El envejecimiento de la población, acompañado de importantes cambios sociológicos en la familia, pone en evidencia la necesidad de prestar especial atención a la atención farmacéutica a las residencias de ancianos. En el año 2050 habrá 6 millones de personas con más de 80 años en España con unas necesidades de medicación, de dietoterápicos y de productos de autocuidado muy superiores al resto de la población. Ante este fenómeno, muy ligado a la crisis económica que acabamos de pasar, algunas comunidades autónomas están diseñando esquemas de atención sociosanitaria que ignoran a las oficinas de farmacia y al resto de operadores privados, desde una concepción ideológica superada en nuestra sociedad desde principios del siglo pasado. Sin embargo, es necesario aportar soluciones en las que las oficinas de farmacia sean protagonistas de un tipo de atención eficaz y eficiente a estos centros, utilizando su potencial de cercanía, capilaridad y adaptación a las necesidades sanitarias y humanas de los ciudadanos.
Corrección de errores del pasado
Tenemos que ser conscientes de que en la atención a residencias fundamentalmente privadas se han podido cometer algunos errores que van desde el establecimiento de descuentos en dinero o especie (que incluso en algunos casos eran incompatibles con la rentabilidad), el suministro previo de medicamentos sin haber recibido todavía las recetas, la búsqueda de un crecimiento exclusivamente en volumen para “preparar” la venta de la farmacia, o la delegación de funciones sanitarias en terceros, que aunque se trate de farmacéuticos, pueden suponer una colisión con del marco jurídico en el que deben moverse las oficinas de farmacia.
Ante el panorama descrito, bastantes farmacéuticos respetuosos con su ámbito de actuación han optado simplemente por desentenderse de la atención a residencias, vislumbrando posibles incumplimientos de la ética profesional o de la normativa.
La corrección de los errores descritos es fundamental para plantear soluciones en las que el servicio que se oferte esté libre de los problemas del pasado, aunque es indudable que las farmacias que presten esos servicios van a tener que trabajar más, y con menor rentabilidad, que en la dispensación de recetas que se realiza en la oficina. La atención farmacéutica a centros sociosanitarios, incluidos los servicios de SPD (sistemas personalizados de medicación) y de seguimiento de la adherencia y vigilancia de reacciones adversas o errores de medicación, va a comportar unos costes laborales y de funcionamiento diferentes, además de incurrir en mayores descuentos por volumen de facturación que afectan a la totalidad de las dispensaciones en receta del Sistema Nacional de Salud.
El planteamiento de algunas comunidades autónomas
Algunas comunidades autónomas como la de Valencia, Navarra, Aragón, Baleares y otras están buscando ir más allá de la reglamentación estatal en esta materia que quedó plasmada en el RDL 16/2012, artículo 6*, para transformar el suministro de medicamentos a centros residenciales en una función exclusivamente pública y liderada por servicios de farmacia de titularidad pública.
El RDL 16/2012 estableció exclusivamente la obligatoriedad de que los centros sanitarios públicos de más de cien plazas cuenten con un depósito de medicamentos propio o estén vinculados a un servicio de farmacia hospitalaria de titularidad pública. Ir más allá de este planteamiento, y extenderlo a los de titularidad privada, tiene consecuencias legales y presupuestarias aparte del presumible rechazo de las personas ingresadas y de los responsables de los propios centros. El paciente que utiliza servicios de titularidad privada no debería verse inmerso en esquemas de atención sanitaria que restrinjan sus derechos, y así lo han puesto de manifiesto diversas organizaciones que agrupan a las personas de edad avanzada.
Para las oficinas de farmacia, la centralización y provisión de estos servicios por los hospitales públicos supone negar una importante función en su actividad sanitaria, disminuir nuevamente sus ingresos y con ello abocar al incremento de farmacias subvencionadas y al cierre de establecimientos.
El caso concreto de la Comunidad Valenciana
En la Comunidad Valenciana primero, y posteriormente en Aragón, se ha dado un primer paso poniendo en información pública un proyecto de decreto que ha suscitado el interés de otras comunidades autónomas, y que está siendo analizado con vistas a una necesaria y rigurosa negociación por parte de los colegios de farmacéuticos y las empresariales de oficinas de farmacia. En cualquier caso, la negociación no atiende a parámetros lógicos de eficiencia y satisfacción de los pacientes porque se mueve en el terreno ideológico de un tripartito radical, como es el caso también de otras comunidades autónomas en las que Podemos ha entrado en el gobierno o lo apoya.
La Comunidad Valenciana tiene un modelo mixto de atención farmacéutica sociosanitaria en el que 3.876 personas (14%) reciben sus medicamentos mediante un sistema de dosis unitarias semanal y cuentan con servicios de farmacia en los propios centros, mientras que el 86% restante (23.391 personas) reciben sus tratamientos mediante dispensación desde oficinas de farmacia a través de receta oficial, aunque en bastantes casos se presten servicios complementarios de SPD y otros.
Según la Comunidad Valenciana este modelo provoca: inequidad (18% públicas versus 82% privadas); copago por parte de las personas residentes; pérdida de eficiencia; no integración y difícil coordinación del personal farmacéutico estatutario; profesionales externos responsables de la adquisición en las residencias públicas; no disposición de la historia farmacoterapéutica e incumplimiento normativo del Decreto 94/2010 de la Comunidad Valenciana.
Todo lo que se indica en el párrafo anterior se refiere sorprendentemente al mal funcionamiento de la asistencia farmacéutica pública mientras que, basándose en este mal funcionamiento, se propone el nuevo modelo ResiEquifar, que involucra al sector privado.
Los objetivos y resultados esperados en el nuevo modelo ResiEquifar se enmarcan, según la Conselleria de Sanitat, en unos principios de equidad farmacoterapéutica, calidad del proceso asistencial e integración que responden a una ideología intervencionista impropia de la economía de mercado y que puede afectar al Estado de derecho que garantiza nuestra Constitución, ya que impone:
– El mismo modelo de prestación farmacéutica para el 100% de los residentes.
– Gestión y adquisición desde un servicio de farmacia público.
– Utilización de un sistema de gestión basado en una guía farmacoterapéutica sociosanitaria única.
– La centralización del proceso de preparación de medicamentos.
Es indudable que las oficinas de farmacia tienen que prestar un servicio de mayor calidad, personalizado, en contacto con las personas, a través de sus cuidadores, y olvidarse de delegar en terceros una función que les corresponde directamente.
El ahorro estimado, según los datos de la Conselleria será de aproximadamente 13 millones de euros anuales y unos 800.000 euros de ahorro de copago (ahorro para los pacientes, no para el sistema público), ya que se pretende subvencionar a las personas obligadas al copago.
La otra consecuencia que se pretende conseguir se refiere a la calidad, mediante la validación farmacéutica del 100% de las prescripciones, el seguimiento farmacoterapéutico individualizado, la prevención de problemas relacionados con la medicación en pacientes polimedicados, y el control de la administración en los centros residenciales y una integración, que al parecer no existe en el sector público, de los farmacéuticos de los centros sociosanitarios.
Y, finalmente, se hace una referencia de muy difícil evaluación, en realidad un canto al cuidado eficiente, el uso racional de los medicamentos, la mejora de los resultados de salud, la creación de 65 nuevos puestos de trabajo para farmacéuticos especialistas en farmacia hospitalaria y, lo más sorprendente, “desarrollar a nivel autonómico la normativa estatal vigente”.
Está claro que este planteamiento choca frontalmente con la legislación estatal en materia sociosanitaria, y también con los derechos de los pacientes, por lo que diversas asociaciones como la Federación Provincial de Asociaciones Democráticas de Pensionistas y Jubilados de UDP Valencia, la Asociación Empresarial de Residencias y Servicios a Personas Dependientes de la Comunidad Valenciana y, por supuesto, los colegios de farmacéuticos, instan a la marcha atrás de este nuevo modelo.
Preparativos para una negociación difícil
Por su parte, diversas organizaciones (colegios de farmacéuticos, patronales, empresas integradas en el IDIS, asociaciones de pacientes) se plantean explorar y desarrollar estudios sobre las posibilidades del dispositivo asistencial de las oficinas de farmacia como prestadoras del servicio de atención farmacéutica a los centros sociosanitarios analizando las distintas vertientes del problema.
El primer aspecto a considerar es la capacidad legal de las comunidades autónomas para implantar un modelo farmacéutico de asistencia sociosanitaria más o menos centralizado y de titularidad pública, ya que esto implica, entre otras cuestiones, una reclasificación funcional de carácter presupuestario, posibles incumplimientos en el pago de la aportación establecida por ley estatal, e incluso acciones anticompetitivas por colisión del sistema de economía de mercado establecida en nuestra Constitución. Es importante para ello el estudio de la legislación vigente y de los procedimientos concretos en todas las comunidades autónomas porque se trata de una disputa fundamentalmente ideológica en la que las posibilidades de acordar son mínimas en un proceso negociador, y solo puede confiarse en las posibles extralimitaciones legales y en fallos judiciales que impongan el modelo por esta vía.
Deberían valorarse las oportunidades de las oficinas de farmacia frente a otras opciones, considerando no solo el coste, sino también la calidad del servicio y la satisfacción de los pacientes y especialmente los resultados en salud. Para ello será necesario cuantificar el mercado potencial y su distribución territorial en base a la tipología de recurso seleccionado. El Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad (IDIS)1 y la Asociación de Empresas de Servicios para la Dependencia (AESTE)2 han publicado buenos estudios sobre el mercado potencial, que nos dan una idea de la magnitud del mercado.
También habría que identificar las necesidades de las personas que están ocupando estas plazas y las de los propios centros. Y no solo necesidad de medicamentos y productos sanitarios financiados, sino también de otros productos de autocuidado muy necesarios en etapas avanzadas de la vida. Para ello es necesario caracterizar la tipología de servicios que debería proporcionar la oficina de farmacia en una situación ideal, que fuese competitiva con la farmacia de hospital. Quizá el mejor argumento se encuentre precisamente en el suministro de productos de autocuidado. No obstante, no podemos olvidar, una vez más, que se trata de un debate ideológico en que, por más aplastantes que sean los argumentos a favor de la oficina de farmacia, no será fácil modificar el planteamiento de quienes propugnan suministros centralizados.
Habría que proporcionar un argumentario que refuerce el papel de las oficinas de farmacia para la realización de los servicios. Para ello es importante identificar experiencias de éxito en este ámbito, referidas a países de nuestra misma idiosincrasia. En este sentido existen ya estudios de distintos modelos de asistencia sociosanitaria publicados por Antares Consulting3 y por la Fundación Edad y Vida4.
Se deberían identificar los escenarios posibles con valoraciones de los mismos, incidiendo en la calidad de la información que actualmente se deduce del sistema de facturación de recetas, frente a la opacidad evidente del suministro de medicamentos por los hospitales. Es indudable que una comunidad autónoma puede imponer guías farmacoterapéuticas, incluso en atención primaria, pero rebajando la disponibilidad de muchos medicamentos y productos sanitarios, lo que produciría de nuevo una inequidad evidente.
El mercado de los sociosanitarios puede suponer en este momento unos 600 millones de euros y representa el 6% del mercado financiado a través de las oficinas de farmacia, aunque con un reparto desigual, pero que en algunos casos influye en la supervivencia de determinadas farmacias en el medio rural.
Habría que cuantificar el impacto económico en la microgestión de las oficinas de farmacia y el impacto en el dispositivo asistencial, así como el impacto del posible aumento de farmacias subvencionadas y el cierre de farmacias que se sustentan de forma sustancial en el servicio a centros sociosanitarios privados.
Con todos estos elementos podrá realizarse una aproximación a un modelo que respete la autonomía y la libertad de las personas ingresadas en los centros sociosanitarios, y poner en evidencia que las propuestas de algunas comunidades autónomas responden a economías planificadas impropias del entorno europeo en que se encuentra nuestro país.
Datos cuantitativos
En el año 2013, existían 381.480 plazas públicas y privadas repartidas entre 6.610 centros residenciales, de las que el 73,34% (279.777 plazas) eran para pacientes dependientes. El 25% son de titularidad pública, con diversidad de tipos de gestión; el 16%, plazas concertadas con entidades privadas; y el 59%, de titularidad privada. Si estas proporciones se han mantenido, se puede estimar que el 75% de las plazas son privadas o concertadas, lo que supone la existencia de unas 285.000 plazas que pueden ser atendidas por las oficinas de farmacia (tabla 1).
A través de una encuesta realizada en 14 residencias (1.922 camas) en la Comunidad de Madrid en 2016, conocemos el gasto medio financiado y no financiado de cada persona ingresada, que asciende respectivamente a 1.820,4 euros y 195,5 euros anuales (tabla 2). El mercado farmacéutico total de la asistencia sociosanitaria privada estaría en torno a los 600 millones de euros, de los cuales 518 millones serían con productos financiados y 82 millones con productos no financiados. Es decir, estaríamos en torno a un 6% del mercado financiado a través de oficinas de farmacia.
Conclusiones
El sistema de atención farmacéutica a centros sociosanitarios se encuentra en un momento de cambio en el que va a ser necesario mejorar y actualizar determinadas actuaciones asistenciales que han caracterizado el pasado.
Al tratarse de un debate ideológico, es muy posible que no sean muy eficaces, al margen de sus fundamentos, los argumentos técnicos y las demostraciones de una mayor eficiencia con respecto al suministro centralizado. Sin embargo en este debate cuenta mucho la opinión de las personas ingresadas y de las organizaciones que las agrupan, por lo que es muy importante trabajar unidos con ellos en espera de reflexiones políticas más dialogantes, y por ello favorables.
Es indudable que las oficinas de farmacia tienen que prestar un servicio de mayor calidad, personalizado, en contacto con las personas, a través de sus cuidadores, y olvidarse de delegar en terceros una función que les corresponde directamente.
El mercado de los sociosanitarios puede suponer en este momento unos 600 millones de euros y representa el 6% del mercado financiado a través de las oficinas de farmacia, aunque con un reparto desigual, pero que en algunos casos influye en la supervivencia de determinadas farmacias en el medio rural.
Y, finalmente, hay que transformar el concepto de atención farmacéutica a centros sociosanitarios a otro en el que prime la prestación de servicios y, en suma, buscar mejores resultados en salud para este vulnerable y frágil colectivo.
*Artículo 6. Medidas relativas a la atención farmacéutica en los hospitales, en los centros de asistencia social y en los centros psiquiátricos.
1. Será obligatorio el establecimiento de un servicio de farmacia hospitalaria propio en:
a) Todos los hospitales que tengan cien o más camas.
b) Los centros de asistencia social que tengan cien camas o más en régimen de asistidos.
c) Los centros psiquiátricos que tengan cien camas o más.
2. No obstante lo anterior, la consejería responsable en materia de prestación farmacéutica podrá establecer acuerdos o convenios con centros hospitalarios, eximiendo a estos centros de esta exigencia, siempre y cuando dispongan de un depósito de medicamentos vinculado al servicio de farmacia hospitalaria del hospital de la red pública que sea el de referencia en el área o zona sanitaria de influencia correspondiente.
3. Asimismo, los centros hospitalarios, los centros de asistencia social que presten asistencia sanitaria específica y los centros psiquiátricos que no cuenten con un servicio de farmacia hospitalaria propio y que no estén obligados a tenerlo dispondrán de un depósito, que estará vinculado a un servicio de farmacia del área sanitaria y bajo la responsabilidad del jefe del servicio, en el caso de los hospitales del sector público, y a una oficina de farmacia establecida en la misma zona farmacéutica o a un servicio de farmacia hospitalaria, en el supuesto de que se trate de un hospital del sector privado.