Objetivos generales
Los farmacéuticos participantes en este curso actualizarán sus conocimientos sobre atención al paciente con enfermedades o problemas de salud genitourinaria, incidiendo especialmente en la dispensación informada, ámbito específico en el que pueden desarrollar plenamente su tarea como educadores sanitarios y expertos en el medicamento.
Objetivos específicos
Al término de este curso, los farmacéuticos participantes:
• Dispondrán de unos conocimientos adecuados de la etiología, la sintomatología y el diagnóstico de las distintas entidades clínicas o problemas de salud genitourinaria descritos en el curso.
• Podrán realizar una dispensación informada exhaustiva de la medicación prescrita al paciente diagnosticado de alguna de las entidades clínicas descritas, con el objetivo de promover su uso eficaz, racional y seguro.
• Podrán llevar a cabo tareas de farmacovigilancia en relación con la medicación utilizada.
Metodología
El curso se articula en 8 temas, que se publican en FARMACIAPROFESIONAL en 2012-2013, no solo en su versión en papel, sino también en su versión electrónica en www.dfarmacia.com. Cada vez que se publique un tema en la web, se avisará al alumno para que pueda seguir el contenido y realizar el cuestionario de autoevaluación. Para formular cualquier consulta sobre el curso, dispondrá de un correo electrónico de contacto.
Evaluación
El alumno será evaluado a partir de la realización de los cuestionarios asociados a cada tema. El período de autoevaluación (activación de cuestionarios electrónicos en www.dfarmacia.com) se iniciará el 25 de octubre de 2012 y finalizará el 15 de enero de 2014. Para realizar las autoevaluaciones (8 test, cada uno con 10 preguntas de respuesta múltiple y solo una correcta) es necesario registrarse y acceder a www.dfarmacia.com. Para superar el curso, es preciso contestar todos los cuestionarios y superar el 80% del total de preguntas.
El alumno recibirá la calificación de apto o no apto de forma automática, tras la realización del test correspondiente a cada tema. Para evitar fraudes, solo al final del curso se dará acceso a las respuestas correctas, y quienes hayan superado la evaluación podrán descargarse el diploma.
Sumario
1. Infecciones de transmisión sexual
2. Incontinencia urinaria
3. Hiperplasia benigna de próstata
4. Infecciones comunes del tracto urinario
5. Eyaculación precoz
6. Disfunción eréctil
7. Trastornos del ciclo menstrual
8. Trastornos asociados a la menopausia
Tema 8
Trastornos asociados a la menopausia
La menopausia no es una enfermedad, sino una etapa más en el ciclo vital de la mujer. Los cambios hormonales que implica, sin embargo, se traducen en un amplio cortejo sintomático cuyo impacto en la calidad de vida varía enormemente de unas mujeres a otras. En este tema se abordan los principales síntomas asociados a la menopausia (ciclos irregulares, problemas urinarios, síntomas ginecológicos, disfunciones sexuales, sofocos y sudoración, envejecimiento cutáneo, alteraciones cardiovasculares, osteoporosis, cambios psicológicos y emocionales) y su terapia farmacológica, teniendo en cuenta que se debe considerar cada caso de manera individualizada.
ADELA-E. GÓMEZ AYALA
Doctora en Farmacia. Máster en Atención Farmacéutica. Diplomada en Nutrición por la Universidad de Granada.
Descripción de la patología
En la actualidad, millones de mujeres alcanzan una edad suficiente para experimentar la menopausia y sus secuelas. Dichas secuelas inciden en la salud de la mujer generando diversos problemas, cuyo impacto en la calidad de vida varía enormemente de unas mujeres a otras.
Por otra parte, la menopausia no es una enfermedad, sino una etapa más en el ciclo vital de la mujer, durante la cual finaliza el ciclo fisiológico de la menstruación y la función ovárica, y cesa definitivamente su capacidad reproductora. En este sentido, es una transición normal y no el final de la juventud y la sexualidad femenina.
A pesar de todo lo que se acaba de comentar, la menopausia es uno de los temas de salud pública que genera mayor controversia, tanto entre los profesionales sanitarios, como en la población en general. Es evidente que una vez conseguido el objetivo de alargar la vida de las personas, el siguiente paso es intentar que su calidad de vida sea mejor.
Definición
La menopausia es un proceso fisiológico que se define como el cese permanente de la menstruación. Implica los siguientes efectos:
• Hormonales: cese de la actividad folicular ovárica.
• Biológicos: detención de la fertilidad.
• Clínicos: alteración del ciclo menstrual, lo cual conlleva un cortejo sintomático muy amplio.
Se considera que una mujer es menopáusica cuando no tiene la menstruación durante 1 año, en ausencia de embarazo o de enfermedad que justifiquen dicha desaparición.
En este punto, conviene dejar claros los siguientes conceptos:
Etapas de la menopausia
• Premenopausia: intervalo de tiempo que precede a la menopausia, cuya duración oscila entre 2 y 8 años.
• Posmenopausia: intervalo de tiempo con una duración que oscila entre 1 y 6 años tras la menopausia.
• Perimenopausia: período de tiempo que incluye los años anteriores a la menopausia (con existencia de modificaciones físicas y hormonales) y el año posterior a la última menstruación.
• Climaterio: período de tiempo que abarca desde la premenopausia hasta la posmenopausia.
Tipos de menopausia
• Menopausia precoz: aquella que tiene lugar antes de los 45 años.
• Menopausia tardía: la que se produce después de los 55 años.
• Menopausia natural: la que ocurre de forma espontánea, fruto del envejecimiento gradual del ovario.
• Menopausia artificial: provocada por la extirpación quirúrgica de los ovarios, o bien por su destrucción secundaria por mecanismos físicos o químicos.
Epidemiología
La edad a la que tiene lugar la menopausia se sitúa alrededor de los 50 años, con un intervalo comprendido entre los 44 y los 56 años en el 96% de la población femenina. Esta edad no se ha modificado durante los últimos siglos, mientras que la menarquia ocurre a edades cada vez más tempranas, como consecuencia de unas mejores condiciones de vida y de salud.
El cese brusco de la menstruación ocurre solo en un 10% de los casos, mientras que en la mayoría de las mujeres este período de transición tiene una duración aproximada de 4 años.
La sintomatología climatérica aparece aproximadamente en el 80% de las mujeres, si bien no en todas tiene igual intensidad:
• En el 30% de las mujeres menopáusicas, la clínica del climaterio altera enormemente su calidad de vida.
• Los síntomas vasomotores, los sofocos, afectan al 70% de las mujeres menopáusicas. Su presencia en mujeres en edad perimenopáusica se sitúa en torno al 40%. Tales síntomas se resuelven espontáneamente en aproximadamente 5 años.
• Los síntomas derivados de la atrofia urogenital, a diferencia de los anteriores, tienden a agravarse con el paso del tiempo. En este sentido, más del 50% de las mujeres posmenopáusicas presentan síntomas intensos o moderados con un impacto negativo sobre su calidad de vida. Diferentes estudios demuestran una disminución del deseo sexual que afecta al 90% de las mujeres chinas y al 65% de las norteamericanas.
Etiopatogenia
Los siguientes factores condicionan la edad de aparición de la menopausia:
• Obesidad: la obesidad y el sobrepeso pueden provocar un retraso en la edad de aparición de la menopausia, como consecuencia de la persistencia de estrógenos circulantes.
• Tabaquismo: se asocia con un adelanto en la edad de aparición de la menopausia, puesto que se ha comprobado la existencia de una correlación directa entre el número de paquetes de tabaco consumidos anualmente y el tiempo de adelanto.
• Malnutrición: está asociada con un adelanto en la edad de aparición de la menopausia.
En lo referente a la fisiología de la menopausia, habitualmente se distinguen 3 fases, que, con grandes variaciones interindividuales, se suceden de la siguiente forma:
• Primera fase. Se caracteriza por los siguientes cambios hormonales: aumento de los niveles de FSH (hormona foliculoestimulante), niveles normales de LH (hormona luteinizante) y niveles estrogénicos normales o disminuidos. Es habitual el acortamiento de los ciclos menstruales, así como la presencia de proimenorrea.
• Segunda fase. Los cambios hormonales incluyen mayor descenso de los niveles de estrógenos, mayor incremento de los niveles de FSH y descenso de los niveles de LH. En esta fase aparecen ciclos anovulatorios e hipermenorrea.
• Tercera fase. Los cambios hormonales incluyen un marcado descenso en los niveles estrogénicos, un pronunciado incremento de los niveles de FSH y aumento de los niveles de LH. El aumento de los niveles de FSH conduce a la inversión del cociente FSH/LH. El resultado del progresivo descenso de los niveles de estrógenos es la instauración de una situación de amenorrea.
Los estrógenos producen una serie de efectos en distintas zonas del organismo: cerebro, corazón e hígado, hueso, mamas y órganos reproductores (ovario, útero, vagina) (fig. 1).
Figura I. Los efectos del estrógeno
De lo expuesto hasta aquí se deduce claramente que la situación de hipoestrogenismo propia de la menopausia tiene una importante repercusión en los tejidos y órganos sensibles a los estrógenos.
Clínica
Los cambios hormonales que implica la menopausia se traducen en un amplio cortejo sintomático que, en algunos casos, disminuye enormemente la calidad de vida de la mujer que los sufre.
La aparición de los diferentes síntomas de la menopausia puede tener lugar en 3 etapas:
• A corto plazo: labilidad emocional, sudoración, sofocos, irritabilidad, palpitaciones, nerviosismo y tendencia a la obesidad.
• A medio plazo: cambios que afectan a la musculatura, a la piel, al aparato genitourinario.
• A largo plazo: osteoporosis, aumento del riesgo cardiovascular.
A continuación se abordan los principales síntomas asociados a la menopausia.
La menopausia tiene lugar alrededor de los 50 años. Esta edad no se ha modificado durante los últimos siglos, mientras que la menarquia ocurre a edades cada vez más tempranas, como consecuencia de unas mejores condiciones de vida y de salud
Ciclos irregulares
Los principales trastornos del patrón menstrual incluyen la proiomenorrea (ciclos más cortos), hipermenorrea (sangrado intenso), menorragia (sangrado intenso y durante muchos días) y la amenorrea (supresión del flujo menstrual). Tales alteraciones suelen ocurrir durante la premenopausia; al mismo tiempo, constituyen uno de los motivos de consulta más habituales.
La mayor parte de las patologías que se acaban de comentar guardan relación con la exposición a niveles de estrógenos, no contrarrestados con los progestágenos; por lo tanto, son debidos a un exceso estrogénico. El mecanismo que justifica el aumento en los niveles de estrógenos endógenos es el siguiente:
• Aumento de los precursores androgénicos.
• Aumento de la aromatización y conversión periférica.
• Posible aumento de la secreción endógena provocada por tumores.
• Disminución de la SHBG (globulina fijadora de las hormonas sexuales), que origina un aumento de la fracción libre.
Las hemorragias menstruales, debidas al hiperestrogenismo relativo que tiene lugar en el endometrio, suelen ser muy abundantes, y son frecuentemente el origen de una anemia ferropénica que deberá ser tratada adecuadamente.
Problemas urinarios
Los síntomas urinarios más prevalentes de la posmenopausia pueden subdividirse en las siguientes categorías:
• Infecciones urinarias: son comunes en mujeres de todas las edades, aunque la prevalencia muestra que se incrementan con la edad; de hecho, aproximadamente entre el 10 y el 15% de las mujeres mayores de 60 años sufren frecuentes infecciones de orina. El origen de tales infecciones está relacionado con alteraciones de la flora bacteriana, las cuales son secundarias al incremento del pH vaginal que tiene lugar con la menopausia. En esta situación, la vagina es colonizada por bacterias distintas de las que constituyen su microbiota habitual, lo que probablemente aumenta la susceptibilidad de la mujer a padecer infecciones urinarias: uretritis, cistitis. Se ha comprobado que el suplemento estrogénico vía vaginal reduce la frecuencia de tales infecciones en este colectivo poblacional.
• Síndromes de urgencia-frecuencia-nicturia: están relacionados directamente con la atrofia urogenital secundaria a la disminución de la producción estrogénica. Se ha comprobado que esta sintomatología mejora notablemente cuando se instaura un tratamiento estrogénico. Esta situación implica la pérdida del control voluntario de la micción, lo cual se traduce en una necesidad urgente e imperiosa de orinar. Afecta, como mínimo, al 30% de las mujeres de más de 65 años.
• Incontinencia urinaria: es más frecuente a mayor edad, y se estima que afecta aproximadamente al 25% de las mujeres mayores de 60 años. Esta alteración tiene importantes repercusiones físicas, psicosociales y económicas. Sus principales factores de riesgo incluyen la edad, las gestaciones, los partos y la obesidad. La relación entre incontinencia y disminución estrogénica no está totalmente comprobada, ya que existen resultados contradictorios; sin embargo, los defensores de esta teoría alegan que el hipoestrogenismo hace que todo el sistema de presiones de la vía urinaria caiga, lo que unido a la paulatina degradación de la uretra y la vejiga favorece la aparición de incontinencia de esfuerzo. Por otra parte, el agravamiento del cuadro de urgencia miccional comentado anteriormente conlleva la aparición de otro tipo de incontinencia, la denominada incontinencia urinaria de urgencia. Ambos tipos de incontinencia (esfuerzo, urgencia) son sumamente frecuentes en la mujer tras la aparición de la menopausia.
• Retención urinaria: en algunas pacientes se han encontrado elevados volúmenes posmiccionales residuales. Se ha señalado como posible origen de la retención urinaria la hipoestrogenemia, la cual puede generar hipoactividad del detrusor, que ocasiona el consiguiente residuo.
Las alteraciones ginecológicas que comporta la menopausia dan lugar a diversos síntomas: sequedad, quemazón, prurito vaginal, dispareunia, vaginitis, sensación de plenitud en el introito vaginal, histerocele, cistocele, rectocele, etcétera
Síntomas ginecológicos de la menopausia
El hipoestrogenismo característico de la menopausia da lugar a una atrofia general del aparato genital. Es característica la pérdida de elasticidad del introito vulvar, así como una reducción, tanto de las glándulas vaginales, como del grosor del epitelio escamoso vaginal, lo que comporta una disminución de la lubrificación. A todas estas modificaciones también se une la alteración de la flora vaginal habitual, la cual está compuesta por Lactobacillus crispatus, L. jenseii y L. gassei, y protege la mucosa frente al establecimiento de microorganismos patógenos. La modificación de esta flora comporta mayor riesgo de infecciones locales.
Las alteraciones ginecológicas que comporta la menopausia dan lugar a diversos síntomas: sequedad, quemazón, prurito vaginal, dispareunia, vaginitis, sensación de plenitud en el introito vaginal, histerocele, cistocele, rectocele, etc.
Por otra parte, es muy habitual que tales síntomas, unidos a la clínica urinaria y a los cambios psicológicos y socioculturales propios de la menopausia, interfieran en mayor o menor grado, en la sexualidad de la mujer.
Realmente, la prevalencia de los síntomas relacionados con la atrofia genitourinaria en el climaterio no está bien definida; ello es debido a que muchas mujeres consideran esta sintomatología como una consecuencia inevitable del envejecimiento, lo que hace que no busquen ayuda médica.
Diferentes estudios han demostrado que existe una asociación entre determinados factores y la frecuencia e intensidad de la sintomatología ginecológica; tales factores incluyen la edad, la raza, la presencia de determinadas patologías crónicas y la existencia de una menopausia quirúrgica. Al mismo tiempo, también es un hecho contrastado que las mujeres con una vida sexual activa presentan un menor grado de atrofia vaginal, en comparación con las que no tienen dicha actividad en la posmenopausia.
Desde la perspectiva ginecológica, uno de los primeros motivos de consulta de la mujer posmenopáusica es la sequedad vaginal. Algunas mujeres la refieren asociada al coito, hecho que provoca un descenso en la frecuencia de las relaciones sexuales; aunque en muchos casos no es esta la única causa, ya que se deben tener en cuenta otras circunstancias que coinciden en esta etapa de la vida, como que la mujer ya no tenga pareja o que su pareja sea la que presenta un menor deseo.
La sequedad vaginal puede generar diversos síntomas como prurito vaginal, dispareunia y vulvodinia.
• Prurito vaginal: constituye un verdadero problema para aquellas mujeres que lo padecen; además de la sensación desagradable que produce el deseo de rascarse, el prurito es un síntoma preocupante, ya que pone en peligro la eficacia de la piel como barrera de protección.
• Vulvodinia: según la Sociedad Internacional para el Estudio de las Enfermedades Vulvares, se define como una molestia vulvar crónica en la que la paciente se queja de quemazón, irritación o dolor.
• Dispareunia: definida como el dolor experimentado por la mujer durante la relación sexual, se ve favorecida por la vaginitis atrófica presente en las mujeres de edad avanzada. La vaginitis atrófica es debida al hipoestrogenismo, que entre las diferentes alteraciones que provoca a nivel vaginal, origina un descenso en el contenido de glucógeno, lo que impide el mantenimiento de la microbiota vaginal habitual; dicha flora habitual mantiene la acidez del pH vaginal, pero al desaparecer, el pH se vuelve alcalino y favorece el crecimiento de una flora mixta que predispone al desarrollo de infecciones.
Disfunciones sexuales
La sexualidad en la mujer durante el climaterio puede verse afectada por diferentes factores psicológicos, hormonales y socioculturales. Estos factores influyen en mayor o menor grado en la respuesta sexual, según las características de cada mujer.
Se ha mencionado con antelación que la menopausia provoca una serie de cambios hormonales que interfieren en la respuesta sexual. En este sentido, el hipoestrogenismo provoca diferentes alteraciones genitales que dificultan el mantenimiento de relaciones sexuales. Además de estas alteraciones genitales, la disminución estrogénica provoca una disminución de la libido.
Al mismo tiempo, los factores psicológicos y socioculturales influyen notoriamente en la sexualidad femenina en esta etapa de la vida: un porcentaje muy alto de mujeres relaciona la menopausia con el fin de la vida reproductiva y, a la vez, con el fin de la vida sexual.
En cualquier caso, numerosos estudios indican que la presencia o no de disfunciones sexuales femeninas en esta etapa va íntimamente unida a la relación con la pareja y al estado físico de ambos; de hecho, si tienen una buena relación afectiva y no padecen inconvenientes físicos que los limiten, la actividad sexual puede mantenerse de por vida.
En otros casos, la presencia de disfunción sexual en esta etapa no está relacionada obligatoriamente con la menopausia y sus consecuencias. Es bastante habitual que el origen de este problema sea la presencia de patologías crónicas comunes o, incluso, que la disfunción aparezca como efecto secundario de fármacos de uso habitual. Así, por ejemplo, compuestos como la α-metildopa, los sedantes y los tranquilizantes actúan sobre el sistema nervioso central e influyen en la respuesta sexual.
Sofocos y sudoración
También se conocen como síntomas vasomotores, y afectan al 85% de las mujeres perimenopáusicas. Se presentan como una sensación subjetiva de calor que habitualmente va asociada a vasodilatación cutánea y sudoración, seguida de un descenso de la temperatura corporal y una aceleración transitoria de la frecuencia cardíaca.
Su aparición es variable: pueden ser ocasionales o frecuentes, con una duración que oscila entre segundos y minutos, hasta incluso 1 h. Algunas mujeres lo describen como una sensación leve de calor, mientras que otras lo refieren como una sudoración profusa.
Habitualmente, estos episodios duran alrededor de 10 min y pueden repetirse con una frecuencia de 1-2/h, hasta 1-2/semana. Pueden aparecer durante el día o durante la noche; en este último caso pueden causar trastornos del sueño e insomnio que derivan en fatiga, disminución de la memoria, ansiedad e irritabilidad.
Las variaciones en la percepción y expresión de los síntomas son sumamente comunes. Los sofocos aparecen con mayor frecuencia en las mujeres occidentales en comparación con las asiáticas. Al mismo tiempo, mientras que para unas mujeres estos síntomas constituyen una molestia mínima, para otras afectan enormemente a su actividad laboral, sueño o actividades diarias.
Estos cuadros tienen un carácter autolimitado y, aproximadamente, en un 65% de las mujeres remiten espontáneamente a lo largo de 5 años, aunque en algunos casos pueden persistir durante más de 20 años.
Su origen no está totalmente establecido, si bien se especula con la posibilidad de que la pérdida de la función ovárica y las oscilaciones en los niveles de estrógenos disminuyan el tono opiáceo hipotalámico y generen una inestabilidad termorreguladora.
Envejecimiento cutáneo
Fruto de la caída de los niveles estrogénicos que tiene lugar en la menopausia, hay una disminución del número de fibras elásticas y colágenas de la piel, que hace que esta sea más frágil y más fina.
La disminución del espesor de la epidermis, unida a la pérdida de agua cutánea y a la disminución del número de vasos sanguíneos, dificulta el aporte de oxígeno y nutrientes a la piel, lo que favorece la formación de arrugas.
Por último, el relativo predominio de andrógenos en la circulación sanguínea conlleva la sustitución del lanugo femenino por pelos de mayor grosor.
La presencia o no de disfunciones sexuales femeninas en esta etapa va íntimamente unida a la relación con la pareja y al estado físico de ambos; si tienen una buena relación afectiva y no padecen inconvenientes físicos que los limiten, la actividad sexual puede mantenerse de por vida
Alteraciones cardiovasculares
Las mujeres premenopáusicas tienen un perfil lipídico de menor riesgo en comparación con los varones de igual edad. Este perfil lipídico cardiosaludable se atribuye a la acción cardioprotectora de los estrógenos. En este sentido, se admite que la deprivación estrogénica de la menopausia supone aumento del colesterol total, de los triglicéridos, del colesterol-LDL y disminución del colesterol-HDL.
Sin embargo, actualmente se acepta que el incremento del riesgo cardiovascular que acontece en la menopausia no se justifica por el descenso en el nivel de estrógenos, sino por un aumento en los factores de riesgo que aparecen con la edad.
Osteoporosis
Es uno de los principales problemas de salud que puede generar la menopausia. En condiciones normales, el hueso está sometido a un proceso continuo de remodelación y resorción en el que intervienen las hormonales sexuales, de modo que el hipoestrogenismo propio de la menopausia genera un aumento de la resorción ósea y un descenso en la formación de hueso nuevo. Esto se traduce en diferentes cambios en el metabolismo óseo, cuyo resultado final es la existencia de un hueso extremadamente frágil, con una enorme susceptibilidad a fracturarse.
Es precisamente durante los 5 años posteriores al cese de la función ovárica cuando tiene lugar la mayor pérdida de masa ósea.
Cambios psicológicos y emocionales
Las alteraciones de naturaleza psicológica y emocional afectan aproximadamente al 80% de las mujeres durante la perimenopausia. Se incluyen aquí síntomas tales como humor depresivo, irritabilidad, pérdida de la autoconfianza y alteraciones de la memoria reciente, entre otros.
La expresión de estos trastornos depende en gran medida de factores de naturaleza sociocultural, así como individual; no obstante, los estrógenos afectan a la síntesis de los neurotransmisores implicados en la patogenia de tales alteraciones.
Diagnóstico
El diagnóstico de la menopausia no reviste especial dificultad. Ante una mujer con una edad comprendida entre 45 y 55 años, que refiere 1 año sin menstruación y otros síntomas tales como alteraciones vasomotoras y cambios de humor, especialmente irritabilidad, el diagnóstico es relativamente sencillo.
No obstante, siempre hay que descartar otras posibles alteraciones capaces de generar amenorrea, entre ellas, el embarazo, aunque sea a edades avanzadas. Las pruebas de laboratorio, concretamente la determinación de los niveles séricos de FSH, LH y estradiol, son útiles para confirmar su diagnóstico.
Revisión farmacológica
Partiendo de la base que la menopausia es una etapa fisiológica más en la vida de la mujer, no debería medicalizarse. Esta visión contrasta enormemente con la que se ha venido manteniendo hasta hace relativamente pocos años, época esta en la que se consideraba que la terapia hormonal era la panacea útil para combatir la sintomatología climatérica y para proteger a la mujer frente a futuros riesgos cardiovasculares.
Actualmente se admite que, antes de instaurar ninguna terapia farmacológica, debe considerarse cada caso de manera individualizada valorando si la intensidad de los síntomas climatéricos es tal como para requerir el uso de medicamentos, con independencia de la tipología de los mismos.
Fármacos de prescripción médica
Considerando que algunos de los síntomas propios de la menopausia ya han sido descritos en temas anteriores (alteraciones del ciclo menstrual, incontinencia urinaria, etc.) y otros quedan fuera de los objetivos de la presente acción formativa (por ejemplo, la osteoporosis), únicamente se va a considerar el abordaje de síntomas propiamente climatéricos, tales como los sofocos y la atrofia genital.
Tras las controversias surgidas a raíz de estudios como el Million Women Study y el Women Health Initiative, que cuestionaban el balance riesgo/beneficio de la sacrosanta terapia hormonal sustitutiva, finalmente la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia ha establecido que este balance sigue siendo favorable para el tratamiento de los síntomas propios de la menopausia. A continuación se estudian las diferentes posibilidades que ofrece la terapia hormonal sustitutiva.
Terapia hormonal sustitutiva
Al principio se basaba en la administración únicamente de estrógenos. Posteriormente se ha comprobado que en mujeres con útero intacto es conveniente adicionar un progestágeno para evitar la hiperestimulación del endometrio y minimizar el riesgo de cáncer de este.
Esta terapia está indicada en mujeres con síntomas vasomotores, los cuales, por su frecuencia o intensidad, interfieren en su calidad de vida. Entre sus indicaciones no se incluye la prevención del cáncer de colon, ni tampoco la disminución del riesgo cardiovascular.
De acuerdo con las recomendaciones de las diferentes sociedades internacionales, se empleará la dosis mínima eficaz, ya que dosis más bajas de estrógenos no solo son efectivas, sino que reducen la aparición de efectos secundarios. Igualmente, se aconseja que el período de tratamiento no supere los 5 años.
El tratamiento con estrógenos está contraindicado en los siguientes casos: historia actual o reciente de enfermedad tromboembólica, nódulo mamario no filiado, sangrado vaginal no filiado, historia actual de cáncer hormonodependiente (melanoma, endometrio y mama), gestación, enfermedad cardiovascular.
Compuestos actualmente disponibles en el mercado
• Estrógenos:
- 17 β-estradiol (natural y humano).
- Estriol (natural y humano).
- Equinos conjugados (naturales).
- Valerianato de estradiol (sintético).
• Progestágenos:
- Progesterona micronizada.
- Acetato de medroxiprogesterona.
- Dihidrogesterona.
- Acetato de noretisterona.
- Norgestrel.
- Acetato de ciproterona.
- Levonorgestrel.
- Drospirenona.
• Tibolona.
Principales características e indicaciones de los diferentes tipos de compuestos
• Estrógenos: incluyen compuestos naturales y sintéticos (se prefieren los primeros respecto a los segundos). Están indicados para combatir la sintomatología vasomotora y ginecológica.
• Progestágenos: están indicados en la prevención del cáncer de endometrio en mujeres con útero intacto.
• Tibolona: es un esteroide sintético que, fruto de su metabolización, produce metabolitos activos con acción estrogénica, androgénica débil y progestágena. Su principal indicación es el control de los síntomas vasomotores, aunque también mejora la clínica genital y los trastornos menstruales.
Pautas de administración
• Pauta combinada continua: combinación de un estrógeno y un progestágeno, administrados de forma permanente, sin que exista ningún período de descanso. Indicación: mujeres menopáusicas con útero, mujeres premenopáusicas que no deseen menstruar.
• Pauta combinada cíclica o secuencial: estrógeno administrado durante la primera fase del ciclo y progestágeno añadido durante la segunda fase. Tras completar el ciclo, se realiza un descanso de 5 días, durante el cual tiene lugar la hemorragia menstrual. Indicación: aparición de la menopausia en mujeres con menos de 45 años, mujeres premenopáusicas, mujeres menopáusicas hasta 1 o 2 años después de haber tenido la última menstruación.
• Pauta continua: tratamiento continuado con estrógenos o con tibolona. Indicación: los estrógenos administrados en pauta continua son de utilidad en mujeres histerectomizadas.
Vías de administración y posologías para presentaciones de un único principio activo
• Estrógenos
Vía oral:
-Estrógenos equinos conjugados: 0,675-1,2 mg/día.
-Estriol: 1-2 mg/día.
-Valerato de estradiol: 1-2 mg/día.
Vía transdérmica:
-Estradiol: 25-100 μg/día o 0,15 mg/día.
Los sofocos aparecen con mayor frecuencia en las mujeres occidentales en comparación con las asiáticas. Mientras que para unas estos síntomas constituyen una molestia mínima, para otras afectan enormemente a su actividad laboral, sueño o actividades diarias
• Progestágenos
Vía oral:
-Medroxiprogesterona: 5-10 mg/día durante 12-14 días/mes o 2,5 mg/día diaria.
-Progesterona: 200 mg/día durante 12-14 días/mes o 2,5 mg/día diaria.
-Noretisterona: 5-10 mg/día durante 12-14 días/mes o 2,5 mg/día diaria.
• Tibolona
Vía oral:
-Tibolona: 2,5 mg/día.
Vías de administración y posología para presentaciones de varios principios activos
• Estrógenossecuencial y progestágeno cíclico
Vía oral:
-Valerato de estradiol + medroxiprogesterona: 2 mg/día de valerato de estradiol durante 21 días más 10 mg/día de medroxiprogesterona del 12.º al 21.º día del ciclo. Descanso de 7 días.
-Valerato de estradiol + ciproterona: 2 mg/ día de valerato de estradiol durante 21 días más 1 mg/día de ciproterona del 12.º al 21.er día del ciclo. Descanso de 7 días.
• Estrógeno continuo y progestágeno cíclico
Vía oral:
-Valerato de estradiol + levonorgestrel: 2 mg/día de valerato de estradiol más 75 μg de levonorgestrel durante 12 días por ciclo. No hay descanso.
-Estradiol, hemihidrato o valerato + noretisterona: 1 mg/día de hemihidrato de estradiol o 1-2 mg/día de valerato de estradiol más 1 mg de noretisterona durante 12 días por ciclo. No hay descanso. Vía transdérmica:
-Estradiol + noretisterona: 50 μg/día de estradiol más 250 μg/día de noretisterona durante 14 días por ciclo. No hay descanso.
• Estrógeno y progestágeno continuo
Vía oral:
-Estradiol hemihidrato + noretisterona: 1 mg/día de estradiol más 0,5 mg/día de noretisterona. No hay descanso.
-Valerato de estradiol + noretisterona: 2 mg/día de estradiol más 0,7 mg/día de noretisterona. No hay descanso.
Vía transdérmica:
-Valerato de estradiol + noretisterona: 50 μg/día de valerato de estradiol más 250 μg/día de noretisterona. No hay descanso.
Efectos secundarios de la terapia hormonal sustitutiva
• Sangrado, el cual está íntimamente ligado con la pauta de administración.
• Hipertensión arterial.
• Dermatitis cutánea en la zona de aplicación del parche.
• Dolor abdominal, disestesias en miembros inferiores.
• Náuseas, cefalea y mastalgia.
• Síndrome premenstrual.
• Trastornos del estado anímico.
• Acné.
Como se ha mencionado, el tratamiento no debe durar más de 5 años; en algunos casos, se aconseja suspenderlo temporalmente al cabo de 2 o 3 años y valorar la presencia de la sintomatología que motivó su prescripción.
Productos de parafarmacia y fármacos de indicación farmacéutica
Los productos de parafarmacia, así como los fármacos de indicación farmacéutica pueden dividirse en 2 grandes apartados:
• Fitoestrógenos: son compuestos naturales que forman parte de numerosos alimentos: cereales, legumbres, hortalizas y frutas, si bien la soja parecer ser la fuente principal de estos compuestos. Se trata de sustancias no esteroideas con actividad estrogénica. A su vez, se subdividen en lignanos, isoflavonas, cumestanos y lactonas del ácido resorcílico. De todos ellos, las isoflavonas y, en concreto, los compuestos genisteína, daidzeína y gliciteína, parecen ser los fitoestrógenos más potentes. Los fitoestrógenos han resultado beneficiosos en el tratamiento de los síntomas vasomotores, aunque dicho beneficio ha sido más bien modesto. Al mismo tiempo, gran parte de su efecto desaparece a las 6 semanas de iniciar el tratamiento.
• Vitamina E: los estudios disponibles actualmente indican que este compuesto disminuye la sintomatología vasomotora, aunque estos estudios están mal diseñados y no ofrecen resultados concluyentes.
Por otra parte, existen numerosas plantas medicinales que se emplean para tratar la clínica propia de la menopausia, cuya utilidad viene marcada por su contenido en fitoestrógenos o en otros compuestos:
• Lúpulo (Humulus lupulus).
• Salvia (Salvia officinalis).
• Soja (Glycine max).
• Trébol rojo (Trifolium pratense).
• Cimífuga.
• Sauzgatillo.
• Ginseng.
• Regaliz.
Antes de instaurar ninguna terapia farmacológica, debe considerarse cada caso de manera individualizada, valorando si la intensidad de los síntomas climatéricos es tal como para requerir el uso de medicamentos
Los principales productos que el farmacéutico puede indicar a sus pacientes para la menopausia, son los siguientes:
• Vitalison Rosa®: complemento alimenticio a base de isoflavonas de soja, aceite de borraja, aceite de onagra y vitamina E. Las isoflavonas de soja, fundamentalmente la genisteína y la daidzeina, disminuyen las manifestaciones físicas de la menopausia (clínica vasomotora), contribuyendo a una mejor calidad de vida de la mujer menopáusica. Los aceites de onagra y borraja son ricos en ácidos grasos esenciales (linolénico y ¡-linolénico). La vitamina E actúa como antioxidante natural.
• Serelys®: complemento alimenticio 100% no hormonal y carente de efecto fitoestrogénico, que contribuye a controlar los sofocos y otros síntomas que disminuyen la calidad de vida de la mujer durante la menopausia. Contiene 160 mg de extracto citoplasmático purificado de polen (PI82/GCFem) y 5 mg de vitamina E.
• N+S Menopausia®: complemento alimenticio que contribuye a aliviar los síntomas vasomotores, el insomnio y los síntomas emocionales asociados a la menopausia. Contiene una exclusiva combinación de isoflavonas de soja y flavonoides de espino albar, útiles para aliviar la sintomatología que se acaba de mencionar.
• Femme+Retention d'eau®: especialidad nutricional que facilita la eliminación del exceso de agua, lo que conlleva una reducción de la sensación de hinchazón, estiliza la silueta y actúa sobre el reparto de las grasas. Sus componentes incluyen plantas drenantes (café verde, alcachofa, rabillo de cereza, grosellero negro, ñame y papaya), ácidos linoleicos conjugados e isoflavonas de soja.
• Helps Feminin®: infusión, a base de salvia, melisa y alfalfa, que ayuda a controlar el exceso de sudoración, la irritabilidad y los sofocos que caracterizan otra etapa de la vida de la mujer, como es la menopausia.
• Apiserum Meno®: complemento nutricional a base de isoflavonas de soja, extracto de salvia y calcio. Estos componentes disminuyen la sintomatología vasomotora, urogenital y afectiva que acompaña a la menopausia.
• Fitogyn®: complemento nutricional a base de trébol rojo y soja, que disminuye la sintomatología menopáusica. Este producto, presentado en formato trimestral, es la forma más eficaz de iniciar el tratamiento, ya que facilita la adherencia terapéutica al completar el tratamiento mínimo deseado para obtener los mejores resultados.
Consultas más frecuentes en la farmacia y posible tratamiento
Caso 1
Mujer de 52 años que acude a la farmacia con objeto de adquirir algún producto que le permita aliviar el problema de sequedad vaginal que padece, fruto del cual experimenta dolor al mantener relaciones sexuales.
Intervención
El farmacéutico hace un breve cuestionario a la paciente, donde recoge información sobre los siguientes temas:
• Fecha de la última menstruación.
• Época de aparición de las molestias derivadas de la sequedad vaginal.
• Presencia de patologías generales o ginecológicas.
• Relación entre dolor coital y aparición de la sequedad vaginal.
• Medicación que está consumiendo actualmente.
La usuaria responde que hace aproximadamente 15 meses que tuvo la última menstruación y que, hace algo más de 10 meses, los problemas vaginales se intensificaron hasta llegar a producirle coitos dolorosos. No padece ningún antecedente patológico de interés, ni tampoco está tomando ninguna medicación.
Ante la situación descrita, el farmacéutico aconseja a la paciente el consumo de un complemento nutricional para aliviar las molestias ginecológicas asociadas a la menopausia, a la vez que le recomienda una visita a su ginecólogo para que estudie detalladamente la situación.
Caso 2
Mujer de 48 años que acude a la farmacia a comprar una medicación antihipertensiva para un familiar y, ya en el establecimiento, refiere que desde hace 4 o 5 meses presenta menstruaciones irregulares, así como también frecuentes cambios en el estado anímico, irritabilidad, humor depresivo, alteraciones en la memoria reciente y pérdida de autoconfianza.
Intervención
El farmacéutico pasa un breve cuestionario a la usuaria, donde aborda los siguientes temas:
• Aparición y características de esos sangrados irregulares.
• Presencia previa de patologías ligadas a alteraciones del estado anímico: ansiedad, depresión, bipolaridad y otros trastornos mentales en general.
• Antecedentes familiares de trastornos psiquiátricos.
• Presencia de cualquier otra patología, tanto ginecológica como crónica.
• Consumo de medicación para aliviar los trastornos referidos.
La paciente señala que la menstruación se produce a intervalos inferiores a los 28 días, con sangrado abundante. Ni en su familia ni en ella hay antecedentes de trastornos psiquiátricos o alteraciones del estado anímico. No presenta ninguna enfermedad diagnosticada y tampoco consume ninguna medicación.
El farmacéutico aconseja un complemento alimenticio, para aliviar los síntomas emocionales de la menopausia, a la vez que recomienda la visita al ginecólogo para tratar de filiar esas hemorragias irregulares y esos cambios en el estado anímico.
Ante una paciente que refiere bochornos, sudoración, sequedad vaginal u otros problemas ligados a esta etapa de la vida de la mujer, es fundamental dar una respuesta adecuada, aprovechando la cercanía y el contacto con la población que tiene el farmacéutico, en comparación con otros profesionales de la salud
Ficha de consejos prácticos
Antes de abordar los consejos, conviene dejar clara la importancia de desmitificar la menopausia que, lejos de marcar el comienzo del declive en la vida de la mujer, es una etapa más en el ciclo vital de esta.
Así pues, ante una paciente que refiere bochornos, sudoración, sequedad vaginal u otros problemas ligados a esta etapa de la vida de la mujer, es fundamental dar una respuesta adecuada, aprovechando precisamente la cercanía y el contacto con la población que tiene el farmacéutico, en comparación con otros profesionales de la salud.
A continuación se dan diferentes consejos que ayudan a evitar o, al menos, a minimizar los principales síntomas que acompañan a la menopausia:
• Mantener un peso adecuado es fundamental, tanto para evitar sofocos como para prevenir la incontinencia urinaria y las enfermedades cardiovasculares.
• Ingerir alimentos ricos en calcio y vitamina D es importante de cara a prevenir la osteoporosis. Dicho consumo es necesario durante toda la vida de la persona. Así pues, alimentos como la leche, los derivados lácteos y otros productos ricos en calcio (pescado, marisco, frutos secos, etc.), deben consumirse con frecuencia.
• Los alimentos ricos en soja y los que aportan lactobacilos son especialmente útiles para evitar los sofocos; se aconseja consumirlos diariamente.
• Dejar de fumar y reducir el consumo de alcohol y café es importante con respecto a los sofocos, la osteoporosis y las patologías cardiovasculares. Al mismo tiempo, es aconsejable evitar los picantes y las bebidas estimulantes del sistema nervioso, con objeto de disminuir los sofocos y mejorar la incontinencia urinaria.
• Consumir bebidas frías y evitar los ambientes de calor excesivo es aconsejable para reducir los sofocos.
• Hacer ejercicios de entrenamiento vesical y de rehabilitación del suelo pélvico, así como evitar la sobrecarga de la musculatura pélvica (estreñimiento, coger pesos, tos crónica, etc.) ayuda a evitar la incontinencia urinaria.
• Practicar ejercicio aeróbico (caminar, correr, bailar, nadar, montar en bicicleta) es necesario para reducir los sofocos, la incontinencia urinaria y la osteoporosis.
• Tomar suplementos vitamínicos, pues con los años aumentan los requerimientos de ácido fólico, otras vitaminas del grupo B, antioxidantes (vitaminas A, E y C) y ácidos grasos ω-3. Estos suplementos están indicados para prevenir la patología cardiovascular.
• Utilizar hidratantes o lubricantes vaginales ayuda a paliar la sequedad vaginal y la dispareunia.
• Evitar el aislamiento social participando en talleres grupales y otras actividades comunitarias, así como desarrollar habilidades de comunicación y buscar tiempo para el disfrute personal. Todo ello es útil para reducir posibles alteraciones emocionales que pueden darse en esta etapa.
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