Séptimo informe del JNC de EE.UU. sobre presión sanguínea alta, medida de la presión arterial y mejora del control de la hipertensión arterial
Séptimo informe del JNC de EE.UU. sobre prevención, detección, evaluación y tratamiento de la presión sanguínea alta. Medida de la presión arterial y mejora del control de la hipertensión arterial. Dra. Ana Domínguez Castro (PI ISCIII 02/1173).
Niveles de control de la presión arterial
La hipertensión arterial es el diagnóstico primario más frecuente en América (35 millones de visitas en consulta como diagnóstico primario). Las actuales tasas de control (para PAS < 140 mmHg y PAD < 90 mmHg), aunque mejoradas, están todavía por debajo de los objetivos del 50% de población sana para 2010; el 30% desconocen todavía ser hipertensos.
En la mayoría de los pacientes el control de la PAS, que es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) más importante que la PAD excepto en los pacientes menores de 50 años, ha sido considerablemente más difícil que el control diastólico. Recientes ensayos clínicos han demostrado que un control efectivo de la presión arterial (PA) se puede conseguir en la mayoría de los pacientes hipertensos, pero la mayoría precisará dos o más fármacos antihipertensivos.
Los fallos de los médicos cuando aconsejan sobre la modificación de estilos de vida, el uso de dosis inadecuadas de antihipertensivos o combinaciones adecuadas de fármacos pueden contribuir a un control inadecuado de la PA.
Medida correcta de la PA en consulta
Debe utilizarse el método auscultatorio de medida de PA con un instrumento calibrado y adecuadamente validado. Los pacientes deben estar sentados y quietos en una silla durante al menos 5 minutos (mejor que en la camilla de exploración), la medida debe realizarse con los pies en el suelo, y el brazo a la altura del corazón. La medida de la PA de pie está indicada periódicamente, especialmente en quienes tengan riesgo de hipotensión postural. Debería usarse para una correcta toma un tamaño adecuado de brazalete (que cubra al menos el 80% del brazo). Se deben realizar por lo menos dos medidas. La PAS es el primer punto en el se oye el primero de dos o más sonidos (fase 1), y la PAD es el punto tras el que desaparece el sonido (fase 5). Los médicos deberían proporcionar por escrito y verbalmente a los pacientes sus cifras de PA y los objetivos deseables.
Monitorización ambulatoria de la presión arterial.
La monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) aporta información sobre la PA durante las actividades cotidianas y el sueño. La MAPA está indicada en la valoración de la hipertensión de bata blanca en ausencia de lesiones de órganos diana. También es útil para evaluar a pacientes con resistencia aparente a la acción de los fármacos, síntomas de hipotensión en tratados con antihipertensivos, hipertensión ocasional y disfunción autonómica. Los valores ambulatorios de PA son normalmente más bajos que las mediciones en la clínica. Los sujetos hipertensos tienen una media de PA de 135/85 mmHg o más cuando están despiertos, y más de 120/75 cuando duermen.
Las cifras de presión arterial obtenidas con monitorización ambulatoria se correlacionan mejor con las lesiones de órganos diana que las medidas obtenidas en la consulta médica. La monitorización ambulatoria de la presión arterial también proporciona una medida del porcentaje de lecturas de PA que son elevadas, la carga de PA y la reducción de PA durante el sueño. En la mayoría de los individuos, la PA desciende entre un 10 y un 20% durante la noche; aquellos en los que no se observan tales descensos tienen mayor riesgo de sufrir accidentes cardiovasculares.
Automedida de la presión arterial
La automedida de la PA puede beneficiar a los pacientes al proporcionar información de la respuesta a la medicación antihipertensiva, mejorar la adherencia terapéutica y la evaluación de la HTA de bata blanca. Las personas con una media de PA mayor de 135/85 mmHg medida en casa son consideradas hipertensas. La medida de estos dispositivos domésticos debería ser examinada regularmente para su corrección.
Mejora del control de HTA. Adherencia al tratamiento
Los modelos conductuales sugieren que la más eficaz de las terapias prescritas por los médicos más meticulosos controlará la HTA sólo si el paciente está motivado para tomar la medicación prescrita y para establecer y mantener estilos de vida saludables. La motivación mejora cuando los pacientes tienen experiencias positivas con sus médicos y confían en ellos. La empatía aumenta la confianza y es un potente motivador.
La actitud de los pacientes está fuertemente influida por diferencias culturales, creencias y experiencias previas con el sistema de atención sanitaria. Estas actitudes deberían ser entendidas implícitamente por los médicos para crear confianza e incrementar la comunicación con pacientes y familiares.
El fallo en valorar o combinar medicamentos, a pesar de saber que el paciente no ha alcanzado el objetivo de PA, representa inercia clínica y debería ser superado. La decisión sobre el soporte de sistemas (p. e. en papel o electrónico), hojas de seguimiento, agendas y participación de enfermeras clínicas y farmacéuticos puede ser de gran ayuda.
Médico y paciente deben ponerse de acuerdo sobre los objetivos en la PA. Es importante una estrategia centrada en el paciente para que asuma el objetivo y una estimación del tiempo necesario para conseguirlo. Cuando la PA está controlada, las alteraciones sobre el plan trazado deberían documentarse. La automedida de la PA puede ser útil.
La no adherencia de los pacientes a la terapia se incrementa por desconocimiento de las condiciones del tratamiento, por negación de la enfermedad a causa de falta de síntomas o percepción de los fármacos como símbolos de salud-enfermedad, por falta de implicación del paciente en el plan de atención o por expectativas adversas sobre los efectos de la medicación. El paciente debería sentirse a gusto consultando con su médico todos sus temores en cuanto a reacciones inesperadas o molestas de los fármacos.
El coste de los medicamentos y la complejidad de la atención (p. e. el transporte, la dificultad en el paciente polimedicado, la dificultad en las citas programadas y otras demandas que presentan) son barreras adicionales que deberían ser superadas para conseguir los objetivos de PA. Todos los miembros del equipo de atención de salud (médicos, enfermeras, auxiliares, farmacéuticos, dentistas, dietistas, optometristas y podólogos) deberían trabajar juntos para influir y reforzar las instrucciones que mejoren los estilos de vida del paciente y el control de su PA.
Mejora del control de la HTA. HTA resistente
La HTA resistente se debe al fallo en alcanzar los objetivos de PA en pacientes que cumplen una dosis completa de un régimen de tres fármacos que incluya un diurético. Una vez excluidas causas identificables de HTA, el médico debería investigar completamente las razones por las que no se consigue dicho objetivo. Debería prestarse una especial atención al tipo y la dosis de diurético en relación con la función renal. Debería considerarse la consulta especializada si no se consigue el objetivo de PA.
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, et al and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003;289: 2560-71. Published online May 14 2003 (DOI 10.1001/jama.289.19.2560) (consultado 16/09/03). Disponible en: http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/ 289.19.2560v1