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Vol. 29. Núm. 1.
Páginas 36-43 (Enero 2015)
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Curso básico sobre dolor. Tema 1. Fisiopatología, clasificación y tratamiento farmacológico
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Juan del Arcoa
a Doctor en Farmacia. Director T??cnico del COF de Bizkaia
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Tabla. I. Características principales de los AINE
Tabla. II. Dosis recomendadas de opioides
Tabla. III. Dosis equianalgésicas de los principales opioides mayores
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Dada la elevada prevalencia del dolor entre la población, es importante que el farmacéutico adquiera los conocimientos necesarios para saber atender a los pacientes que acuden a su establecimiento y proporcionarles asesoramiento que les ayude a aliviar su enfermedad en función de las características

La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisular real o potencial o descrita en términos de tal daño”.

Es importante tener en cuenta que el dolor es, en principio, un mecanismo de defensa, cuya función es detectar y localizar los procesos que dañan las estructuras corporales, pero es también un fenómeno subjetivo que puede estar o no vinculado a una lesión o patología orgánica. Además, cuando esta vinculación existe, la intensidad del dolor no está necesariamente relacionada con la gravedad de la alteración que lo produce.

Tampoco se debe olvidar que tiene una parte de sensación, que se describe a menudo como un proceso que penetra o destruye los tejidos (lancinante, opresivo), y otra emocional (ansiedad, excitación, miedo) en la que influyen aspectos físicos, psicológicos y sociales, lo que con frecuencia complica su abordaje terapéutico.

Sobre todo cuando es crónico, es habitual que se presenten trastornos concomitantes como depresión, alteraciones del sueño y disminución de las capacidades físicas.

Epidemiología

El dolor es la causa más frecuente de consulta médica y el motivo más habitual de solicitud de medicamentos sin receta. Diversas encuestas realizadas en nuestro país muestran que alrededor del 30% de la población refiere haberlo padecido en las últimas 48 horas, más del 40% en la última semana y casi un 80% en los últimos seis meses. Tanto su prevalencia como su intensidad son mayores en las mujeres y también aumentan con la edad.

El más frecuente es el dolor osteoarticular (principalmente la lumbalgia), seguido de las cefaleas y, a mayor distancia, el dolor torácico y el abdominal. Con frecuencia es crónico y afecta en gran medida a la calidad de vida y a la capacidad para desarrollar las tareas diarias. Además de los costes directos que implica su tratamiento, conlleva unos costes indirectos muy elevados en pérdidas de horas de trabajo y disminución del rendimiento.

Tipos de dolor

La clasificación del dolor puede hacerse en función de diversos criterios:

Según su duración

• Dolor agudo. Es un fenómeno de corta duración que generalmente se asocia a un daño tisular y desaparece con la curación de este último. Suele estar claramente localizado y su intensidad se relaciona con el estímulo que lo produce. Se acompaña de reflejos protectores, como la retirada de la extremidad dañada o espasmos musculares y produce un estado de excitación y estrés que conlleva un incremento de la presión arterial.

• Dolor crónico. Tiene una duración de más de 3 o 6 meses, se prolonga más allá de la curación de la lesión que lo originó o se asocia a una afección crónica. Tanto la intensidad como la etiología y el patrón de evolución son muy variables. No tiene una acción protectora y está especialmente influenciado por los factores psicológicos, ambientales y afectivos.

Según su origen

• El dolor nociceptivo es el causado por la activación de los receptores del dolor (nociceptores) en respuesta a un estímulo (lesión, inflamación, infección, enfermedad). Como ocurre con el dolor agudo, suele haber una relación directa entre su intensidad y la gravedad de la agresión.

• El dolor neuropático se origina por un estimulo directo del sistema nervioso central (SNC) o una lesión de los nervios periféricos. No se relaciona, por tanto, con la estimulación de las terminales sensitivas y suele acompañarse de disestesias y parestesias. Es habitual que sea desproporcionado para el estímulo que lo produce (hiperalgesia) y que aparezca sin que haya una causa identificable. Se considera un dolor patológico, ya que no tiene ninguna utilidad como mecanismo de alerta o defensa. Aunque se debe a causas muy diferentes, presenta características comunes a la mayoría de los pacientes, como hormigueo, picazón, quemazón, opresión, punzadas o descargas eléctricas.

• El dolor psicógeno no se debe a una estimulación nociceptiva ni a una alteración neuronal, sino que tiene una causa psíquica (depresión, hipocondría) o bien se trata de la intensificación desproporcionada de un dolor orgánico que se debe a factores psicológicos.

Según su localización

El dolor nociceptivo de divide en:

• Dolor somático, cuando se estimulan los receptores de la piel, el sistema musculoesquelético o vascular. Se caracteriza por estar bien localizado y aunque con frecuencia es punzante, su tipología varía de unos pacientes a otros.

• Dolor visceral, que se debe a lesiones o disfunciones de los órganos internos, aunque hay vísceras que no duelen, como el hígado o el pulmón. Es profundo, continuo y mal localizado e irradia incluso a zonas alejadas del punto de origen. Suele acompañarse de síntomas vegetativos (náuseas, vómitos, sudoración).

Por su parte, el dolor neuropático se divide en central y periférico, según en que parte del sistema nervioso se localiza la lesión o enfermedad que lo causa.

Según su curso

El dolor que persiste a lo largo del día sin aliviarse se denomina continuo y sus exacerbaciones repentinas y transitorias, dolor irruptivo. Este último se puede clasificar a su vez en incidental (cuando existe un factor desencadenante como el movimiento, la ingesta o la defecación) e idiopático o espontáneo.

Según su intensidad

Se considera leve si no interfiere en la capacidad para realizar las actividades diarias, moderado cuando dificulta estas actividades, e intenso cuando interfiere incluso en el descanso.

Según su sensibilidad al tratamiento

Se emplean clasificaciones como la que se basa en su respuesta a los opioides (buena, parcial o escasa) y términos como dolor difícil (cuando no responde a la terapia analgésica).

Fisiología del dolor

Existen dos tipos de receptores del dolor o nociceptores: los que responden a estímulos térmicos y mecánicos y transmiten con rapidez la señal a través de fibras mielinizadas (Aδ) y los que están conectados a las fibras amielínicas (C), de conducción más lenta, que responden a la presión, temperatura y otro tipo de estímulos.

En los tejidos lesionados o inflamados, la presencia de sustancias como la bradicinina, histamina, prostaglandinas, leucotrienos o la serotonina provocan que los nociceptores aumenten su sensibilidad, de manera que estímulos de muy poca intensidad (por ejemplo un leve roce) son suficientes para generar una señal dolorosa. A este fenómeno se le conoce como sensibilización y se produce tanto a nivel somático como visceral. De hecho, en las vísceras existe un gran número de neuronas aferentes, que en ausencia de lesión o inflamación no responden a estímulos mecánicos o térmicos (por lo que se denominan nociceptores silenciosos) y se vuelven sensibles a estos estímulos en presencia de los mediadores químicos antes citados. Esto explica el fenómeno de que las estructuras profundas sean relativamente insensibles en condiciones normales y se conviertan en una fuente de intenso dolor cuando se encuentran inflamadas.

Los nociceptores, además de desencadenar la señal, liberan mediadores, como la sustancia P, que produce vasodilatación, desgranulación de mastocitos e induce la producción y liberación de mediadores inflamatorios.

Las fibras aferentes penetran en la médula espinal a través de las raíces dorsales y terminan en las astas posteriores de la sustancia gris. Ahí contactan con neuronas medulares que llevan la señal a las regiones cerebrales encargadas de la percepción del dolor. El hecho de que con una neurona medular contacten numerosas aferentes, provoca que el cerebro pueda localizar erróneamente la fuente del dolor, dando lugar así al fenómeno del dolor referido.

Las neuronas medulares transportan la señal al tálamo contralateral, desde donde es conducida a la corteza frontal y a la somatosensitiva. Además de estos, existen otros circuitos neuronales que intervienen en la modulación del dolor y que están implicados en sus factores afectivos y emocionales. Las estructuras de estos circuitos moduladores poseen receptores sensibles a los opioides endógenos (encefalinas, endorfinas) y exógenos.

Las lesiones y los trastornos funcionales de los nervios periféricos producen dolores intensos (como la neuropatía diabética o el dolor postherpético). Ese tipo de dolores aparecen también cuando se afectan el tálamo y el haz espinotalámico y son bastante difíciles de tratar. Estos fenómenos se deben a que las neuronas lesionadas se vuelven muy sensibles a los estímulos e incluso se activan espontáneamente, generando impulsos dolorosos.

Tratamiento no farmacológico

Muchos dolores pueden aliviarse, al menos en parte, mediante medidas como reposo, aplicación de frío o calor, masajes y/o técnicas como la electroestimulación o la acupuntura.

• Reposo. Resulta evidente que el movimiento de una extremidad lesionada incrementa el dolor. Sin embargo, no puede aplicarse de forma universal la máxima de que el reposo es un buen remedio para el dolor. De hecho, en algunos dolores crónicos, si la ausencia de movimiento es prolongada puede ocasionar atrofias musculares que perpetúan la sensación dolorosa, tal como ocurre por ejemplo en la lumbalgia.

• Termoterapia. Tanto la aplicación de calor como la de frío pueden ayudar a aliviar el dolor. En general se recomienda la aplicación de frío en los dolores agudos y con componente inflamatorio (traumatismos, esguinces, picaduras, edemas) y el empleo de calor en los dolores subagudos y crónicos (artropatías, contracturas).

• Masajes. Los masajes aplicados por fisioterapeutas pueden ayudar a disminuir la sensación dolorosa porque favorecen tanto el drenaje como la relajación muscular y mejoran la flexibilidad, aportando beneficios psicológicos. Otros tipos de masaje pueden incluso resultar perjudiciales, ya que la falta de formación de quien los aplica puede provocar que empeoren las lesiones que ocasionan el dolor.

• Electroestimulación. La técnica más utilizada es el TENS, que ha mostrado ser eficaz en diferentes tipos de dolores al inhibir la actividad de las fibras nociceptivas. No suele conseguir una analgesia completa, pero puede resultar útil como método complementario, aunque su eficacia parece disminuir a lo largo del tiempo. Los dolores en los que resulta más eficaz son los musculoesqueléticos, la neuralgia postherpética y los que se producen tras una amputación.

• Ultrasonidos. La aplicación de ultrasonidos puede ralentizar la trasmisión del impulso nervioso, disminuir la inflamación y facilitar la regeneración tisular, además aumenta la temperatura a nivel local y con todo ello puede contribuir a elevar el umbral del dolor.

• Acupuntura. Si bien la acupuntura se mostrado eficaz para aliviar el dolor y disminuir el consumo de analgésicos, es necesario realizar más estudios que permitan determinar para que patologías puede estar indicada.

Tratamiento farmacológico

Aunque la solución ideal para el dolor sería eliminar la causa que lo produce, con frecuencia esto no es posible o no puede hacerse con la suficiente rapidez y se precisa un tratamiento sintomático. Para ello se utilizan fundamentalmente los analgésicos, aunque también pueden emplearse coadyuvantes. En este artículo nos centraremos en los primeros, ya que los últimos son característicos de determinados dolores que se mencionarán en el resto de los artículos de esta serie. En algunos dolores en concreto se emplean también otros medicamentos específicos (como los triptanes en las migrañas) que se describirán, asimismo en los artículos que corresponda.

• Paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos. Constituyen la primera línea en el tratamiento farmacológico del dolor y son, por ello, el grupo de fármacos de mayor consumo. Se emplean tanto solos como combinados con otros analgésicos.

Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la ciclooxigenasa (COX), suelen ser eficaces para tratar los dolores más habituales y a las dosis recomendadas y en tratamientos cortos son bastante seguros.

Una norma básica es que estos medicamentos deben utilizarse a la menor dosis a la que sean suficientes para eliminar el dolor. Aumentar las dosis no implica necesariamente que se incremente la eficacia analgésica y en caso de que eso suceda, no hay una relación lineal dosisrespuesta, ya que estos fármacos presentan techo analgésico. Por el contrario, si que aumenta el riesgo de padecer reacciones adversas que, especialmente a altas dosis y durante tiempos prolongados, pueden ser muy graves. De hecho, los AINE son la primera causa iatrogénica de ingreso hospitalario.

Los AINE son de primera elección en el dolor nociceptivo, especialmente cuando existe un componente inflamatorio.

• Paracetamol. Al contrario que los AINE, no presenta acción antiinflamatoria ni antiagregante plaquetaria.

La dosis habitual es de 650 mg cada 6 u 8 horas. Aunque puede administrarse también al cabo de 4 horas y actualmente se está promocionando el uso de medicamentos que contienen 1g (que pueden ser necesarios en algunos tipos de dolor), debe tenerse en cuenta que siempre es preferible usar la menor dosis que resulte efectiva. En niños se recomienda administrar 60 mg/kg/día repartidos en 4 o 6 tomas.

Únicamente está contraindicado en casos de intolerancia, pero debe emplearse con especial precaución en pacientes con hepatopatías, nefropatías y afecciones cardiacas y pulmonares.

El consumo de alcohol incrementa el riesgo de hepatotoxicidad. Las hidantoinas y la sulfinpirazona también aumentan ese riesgo y pueden además disminuir la eficacia analgésica. Por su parte paracetamol puede incrementar los efectos de los anticoagulantes.

Puede utilizarse durante el embarazo (categoría B de la FDA) y la lactancia a las mismas dosis que se recomiendan en adultos.

No influye significativamente en la capacidad de conducción y a las dosis recomendadas los reacciones adversas son raras (hipotensión, aumento de transaminasas) o muy raras (hepatotoxicidad, nefropatías, hipoglucemia, alteraciones de la fórmula sanguínea).

La dosis tóxica es de 6 g y la ingestión de sólo 20 g (es el contenido de un envase pequeño de algunos de los medicamentos que no precisan receta) puede ser mortal. Además, el uso prolongado incrementa el riesgo de toxicidad. Por estos motivos, es importante advertir a los pacientes que no tomen más de 41 g de paracetamol al día y que consulten a su médico si precisan emplearlo durante más de 5 días. Esta advertencia es especialmente relevante en el caso de los niños, ya que las formas líquidas pueden conducir más fácilmente a una sobredosificación (la dosis tóxica en niños es de 100 mg/kg de peso). También en los ancianos deben reducirse las dosis en al menos un 25% ya que es mayor el riesgo de toxicidad.

• AINE. Los AINE son de primera elección en el dolor nociceptivo, especialmente cuando existe un componente inflamatorio. La mayoría de ellos son inhibidores no selectivos de la ciclooxigenasa COX, por lo que sus principales reacciones adversas se presentan a nivel de la mucosa gástrica (por inhibición de la COX-1 que está relacionada con la síntesis de prostanoides que protegen la mucosa), pero los denominados “coxibs” son selectivos para la COX2 (de distribución muy generalizada en el organismo y relacionada con la síntesis de los mediadores del dolor).

Además de los efectos gastroduodenales, debe tenerse en cuenta su toxicidad renal y hepática. Por otra parte, los salicilatos son una causa importante de asma alérgico (también otros AINE pueden dar reacción cruzada, aunque es menos frecuente). En los últimos años se ha incrementado la preocupación por su toxicidad cardiovascular, que ha llevado a la retirada de algunos coxibs (rofecoxib,valdecoxib) y a establecer restricciones de uso del resto de los coxibs y de aceclofenaco y diclofenaco, que parecen ser los que dan lugar a un incremento de riesgo más acusado.

No deben asociarse a metotrexato y pueden aumentar también la toxicidad de las sales de litio y de los aminoglicósidos. El riesgo de hemorragia se eleva significativamente si se asocian a anticoagulantes, pero también es mayor al tomarlos junto a inhibidores de la recaptación de serotonina, además la incidencia de este y otros efectos adversos se incrementa al asociarlos a probenecid y antifúngicos azólicos, porque aumentan sus niveles plasmáticos. También debe tenerse en cuenta que disminuyen la eficacia de betabloqueantes.

Los principales criterios para la selección de uno u otro AINE son los relacionados con su seguridad, su farmacocinética y su pauta de administración. En general, los de acción más rápida son preferibles para los dolores musculoesqueléticos de tipo agudo y los de vida media larga para dolores crónicos.

Por vía tópica diclofenaco, ibuprofeno, ketoprofeno y piroxicam son los más efectivos para el alivio de los dolores musculoesqueléticos y no parece haber diferencias significativas entre unos y otros (tabla 1).

• Opioides. Los receptores opioides están ampliamente distribuidos por el sistema nervioso y al interaccionar con ellos, los opioides producen analgesia, por lo que son los medicamentos más eficaces y de mayor tradición histórica en el tratamiento del dolor.

Se conocen tres tipos principales de receptores opioides: δ, κ y μ y los fármacos se clasifican en función de su capacidad para unirse a ellos en:

– Agonistas puros: Son agonistas selectivos o al menos muy preferentes de los receptores μ. A este grupo pertenecen codeína, fentanilo, metadona, morfina, oxicodona, petidina o tramadol.

– Agonistas-antagonistas mixtos: Son agonistas de los κ y agonistas con poca actividad o incluso antagonistas de los μ, por lo que, si bien son analgésicos, en presencia de un agonista puro se comportan tanto más como antagonistas cuanto menor es su actividad sobre los μ. Los más conocidos son butorfanol, nalorfina y pentazocina.

– Agonistas parciales: Son agonistas de los μ, pero con menor actividad que los puros, por lo que en presencia de estos se comportan como antagonistas. El ejemplo típico es la buprenorfina.

– Antagonistas puros: Son agonistas de los μ, pero carecen de actividad analgésica, por lo que su uso es como antídotos: naloxona, naltrexona.

Los opioides pueden ser muy eficaces en los dolores nociceptivos tanto agudos como en crónicos y también pueden resultar útiles en el tratamiento del dolor neuropático.

Las principales reacciones adversas son: náuseas y vómitos (sobre todo tras la primera dosis), estreñimiento (es la RAM que más suele afectar a los pacientes que los utilizan de forma crónica, ya que a él no se desarrolla tolerancia) y la sedación y somnolencia. La dependencia física y el riesgo de producir depresión respiratoria fueron, durante muchos años, el principal hándicap para la extensión del uso de estos fármacos, pero si su administración se realiza de forma bien pautada pueden controlarse adecuadamente.

La tolerancia es una característica común a todos los opioides y es cruzada entre los que activan el mismo tipo de receptor. Obliga a ir incrementando paulatinamente las dosis y la velocidad a la que se desarrolla es diferente para cada paciente. Afortunadamente, debido a su mecanismo de acción y a diferencia de los AINE, los opioides no tienen techo analgésico, por lo que al incrementar las dosis puede seguir controlándose el dolor.

Los agonistas puros son altamente adictivos y los agonistas-antagonistas producen con más facilidad alucinaciones y efectos psicológicos. Por su parte, buprenorfina (agonista parcial) tiene menor capacidad adictiva y mantiene su poder analgésico sin llegar a producir euforia y con muy bajo riesgo de depresión respiratoria, pero produce más vómitos y la intoxicación no puede tratarse con naloxona.

La administración conjunta con rifamicinas puede disminuir su eficacia analgésica.

• Opioides menores. Son los que tienen menor capacidad analgésica, pero también los más seguros y se emplean solos o asociados a AINE o paracetamol en el tratamiento de dolores de intensidad moderada (tabla 2).

• Opioides mayores. Se utilizan en el tratamiento de dolores intensos como por ejemplo los oncológicos. El más conocido y utilizado como patrón es la morfina. La dosis inicial recomendada por vía oral es de 5 a 10 mg cada 4 horas. Si no resulta suficiente para controlar el dolor, se aumenta la dosis en un 50% cada día hasta conseguir la analgesia. Una vez controlado el dolor se puede pasar a las formas de liberación prolongada, cuya pauta posológica resulta más cómoda (una toma cada12 o cada 24 horas). En la tabla 3 se reflejan las dosis equianalgésicas de los principales opioides mayores.

Además de la vía oral, existen en la actualidad otras alternativas que facilitan la adherencia a los tratamientos, como los parches transdérmicos o que resultan de especial utilidad en el dolor irruptivo (nebulizadores nasales o comprimidos sublinguales).

Los opioides pueden ser muy eficaces en los dolores nociceptivos tanto agudos como en crónicos y también pueden resultar útiles en el tratamiento del dolor neuropático.

Las lesiones y los trastornos funcionales de los nervios periféricos producen dolores intensos. Ese tipo de dolores aparecen también cuando se afectan el tálamo y el haz espinotalámico y son bastante difíciles de tratar

Diez ideas prácticas sobre el manejo del dolor desde la farmacia

1. Utilizar siempre la menor dosis que consiga aliviar el dolor.

2. Recomendar el uso de frío para aliviar dolores asociados a inflamación y en las primeras horas de los ocasionados por una lesión muscular.

3. Recomendar el uso de calor en dolores articulares y en general en dolores crónicos.

4. Remitir al médico a los pacientes que precisen utilizar analgésicos sin receta durante más de 5 días seguidos.

5. No dispensar nunca sin receta medicamentos que contengan codeína.

6. Para disminuir el riesgo de toxicidad puede alternarse la administración un AINE con paracetamol.

7. En personas mayores reducir en un 25% o un 50% las dosis recomendadas para adultos.

8. Para dolores musculoesqueléticos puede recomendarse el uso de preparados tópicos de diclofenaco, ibuprofeno, ketoprofeno y piroxicam, ya que disminuye claramente el riesgo de reacciones adversas.

9. Permanecer atentos a la posible aparición de reacciones adversas a los analgésicos, especialmente en los casos en que se utilicen a largo plazo.

10. Advertir a los pacientes que en ningún caso deben sobrepasar las dosis máximas recomendadas porque pueden producirse graves efectos adversos.

1 Incluso dosis menores de 4g/día pueden resultar tóxicas en personas que consuman alcohol y concretamente en los alcohólicos se establece una dosis máxima de 2g/día.

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