Existen una serie de recomendaciones que resultan de utilidad para cualquier paciente con hemorroides y que en el caso de las de grado 1 pueden incluso ser el único tratamiento necesario:
• Prevención de la presión recto-anal: adoptar medidas destinadas a evitar el estreñimiento ayuda a reducir la aparición y las recurrencias de la clínica hemorroidal. También se debe limitar el realizar esfuerzos durante la defecación, así como el permanecer excesivo tiempo sentado en el sanitario.
• Aumento de la ingesta de fibra (frutas, verduras, pan integral) e ingesta abundante de líquidos. El uso de fibras (p.e. Plantago ovata) muestra un efecto beneficioso para aliviar los síntomas generales y la hemorragia en el tratamiento de las hemorroides sintomáticas. Alternativamente, en personas con estreñimiento importante, se pueden usar laxantes osmóticos como lactulosa. Evitar determinados laxantes en embarazo.
• Aumento del ejercicio. También se debe evitar sedestación o bipedestación estática prolongada.
• Reducción del sobrepeso.
Además, se debe recomendar mantener una cuidadosa higiene perianal con el uso de toallitas húmedas, ejerciendo ligera presión en vez de arrastrar las zonas secas.
Actualmente no se dispone de evidencia sobre el beneficio de los tradicionales baños de asiento, ni siquiera hay consenso en la temperatura del agua o la duración de los mismos. Algunos autores los desaconsejan porque la postura, mantenida cierto tiempo, puede empeorar el prolapso.
Tratamiento farmacológico
Tópico
Cuando la afección es leve se puede considerar la aplicación de preparados tópicos antihemorroidales durante un período corto de tiempo, advirtiendo al paciente de que solo alivian los síntomas y no son curativos. Dado que la sintomatología de la afección varía de unos pacientes a otros, deberá elegirse el tratamiento más adecuado para cada caso en función de los síntomas que describa el afectado: corticoides si presenta inflamación, anestésicos si producen dolor, antipruriginosos si se queja de picor o escozor…
Recomendaciones
• Solo se recomiendan tratamientos de corta duración (5-7 días), puesto que pueden ser perjudiciales (atrofia epitelial que aumenta el riesgo de sangrado, alergias, etc.).
• El uso de corticoides debe evitarse si se sospecha la presencia de infección local. Cuando se utilizan estos fármacos es preferible emplearlos solos que en combinaciones con otras sustancias.
Posología y modo de empleo
Las cremas y pomadas pueden utilizarse para hemorroides internas y externas y deben aplicarse por la mañana y por la noche, así como tras cada deposición. Antes de cada aplicación, se recomienda limpiar la zona anorrectal con agua tibia y jabón suave, y secarla totalmente. Se aconseja administrar una cantidad de pomada equivalente a unos 2 cm. Si precisan aplicarse interiormente, se introducen con la cánula que se incluye en el embalaje del medicamento.
Grupos de fármacos utilizados
•Anestésicos locales
Se emplean benzocaína y lidocaína. Ayudan a disminuir el dolor y también pueden resultar eficaces en el prurito y la irritación anal. Pueden producir sensibilización, por lo que no es recomendable usarlos más de 2 semanas.
•Corticosteroides tópicos
Se utilizan hidrocortisona, fluocinolona, triamcinolona y prednisolona. Son útiles por su efecto antiinflamatorio, al disminuir la hinchazón también pueden aliviar el prurito y el dolor. No se deben aplicar durante más de siete días.
•Antipruriginosos
Se dispone de medicamentos con mentol y fenol. También se denominan contrairritantes, se emplean para aliviar el picor, ya que producen sensación de frío en las terminaciones nerviosas de la zona.
•Vasoconstrictores
El más habitual es la efedrina. Reduce localmente el calibre de los vasos sanguíneos, con lo que alivia la inflamación y el dolor. Debe evitarse su uso en personas hipertensas.
•Astringentes
Entre ellos se encuentran el óxido de cinc, el extracto de hamamelis y las sales de bismuto. Precipitan las proteínas al aplicarse localmente sobre la piel dañada y las membranas mucosas, formando una capa protectora que reduce la inflamación y la irritación anorrectal.
•Queratolíticos
Como la alantoína y el resorcinol. Producen la descamación y el desprendimiento de la capa superior de células de la piel, con lo que ayudan a la penetración de otros agentes terapéuticos.
•Protectores de la piel
Se emplean el óxido de cinc y el caolín, que tienen propiedades protectoras y emolientes. Forman una barrera sobre la piel, aislando la zona perianal de materia fecal. También previenen la irritación y la pérdida de humedad.
•Vasoprotectores
Como la ruscogenina, que reduce la fragilidad de los vasos sanguíneos.
También se usan heparinoides como el penosano polisulfato, y antisépticos como hexetidina o aminoacridina.
Tratamiento sistémico
Suplementos de fibra
Como ya hemos indicado, se usan fundamentalmente ispágula (Plantago ovata) y zaragatona (Plantago psyllium, Plantago indica…). Al aumentar la masa fecal y ablandar las heces, disminuyen el dolor y la rectorragia que se produce al defecar.
Además de las plantas citadas anteriormente, se emplean el castaño de indias y vid roja.
Flevotropos
Se utilizan para aumentar el tono venoso, reducir la dilatación del plexo y ejercer un efecto protector de la micro-circulación.
Analgésicos
El analgésico de elección es el paracetamol. La dosis recomendada es de 650 mg cada 6-8 h. Los analgésicos opiáceos están contraindicados, ya que pueden producir estreñimiento.
Cirugía
Se reserva para los casos más graves, aunque la mayoría de las intervenciones son sencillas y se realizan de forma ambulatoria.
Se emplean tratamientos como las inyecciones esclerosantes, que cicatrizan la arteria, la ligadura con banda elástica, la criocirugía o la coagulación por infrarrojos.
Tratamiento homeopático
En la mayoría de los casos se prescriben conjuntamente Aesculus hippocastanum, Arnica montana y Hamammelis virginiana y se pautan diluciones bajas 7 CH o 9 CH en tomas de 3-4 veces/día (tabla 1).
Causas de remisión al médico
Se deben derivar al médico los pacientes que presenten:
• Sangrado rectal; puede ser el signo inicial de una patología grave del colon y recto (diverticulitis, fisura, colitis ulcerosa, colitis infecciosa entero-hemorrágica, carcinoma anorrectal, pólipos, malformaciones arteriovenosas, fístula anorrectal, úlcera crónica solitaria). La aparición de sangre fresca sugiere la existencia de hemorroides internas, pero también puede deberse a una hemorroide externa trombosada.
• Protrusión; supone la salida al exterior de la hemorroide a través del ano. Es relativamente frecuente, especialmente tras la defecación. Si no tiene otras complicaciones, no suele ser dolorosa, aunque existe riesgo de estrangulación y trombosis.
• Trombosis; es relativamente común. Se suele manifestar como dolor intenso y constante de aparición brusca. Si no es tratada con medios adecuados y personal médico especializado, existe riesgo de ulceración de la región e incluso de necrosis, con aparición de gangrena.
• Dolor severo o agudo.
• Tenesmo (deseo de defecar cundo no hay heces en el recto).
• Malestar general, vómitos, fiebre u otros síntomas no reducidos al ámbito anal.
• Cambios en el ámbito intestinal,
Además, se deben derivar los que presenten hemorroides de más de 3 semanas de duración o si al cabo de 7 días no remiten los síntomas a pesar del tratamiento, y los pacientes en edad pediátrica.
Cuando un paciente acude a la farmacia a consultar sobre un problema de hemorroides se puede aplicar el protocolo que se muestra en la figura 1.
Figura 1. Algoritmo de actuación ante un paciente que acude a la farmacia con hemorroides.Adaptado de Protocolos de tratamiento: Hemorroides. Colegio Oficial de Farmacéuticos de Bizkaia.
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