Se aproxima la renovación de una buena parte de los conciertos con los servicios de salud de las comunidades autónomas, en los que por primera vez no habrá una negociación unitaria ni un texto uniformado para llevarlos a cabo. Cada comunidad y cada conjunto de colegios que la forman --excepto en el caso de las uniprovinciales-- tendrán que sentarse a negociar en unas condiciones muy diferentes a las de otras épocas, aplicando una regulación adaptada a los tiempos actuales, atendiendo, quizá, a peticiones distintas y a algunas originalidades que, sin duda, habrán de surgir de las administraciones autónomas.
Hasta ahora se confiaba en la unidad de las corporaciones y el papel rector del Insalud para conseguir unos conciertos satisfactorios, pero las cosas no son ya como hace años. Los servicios de salud no se caracterizan precisamente por adoptar posiciones comunes y esto puede constituir una de sus debilidades. Pero para ello también es necesario que las corporaciones entiendan que no se puede imponer nada a los colegiados si no se alcanzan decisiones de forma democrática, y que, en ocasiones, la fuerza proviene precisamente de que un colegio no acepte las condiciones de la Administración. Todos deben tener presente que los conciertos son acuerdos libremente aceptados por las partes y que la inexistencia de concierto es una modalidad más que hay que contemplar, situación muy diferente al pasado y a sus orígenes, que se recuerdan a continuación.
HISTORIA
Cuando se trata de rememorar la historia de los Conciertos de la Farmacia con la Seguridad Social, por fuerza hay que recordar una época de autarquía y de futuro incierto para una España que asistía sobrecogida a la Segunda Guerra Mundial, ya que es en 1942 cuando la Ley del Seguro Obligatorio de Enfermedad incluye un artículo imperativo que fuerza a concertar con las 8.000 farmacias existentes. El reglamento de la Ley aparecido en 1943 no deja lugar a dudas, ya que amenazaba con el establecimiento de farmacias propias por el Seguro en el caso de que en el plazo de tres meses no se llegara a un acuerdo. Diversas vicisitudes ahogaron el ímpetu dictatorial de la Seguridad Social, y la aparición de la Ley de Bases de Sanidad Nacional en 1944 consiguió que la propiedad y la titularidad permanecieran unidas, lo que hizo desaparecer el peligro. Pero aún así, la Ley de la Seguridad Social incluyó la posibilidad de fijar precios y márgenes de forma imperativa en el caso de no alcanzarse acuerdos.
Primer concierto
El 9 de mayo de 1953 se firmó el primer concierto que contenía descuentos para todos los integrantes del proceso --un 18%, que se repartía en un 5% para las oficinas de farmacia, 6% para el almacén y 10% para el laboratorio--; pero teniendo en cuenta que la población protegida no alcanzaba los 9 millones de personas y que las fórmulas magistrales, de precio casi libre, representaban un porcentaje muy alto del consumo. Sus efectos sobre la economía de la farmacia fueron realmente limitados. Este primer convenio duró más de 14 años --hasta el 28 de junio de 1967-- y la firma de uno nuevo vino impuesta por la publicación de la Ley General de la Seguridad Social en 1966, que contenía nuevas amenazas y cláusulas imperativas sobre la fijación de márgenes en su artículo 107.4. Este artículo ha permanecido hasta el presente sin una derogación expresa, aunque hay que considerar que es absolutamente inaplicable tras la llegada de la democracia y la publicación de la Ley del Medicamento.
Conciertos antes de la democracia
En 1972 se firmó el siguiente concierto. Desapareció el descuento de los mayoristas, que estaba en ese momento en el 2,808%, y se redujo el de las farmacias, porque los márgenes escalonados impuestos en el año 1964 habían minado considerablemente la economía. El siguiente concierto se produjo en 1977 en plena transición democrática, pero no fue hasta 1978 cuando se logró la supresión de la aportación y hasta 1981 cuando se logró la restitución del margen del 30% para todas las especialidades. ¡Qué tiempos! El convenio de 1982 se tornó especialmente polémico, ya que se vislumbraba un cambio político importante, por lo que la discusión se centró más en obtener un plazo amplio para tratar de salvar la legislatura que en defender posturas sobre aportaciones. Aquí realmente acabaría la historia de los conciertos con la Seguridad Social, porque los siguientes, aunque sustentándose en la misma Ley, se firmarían con el Sistema Nacional de Salud y comenzaría así la era de los conciertos autonómicos, por efecto de las transferencias sanitarias.
CONCIERTOS EN DEMOCRACIA
En 1983 se firmó el primer concierto entre el Institut Català de la Salut y los colegios catalanes y es el primer concierto de características autonómicas. Pero, para sorpresa de todos, se hizo basándose en el artículo 107.4 de la Ley General de la Seguridad Social. Éste es un artículo muy polémico, de cuya legalidad hay que dudar seriamente, pero que no ha impedido que muchos conciertos se firmen acogiéndose a él, como el más reciente del Servicio Vasco de Salud, de 27 de abril 2001, que parece ignorar la publicación de la Ley del Medicamento de 1990. Sin embargo, algunas comunidades autónomas ya han firmado conciertos de espaldas a este artículo o, al menos, sin citarlo expresamente. Por ejemplo, el concierto del Servicio Andaluz de Salud de noviembre de 1994.
El caso valenciano
En la Comunidad Valenciana se firmó un concierto en 1992, que el Servei Valencià de la Salut consideró prorrogado en 1996. Los colegios lo consideran prorrogado sine die o manifiestan que no tienen concierto (ni falta que les hace, mientras cobren las recetas dispensadas y no haya devoluciones, situación que viven desde entonces). Hay que recordar que a esta situación no se ha llegado pacíficamente. Las autoridades sanitarias trataron de poner en vigor la Comisión Imperativa prevista en el artículo 107.4 y se encontraron que no había ninguna posibilidad de hacerlo en democracia. Trataron de convocar un concurso público y se encontraron con una estrategia por parte de los colegiados de Valencia, consistente en cobrar las recetas íntegramente a los asegurados en la fase de concurso --que podía durar varios meses--, y una estrategia también muy elaborada para presentarse al concurso a distintos precios y evitar ser acusados de acuerdos colusorios (farmacias únicas al 110% del precio de la factura, farmacias de barrio al 105% y farmacias céntricas con poco seguro al 100%. Todas por encima del 100, pero con distintos precios). Estas estrategias siguen siendo válidas --incluida el cobro de las recetas-- que fracasó en Navarra por haber sido adoptada en Asamblea, pero que no hubiera sido posible anular judicialmente si es consecuencia de decisiones individuales, en caso de impago por falta de concierto.
Fig. 1. Evolución del mercado de genéricos
Nuevas situaciones
La nueva configuración del Estado Autonómico, concluidas las transferencias sanitarias, va a producir una disparidad de situaciones aún mayor que la que se está observando. Es posible que alguna comunidad autónoma convoque concursos individuales. Es posible que en otras se legisle definitivamente la forma de abordar la asistencia farmacéutica para acabar con las confrontaciones, y es posible que todavía algunos quieran recordar los viejos tiempos en los que todos eran súbditos más que ciudadanos, pero lo que parece imposible es que se llegue a un acuerdo en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Todo es posible, sin embargo, como ha ocurrido con la Ordenación Farmacéutica, pero hay algo seguro: el poder de las autoridades no es el mismo y el poder de los colegios es mucho mayor si se basa en acuerdos obtenidos mayoritariamente.
Hoy se puede imaginar que suceda que los colegiados de una provincia se nieguen a firmar un concierto que consideren lesivo para sus intereses con el Servicio de Salud de su comunidad autónoma. ¿Qué ocurriría? No ocurriría nada. La comunidad autónoma tendría que seguir dando asistencia farmacéutica a los beneficiarios de la Seguridad Social en las mismas condiciones y los farmacéuticos la darían siempre que cobrasen en un plazo razonable. El Gobierno Central no podría intervenir --es una competencia transferida-- y, si otros colegios de la misma comunidad lo firmaran, nada podría obligar al colegio a que no lo firmara.
ARTÍCULO 107.4 FRENTE A 97.2
Se trata del artículo 107.4 de la Ley General de la Seguridad Social1 y el 97.2 de la Ley del Medicamento 2,3. No deja de sorprender que se haya defendido con ahínco la permanencia del primero y trate de ignorarse el segundo. Las razones últimas para defenderlo son que en el primero el firmante es el Consejo General y, por medio de él, ejerce un poder piramidal jerárquico sobre los colegios y las farmacias y, a cambio de ello, se olvida de la sumisión y la indefensión a la que somete a todos. Por el contrario, el artículo 97.2 de la Ley del Medicamento es un artículo perfectamente adaptado a una situación democrática, que prevé la posibilidad de no alcanzar acuerdos entre las partes. Las patronales han luchado denodadamente contra el artículo 107.4 en una fase anterior a la Ley del Medicamento y han perdido sus recursos por esta causa, pero se entiende que en estos momentos nadie podría referirse a este artículo, ya que han cambiado todos los actores, por lo que su vigencia hay que darla por terminada.
Es indudable que los tiempos han cambiado y también surgen nuevas amenazas como la concertación individualizada, que ha tratado de imponerse en Navarra y que finalmente se retiró de la Ley, pero que es posible que siga en la mente de los políticos. El caso de Navarra debe ser presentado como paradigma de ignorancia, ya que lo único que está acarreando su liberalización encubierta es un mayor gasto y un peor servicio. En la tabla I se refleja el crecimiento del consumo farmacéutico, comparando la facturación de recetas del mes de enero de los años 2001 y 2002.
CONSEJOS ANTE LA CONCERTACIÓN
Si por algo se ha venido caracterizando la concertación es por el interés de los representantes farmacéuticos en ofrecer servicios de valor añadido a la dispensación de medicamentos y por el interés de la mayor parte de las autoridades sanitarias de obtener descuentos o aplazamientos en el pago y, desde luego, por la información que se obtiene en el procesamiento de las recetas. En muchos casos también, si se recogen en los conciertos un conjunto de servicios, nunca se llevan a la práctica y tampoco se valoran económicamente. Las posturas están alejadas porque se emplean dos lenguajes diferentes, pero las autoridades sanitarias tiemblan al pensar que tienen delante a un colectivo que puede no querer concertar, como ocurre en la Comunidad Valenciana.
Genéricos
Hasta hace unos años lo que pretendía la Administración era fundamentalmente descuento, buen servicio e información, pero prácticamente nadie estimaba que se pudieran conseguir ahorros estructurales mediante los conciertos y que éstos habría que conseguirlos mediante otras medidas. La aparición de los genéricos y el papel del farmacéutico en la elección o sustitución abrió una posibilidad de conseguir ahorros, posibilidad que ha quedado muy mermada por la imposición de los precios de referencia. Los genéricos han iniciado una curva descendente y hay que prever la desaparición de algunos laboratorios de genéricos en los próximos años si no hay un cambio profundo de conceptos (figura 1). En cualquier caso, y tal como van las cosas, se pueden negociar fácilmente las originalidades que se les ocurran a las comunidades autónomas con los genéricos, porque se está hablando de ahorros sobre una cantidad que no alcanza al 5% del mercado.
Pago de facturas
Una cuestión de mucho más calado a la hora de firmar los conciertos es la salud económica de la Administración que se tiene delante. Bien es verdad que la Administración no deja de pagar, pero si surge un problema y retrasa los pagos, crearía una situación insostenible. En este momento esa posibilidad es mucho más que una simple presunción. Estas argumentaciones se basan en dos elementos que están al alcance de todos: el Pacto de Financiación con las comunidades autónomas y la Ley de Estabilidad Presupuestaria. Mediante el Pacto de Financiación se han puesto las bases para que las comunidades autónomas participen de los ingresos del estado aplicando un principio de suficiencia. Esta suficiencia está muy bien calculada para aumentar un 2% el sueldo a los funcionarios, asumir subidas inflacionistas en los servicios que adquieren del orden del 2 al 3% y realizar algunas inversiones, pero no tienen previsto nada para incrementos del 10%, tan habituales en el consumo de medicamentos. Hasta ahora las comunidades autónomas han recurrido a emitir deuda pública para afrontar casos como éste, pero ahora su endeudamiento no es posible, ni tampoco es posible manejar presupuestos deficitarios, y todo ello por imperativo de la Ley de Estabilidad Presupuestaria y las normas que impone el Banco Central Europeo.
Aumento del consumo
El problema del incremento del consumo de medicamentos no tiene solución por los altos precios de los nuevos medicamentos que vienen impuestos. La firma de conciertos en estas condiciones llevará, tarde o temprano, a los aplazamientos, a los impagos y a una fuerte conflictividad. Aquéllos que más cedan están llamados a ser también los que más pierdan. El momento ha cambiado y deben cambiar las reglas del juego. La única ventaja es que nada hace pensar que la Administración sea ahora más fuerte que en otros tiempos y, en cambio, la unión de los colegiados con su colegio elimina muchos de los intereses espurios, que son los que han llevado a ceder en el pasado y abordar ahora los conciertos como una verdadera negociación que puede llegar a no interesar a alguna de la partes, sin que se hunda el mundo. Cuando parezca que todo se hunde se incrementará la aportación de los beneficiarios; al fin y al cabo, son las comunidades autónomas las que ahora tendrán que dar la cara y también las que lo pedirán cuando estén en dificultades. *
NOTAS
1. Artículo 107.4 de la Ley General de la Seguridad Social: «La Seguridad Social concertará con laboratorios y farmacias, a través de sus representaciones legales, sindicales y corporativas, las condiciones económicas que deberán regir en la adquisición y dispensación de productos y especialidades farmacéuticas (...) A falta de acuerdo para el referido concierto, o si después de pactado, uno o varios laboratorios no aceptasen para el suministro de sus especialidades a la Seguridad Social el régimen pactado, o por cualquier otra eventualidad, éste no pudiera ser aplicado, una comisión presidida por un Delegado del Ministerio de trabajo y compuesta por cuatro vocales en representación de la Seguridad Social y otros cuatro, de los cuales tres serán designados por el Sindicato Nacional de Industrias Químicas, en representación de los laboratorios farmacéuticos y uno por el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, fijará de modo imperativo los topes máximos de precio que deban señalarse en ambos supuestos a los laboratorios titulares para que las mismas puedan ser suministradas a la Seguridad Social. Si las diferencias afectasen exclusivamente a las farmacias la totalidad de los vocales serán designado por el Consejo General de Farmacéuticos.»
2. Artículo 97.2 de la Ley del Medicamento: «Con independencia de las obligaciones establecidas en esta Ley y las que reglamentariamente se determinen, las oficinas de farmacia podrán ser objeto de concertación con el Sistema Nacional de Salud, de acuerdo con el Sistema General de Contratación administrativa y conforme a los criterios generales a que se refiere el artículo 93.3.»
3. Artículo 93.3 de la Ley del Medicamento: «El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud podrá acordar las condiciones generales de planificación, coordinación, contratación, adquisición y suministro de medicamentos en el Sistema Nacional de Salud.»