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Vol. 29. Núm. 3.
Páginas 40-48 (Mayo 2015)
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Curso básico sobre dolor. Tema 3. Lumbalgia. Abordaje farmacéutico
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Cristina Blasa, Sofía Lópeza, Eva Ramosa
a Farmac??uticas comunitarias. Miembros del grupo Aranzadi del COFBi.
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Pagina nueva 1 Se define lumbalgia como el dolor, tensión muscular o rigidez que se localiza por debajo de la parrilla costal y por encima de los pliegues de glúteos inferiores, con o sin síntomas radiculares asociados.

Clasificación

Para realizar una correcta evaluación del paciente con lumbalgia, es importante determinar el tipo de afección que padece, ya que ésta condiciona tanto el abordaje diagnóstico como el terapéutico. Para facilitar esta labor se utilizan distintas clasificaciones en función del tiempo de evolución, origen y signos y síntomas acompañantes.

Según el tiempo de evolución se habla de:

• Aguda: De duración inferior a 6 semanas. Es la forma más habitual y de hecho en el 50-75% de los pacientes los síntomas desaparecen en las primeras 4 semanas.

• Subaguda: Si la afección persiste entre 6 semanas y 3 meses

• Crónica: Cuando la sintomatología dura más de tres meses, lo que suele suceder en un 10-15% de los pacientes. En algunos casos el dolor es continuo, aunque presenta exacerbaciones más o menos prolongadas y en otros llega a desaparecer periódicamente en lo que se conoce como lumbalgia recurrente.

En función del origen del dolor existe la lumbalgia:

• Mecánica: En alrededor del 27 % de los pacientes el dolor es originado por una enfermedad degenerativa de disco, una hernia discal o una lesión en las fascias musculares.

• Visceral o referida: Con un porcentaje mucho menor (en torno al 2%) se presentan lumbalgias cuyo origen es una aneurisma aórtico u otras afecciones pélvicas o gastrointestinales.

• Dolor no mecánico o misceláneo: Aproximadamente en un 1% de los casos, el origen del dolor es debido a neoplasias, enfermedades inflamatorias, infecciosas, metabólicas, etc.

• Inespecífica: Los casos en que no puede establecerse una causa suponen hasta el 70% y se diagnostican por exclusión.

Es frecuente que el dolor lumbar irradie hacia los miembros inferiores, a menudo siguiendo el recorrido del nervio ciático en lo que se conoce como radiculopatía lumbosacra o ciática.

La lumbalgia aguda puede deberse a una lesión de los músculos y ligamentos que sostienen la espalda y el dolor viene causado por espasmos, distensión o desgarros en los mismos

Etiología

La lumbalgia aguda puede deberse a una lesión de los músculos y ligamentos que sostienen la espalda y el dolor viene causado por espasmos, distensión o desgarros en los mismos. También puede presentarse a causa de fracturas u otras afecciones vertebrales.

En la lumbalgia crónica es a menudo difícil establecer la causa, ya que intervienen factores físicos, psicológicos e incluso sociales. Aunque el dolor puede tener su origen en una alteración de las diferentes estructuras de la región lumbar (articulaciones y discos intervertebrales, raices nerviosas, fascias…), también puede deberse a patologías abdominales (neoplasia, enfermedades renales, afecciones ginecológicas, aneurisma de aorta…) y a menudo no puede establecerse una causa orgánica

Epidemiología

El dolor lumbar es una de las afecciones más frecuentes en la práctica médica diaria y se calcula que en España supone entre un 3% y un 4% de las consultas atendidas en atención primaria. Su prevalencia aumenta con la edad y es también más frecuente en mujeres.

La más frecuente es la lumbalgia aguda, cuya prevalencia en la población española adulta se estima que está en torno al 15%. En el 40% de casos se presentan recidivas en el transcurso del año siguiente.

Cerca del 8% de la población española sufre lumbalgia crónica inespecífica y es una de las patologías que más recursos sociosanitarios consume, ya que representa la primera causa de incapacidad laboral (el 11,4 % de las incapacidades temporales o bajas laborales se deben a lumbalgias, con una duración media estimada de 17,6 días) y la tercera de minusvalía crónica en la población de 45-64 años.

Por todo ello, la patología lumbar representa un importante problema de salud pública si se tiene en cuenta su elevada prevalencia, sus repercusiones laborales y en la calidad de vida, y los costes de las incapacidades que origina.

Diagnóstico

La lumbalgia puede deberse a múltiples causas y la identificación de las mismas resulta clave para establecer su pronóstico y seleccionar el tratamiento, por lo que es importante que el paciente acuda al médico para poder realizar el diagnóstico.

Las principales herramientas diagnósticas son:

La entrevista con el paciente para establecer las características del dolor, conocer los síntomas asociados y los antecedentes personales y familiares.

La exploración física para determinar si existe una causa orgánica. Esta exploración se realiza tanto de pie, como en decúbito supino e incluye maniobras de tracción, para determinar si existe una hernia discal:

Maniobra de Lasegue: Elevación de la pierna extendida (se considera positivo en caso de dolor agudo irradiado hacia la pierna)

Maniobra de Bragard: Flexión dorsal del pie con la pierna elevada extendida.

El reto más importante en el diagnóstico de la lumbalgia es diferenciar los casos benignos de aquellos cuyo origen son patologías graves que precisan un tratamiento adecuado. En esta tarea pueden resultar útiles los signos de alarma que ayudan a descartar los procesos de mayor gravedad.

Otro aspecto fundamental a tener en cuenta, es que en muchos casos no será posible establecer un diagnóstico específico, ya que la mayoría de las lumbalgias no tienen causa anatómica conocida. Esto no significa que el dolor no exista; aún sin causa identificable del mismo, el dolor que refiere el paciente sigue siendo real y debe ser tratado.

Las pruebas de diagnóstico por imagen suelen ser de escasa utilidad en el diagnóstico de la lumbalgia y se reservan para aquellos casos en que se sospecha que está es debida a una patología orgánica grave.

• Radiografía. Ofrece información sobre las vértebras; se utiliza para evaluar la estabilidad de la columna, los tumores y las fracturas. La sensibilidad para el cáncer es bastante baja y aún menor para la espondilitis anquilopoyética, pero algo mas alta para la infección

• Tomografía axial computerizada. Captura imágenes de cortes transversales de las vértebras y de los discos intervertebrales; se puede utilizar para detectar hernias discales o estenosis vertebral. Es útil para visualizar la médula y tejidos blandos.

• Mielografía. Permite la identificación de problemas de la médula espinal y las raíces nerviosas.

• Resonancia magnética nuclear (RMN). Muestra una sección transversal detallada de los componentes de la columna. Puede ser útil para evaluar problemas con los discos lumbares y las raíces nerviosas y también para descartar otras causas de la lumbalgia, tales como infecciones espinales o tumores, pues es la más sensible para cáncer.

Medidas preventivas

Las intervenciones sobre aquellos factores de riesgo modificables, (excluyendo edad, sexo y genética) no siempre consiguen la prevención, aunque deberán ir encaminadas a limitar la frecuencia de nuevos casos o a la recurrencia de los ya manifestados.

Medidas en la población en general

Se recomienda realizar ejercicio físico, tanto para evitar un primer episodio de lumbalgia, como para prevenir las recurrencias, pero no hay evidencia sobre la intensidad del mismo.

Es importante proporcionar la adecuada educación sanitaria al paciente para que evite el reposo, trabaje una apropiada higiene postural, se mantenga lo más activo posible que le permita el dolor y evite conductas inadecuadas frente al dolor.

En pacientes con dolor recurrente se puede recomendar las Escuelas de Espalda dentro de programas multidisciplinares.

Medidas en los trabajadores

Se recomienda el ejercicio físico para evitar las recurrencias y así la prolongación de las bajas laborales, pero tampoco hay datos sobre cuál es la intensidad más conveniente.

Se pueden realizar modificaciones en el puesto de trabajo de manera temporal, para favorecer la reincorporación del paciente.

La información y educación sanitaria del paciente, incluida en programas multidisciplinarios dentro del ámbito laboral, puede ayudar a abordar el problema de la lumbalgia en el trabajador y con ello evitar recurrencias y facilitar su regreso al trabajo.

Medidas en la población escolar

Se pueden recomendar programas de educación postural en niños y adolescentes en el ámbito escolar y también haciendo partícipes a padres y profesores.

El control del peso corporal, los buenos hábitos alimenticios, el ejercicio o deporte (excepto el que se practica a nivel competitivo) y el control del sedentarismo también pueden ser recomendados.

Tanto el sistema de transporte de libros y material escolar, como la cantidad de carga, deben ser supervisados.

Se recomienda revisar que el mobiliario escolar sea el adecuado para cada alumno.

Es importante tener en cuenta que aunque la lumbalgia aguda es un proceso benigno, que en la mayoría de los casos evoluciona favorablemente, es fundamental evitar las recurrencias y controlar los factores que favorecen su cronificación

Tratamiento

Dado que son las más frecuentes y las que van a general habitualmente consultas en la farmacia nos referiremos en este artículo al tratamiento de las lumbalgias inespecíficas.

Por lo que se refiere a la lumbalgia aguda, aunque las revisiones sistemáticas realizadas ponen de manifiesto que no existe ningún tratamiento, solo o en combinación, capaz de acortar significativamente su duración, las alternativas existentes si pueden mejorar los síntomas incapacitantes, facilitar la reincorporación del paciente a su vida habitual y evitar en lo posible las recurrencias. En este sentido, es importante tener en cuenta que aunque la lumbalgia aguda es un proceso benigno, que en la mayoría de los casos evoluciona favorablemente, es fundamental evitar las recurrencias y controlar los factores que favorecen su cronificación.

Tratamiento no farmacológico

Recomendaciones al paciente

Uno de los aspectos más importantes del tratamiento de la lumbalgia es hacer comprender al paciente que no se trata de un problema grave y que el pronóstico es bueno, ya que existen muchas posibilidades de que remita espontáneamente en el plazo de un mes o mes y medio. Es muy importante ayudarle a mantener una actitud positiva, porque de no hacerlo así es mucho más probable que se retrase la recuperación y se cronifique la afección.

En este sentido, se le debe insistir en que se mantenga lo más activo que el dolor le permita y que se incorpore lo antes posible al trabajo y actividades diarias. Se ha de transmitir la idea de que el reposo en cama no favorece la recuperación, solo debe recurrirse a él si el dolor es incapacitante y no se debe prolongar más allá de dos días

En la lumbalgia aguda no está indicado el ejercicio, ya que incluso puede empeorar el dolor. Por el contrario, en la subaguda se debe comenzar cuanto antes con ejercicios suaves aeróbicos (caminar, nadar, bicicleta estática) para evitar los efectos perjudiciales de la inactividad. Dado que no se dispone de evidencia sobre cuál es el más apropiado o efectivo, se recomienda tener en cuenta las preferencias del afectado. En los pacientes con lumbalgia crónica además del ejercicio habitual, también se recomienda la realización de ejercicios supervisados como tratamiento de primera línea. Y puede ser adecuado cualquier ejercicio, como el estiramiento, el fortalecimiento, el entrenamiento de la resistencia y la educación postural.

Las Escuelas de Espalda son programas educativos y de adquisición de destrezas supervisados por profesionales sanitarios especialistas en la materia, en los cuales se transmite información sobre la patología, recomendaciones, ejercicios, etc, a pacientes con clínica o antecedentes de dolor lumbar. En la lumbalgia aguda, no existe evidencia científica para recomendarlas, pero si han demostrado ser útiles en pacientes con lumbalgia crónica, ya que pueden producir una disminución del dolor y una mejoría de la capacidad funcional.

Aunque las páginas web y las redes sociales pueden ser útiles para facilitar conocimientos y material de apoyo, es importante advertir a los pacientes sobre los peligros que supone la información no fiable. A quienes muestren interés por esta vía de información se les puede recomendar por ejemplo la web www. espalda.org.

Tratamientos manuales

Aunque existe un gran número de opciones terapéuticas, tanto en la lumbalgia aguda como en la crónica, la evidencia científica acerca de su efectividad es escasa, débil y muchas veces contradictoria. A continuación se describen algunas de las técnicas que pueden emplearse.

Masaje. Se basa en la manipulación de los tejidos blandos para facilitar la circulación y la relajación de músculos contracturados. Aunque si se realiza por un fisioterapeuta, es una técnica segura con pocos efectos adversos, está contraindicado si existen fracturas, infecciones, quemaduras, tumores activos o trombosis venosa profunda. No se recomienda en la lumbalgia aguda, pero disminuye el dolor y mejora la capacidad funcional cuando se asocia a ejercicio y autocuidado en pacientes con dolor subagudo. En la lumbalgia crónica no hay evidencias suficientes de su eficacia.

Manipulación vertebral. Es una movilización pasiva, rápida y de pequeña amplitud para conseguir llevar una articulación más allá de su recorrido habitual, llegando al límite del recorrido anatómico posible. Normalmente va acompañada de un chasquido y debe ser indolora si está correctamente realizada. No se dispone de evidencia para recomendarla en lumbalgia aguda, subaguda ni crónica, pero en cualquier caso siempre se debe realizar por profesionales cualificados y con experiencia, y posterior a un diagnóstico clínico y topográfico para descartar afectaciones neurológicas, ya que esta técnica está contraindicada en aquellos casos de hernia discal o síndrome de cauda equina por la posibilidad de agravar los síntomas.

En la lumbalgia aguda no está indicado el ejercicio, ya que incluso puede empeorar el dolor. Por el contrario, en la subaguda se debe comenzar cuanto antes con ejercicios suaves aeróbicos (caminar, nadar, bicicleta estática) para evitar los efectos perjudiciales de la inactividad

Tratamientos físicos

Termoterapia. La aplicación de calor se realiza a través de bolsas de agua caliente, saquitos de arena o semillas (que se precalientan en microondas); saunas o baños calientes; manta eléctrica; lámparas de infrarrojos; parches de calor e incluso con el propio masaje. Puesto que la contractura muscular produce la disminución del riego sanguíneo en las zonas afectadas, la vasodilatación inducida por el calor puede mejorar la irrigación de los tejidos y así disminuir el dolor. Puede ser útil en lumbalgia aguda o subaguda, pero no se recomienda en la crónica.

La aplicación de frío local puede ser útil cuando exista un componente inflamatorio. Aunque no se dispone de suficiente evidencia para recomendarla, la alternancia de calor y frío puede aliviar los síntomas de forma temporal.

También se han probado otras técnicas como la aplicación de láser, ultrasonidos, ondas de choque o magnetoterapia, pero en ninguna de ellas se ha evaluado correctamente su eficacia.

Estimulación eléctrica transcutánea (TENS) y percutánea (PENS). La TENS es una modalidad terapéutica que consiste en colocar sobre la piel unos electrodos y aplicar corrientes de intensidades conocidas y bien toleradas para estimular los nervios periféricos, liberar encefalinas e impedir la activación de las células medulares que transmiten el dolor.

En la PENS se colocan electrodos en forma de agujas de 1-4 cm parecidos a los utilizados en acupuntura, en tejidos blandos o músculos afectados, con el mismo fin que la TENS.

La intensidad debe estar bien modulada para no estimular los receptores del dolor.

No existe evidencia suficiente para recomendar ninguna de estas técnicas en el dolor lumbar, aunque la PENS podría ser una opción terapéutica en pacientes con lumbalgia crónica muy intensa, cuando hayan fracasado los tratamientos anteriores.

Aunque los efectos adversos de la TENS son leves y transitorios, la PENS puede producir sangrado, infección, desmayo por dolor e incluso neumotórax.

Tracción vertebral. Consiste en una terapia pasiva, forzada mediante el movimiento, en la que se colocan unos arneses en la cadera y la cresta ilíaca. Únicamente pueden realizarla profesionales especializados, pero puede empeorar el dolor y solo sería eventualmente útil en la ciática, aunque no puede valorarse su efectividad dados los problemas metodológicos y los resultados inconsistentes de los estudios realizados.

Fajas lumbares. Las fajas, cinturones lumbares o corsés son ortesis que ayudan a la musculatura lumbar a mantener la curvatura de la columna vertebral. Con su uso se pretende aliviar la sobrecarga de la musculatura lumbar dañada.

No hay suficiente evidencia para recomendarlos en lumbalgia y únicamente se podría aceptar su uso puntual en:

Personas con historial de lumbalgia previa que tienen que permanecer de pie durante muchas horas o están sometidas a vibraciones constantes por su trabajo o por la utilización de ciertos medios de transporte.

Pacientes con dolor agudo, para ayudarles a reincorporarse a sus actividades diarias y evitar el reposo absoluto.

Ancianos que tienen su masa muscular disminuida, con un episodio agudo o exacerbación del crónico para facilitarles la vuelta a su actividad normal.

Aunque algunos estudios muestran un alto grado de satisfacción del paciente, tanto en la disminución del dolor como en la reincorporación a sus actividades diarias, las guías de tratamiento no recomiendan su aplicación en ninguno de los tipos de lumbalgia

Tratamientos invasivos

Acupuntura. Es una técnica de la medicina tradicional china que entre otros objetivos, se utiliza para aliviar el dolor en ciertas patologías. Se emplean agujas que se introducen a través de la piel en los puntos situados en los meridianos, o también en puntos desencadenantes (en zonas más dolorosas). El acupuntor puede estimular las agujas manualmente o eléctricamente.

Es una opción a tener en cuenta, ya que en lumbalgia crónica hay algunos estudios que muestran resultados satisfactorios a corto plazo, aunque con una pequeña magnitud del efecto. Aún así, la mayoría de las revisiones sistemáticas coinciden en que las pruebas científicas actualmente disponibles no respaldan la utilización de esta terapia para la lumbalgia.

Neurorreflexoterapia (NRT). Consiste en la implantación temporal de varios dispositivos epidérmicos (“grapas”) en puntos gatillo de la espalda y en los puntos referidos del pabellón auricular. Se colocan a menos de 2 mm de profundidad y deben permanecer 90 días en la espalda y 20 en el pabellón auricular.

El objetivo es estimular ciertas células de la piel para inhibir la transmisión del dolor y con ello la respuesta inflamatoria y de contracción del músculo. Varios mecanismos neurológicos podrían explican que si la intervención NRT ha sido eficaz, al retirar el dispositivo no reaparezca el dolor.

Aunque algunos estudios muestran un alto grado de satisfacción del paciente, tanto en la disminución del dolor como en la reincorporación a sus actividades diarias, las guías de tratamiento no recomiendan su aplicación en ninguno de los tipos de lumbalgia. Únicamente contemplan su uso en aquellos casos en los que el dolor sea lo suficientemente intenso como para justificar las molestias ocasionadas por el dispositivo y el dolor persista 14 días o más a pesar de tratamiento farmacológico.

Ozono. En la mayoría de los estudios la aplicación del ozono se realiza mediante infiltración a nivel de disco intervertebral en lumbalgias secundarias a patologías de la columna vertebral. Estas infiltraciones pueden combinarse con otras en localizaciones próximas al disco (musculatura paravertebral, espacio paraespinal, paraganglionar, etc)

No se recomienda en lumbalgia inespecífica porque los estudios disponibles son de baja calidad y presentan importantes limitaciones metodológicas. Además, no es un tratamiento exento de riesgos incluso graves.

Cirugía. No se recomienda en la lumbalgia inespecífica y se reserva apara aquellos casos en los que es necesario corregir anomalías estructurales de la columna vertebral o se cumplen una serie de estrictos criterios que justifican recurrir a ella para interrumpir la transmisión del dolor.

Tratamiento cognitivo multimodal

El objetivo de la terapia cognitivo-conductual es modificar la actitud y el comportamiento del paciente con dolor de espalda para estimular su motivación en su actividad diaria y su confianza en su capacidad física. Esta terapia psicológica está recomendada e indicada en pacientes con lumbalgia:

Crónica e intensa:

Con signos psicosociales de mal pronóstico funcional.

Con planteamiento de cirugía por ser debida a degeneración discal.

De más de 6 semanas de evolución si presenta múltiples y graves signos psicosociales de mal pronóstico funcional y el paciente está potencialmente activo a nivel laboral.

Las terapias multimodales consisten en complementar varias disciplinas como la psicología, ejercicio físico, información al paciente, técnicas de relajación muscular, medidas en el entorno familiar, social y laboral y tratamiento farmacológico, implicando a distintos profesionales sanitarios. Estas terapias multidisciplinarias tienen un coste elevado y en la mayoría de los casos se recomienda en pacientes con dolor crónico en los que hayan fracasado los tratamientos monodisciplinarios y en los que exista una afectación importante de su estado físico, psicológico, social y laboral.

Tratamiento farmacológico

El uso de fármacos para el tratamiento de la lumbalgia no debe plantearse en ningún caso como terapia exclusiva y debe acompañarse de información positiva y tranquilizadora sobre la afección y de las recomendaciones citadas anteriormente.

Los fármacos que se suelen emplear son los siguientes:

De primera línea

Paracetamol

Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)

Opiodes menores

Relajantes musculares

De segunda línea

Antidepresivos

De tercera línea

Opioides mayores

Además se pueden utilizar los parches de capsaicina, generalmente antes de recurrir a los opioides mayores

Fármacos de primera línea

Se recomienda su utilización en pacientes con dolor intenso agudo o en las exacerbaciones de pacientes crónicos. Deben utilizarse durante un máximo de 3 meses.

Paracetamol. Se emplea por vía oral en dosis de 650-1000 mg /6 h y máximo 4 g/día. A dosis altas (>2g/día) administradas de forma continuada puede producir hemorragia digestiva alta y perforación intestinal, aunque el riesgo es menor que en el caso de los AINES. Si bien es el que presenta un mejor perfil de seguridad tanto en lumbalgias agudas y subagudas, como crónicas, no se debe prolongar demasiado su utilización.

AINE. Los más utilizados por vía oral son; IBUPROFENO (400-600mg/6-8 h), DICLOFENACO (50 mg/8h), NAPROXENO (250-500 mg/12h). Aunque no se recomienda su uso tópico porque su eficacia no está demostrada, también pueden emplearse por vía rectal o intramuscular.

Es importante insistir en la administración pautada y no “a demanda “, y a la menor dosis posible, para minimizar el riesgo de reacciones adversas.

No se recomienda prolongar el tratamiento más de 3 meses y es preferible limitarlo a 14 días.

La eficacia de todos ellos parece ser la misma en el tratamiento de la lumbalgia y no se dispone de estudios que avalen su uso en asociación con paracetamol. Opioides menores. Se utilizan por vía oral: tramadol (50-100 mg/6-8 h) o (100-200 mg/12 h en su forma Retard) y codeína (30-60 mg/4-6 h)

Ambos se emplean en el tratamiento de la lumbalgia siempre y cuando no se haya producido respuesta a los anteriores y en asociación sobre todo con paracetamol: paracetamol+codeína (500 mg-1 g + 30-60 mg /6 h) o `paracetamol+tramadol (325 mg + 37,5 mg /6-8 h).

Relajantes musculares

En el tratamiento de la lumbalgia se emplean los miorrelajantes antiespasmódicos y al parecer actúan más como analgésicos que sobre la contractura muscular.

Los no benzodiazepínicos: metocarbamol (500 mg-1 g/6 h), carisoprolol (350 mg/6 h) y ciclobenzapirina (10 mg/8 h) se emplean en los casos en los que el dolor agudo persista a pesar del tratamiento con paracetamol o AINE a intervalos regulares. Se recomienda administrarlos, en combinación con el paracetamol o el AINE, durante una semana aproximadamente para evitar la aparición de dependencia.

Diazepam (5-10 mg/8 h) se reserva para la lumbalgia crónica y se recomienda su utilización durante un corto periodo de tiempo.

Fármacos de segunda línea

Antidepresivos tricíclicos y cuatricíclicos. Se pueden utilizar a dosis antidepresivas como medicación coadyuvante, en pacientes con lumbalgia crónica (deprimidos o no), en los que los síntomas persisten a pesar de los tratamientos anteriores.

No se recomiendan en lumbalgia aguda y en la subaguda se puede valorar su administración en pacientes con factores de mal pronóstico funcional.

La elección del antidepresivo se realiza en función de las contraindicaciones y de los efectos secundarios posibles de cada fármaco elegido. Los más utilizados son, por vía oral: amitriptilina (50-150 mg/día), imipramina (75-150 mg/día) y maprotilina (50-150 mg/día).

Parches de capsacina. Se recomienda su uso en aquellos pacientes con dolor crónico de intensidad moderada a severa en los que hayan fracasado los tratamientos anteriores. No se aconseja su utilización por periodos superiores a 3 semanas. Aunque sus efectos adversos son frecuentes, también son leves y transitorios.

Fármacos de tercera línea

Opioides mayores. Los derivados mórficos que se utilizan son: buprenorfina, fentanilo y la propia morfina, tanto vía oral como en parches transdérmicos. Con frecuencia producen mareos, sudoración y estreñimiento. Para disminuir el riesgo de dependencia se recomienda la utilización de formas de liberación lenta.

No se dispone de estudios suficientes que evalúen la eficacia de los opiodes mayores (vía oral o transdérmica), frente a los menores en la lumbalgia aguda y crónica, por lo que los primeros no se recomiendan como tratamiento inicial en ninguna de ellas, reservándose para pacientes crónicos con exacerbaciones intensas que no respondan a otros tratamientos.

Las terapias multimodales consisten en complementar varias disciplinas como la psicología, ejercicio físico, información al paciente, técnicas de relajación muscular, medidas en el entorno familiar, social y laboral y tratamiento farmacológico

Recuadro 1. Recomendaciones en higiene postural en el alta de lumbalgia

Al dormir

El colchón ha de ser firme y de consistencia media y si es necesario con una tabla debajo.

La almohada ha de ser de altura media, para mantener el eje de la columna, ya sea en decúbito supino o de lado.

Si la postura es en decúbito supino colocar una almohada fina detrás de las rodillas con el fin de evitar que se forme un arco vacío en la zona lumbar y así estirar el eje de la columna.

Si la postura es de lado (la más recomendada), se deben flexionar las rodillas una encima de otra las dos en línea para mantener las caderas alineadas.

Se debe evitar dormir boca abajo.

Al levantarse

Nunca levantarse directamente sin un apoyo. Se ha de hacer girándose primero, sacando los pies y las rodillas de la cama, y una vez sentado, se incorpora apoyándose con las manos sobre el colchón.

Cuando se quiera levantar de una silla, se apoyará igualmente en los reposabrazos o en los muslos manteniendo recta la espalda.

Al estar sentado

Se recomienda utilizar una butaca cómoda, con respaldo recto y soporte para la cabeza.

Los pies deben estar apoyados en el suelo o elevador para mantener las rodillas a la altura de las caderas.

En mesas de trabajo, los brazos relajados con los codos flexionados a 90 grados apoyados sobre la mesa.

Al conducir, se aconseja sentarse cerca del volante, con la espalda recta manteniendo los brazos flexionados

Al estar de pie

Si se ha de estar de pie durante mucho tiempo se debe procurar apoyar el pie con un soporte o elevador alternando cada rato los dos pies

La superficie de trabajo ha de estar a la altura del ombligo

Se deben evitar los movimientos bruscos con la cintura, realizarlos con todo el cuerpo al mismo tiempo que la cabeza.

Cuando se utilicen utensilios de limpieza con mangos, se procurará que éstos sean largos para evitar estirarse demasiado arqueando la espalda.

Al levantar pesos

Para elevar un peso del suelo se deben doblar las rodillas con la espalda recta y levantarlo pegado al cuerpo repartiendo el peso en los dos brazos.

Se procurará no elevar pesos por encima de los hombros.

No se deben realizar rotaciones sobre las rodillas mientras se eleva el peso.

Es preferible empujar adecuadamente un objeto que tirar de él.

Si es posible, se deben coger los pequeños pesos de lado apoyándose en la cadera y no delante del cuerpo.

Fármacos no recomendados

Fármacos anti-TNF. Los inhibidores biológicos del factor de necrosis tumoral están indicados en enfermedades inflamatorias crónicas, por lo que no se recomienda su uso en la lumbalgia inespecífica, salvo en estudios experimentales para determinar su eficacia en esta entidad. Antiinflamatorios esteroideos. Aunque los corticoides vía intramuscular se han empleado con frecuencia para el tratamiento del dolor lumbar, no se dispone de evidencia científica de su eficacia.

Vitamina B. No se dispone de evidencia científica de la eficacia de la vitamina B sola, o asociada a diclofenaco en la lumbalgia inespecífica.

Ganapentina y pregabalina. Son fármacos utilizados en el tratamiento de epilepsia y dolor neuropático. Están indicados en aquellos casos en los que una raíz nerviosa está irritada o comprimida (p.e. ciática) pero no en lumbalgia inespecífica.

Infiltraciones

Para el tratamiento de la lumbalgia en ocasiones se realizan infiltraciones de anestésicos y/o corticoides en distintas localizaciones como en espacio epidural, facetas auriculares, puntos gatillo o en disco intervertebral.

En general, las guías no las recomiendan por la poca evidencia disponible sobre sus resultados. Las que se realizan a nivel facetaria únicamente servirían como método de valoración para derivación del paciente a cirugía (rizolisis). Las epidurales podrían resultar útiles en pacientes con dolor de irradiación ciática.

En los casos de dolor crónico musculoesquelético, también se pueden infiltrar sustancias irritantes en ligamentos y tendones con el fin de estimular la liberación de factores de crecimiento y así conseguir un fortalecimiento y estiramiento de los mismos y la disminución del dolor. A esta última técnica se le denomina Proloterapia (Infiltraciones esclerosantes). Aunque los efectos adversos son leves y transitorios (aumento de la rigidez y del dolor, cefalea postpunción, y dolor radicular por compresión), los resultados son controvertidos por lo que no es una técnica a recomendar.

La toxina botulínica también se puede utilizar mediante infiltración en el músculo cuando existe espasticidad o distonía, ya que permite la relajación y la reducción del dolor. Sin embargo, no se recomienda su uso debido a sus riesgos, elevado coste y escasez de estudios que avalen su eficacia.

Papel del farmacéutico

Detección de señales de alarma Aunque como ya hemos indicado es recomendable derivar al médico los casos de lumbalgia para que pueda determinarse si se deben a alguna patología grave, es especialmente importante recomendar que acudan al médico los pacientes que presenten alguna señal de alarma:

Dolor asociado a una pérdida de peso inexplicable o antecedentes tumorales (posible origen tumoral)

Pacientes mayores de 50 años.

Dolor que no mejora con el reposo o se acompaña de una disminución de movilidad lateral (posible enfermedad inflamatoria).

Traumatismo u osteoporosis (posible fractura)

Pérdida de presión progresiva en la micción, retención de orina o pérdida de control de esfínteres (posible compresión radicular o síndrome de cauda equina

Dolor que no se ve influido por los movimientos, posturas o esfuerzo. Coexistencia de factores de riesgo cardiovascular o antecedentes de enfermedad vascular (posible aneurisma de aorta)

Fiebre o algún factor de riesgo de infección (inmunodepresión, herida penetrante, sonda urinaria).

También reviste especial importancia recomendar que vuelvan al médico a los pacientes que continúan con molestias después de tres meses de tratamiento, aunque en el caso del dolor radicular se les debe recomendar hacerlo si el dolor no mejora en un mes o mes y medio.

Prevención primaria y secundaria

Aunque no se dispone de evidencia científica demostrada parece razonable recomendar evitar el tabaco y el sobrepeso, realizar actividad física evitando el sedentarismo y cumplir las normas de higiene postural para no sobrecargar la musculatura de la espalda (recuadro 1).

Tanto a los pacientes con lumbalgia aguda como crónica se les debe recomendar que eviten el reposo en cama, que se mantengan activos y que practiquen ejercicio físico en la medida de sus posibilidades y preferencias. Si están en edad laboral se les debe animar a que se reincorporen lo antes posible al trabajo para evitar la cronificación del proceso.

A las personas con lumbalgia, se les puede indicar que valoren la posibilidad de evitar determinadas actividades tanto en el ámbito cotidiano como en el laboral (flexoextensión de tronco repetida, vibración corporal, levantar pesos etc).

Existen una serie de ejercicios específicos para la zona lumbar que son recomendados para evitar exacerbaciones o recaídas y siempre que se haya superado la fase aguda del dolor.

Aunque no hace referencia a la prevención, desde la farmacia también se puede ayudar a los pacientes a resolver sus dudas y asesorarles sobre la patología y su diagnóstico. Así por ejemplo, es importante explicarles que las radiografías y otras pruebas de imagen tienen un valor muy limitado, si se muestran preocupados porque su médico no les ha realizado ninguna de estas pruebas.

Tratamiento

Con respecto a los tratamientos no farmacológicos, desde la farmacia se puede informar a quienes consulten sobre distintas alternativas terapéuticas, de los resultados que puede esperar con cada una de ellas, en base a la evidencia científica disponible.

En cuanto a los tratamientos farmacológicos es importante incidir en la adherencia, insistiendo en conceptos como que los analgésicos deben tomarse según la posología establecida y no sólo cuando se tiene dolor.

Otro aspecto importante es asesorar sobre los efectos adversos más frecuentes, como el estreñimiento si consumen opioides, o que más pueden afectar a su vida diaria, como la somnolencia especialmente si conducen o realizan actividades peligrosas.

Bibliograf??a
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