Nuevas recomendaciones internacionales sobre manejo del asma: GINA-2002 (1). Julio Andrés. Escuela Nacional de Sanidad, Madrid. (BISCIII 99/4052)
La Iniciativa Global para el Asma (Global Initiative for Asthma --GINA--) consiste en una estrategia internacional sobre manejo y prevención del asma, desarrollada conjuntamente por el Instituto Nacional para el Corazón, Sangre y Pulmones de Estados Unidos (US National Heart, Lung and Blood Institute --NHLBI--, National Institutes of Health --NIH--) y la Organización Mundial de la Salud.
En 1995 se publicó el primer informe de esta iniciativa, que fue actualizado en 1998. En febrero de 2002 se ha publicado un nuevo informe. En la página web www.ginasthma.com se puede acceder al texto completo en formato PDF. También se puede acceder a guías de bolsillo para los pacientes y familiares, o para los profesionales sanitarios. En breve se incluirá una guía de bolsillo específica para el manejo del asma pediátrica.
Se incorporan las categorías de evidencia en las que se basan las recomendaciones, establecidas en orden decreciente según las fuentes: a) ensayos clínicos aleatorios con elevado número de datos, b) ensayos clínicos aleatorios con número limitado de datos, c) ensayos no aleatorios/estudios observacionales y d) paneles de consenso.
Se define el asma como un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas en el que están implicadas muchas células y elementos celulares. La inflamación crónica causa un incremento de hiperreactividad bronquial que ocasiona episodios recurrentes de sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica y tos, particularmente por la noche o a primera hora de la mañana. Estos episodios están asociados con una amplia y variable obstrucción aérea que a menudo es reversible espontáneamente o bien como respuesta al tratamiento.
En países desarrollados se estima que el coste del asma supone un 1-2% de los gastos totales de la asistencia sanitaria.
Entre los factores de riesgo que provocan el desarrollo del asma, se han descrito una serie de factores individuales (predisposición genética, atopía, hiperreactividad de las vías aéreas, sexo y raza/etnia) y una serie de factores ambientales (alérgenos domésticos, alérgenos externos, sensibilizantes ocupacionales, humo de tabaco, polución ambiental, infecciones respiratorias, infecciones parasitarias, tamaño familiar, dieta, factores socioeconómicos, medicamentos y obesidad). Por otro lado, existe otra serie de factores que empeoran el asma (alérgenos, polución ambiental, infecciones respiratorias, ejercicio e hiperventilación, dióxido de azufre, alimentos, aditivos y medicamentos).
Se mantiene la anterior clasificación de niveles de gravedad del asma en 4 escalones: 1) intermitente; 2) persistente leve; 3) persistente moderada y, 4) persistente grave.
Se propone un programa de manejo del asma de 6 partes: 1) educar a los pacientes para desarrollar su colaboración en el manejo del asma; 2) valorar y monitorizar la gravedad mediante informes sobre síntomas y medidas de función pulmonar; 3) evitar la exposición a factores de riesgo; 4) establecer planes de medicación para el manejo a largo plazo de adultos y niños; 5) establecer planes para el manejo de las exacerbaciones, y 6) proporcionar seguimiento regular.
Los objetivos del manejo a largo plazo son: alcanzar y mantener el control de síntomas, mantener la función pulmonar lo más cercana posible a los valores normales, mantener niveles normales de actividad incluyendo el ejercicio físico, evitar efectos adversos de los medicamentos, prevenir el desarrollo de una limitación irreversible del flujo aéreo y prevenir la mortalidad por asma.
Se considera que el asma se encuentra controlada cuando existe: una cantidad mínima de síntomas crónicos (idealmente ausentes), ausencia de visitas a urgencias, mínima necesidad de uso de beta-2 agonistas a demanda (idealmente ausencia), ausencia de limitaciones en actividades incluyendo el ejercicio físico, variación circadiana del flujo espiratorio máximo (FEM) inferior al 20%, FEM normal (o cercano) y mínimos efectos adversos de los medicamentos (o ausencia).
Existe una serie de premisas que se deben tener en cuenta en el programa de manejo del asma. El manejo más eficaz consiste en prevenir la inflamación de las vías aéreas mediante la eliminación de los factores causales. El asma, aunque no se puede curar, puede ser controlada de forma eficaz en la mayoría de los pacientes. Los principales factores que contribuyen a la morbilidad y mortalidad por asma son el infradiagnóstico y el tratamiento inapropiado. Por último, el asma persistente (niveles 2, 3 y 4) se controla de forma más eficaz mediante tratamiento para suprimir y revertir la inflamación de las vías aéreas que mediante tratamiento único para la broncoconstricción aguda y los síntomas.
La educación del paciente incluye una relación de colaboración entre el paciente y el profesional sanitario con revisiones y refuerzos frecuentes. El objetivo es el autocuidado dirigido, que consiste en proporcionar a los pacientes la capacidad de controlar su propia enfermedad de forma dirigida por los profesionales sanitarios. Las intervenciones que incluyen la utilización de planes escritos de autocuidados han mostrado reducir morbilidad tanto en adultos como en niños.
Una comunicación clara entre los profesionales sanitarios y los pacientes asmáticos con el objetivo de satisfacer las necesidades de información de los pacientes es clave para mejorar el cumplimiento. Se describen los factores que pueden estar asociados con el incumplimiento en el asma, un primer grupo de factores relacionados con el uso de medicamentos (dificultades relacionadas con los inhaladores, regímenes complicados, temor a efectos adversos o efectos adversos reales, y coste) y un segundo grupo relacionado con el propio paciente o sanitario (falta de información o problemas de comprensión, infraestimación de la gravedad, actitudes hacia la enfermedad, factores culturales y comunicación deficiente).
En el apartado sobre valoración y monitorización de la gravedad del asma se incluyen, dentro de los informes de síntomas, el uso de medicación aliviadora, los síntomas nocturnos y las limitaciones de actividades. La monitorización domiciliaria del FEM consiste en la medición diaria de este parámetro, que se debe registrar en un diario. Es importante para aquellos pacientes que tengan una percepción insuficiente de los síntomas. Sirve para valorar la gravedad, predecir empeoramientos y guiar la utilización de un sistema de zonas para el auto-manejo del asma. Las medidas para evitar o reducir la exposición a factores desencadenantes (alérgenos, polución, alimentos, medicamentos) deben ser implementadas siempre que sea posible. Se debe reducir la exposición a alérgenos domésticos, evitar la exposición al humo de tabaco y gases emitidos por vehículos, identificar agentes irritantes en el lugar de trabajo, y explorar el papel de las infecciones en el desarrollo del asma, especialmente en niños.
Entre los medicamentos o agentes asociados con la inducción de broncoespasmo se incluyen: ácido acetil salicílico, dipiridamol, bloqueadores beta, cocaína, agentes de contraste, heroína, hidrocortisona, interleuquina-2, medicamentos nebulizados (beclometasona, pentamidina, propelentes), nitrofurantoina, antiinflamatorios no esteroides, propafenona, protamina y vinblastina/mitomicina.
Referencias:
NHLBI/WHO. Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Bethesda (MD): National Institutes of Health, 2002.
Cursos
Atención farmacéutica en Farmacia Comunitaria, que tendrá lugar en la Escuela Nacional de Sanidad en Madrid del 7 al 10 de mayo de 2002. 30 horas lectivas (3 créditos). Horario: primer día, de 11 a 19 horas; segundo y tercer día, de 9 a 19 horas, con una hora para el almuerzo; cuarto día, de 9 a 14 horas. Los temas que se tratan son: conocimientos y habilidades necesarias para practicar atención farmacéutica en hipertensión, diabetes, asma e hipercolesterolemia (cálculo del riesgo cardiovascular); cumplimiento del tratamiento y técnicas que ayudan al cumplimiento; relación farmacia comunitaria con la atención primaria; programas informáticos de gestión de la atención farmacéutica, utilización práctica de programas. Los contenidos, profesores y objetivos educacionales se pueden obtener en la web de AF: http://www.isciii.es/es/ unidad/Sgpcd/ens/atenfar/paginaprincipal.htm
Informa: Escuela Nacional de Sanidad. Tel.: 913 87 78 01 y 65. Fax: 913 87 78 64. Correo electrónico: secretaria.cursos@isciii.es
BOLETÍN ATENCIÓN FARMACÉUTICA COMUNITARIA es una publicación derivada de una línea de investigación de la ENS - ISCIII destinada a los farmacéuticos que han seguido cursos de formación continuada en Atención Farmacéutica, para apoyar sus actividades y ponerles al día sobre aspectos útiles en su actividad. Este Boletín es una copia adaptada del que se publica en el sitio web http://www.isciii.es/unidad/Sgpcd/ens/atenfar/paginaprincipal/htm
Director: Dr. Antonio Iñesta. Escuela Nacional de Sanidad. Sinesio Delgado, 8. 28029 Madrid. Correo electrónico: ainesta@isciii.es
Consejo de redacción: Dra. M.ª José Faus, facultad de Farmacia, Granada; Prof. Q.F. Catalina Domecq, Universidad de Valdivia (Chile); Dr. Julio Andrés, Escuela Nacional de Sanidad; Dña. Ana Domínguez, Escuela Nacional de Sanidad; Dra. Pilar Gómez-Serranillos, facultad de Farmacia, Universidad Complutense; Dra. M.ª Ángeles de Marino, Gerencia Regional de Salud de Castilla y León; Dr. Francisco Martínez, facultad de Farmacia, Granada; Dr. José Carlos Montilla, vocal del COF de Madrid; Dra. Ana Plaza, departamento de Sanidad del Gobierno Vasco; farmacéuticos comunitarios: Dña. Flor Álvarez de Toledo, Oviedo; D. Jose I. Centenera, Guadalajara; Dña. Carmen Granados, Jaén; Dña. Ana Isabel López-Casero, Campo de Criptana (Ciudad Real); Dña. M.ª Jesús Oya, Jaén; D. Fernando Peña, Sevilla; Dña. Nuria Rodrigo, Guadalajara; Dña. Concha Vicedo, Cullera (Valencia).