La modificación del copago farmacéutico que se introdujo en el año 2012 ha sido motivo permanente de debates políticos entre el Gobierno y la oposición por motivos ideológicos, pero pocos se han parado a reflexionar sobre su escasa incidencia económica en el ahorro de los medicamentos que paga el Sistema Nacional de Salud, o su pequeño impacto en los presupuestos familiares. Ahora, tras la experiencia de los últimos cinco años estamos en condiciones de hacer un análisis preciso de estos y otros elementos que conforman el actual copago, y proponer soluciones para perfeccionarlo.
En un artículo anterior, publicado en esta misma revista, hacíamos una reflexión sobre las posibles consecuencias del Real Decreto-Ley que acababa de publicarse en abril de 20121, y que había levantado ampollas en la oposición al Gobierno en mayoría del Partido Popular (PP), me refiero al decreto-ley, lógicamente. Decíamos entonces que el interés por actualizar el copago en medicamentos es general, pero muy pocos están dispuestos a defenderlo por distintas razones: los colegios y el Consejo General del Colegio Oficial de Farmacéuticos (COF) no quieren ponerse en contra de las organizaciones de consumidores, tan útiles para que apoyen el modelo de farmacia, cuando es atacado. Las patronales de la industria, la distribución y las farmacias aplauden que algún líder de opinión hable del copago, pero no actúan nunca en primera persona para no perjudicar su imagen, argumentando que no son ellos los que pueden modificarlo; y los políticos se escurren como pueden cuando gobiernan porque suponen que posicionarse a favor del copago tiene consecuencias sobre el voto de los ciudadanos, particularmente los pensionistas.
La experiencia de estos años indica que la modificación del copago ha sido una excelente medida de contención del gasto, que ha actuado sobre el consumo, con mucha más eficacia que otras, y sin producir daños destacables a la industria, la distribución o las farmacias. Recordemos que todas las anteriores, que sí han perjudicado a las farmacias, han actuado sobre la oferta –menores márgenes, menores precios, aportaciones y descuentos– y sus consecuencias. Aparte de la precariedad a la que han llevado a muchas farmacias, se han traducido en un crecimiento del gasto insostenible, como el que se produjo en 2010, que es el año con una mayor incidencia de gasto de la historia.
Para iniciar este debate hay que hacer una afirmación contundente: la aportación de los beneficiarios antes de mayo de 2012 era del 5,70% sobre el total de la factura y en diciembre de 2016 solo había aumentado 3,80 puntos, situándose en el 9,50%, demasiado poco para el revuelo que produce entre los políticos y asociaciones de consumidores cuando se habla de copago. En cifras absolutas el copago total del año 2010, antes de la reforma, fue de 695,7 millones, y el de 2016, de 941,6 millones, solo 245,9 millones más, pero con una consecuencia muy importante, y es que ha servido para aparcar las medidas dirigidas a aumentar las deducciones y los descuentos a las farmacias.
La causa principal de este bajo impacto han sido los topes mensuales establecidos en el propio decreto-ley, y también una moderación del consumo que, en mi opinión, nada tiene que ver con la adherencia a los tratamientos y es más bien producto de un cambio importante en la cultura de los consumidores, que ahora ya no ven a la farmacia como un establecimiento para obtener bienes gratuitos, como ocurría antes; prueba de ello es que el consumo de productos no financiados no para de crecer.
Si hubiera empeorado nuestra salud por efecto de la crisis, habría que discutir si sería por los medicamentos o por los enormes recortes de personal que se han producido en la sanidad en todas las comunidades autónomas.
Este sería el impacto directo pero hay uno indirecto nada desdeñable: el nuevo copago, que afecta a los pensionistas pero no a los parados de larga duración, ha contenido el consumo. Se ha producido un efecto disuasorio en el consumo, que se confirma con el menor número de recetas dispensadas, aunque la medida va perdiendo efectividad en el tiempo, como viene observando mes a mes el Observatorio del Medicamento de la FEFE (Federación Empresarial de Farmacéuticos Españoles). Este efecto disuasorio sería el responsable del importantísimo descenso del gasto desde su aplicación. Sin embargo también hay otras valoraciones en referencia al efecto disuasorio del copago, que es el argumento que maneja la oposición: algunos ciudadanos que no pueden asumir el copago pueden dejar de tomar los medicamentos que necesitan para un buen seguimiento de las patologías. Los resultados para la salud de esta circunstancia son difíciles de evaluar, se necesita mucho tiempo y mecanismos afinados, pero hay mucha literatura científica sobre cómo puede afectar el copago al adecuado seguimiento terapéutico y cuáles pueden ser sus efectos en términos de salud2. Aquí habría que discutir, si hubiera empeorado nuestra salud por efecto de la crisis, si sería por los medicamentos o por los enormes recortes de personal que se han producido en la sanidad en todas las comunidades autónomas.
Conviene recordar también que ese mismo decreto-ley trajo consigo una amplia desfinanciación de medicamentos solo unos meses después, algo que ocasionó inicialmente un importante rechazo en los consumidores pero también en los laboratorios afectados y, por supuesto, en las farmacias que tuvieron que lidiar con los pacientes. Podríamos suponer que se trataba del fin de los medicamentos que se sacaron de la financiación, pero lo que ha ocurrido es todo lo contrario: la mayor parte de ellos pudieron pasar a la categoría de publicitarios, aumentaron de precio y, sorpresa, se venden ahora más que nunca3 y eso que jocosamente se puede decir que tienen ahora una aportación universal del 100%.
Está claro que el decreto-ley se hizo con apresuramiento en otros aspectos que no ha habido la posibilidad de poner en marcha, como el copago de los medicamentos hospitalarios para tratamientos ambulatorios. Quien lo hizo conocía poco de la Administración, ya que eso hubiera requerido poner un servicio de caja específico para cada farmacia de hospital, con unos costes muy superiores a lo que pudiera recaudarse por copagos, así que no hubo más remedio que derogar sigilosamente esta medida en el Texto Refundido de la Ley del Medicamento que se aprobó un año después.
Evaluación de la última modificación del copago
Uno de los primeros sofiones que se ha llevado la actual ministra de Sanidad, Dolors Montserrat, ha sido precisamente por plantear una medida razonable desde el punto de vista teórico, pero poco negociada con la oposición, sobre el copago: proponer unos tramos intermedios de aportación, entre los muy amplios que se establecieron en el RDL 16/2012. Los tramos se establecieron con un tope mensual para pensionistas según renta: < 18.000 euros: 8,23 euros/mes; 18.000-100.000 euros: 18,52 euros/mes; ≥ 100.000 euros: 61,75 euros/mes).
La ministra lleva razón, pero ahora el Gobierno tiene que hablar de lo que haya negociado previamente con el Partido Socialista si no quiere ver sus propuestas rechazadas. El debate ha sido fuerte y se ha vuelto a poner en cuestión el sistema de aportaciones que viene desde el Gobierno en mayoría absoluta del PP, cuyas consecuencias vamos a analizar a continuación.
La primera consecuencia es que el copago ha resultado ser una medida milagrosa para contener el consumo de medicamentos, que pasa de 12.207 millones en el año 2010 a 9.912 millones en 2016; es decir, ha caído un 23,05% aunque en los últimos dos años tiende a recuperarse ligeramente. Y la mayoría de los lectores de esta revista se preguntarán: ¿y eso qué tiene de bueno para la farmacia? Pues lo tiene, y voy a tratar de explicarlo.
En primer lugar, el margen de la farmacia ha aumentado desde el año 2012 porque los decretos-leyes que se promulgaron desde el año 2000 hacen progresivos los descuentos en función de la facturación: con menor facturación mayor margen. En segundo lugar, ha evitado nuevas deducciones y descuentos. Y, en tercer lugar, ha extendido la cultura de que algo hay que pagar en las farmacias, lo que ha permitido un pequeño aumento de ingresos inmediatos en la caja, y que la parafarmacia crezca muy por encima de la inflación o el PIB, con unos márgenes que, acompañados de una buena gestión, minimizan el descenso de ventas en los productos financiados.
Los usuarios y consumidores, tras las protestas iniciales y comprobar que los topes mensuales funcionan, han llegado a la conclusión de que es muy poco lo que se paga por los medicamentos, en comparación con cualquier otro bien de consumo imprescindible, y las recetas, que cayeron en una alta proporción, han comenzado a recuperarse (fig. 1).
Figura 1. Recetas consumidas por el Sistema Nacional de Salud (2006-2016). Fuente: Observatorio del Medicamento de FEFE.
El decreto-ley al que me vengo refiriendo también ha tenido efectos positivos sobre la industria y las farmacias por el importante número de medicamentos que se desfinanciaron en el año 2012. En el momento actual las cifras no ofrecen ninguna duda sobre el mercado de medicamentos publicitarios que crecen a una media del 4-6% anual y, aunque todavía falta mucho para igualarnos a los países de nuestro entorno, nos acercamos, y en ello está influyendo algo a lo que pocos aluden pero que yo no me he cansado de repetir en estos años: “El mayor enemigo de los medicamentos publicitarios eran las recetas de pensionista sin aportación”4.
En este momento sabemos lo que pagan realmente los grupos que se establecieron de aportación en 2012 y que dividen a la población en función de su renta para calcular el copago (tabla 1). Y es cierto que hay un amplio tramo –el TSI 004– que se podría subdividir en otros porcentajes y topes de aportación, que es el que va de 18.000 a 100.000 euros de renta. Pero también hay otro, el TSI 001, que engloba a los que no pagan nada: afectados de síndrome tóxico y personas con discapacidad en los supuestos contemplados en su normativa específica, perceptores de rentas de integración social o de pensiones no contributivas, parados de larga duración sin subsidio de desempleo y los tratamientos derivados de accidente de trabajo y enfermedad profesional.
La mayor parte de los políticos saben que el copago es una medida razonable, ya que el copago en España está muy por debajo de la mayor parte de los países de la Unión Europea (tabla 2), y que tras haberlo introducido el PP en los pensionistas, con un considerable coste electoral, quitarlo sería una verdadera locura, por si se dispara el consumo y hay que volverlo a poner en el futuro, ya que un copago moderado, como es el nuestro, responde a varias consideraciones: moderar el consumo, corresponsabilizando a los ciudadanos; conseguir que los servicios que se dejan de consumir sean los de menos valor para no afectar a la salud; y, en ocasiones, servir de fuente adicional de financiación de la sanidad5.
En estos años de experiencia en la modificación del copago, algunas comunidades autónomas que habían incluido retirarlo en sus programas electorales, como Aragón y la Comunidad Valenciana, han introducido una nueva modalidad consistente en subvencionar la aportación de los pensionistas con menos rentas y de otros colectivos desfavorecidos. En la Comunidad Valenciana, la puesta en marcha de la concesión de subvenciones a los colectivos de pensionistas y de personas con diversidad funcional, destinadas a compensar gastos relacionados con la protección de la salud, está produciendo un aumento de las recetas y el gasto aunque muy lejos del que se producía antes de la modificación del copago. En el mes de marzo de 2016 el Gobierno central presentó un recurso contencioso-administrativo contra los decretos del actual Consell que conceden subvenciones a pensionistas y personas con diversidad funcional para eliminar los efectos del copago farmacéutico establecido por el Ejecutivo del PP en 2012. Los decretos permitían a los pensionistas y personas con diversidad funcional dejar de pagar a partir del 1 de enero el copago farmacéutico ya que este desembolso era asumido por la Generalitat, con un coste estimado de 41 millones de euros. En concreto, estos decretos beneficiaban a 910.000 pensionistas de la Seguridad Social y sus familiares con rentas inferiores a los 18.000 euros, que dejaban de pagar por los medicamentos recetados por los médicos del sistema público de salud. Asimismo, concedían estas ayudas a unas 136.000 personas con diversidad funcional que presentan una discapacidad reconocida del 65% o más en el caso de mayores de edad, y del 33% o más en el caso de los menores. En este caso, además de medicamentos, estas personas también pueden acceder sin pago suplementario a las ortoprótesis que necesiten, sujetas a financiación pública. La consecuencia de estas medidas es que las recetas han aumentado en Valencia por encima de la media nacional, pero ese crecimiento no tiene por qué llevar a pensar que los pensionistas dejaban de tomar los medicamentos por razones exclusivamente de precio, puede que ahora sencillamente se lleven todos los medicamentos porque es gratis, no porque vayan a consumirlos, eso es otra cosa.
El Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana recibió el recurso interpuesto por el abogado del Estado contra el Decreto 240/2015 y el Decreto 39/2015, ambos de 29 de diciembre de 2015, del Consell, que regulaban las bases de las ayudas para el colectivo de pensionistas y personas con diversidad funcional. Sin embargo, en ambientes jurídicos se estima que al llevarse a cabo la anulación del copago por la vía de la subvención, es probable que el Gobierno no gane estos recursos.
¿Cómo establecer un copago más justo?
Creo que solo hay dos posibilidades pero que no deberían mezclarse: o calcularlo en función de la renta, o de la gravedad de la enfermedad. La información sobre la renta de los ciudadanos ha llegado a unos niveles de precisión que parecen ya difíciles de superar y hay varios estados de la Unión Europea en los que representa el criterio fundamental para establecer el copago. El otro criterio sería el de la gravedad de la enfermedad, del que son partidarios algunos países como Francia, Bélgica o Italia pero que acaba derivando en una clasificación de los medicamentos en función de su eficacia o empleo en patologías más o menos graves, algo que poco tiene que ver con el enfermo que puede necesitar dentro de su tratamiento para una enfermedad grave otros medicamentos considerados comunes, por lo que acaba siendo mucho menos objetivo que la renta. Aunque el copago por renta también tiene detractores, ya que dicen que se trata de un impuesto directo a la enfermedad, porque no paga nada quien está sano.
Conclusión
Hay pocos que discutan la necesidad del copago en medicamentos, incluidos los pensionistas, y las cifras que se ofrecen en este artículo corroboran que resulta perfectamente soportable con los topes que se han establecido: un pensionista que gane menos de 18.000 euros anuales no paga más de 98 euros anuales por más medicamentos que consuma, sean del precio que sean. Subvencionar o eliminar esa cantidad es pura demagogia.
Con vista al Pacto por la Sanidad que se plantea en el Senado actualmente, se están haciendo consultas a distintos economistas de la salud sobre el copago, y se podría decir que hay tantas opiniones como personas consultadas. Si me preguntaran a mí, algo que no va a suceder, diría que el copago mejor es el de las Mutualidades de Funcionarios, un 30% para activos y pensionistas, que curiosamente y a pesar de sus rentas relativamente altas, presentan un consumo mucho menor que los beneficiarios del Sistema Nacional de Salud, y además evita cualquier necesidad de control, hasta el punto de que el enfermo dispone o disponía hasta de su propio talonario de recetas.
Desde el punto de vista de las farmacias, el copago que se estableció en el año 2012 ha hecho descender el consumo pero ha mejorado el margen de las farmacias y está permitiendo el desarrollo de un importante mercado no financiado. Todo esto, que puede ser bueno para unos, y menos bueno para otros, ha permitido que en estos años no se vuelva a pasar por la cabeza de los políticos reducir la factura a costa de nuestros márgenes, y eso sí es bueno para todos.