COMUNICACIÓN N.º 1 DE:FARMACIA DOCTOR MULET. Farmacéutico. Castellón
Tengo una paciente con anemia ferropénica de 39 años que dice que lleva más de 10 años tratándose con todo tipo de suplementos de hierro y ácido fólico. Me ha enseñado prospectos de los complementos que ha tomado (Profer sobres, Tardyferon, Ferrocur, Lactoferrina, Fero-gradumet, Ferplex-40, Acfol). También me ha enseñado el último análisis clínico en el que se incluye estos valores anormales:
Hierro: 30 µg/dl (valores referencia 50-150), capacidad latente de saturacion: 238 µg/dl (112-346), saturación de transferrina: 11,2% (25-75), capacidad total de fijación: 268 µg/dl (250-400), ferritina: 5 ng/ml (20-200), hematíes 3.700.000 (4,2-6,1 millones), hemoglobina: 10,7 g/dl (12-18) y hematocrito: 31,3 % (37-50).
La paciente me comunica que está harta y desconcertada porque ningún médico le explica si esta anemia tiene solución. Incluso dice que una doctora le indicó la posibilidad de hacerse una transfusión sanguínea, cosa que a la paciente no le hizo ninguna gracia.
Si alguno de vosotros conoce qué solución puede tener una anemia ferropénica de este tipo o si conoce algún caso similar agradecería que me contestara.
RESPUESTA N.º 1 DE:MIGUEL ÁNGEL GASTELURRUTIA.Farmacéutico comunitario. San Sebastián
Yo diría que la paciente, que lleva 10 años de tratamiento y sin que haya solucionado su problema de salud, debería acudir a un servicio de hematología para que realicen una buena anamnesis y un diagnóstico correcto del problema.
En primer lugar, aunque se presenta el caso como «paciente con anemia ferropénica», y a pesar de tener baja la hemoglobina, la ferritina y el hierro, tiene un VCM de 84,5 y un HCM de 28,9, por lo que nos encontraríamos ante una anemia normocítica normocrómica, que no es la situación típica de las ferropenias. Tampoco es típico que la CTFijación se encuentre en valores de normalidad bajos, ya que en estos casos suele aumentar. Todo esto puede deberse a los tratamientos continuados de la paciente, que pueden estar enmascarando el cuadro verdadero, por lo que insisto en la importancia de realizar un correcto diagnóstico antes de comenzar cualquier tratamiento.
En segundo lugar, y suponiendo que estuviéramos ante una anemia ferropénica, el tratamiento de elección sigue siendo el sulfato ferroso 100-200 mg/día vía oral en ayunas. Este tratamiento provoca ya a los 4 días un aumento en el número de reticulocitos, lo que demuestra que hay respuesta medular. A las 4- 10 semanas se normaliza la hemoglobina y se debe continuar con este tratamiento hasta 3-6 meses, con el fin de restablecer los depósitos de hierro, hecho que se comprueba mediante la normalización de los niveles de ferritina.
Si la paciente no tolerara el SO4 Fe, que parece que no es el caso, habría que utilizar preparados líquidos o habría que reducir la dosis.
Si estuviéramos ante una anemia ferropénica real y no se normalizaran los índices eritrocitarios ni la ferritina (lo que ocurre en ocasiones y se debe a problemas de absorción del preparado de hierro) tendría que recurrir a preparados por vía parenteral (de pobres resultados) y, finalmente, en el hospital (hospital de día) a utilizar la vía intravenosa.
Lo que no parece apropiado, con los datos aportados, es que esté indicada una transfusión de sangre.
RESPUESTA N.º 2 DE:ASUNCIÓN BALADO
La causa principal de la anemia ferropénica es la pérdida de sangre, causa que será la más probable en el caso de tu paciente. En el caso de mujeres con menstruaciones excesivamente abundantes es una anemia bastante normal. Este es un dato que se debería tener en cuenta a la hora de valorar la importancia de la anemia, ya que en este caso el aporte de hierro debe ser continuo. Imagino que aunque ningún médico haya explicado a la paciente la causa de su anemia habrá descartado causas graves que pueden producir anemia ferropénica.
Me llama la atención la bateria de tratamientos que ha tenido la paciente. Cualquiera de los medicamentos que ha tomado son los adecuados, sin embargo ella sigue con su anemia y desesperada.
¿No te hace pensar esto en un incumplimiento, en una mala toma de la medicación o incluso en una interacción con otro medicamento o alimento? ¿No estamos ante un caso en el que con unos consejos adecuados, como por ejemplo la hora y la forma de tomar el medicamento (en ayunas, ya que los alimentos disminuyen la absorción de hierro) y eliminando las posibles molestias gástricas con una dosis de vitamina C, mejorarían los resultados?
RESPUESTA N.º 3 DE:BEATRICE MARGALEF. Enfermera. Francia
Leyendo el problema de la paciente, me permito dar una posible explicación. Yo he tenido un problema similar de mala absorción del hierro, a pesar de seguir un tratamiento durante varios meses con diferentes marcas de hierro. Durante años, ningún médico penso en la posibilidad de que tuviera una mal absorción digestiva. Cuando lo miraron, encontraron que tengo una intolerancia al gluten, es decir, lo que se llama enfermedad celíaca. Además de tomar hierro, tengo que seguir un régimen alimentario muy estricto sin gluten, es decir, sin pan, harina, almidón de trigo, centeno, avena, cebada o malta.
Este régimen sólo permite aliviar la inflamación intestinal y permitir después la absorción del hierro y de todos los elementos que no pueden tampoco ser absorbidos en mi caso (minerales, vitaminas, oligoelementos, etc.).
Pocos médicos conocen bien esta enfermedad y muchos no llegan a diagnosticarla. Si no hay un diagnóstico correcto pueden pasar años mientras el paciente toma medicinas y no obtiene resultado.
RESPUESTA N.º 4 DE:PACO BEL. Cartagena
Estoy con lo que dice la compañera Beatrice. Puede ser una falta de transportador. También Asunción habla de una pérdida de sangre. Yo intento, con sus dos hipótesis, dar la mía. En mujeres embarazadas estos síntomas desaparecen, o lo que es lo mismo, mejoran hasta desaparecer. Esto significa que la pérdida de sangre es importante, cosa que no se produce en embarazadas.
Aconsejo la lectura de «El hierro en los seres vivos» en el número de septiembre de 1983 de La Recherche, páginas 892-898 y el monográfico Especial de La Sangre de La Recherche n.º 137 de julio de 1993.
RESPUESTA N.º 5 DE:IMANOL MONTEAGUDO
En cuanto a la respuesta que apunta Beatrice, como dice, se trata de una enfermedad poco conocida, que se debe a una intolerancia al gluten (complejo proteico presente en la harina y otros derivados de gramíneas como el trigo, cebada, avena y centeno) y que se soluciona con una dieta estricta que se abstenga de la ingesta de estos alimentos. Por lo demás se puede llevar una vida normal. La enfermedad celíaca puede ocasionar diarreas agudas, problemas de malabsorción, vómitos etc., lo que acaba conduciendo en muchos casos a anemias, retrasos en el crecimiento o problemas hormonales (principalmente en mujeres) y astenias.
En España hay asociaciones de enfermos celíacos que disponen de toda la información para éstos pacientes y sus familiares. Muchos medicamentos contienen almidón de trigo en su composición (aunque es declarado) y la enfermedad puede haber pasado desapercibida para los médicos que han visto a la paciente. La mejora en la calidad de vida de estos pacientes, una vez diagnosticados y si asumen su enfermedad y siguen la dieta, es realmente espectacular.
En cualquier caso, éste en concreto no me parece un caso de celiaquismo por no tener los síntomas «habituales» de diarreas, distensión, etc.
Otras preguntas que yo haría antes a esta paciente son el estado nutricional general y la ingesta proteica diaria. También valoraría si realmente está tratando de superar esa «flojera» con suplementos, y si realmente come y lo hace como es debido. Es una respuesta simple e imagino que a cualquiera le habrá venido a la cabeza, pero no es descartable a la vista de las soluciones ya propuestas.
RESPUESTA N.º 6 DE:JOSÉ M. GONZÁLEZ.Sevilla
Por los síntomas, esta paciente posiblemente tiene un hipotiroidismo primario. Sería recomendable hacerle una analítica hormonal para verificarlo, pero es frecuentísimo que las anemias ferropénicas pertinaces respondan a un problema tiroideo.
Sección coordinada por el Dr. Manuel Machuca, farmacéutico comunitario.
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