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Vol. 27. Núm. 4.
Páginas 32-41 (Julio 2013)
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Curso básico. Salud genitourinaria
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Adela-E. Gómez Ayalaa
a Doctora en Farmacia. Máster en Atención Farmacéutica. Diplomada en Nutrición por la Universidad de Granada.
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Tabla. I. Medicamentos implicados en la disfunción eréctil.
Tabla. II. Aspectos en los que debe centrarse la exploración física ante una disfunción eréctil
Tabla. III. Pruebas complementarias en el diagnóstico de una disfunción eréctil
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Objetivos generales

Los farmacéuticos participantes en este curso actualizarán sus conocimientos sobre atención al paciente con enfermedades o problemas de salud genitourinaria, incidiendo especialmente en la dispensación informada, ámbito específico en el que pueden desarrollar plenamente su tarea como educadores sanitarios y expertos en el medicamento.

Objetivos específicos

Al término de este curso, los farmacéuticos participantes:

• Dispondrán de unos conocimientos adecuados de la etiología, la sintomatología y el diagnóstico de las distintas entidades clínicas o problemas de salud genitourinaria descritos en el curso.

• Podrán realizar una dispensación informada exhaustiva de la medicación prescrita al paciente diagnosticado de alguna de las entidades clínicas descritas, con el objetivo de promover su uso eficaz, racional y seguro.

• Podrán llevar a cabo tareas de farmacovigilancia en relación con la medicación utilizada.

Metodología

El curso se articula en 8 temas, que se publican en FARMACIAPROFESIONAL en 2012-2013, no solo en su versión en papel, sino también en su versión electrónica en www.dfarmacia.com. Cada vez que se publique un tema en la web, se avisará al alumno para que pueda seguir el contenido y realizar el cuestionario de autoevaluación. Para formular cualquier consulta sobre el curso, dispondrá de un correo electrónico de contacto.

Evaluación

El alumno será evaluado a partir de la realización de los cuestionarios asociados a cada tema. El período de autoevaluación (activación de cuestionarios electrónicos en www.dfarmacia.com) se iniciará el 25 de octubre de 2012 y finalizará el 15 de enero de 2014. Para realizar las autoevaluaciones (8 test, cada uno con 10 preguntas de respuesta múltiple y solo una correcta) es necesario registrarse y acceder a www.dfarmacia.com. Para superar el curso, es preciso contestar todos los cuestionarios y superar el 80% del total de preguntas.

El alumno recibirá la calificación de apto o no apto de forma automática, tras la realización del test correspondiente a cada tema. Para evitar fraudes, solo al final del curso se dará acceso a las respuestas correctas, y quienes hayan superado la evaluación podrán descargarse el diploma.

Sumario

1. Infecciones de transmisión sexual

2. Incontinencia urinaria

3. Hiperplasia benigna de próstata

4. Infecciones comunes del tracto urinario

5. Eyaculación precoz

6. Disfunción eréctil

7. Trastornos del ciclo menstrual

8. Trastornos asociados a la menopausia


Tema 6

Disfunción eréctil

La disfunción eréctil se define como la incapacidad persistente o recurrente para obtener o mantener una erección apropiada hasta el final de la actividad sexual, aunque este concepto no tiene en cuenta si la relación sexual es satisfactoria o no. Se trata de uno de los problemas de salud crónicos más frecuentes en varones mayores de 40 años, y afecta tanto a la calidad de vida de quien la padece como a la de su pareja.

ADELA-E. GÓMEZ AYALA

Doctora en Farmacia. Máster en Atención Farmacéutica. Diplomada en Nutrición por la Universidad de Granada.

A pesar de la importancia que tiene esta disfunción sexual, suele ser un problema infradiagnosticado debido al tabú existente en torno al tema y a que se trata de una afectación que no pone en peligro la vida del paciente, de manera que el médico no la incluye habitualmente en la anamnesis.

Sin embargo, constituye un síntoma centinela de otras patologías subyacentes tales como diabetes, arteriosclerosis o hipertensión arterial que sí se asocian a elevadas tasas de morbimortalidad.

La disfunción eréctil tiende a ser más común a medida que se incrementa la edad del varón, por lo que su presencia en el colectivo anciano adquiere una magnitud nada despreciable. Sin embargo, la realidad es que las personas mayores tienen que enfrentarse a un prejuicio social muy extendido que les niega la posibilidad de vivir y expresar su sexualidad.

En el lenguaje popular, los términos «disfunción eréctil» e «impotencia sexual» se consideran sinónimos; no obstante, a nivel clínico se prefiere el primero, pues hace referencia a un problema de erección, mientras que el segundo puede incluir otras disfunciones sexuales (alteraciones de la eyaculación, falta de deseo sexual y anorgasmia) que interfieren en el coito.

Cualquier afectación neurológica que interrumpa la conexión pene-médula espinalcentros cerebrales superiores podría ser capaz de provocar un cuadro de disfunción eréctil

Definición

Según la Organización Mundial de la Salud, se habla de disfunción eréctil cuando existe una incapacidad recurrente o permanente (durante al menos 6 meses) para conseguir o mantener la suficiente rigidez del pene, de modo que permita una relación sexual satisfactoria.

La Segunda Consulta Internacional sobre Disfunciones Sexuales, celebrada en París en el año 2004 definió la disfunción eréctil como la incapacidad recurrente o permanente para conseguir o mantener una erección suficiente para una actividad sexual satisfactoria.

Las 2 últimas definiciones incluyen varios puntos fundamentales: incapacidad para conseguir una erección, imposibilidad de mantener la erección y satisfacción en la relación sexual.

Aunque la OMS establece una duración mínima de 6 meses para establecer el diagnóstico de disfunción eréctil, numerosos autores reducen esa temporalidad a 3 meses.

Epidemiología

Actualmente se dispone de suficientes datos epidemiológicos como para señalar que la disfunción eréctil constituye una alteración con elevadas tasas de incidencia y prevalencia a nivel mundial.

Los estudios epidemiológicos de mayor calidad se citan a continuación:

• MMAS (Massachusetts Male Aging Study) realizado en 1994 en EEUU; la prevalencia de la disfunción eréctil en varones con edades comprendidas entre 40 y 70 años es del 52%.

• EDEM (Epidemiología de la Disfunción Eréctil Masculina) efectuado en 2001 en España; en varones con una edad comprendida entre 25 y 70 años, la incidencia de la disfunción eréctil es del 12%.

• SURVEY-BOXMEER llevado a cabo en los Países Bajos en 2001; las prevalencias globales y estratificadas, tanto por gravedad como por edad, son similares a las encontradas en España.

Esta disfunción sexual está íntimamente ligada a la edad y a las patologías de origen vascular. En este sentido, en el 60% de los pacientes con disfunción eréctil, hay una afectación vascular más o menos manifiesta.

Con relación a la edad, se estima que aproximadamente el 7% de los varones menores de 40 años sufren esta alteración; la incidencia aumenta hasta el 35% en varones mayores de 50 años, alcanzando cifras próximas al 65% por encima de los 70 años.

Etiopatogenia

En la actualidad se dispone de una fuerte evidencia sobre los factores de riesgo implicados en la génesis de la disfunción eréctil. Tales factores son los siguientes: edad, patología circulatoria, enfermedad neurológica, alteraciones endocrinas y metabólicas, estilo de vida, hábitos tóxicos, farmacoterapia, traumatismos y cirugía pélvica.

Seguidamente se analizan los diferentes factores etiológicos de la disfunción eréctil:

Edad: la disfunción eréctil es una alteración edad-dependiente, que se engloba en las disfunciones sexuales del varón anciano, junto con el deseo hipoactivo, la anorgasmia, el priapismo, la disfunción eyaculatoria y la anormalidad anatómica peneana.

Su prevalencia y su gravedad se incrementan a medida que lo hace la edad del varón; no obstante, la edad no debe considerarse un motivo para negar al paciente una opción terapéutica.

Patología circulatoria: un porcentaje nada despreciable de casos de disfunción eréctil tienen su origen en una patología vascular y dicha asociación está claramente establecida. En este sentido, la diabetes, la hipercolesterolemia, la hipertensión, la enfermedad vascular periférica, el descenso del HDL-colesterol y las cardiopatías son factores de riesgo para esta disfunción sexual, cuya correlación está totalmente admitida. Su posible mecanismo de acción sería una insuficiencia vascular.

De hecho, la severidad de la disfunción eréctil está estrechamente ligada al número de factores de riesgo cardiovascular y a la propia gravedad de la enfermedad coronaria. Es más, en pacientes con enfermedad coronaria ya establecida, los síntomas propios de la disfunción eréctil anteceden a la sintomatología coronaria en un período de tiempo comprendido entre los 24 y los 36 meses. Es por ello que algunos autores se plantean la posibilidad de considerar esta disfunción sexual como un marcador de enfermedad coronaria subclínica.

Enfermedad neurológica: cualquier afectación neurológica que interrumpa la conexión pene-médula espinal-centros cerebrales superiores podría ser capaz de provocar un cuadro de disfunción eréctil.

Así pues patologías tales como la enfermedad cerebrovascular, las neuropatías autonómicas (diabetes, enfermedad de Parkinson, atrofia multisistémica), enfermedad de Alzheimer, lesiones medulares, epilepsia o síndrome de las piernas inquietas pueden originar una disfunción eréctil.

Alteraciones endocrinas y metabólicas: la diabetes puede actuar como factor etiológico de esta disfunción sexual a través de diversos mecanismos de acción (vascular, neurológico...).

Patologías tales como las alteraciones tiroideas (hipo e hipertiroidismo), la hiperprolactinemia, el hipopituitarismo y el hipogonadismo, entre otras, se asocian a disfunción eréctil por varios mecanismos de acción.

Los factores de riesgo implicados en la génesis de la disfunción eréctil son los siguientes: edad, patología circulatoria, enfermedad neurológica, alteraciones endocrinas y metabólicas, estilo de vida, hábitos tóxicos, farmacoterapia, traumatismos y cirugía pélvica

Estilo de vida y hábitos tóxicos: el tabaco también es otro factor etiológico de la disfunción eréctil, habiéndose comprobado que existe una estrecha relación entre tabaquismo, arteriosclerosis, enfermedad coronaria y la citada disfunción sexual. Su acción sería debida a una disfunción del endotelio peneano.

El alcoholismo crónico incrementa igualmente el riesgo de sufrir una disfunción eréctil, actuando por diversos mecanismos: afectación hepática y testicular, alteración de los niveles sanguíneos de ciertas hormonas, etc...

Farmacoterapia: en no pocos casos, la disfunción eréctil aparece de forma secundaria al consumo de ciertos medicamentos que el paciente pueda estar tomando para tratar diversas comorbilidades (tabla I).

Traumatismos: los traumatismos pelvianos, perineales y peneanos también favorecen el desarrollo de disfunción eréctil. Es el caso de la fractura pelviana que puede generar rotura uretral y ésta, a su vez, provoca la disfunción eréctil.

Los traumatismos perineales cerrados, también pueden ser causa de disfunción eréctil, en este caso debido a un daño vascular que compromete el aporte arterial.

Los traumatismos que tienen lugar con el pene en erección (fuerza de compresión circular o fuerza que provoca un brusco doblado), en la medida en que dañan las estructuras que permiten dicha erección, pueden causar igualmente disfunción eréctil.

Cirugía pélvica: intervenciones quirúrgicas como la prostatectomía radical, la cirugía colorrectal radical, la orquiectomía bilateral y la neurocirugía sobre la médula espinal pueden provocar secundariamente un cuadro de disfunción eréctil.

A continuación se analizan otros factores de riesgo, cuya importancia en la etiología de la disfunción eréctil está siendo aceptada paulatinamente. Tales factores son los siguientes:

Síntomas del tracto urinario inferior: la existencia de hipertrofia prostática parece relacionarse con una mayor posibilidad de sufrir disfunción eréctil. La prevalencia de esta disfunción sexual se incrementa con la gravedad y síntomas de la mencionada hipertrofia. Los datos disponibles triplican el riesgo de disfunción eréctil en pacientes con sintomatología prostática, respecto a varones de igual edad, pero sin problemas urinarios.

Enfermedades sistémicas: se incluyen aquí patologías tales como insuficiencia hepática, insuficiencia renal crónica, hemocromatosis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, esclerodermia, esclerosis múltiple, síndrome de apnea obstructiva del sueño, sida y neoplasias, entre otras.

Alteraciones psicológicas y sexuales: este apartado incluye una serie de alteraciones y trastornos, que de una forma u otra, influyen o favorecen la aparición de disfunción eréctil. Tales alteraciones son las siguientes:

•Depresión, ansiedad, estrés psicológico.

• Baja autoestima, problemas con la propia imagen.

• Problemas en el entorno laboral o social.

• Problemas de pareja.

• Factores ligados al desarrollo y la educación sexual: educación sexual muy restrictiva, traumas sexuales en la infancia o en las primeras experiencias sexuales, miedo excesivo a contraer una enfermedad de transmisión sexual o a un embarazo, abusos sexuales en la infancia, creencias sexuales erróneas.

• Otras alteraciones sexuales: eyaculación precoz, parafilias, problemas de orientación sexual...

• Actitud expectante y ansiedad por el rendimiento.

Fisiopatología

La erección es un complejo proceso fisiológico que implica un buen funcionamiento y una adecuada coordinación de los sistemas nervioso (central y periférico), hormonal y vascular.

Desde la perspectiva anatómica, el pene está formado por 2 cámaras denominadas cuerpos cavernosos que a su vez se componen de músculo liso y tejido fibroso, así como por venas y arterias que discurren a lo largo del órgano. Le rodea una membrana denominada túnica albugínea. Por debajo de los cuerpos cavernosos, se sitúa el cuerpo esponjoso, por cuyo interior discurre la uretra (fig. 1).

Figura I. Proceso fisiológico de la erección.

La erección es la respuesta a diferentes estímulos táctiles, visuales o auditivos que son trasladados hasta el cerebro. A nivel cerebral se ponen en marcha los diversos neurotransmisores (serotonina, opioides, dopamina, oxitocina...) que van a facilitar o inhibir la respuesta sexual.

Los impulsos procedentes del cerebro y de la inervación local, provocan la relajación de la musculatura de los cuerpos cavernosos, que se llenan de sangre lo que aumenta el tamaño del pene y su erección; llegados a este punto, la túnica albugínea facilita la retención sanguínea dentro de los cuerpos cavernosos para mantener la erección. La musculatura peneana, al contraerse, impide la entrada del flujo sanguíneo y abre los canales de salida, con lo cual el pene vuelve a su estado normal de flacidez.

La disfunción eréctil tiene lugar cuando cualquiera de los sistemas implicados en la erección no funciona correctamente (fig I). A grandes rasgos, puede decirse que esta disfunción sexual puede ser debida a 3 alteraciones básicas:

• Incapacidad para iniciar la erección (alteraciones endocrinas, psicológicas o neurológicas).

• Llenado insuficiente (alteración arteriogénica).

• Incapacidad para almacenar un volumen de sangre en la red lagunar.

Ninguno de estos mecanismos es excluyente, por lo que la disfunción eréctil puede ser debida a una combinación de ellos.

Clínica

A nivel clínico, los principales síntomas incluyen la dificultad para alcanzar o mantener una erección con la rigidez suficiente como para tener una relación sexual satisfactoria. Es bastante común también la desaparición de las erecciones matutinas, o bien, si se producen, la rigidez suele ser menor.

Algunos autores al abordar la clínica de la disfunción eréctil, no sólo consideran el problema de la erección propiamente dicha, sino que incluyen también otras alteraciones que afectan al orgasmo, la libido o la eyaculación.

Dependiendo de la causa (orgánica o psicológica) que provoque la disfunción eréctil, clínicamente son típicas una serie de características diferenciales:

La disfunción eréctil de causa orgánica tiene un comienzo progresivo, está siempre presente con independencia del contexto, las erecciones extracoitales son pobres, los problemas psicosexuales y/o de pareja, así como la ansiedad, aparecen secundariamente a la disfunción. El curso del proceso es constante.

Diagnóstico

El diagnóstico de la disfunción eréctil, al igual que el de otras patologías, incluye varios puntos claves: anamnesis, exploración física, analítica y pruebas complementarias. A continuación se desarrollan cada uno de estos apartados.

Anamnesis

Ante cualquier disfunción sexual en general, la historia médica —antecedentes médicos, los hábitos sexuales y la situación psicosocial del paciente—, es fundamental, ya que permite detectar un origen orgánico, o bien, un origen psicológico, como base del proceso patológico que está siendo estudiado.

Historia médico-quirúrgica: la etiología de la disfunción eréctil incluye factores orgánicos y factores psicológicos. De hecho, hay numerosas patologías (vasculares, neurológicas, endocrinas...), medicamentos (psicotropos, antihipertensivos...), cirugías (pélvica, peneana...) y traumatismos, así como hábitos tóxicos (tabaquismo, consumo de cocaína...), que actuando por un mecanismo u otro, provocan esta disfunción sexual. El conocimiento de todos estos antecedentes o de las patologías que sufre el afectado, resulta fundamental para diagnosticar este trastorno.

Historia sexual: debe centrarse en los problemas de erección aunque el afectado, además de la disfunción eréctil, sufra cualquier otro tipo de anomalía o alteración sexual. Conviene conocer desde cuándo, cómo y en qué situaciones aparece la mencionada disfunción eréctil. Para ello actualmente se dispone de varios cuestionarios: el IIEF (Índice Internacional de Función Eréctil) y el SHIM (Índice de Salud Sexual del Varón) son los más usados. Tales índices son útiles fundamentalmente en ensayos clínicos, estudios epidemiológicos y para hacer una valoración objetiva de las diferentes opciones terapéuticas; a nivel diagnóstico, constituyen un elemento más a tener en cuenta.

Historia psicosocial: también puede influir en la aparición de la disfunción eréctil la situación emocional y social del afectado. En este sentido, estrés, baja autoestima, depresión, problemas familiares o de pareja, ansiedad y problemas en el trabajo inciden también en la aparición de una disfunción eréctil; sería el caso de la disfunción eréctil de origen psicógeno.

Exploración física

Si se sospecha que esta disfunción sexual tiene una base orgánica, la exploración física debe centrarse en los siguientes apartados como agentes responsables de la mencionada disfunción (tabla 2). (Fig 4):

Analíticas

Ante un paciente con una posible disfunción eréctil, de forma sistemática, habría que hacer las siguientes determinaciones: hemograma, glucemia basal, perfil lipídico y función renal.

En pacientes diabéticos es conveniente efectuar una determinación de microalbuminuria por si una disfunción endotelial pudiera ser la causa del problema de erección.

La determinación de testosterona está indicada en pacientes con disminución de la libido, sospecha de hipogonadismo o edad superior a los 50 años.

Seguidamente se indican otras determinaciones analíticas que serán necesarias con carácter individualizado, y en función de la sospecha diagnóstica:

• Hormona luteinizante y prolactina: en caso de niveles bajos de testosterona.

• Función hepática: en caso de que se sospeche una alteración del hígado.

• Antígeno prostático (PSA): si se sospecha un problema de próstata.

• Hormonas tiroideas: en caso de sospecha de enfermedad del tiroides.

Pruebas complementarias

En un buen número de casos, la historia clínica, la exploración física y la analítica son suficientes para efectuar el diagnóstico de disfunción eréctil. No obstante, en casos concretos y específicos, será necesario realizar diferentes test especializados (tabla 3).

Figura II. Fisiopatología de la disfunción eréctil

Revisión farmacológica

El abordaje terapéutico de la disfunción eréctil incluye, además de la medicación apropiada, otras opciones tales como dispositivos de vacío, implantes y cirugía. El tratamiento de esta disfunción sexual se divide en 3 líneas: tratamiento de primera línea (terapia sexual y tratamiento oral), tratamiento de segunda línea (terapia intrauretral, terapia intracavernosa, aparatos de vacío), tratamiento de tercera línea (cirugía arterial o venosa e implantes).

Fármacos de prescripción médica

• Tratamiento hormonal: testosterona. El uso de testosterona está indicado en una disfunción eréctil debida a un hipogonadismo primario o secundario. Un uroandrólogo debe valorar previamente la situación de la próstata, ya que se trata de un fármaco contraindicado en varones con cánceres sensibles a andrógenos, entre los que se incluiría el cáncer prostático. Por ello, antes de iniciar el tratamiento deben medirse los niveles de antígeno prostático, así como los indicadores de función hepática, ya que también está contraindicado en caso de tumor hepático.

El tratamiento con testosterona puede mejorar la respuesta eréctil debido a la dilatación arterial de los cuerpos cavernosos, aunque no siempre se obtiene respuesta. En estos casos, el abordaje terapéutico será el mismo que en los restantes varones que no sufren hipogonadismo.

La testosterona puede administrarse por vía oral, intramuscular o transdérmica; esta última es la que proporciona unos niveles más fisiológicos. Su principal inconveniente es la irritación cutánea local que provoca.

Conviene realizar analítica y valoración prostática con una periodicidad semestral.

• Inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (PDE5): sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo. La aparición de los inhibidores de la PDE5 ha supuesto un cambio radical en el abordaje terapéutico de la disfunción eréctil. Actualmente estos fármacos se consideran los medicamentos de elección para tratar esta disfunción sexual.

La PDE5 es una enzima implicada en la fisiología de la erección; su inhibición se asocia a un mayor flujo arterial, lo que a su vez conlleva relajación del músculo liso, vasodilatación y erección del pene.

Como los inhibidores de la PDE5 no inician la erección, únicamente son útiles cuando existe estimulación sexual. Producen una respuesta sexual que puede considerarse casi fisiológica, ya facilitan la erección actuando a nivel local sobre la musculatura lisa arterial y trabecular presente en los cuerpos cavernosos del pene. La erección desaparece al cesar el estímulo.

Sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo son inhibidores potentes y selectivos de la PDE5, con una excelente tolerancia y un buen perfil de efectos secundarios, a lo que se une un alto nivel de evidencia sobre la eficacia de los 3 fármacos.

Si bien estos medicamentos se consideran fármacos de primera línea para tratar la disfunción eréctil, conviene tener claro en qué situaciones están contraindicados:

• Tratamiento con nitratos u otros fármacos donadores de óxido nítrico.

• Hipotensión arterial.

• Insuficiencia hepática.

• Antecedentes recientes de accidente cerebrovascular isquémico.

• Disminución primaria del deseo sexual.

• Trastornos hereditarios degenerativos de la retina.

A continuación se analizan las peculiaridades de cada uno de estos fármacos.

Sildenafilo. Fue el primer fármaco de este grupo que se lanzó al mercado. Disponible en dosis de 25, 50 y 100 mg, se recomienda iniciar el tratamiento con dosis de 50 mg que podrá modificarse en función de la eficacia y de los efectos secundarios. La dosis máxima es de 100 mg/día.

El efecto se inicia aproximadamente entre 20 y 60 minutos después de ingerir el fármaco y tiene una duración de entre 4 y 5 horas. Las comidas ricas en grasa pueden hacer que su absorción disminuya o se prolongue. No interacciona con el alcohol.

Los estudios demuestran que su asociación con fármacos antihipertensivos (inhibidores de la enzima conversora de angiotensina, antagonistas de los receptores de la angiotensina-II, β-bloqueantes, antagonistas del calcio, diuréticos, antagonistas-α, ...) no disminuye las cifras tensionales hasta valores que puedan suponer un riesgo para la salud del paciente.

Administrado con inhibidores del CYP3A4 (ketoconazol, itraconazol, eritromicina, inhibidores de la proteasa) el tratamiento debe iniciarse con dosis más bajas de lo habitual. Por el contrario, administrado con inductores del enzima anterior (fenitoína, fenobarbital, rifampicina, carbamazepina) son necesarias dosis más altas para lograr el mismo efecto.

Los efectos adversos suelen ser de naturaleza leve y autolimitados si el fármaco se usa de forma continua: cefalea, rubor, dispepsia, congestión nasal y alteraciones visuales que pueden consistir en variaciones del color verde/ azul, mayor percepción de la luz o visión borrosa.

Tadalafilo. Comercializado posteriormente, se caracteriza por una mayor selectividad hacia la PDE5 y un perfil farmacocinético diferente respecto al anterior.

Está disponible en dosis de 5, 10 y 20 mg, por vía oral, al igual que el sildenafilo. La dosis recomendada es de 10 mg tomados antes de la relación sexual, con independencia de las comidas. Puede incrementarse la dosis hasta 20 mg si es preciso.

El efecto se inicia media hora después de ingerido el fármaco, siendo su eficacia máxima al cabo de 2 horas. La eficacia se mantiene hasta un máximo de 36 horas, por lo que permite varias relaciones sexuales.

La dosis de 5 mg, comercializada más recientemente, está indicada para el tratamiento diario de la disfunción eréctil. Algunos estudios han demostrado que la terapia diaria es más eficaz, aunque por lo general, cuando el paciente tiene que elegir, se inclina por la terapia a demanda.

Sus interacciones son similares a las del sildenafilo y los efectos secundarios, igualmente leves y de carácter autolimitado, incluyen cefalea, dispepsia y dolor de espalda, no habiéndose descrito alteraciones visuales.

Vardenafilo. Ha sido el último fármaco de este grupo lanzado al mercado y su selectividad y potencia sobre la PDE5 es superior a la del sildenafilo, circunstancia ésta que también es aplicable al tadalafilo. Está disponible en comprimidos de 5, 10 y 20 mg. La dosis recomendada es de 10 mg, modificable en función de su eficacia y de sus efectos colaterales. Su absorción está afectada por los alimentos, al igual que ocurre con el primer componente de la serie comercializado, el sildenafilo.

El fármaco es eficaz a los 30 minutos de su ingesta y se prolonga durante unas 4 y 5 horas, aproximadamente.

Las interacciones y efectos secundarios son similares a las descritas para los otros componentes de la serie, aunque no se han descrito alteraciones visuales como ocurre con el sildenafilo. Sí se ha observado, en cambio, una prolongación del intervalo QT, lo que obliga a usar este medicamento con precaución en pacientes con historia conocida de intervalo QT prolongado o en aquellos que estén tomando fármacos que tengan el mismo efecto: sotalol, amiodarona, quinidina y procainamida.

El vardenafilo ha mejorado las erecciones en subgrupos difíciles de tratar.

• Agonistas dopaminérgicos: apomorfina. Es un derivado morfínico que actúa a nivel del sistema nervioso central. Se comporta como un agonista dopaminérgico que actúa fundamentalmente sobre los receptores D2. Este compuesto incrementa el estímulo proeréctil a través de la vía nerviosa hipotalámica.

Está comercializado en forma de comprimidos sublinguales con dosis de 2 y 3 mg. El comprimido se coloca bajo la lengua, tarda aproximadamente 10 minutos en disolverse y en 20 minutos puede haber erección si existe estímulo sexual. Su efecto dura entre 2 y 4 horas, pudiendo administrarse hasta 3 veces al día. Se aconseja iniciar el tratamiento con una dosis de 3 mg.

Este fármaco está contraindicado en aquellas situaciones en las que no es aconsejable la actividad sexual (hipotensión grave, infarto agudo de miocardio reciente, insuficiencia cardíaca grave y angina de pecho inestable) y en sujetos con intolerancia al medicamento.

Su uso en pacientes en tratamiento con nitratos o hipotensores está admitido, aunque con precauciones y debe evitarse asociar la apomorfina con una elevada ingesta alcohólica. Los efectos secundarios de este fármaco incluyen nauseas y cefaleas, aunque el efecto de mayor gravedad es el síncope, el cual tiene una frecuencia de presentación sumamente baja.

Su eficacia comparada con los inhibidores de la PDE5 es inferior.

El uso de la apomorfina queda limitado a pacientes con disfunción eréctil leve o moderada, en casos de disfunción sexual de origen psicógeno o cuando esté contraindicado el empleo de los compuestos que se acaban de citar.

La apomorfina fue retirada del mercado en varios países europeos (entre ellos España) en el año 2006 por razones de índole comercial (fecha de consulta 11 de diciembre de 2012).

• Tratamiento con fármacos de segunda línea. Este tipo de tratamientos se administran por vía intracavernosa y intrauretral. Están indicados cuando las alternativas de primera línea han fallado, no tienen la respuesta esperada o provocan efectos adversos, o bien, cuando el paciente exprese su preferencia por tales fármacos.

Los efectos de sildenafilo se inician aproximadamente entre 20 y 60 minutos despues de la toma y se mantienen entre 4 y 5 horas. Los efectos adversos suelen ser de naturaleza leve y autolimitados si el fármaco se usa de forma continua

Alprostadilo. Es el más usado y se trata de una prostaglandina E1 sintética, con una potente acción relajante de la musculatura lisa, que se traduce en una vasodilatación de las arterias peneanas, con la consiguiente erección.

A diferencia de otros medicamentos ya citados, el alprostadilo no requiere estimulación sexual para producir una erección.

Habitualmente se administra en forma de inyección intracavernosa, aunque también puede administrarse por vía intrauretral. (Figura 3)

Se trata de la monoterapia más eficaz por vía intracavernosa en dosis que oscilan entre 5 y 40 μg. La erección tiene lugar transcurridos entre 5 y 15 minutos y su duración es proporcional a la dosis administrada.

No es conveniente administrar más de 3 inyecciones a la semana, con un período mínimo de 24 horas entre una y otra administración. Además, está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida al medicamento y en aquellos en los que exista riesgo de priapismo (trombocitopenia, leucemia, mieloma múltiple...). Sus principales efectos secundarios incluyen dolor, erección prolongada y fibrosis.

La dosis inicial de alprostadilo por vía intracavernosa debe aplicarse bajo la supervisión directa de un profesional de la salud; si una erección se prolonga más de 4 horas, el paciente debe ser visto por un urólogo y se debe disminuir la dosis en inyecciones posteriores.

La farmacoterapia intracavernosa se acompaña de una importante tasa de abandonos, así como de un cumplimiento bastante limitado. El uso de una pluma especial automática que evita la visión de la aguja, puede resolver el problema del miedo a la punción del pene, a la vez que simplifica la técnica.

Alprostadilo también puede administrarse por vía intrauretral en forma de comprimidos semisólidos, con una dosificación que oscila entre 125 y 1.000 μg. La interacción vascular entre uretra y cuerpos cavernosos permite la transferencia del medicamento entre estas estructuras.

La aparición de los inhibidores de la PDE5 ha supuesto un cambio radical en el abordaje terapéutico de la disfunción eréctil. Actualmente estos fármacos se consideran los medicamentos de elección para tratar esta disfunción sexual

Aunque la vía intrauretral es menos invasiva que la intracavernosa, está contraindicada si el paciente presenta alteraciones estructurales, trastornos hematológicos capaces de generar una trombosis o sigue un tratamiento anticoagulante. Además, sus tasas de eficacia son significativamente menores que las de la vía intracavernosa.

Los principales efectos secundarios son el dolor y el mareo. Más raramente puede producirse quemazón o sangrado uretral leve. La fibrosis y el priapismo son extremadamente infrecuentes.

Otros fármacos. La combinación de fármacos permite obtener las ventajas de los diferentes mecanismos de acción de cada uno, disminuyendo los efectos secundarios, ya que se emplean dosis más bajas de los mismos.

Actualmente la combinación más usada es la que incluye alprostadilo (10-20 μg), papaverina (7,5-45 mg) y fentolamina (0,25-1,5 mg). Dicha combinación ha demostrado tener una eficacia superior al 90%. Las combinaciones de fármacos stán indicadas en pacientes concretos, como un paso previo a la implantación de una prótesis peneana.

• Productos de parafarmacia y fármacos de indicación farmacéutica En el mercado existen diferentes productos que contienen ginseng o , plantas medicinales que han demostrado su eficacia en el tratamiento de la disfunción eréctil y que pueden emplearse como

productos de indicación farmacéutica para combatir esta disfunción sexual. Destacan los complementos alimenticios que contienen ginseng rojo coreano, maca andina y cinc. La maca andina es una planta medicinal indicada para mejorar el deseo sexual, tanto en el varón como en la mujer.

Si bien el efecto máximo de este tipo de productos se obtiene a las 4 semanas de tratamiento, su acción se nota ya desde los primeros días de administración (de 2 a 3 cápsulas al día, preferentemente junto al desayuno y/o almuerzo).

Casos prácticos sobre consultas habituales en la farmacia

Caso 1

Varón de 42 años que acude a la farmacia a recoger una analítica efectuada en el laboratorio del que es propietario el mismo farmacéutico que regenta la farmacia.

Aprovechando la visita para recoger el análisis, pregunta al farmacéutico por un problema de disfunción eréctil que le viene sucediendo con bastante frecuencia durante los últimos meses.

Intervención. El farmacéutico revisa el análisis junto al paciente y le indica que en la citada analítica se ha detectado un bajo nivel de hormona tiroidea, lo que apunta hacia posible hipotiroidismo.

En relación con la disfunción sexual referida por el paciente, el profesional de la salud indica que puede ser debida a un posible hipotiroidismo hacia el que apunta la analítica; es fundamental por tanto, corregir la alteración tiroidea, ya que dicha afectación puede ser la causa de la mencionada disfunción eréctil, en cuyo caso, con la corrección del posible hipotiroidismo es muy probable que los problemas de erección desaparezcan.

Finalmente, el farmacéutico aconseja al paciente acudir con la analítica a su médico de cabecera y comentarle también su problema de disfunción eréctil, para que sea este profesional quien realice el diagnóstico de la alteración del tiroides, prescriba el tratamiento adecuado y efectúe un seguimiento de ambas disfunciones durante los primeros meses.

Caso 2

Varón de 35 años que acude a la farmacia porque últimamente se encuentra muy cansado y refiere problemas de disfunción eréctil ocasional.

Explica que ha cambiado recientemente de trabajo y que en la empresa actual sus responsabilidades son mayores, lo que hace que trabaje más horas con el fin de alcanzar los objetivos propuestos y evitar un posible despido.

Solicita al farmacéutico algún preparado polivitamínico y un fármaco tipo ® o similar.

Intervención. Ante la situación descrita por el paciente, el farmacéutico indaga acerca de posibles patologías de base, tratamientos farmacológicos, cirugías previas y estilo de vida del afectado.

Le pregunta acerca de sus hábitos sexuales o problemas de pareja que puedan justificar este trastorno. No advierte nada relevante.

Una vez obtenida toda esta información, el farmacéutico aclara varios puntos a su paciente:

La Viagra® o cualquier fármaco similar no puede dispensarse sin receta médica, por lo que él no puede dispensarla sin el preceptivo documento.

No existen causas orgánicas que justifiquen la disfunción eréctil que ocasionalmente sufre.

La situación de estrés a la que está sometido últimamente podría justificar esta disfunción sexual, por lo que, además de aconsejarle que intente relajarse y tomarse la situación con serenidad, le recomienda algún preparado de tipo tónico. Muchos de los productos de este tipo existentes en el mercado suelen contener ginseng o , plantas útiles en situación de especial esfuerzo físico o psíquico y adecuadas para combatir la disfunción eréctil. Si transcurrido un mes o 40 días desde que comienza a tomarlas, no notase beneficio, sería preciso consultar al médico.

Caso 3

Varón de 58 años con disfunción eréctil que está siendo tratado con alprostadilo por vía intracavernosa desde hace 2 meses.

El paciente acude a la farmacia pues siente cierta aprensión a administrarse el citado fármaco, por lo que en más de una ocasión ha preferido evitar las relaciones sexuales para no tener que ponerse la inyección. Desea saber si existen otras opciones terapéuticas que no impliquen la vía intracavernosa.

Intervención. El farmacéutico pregunta al paciente la razón por la que el médico le ha prescrito ese fármaco y no otro de administración oral.

El paciente señala que su médico ha probado ya con otros fármacos (sildenafilo, apomorfina) de administración oral, sin haber obtenido resultados satisfactorios, no habiendo quedado más opción que recurrir al alprostadilo vía intracavernosa.

Ante esta situación, el farmacéutico señala que para evitar recurrir a otras opciones terapéuticas no farmacológicas, la única opción disponible es emplear el alprostadilo por vía transuretral, pero el profesional sanitario que debe decidir el uso de ésta u otra opción terapéutica es, en principio, su médico de cabecera, por lo que remite al paciente a este profesional.

Consejo farmacéutico

Partiendo de la base de que la disfunción eréctil es un proceso multifactorial con diferente grado de afectación de unos pacientes a otros, conviene dejar claros una serie de puntos:

La disfunción eréctil no es un problema afectivo, de falta de interés, o incluso, indicativo de la existencia de relaciones extraconyugales.

Es fundamental que el paciente, y también su pareja sean conscientes de que el afectado tiene un problema de erección, pero eso no implica que sea «impotente», ni disminuye su valor como hombre, ni como persona.

Es importante evitar el estrés, cultivar el humor y el clima de tolerancia al fracaso.

Conviene incentivar unas relaciones sexuales flexibles y espontáneas, donde la ternura y la sensualidad tengan un papel importante, donde no exista la obligación absoluta de llegar siempre al orgasmo.

La implicación de la pareja resulta crucial de cara a la resolución de esta disfunción sexual.


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