ASTENIA PRIMAVERAL
La astenia primaveral es una sensación subjetiva de cansancio, tanto físico como intelectual, sin causa orgánica conocida, que antecede a la realización de actos cotidianos y que se manifiesta durante los meses de primavera, siendo más común entre las mujeres que entre los varones.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Las patologías que cursan con astenia son tan numerosas y de tan diferente etiología (o incluso de etiología desconocida) que es necesario llevar a cabo un diagnóstico diferencial minucioso para llegar a sospechar una astenia primaveral. El primer paso para lograr identificar la astenia primaveral es la diferenciación entre astenia orgánica y astenia psicogénica (tabla I). Únicamente algunos casos de astenia psicogénica serán susceptibles de ser tratados en la oficina de farmacia, por lo que el diagnóstico diferencial ha de ser llevado a cabo por el médico.
Sin embargo, y dado que en la farmacia se consulta a menudo sobre este trastorno, es conveniente disponer de un protocolo que permita identificar las causas de remisión al médico y orientar sobre los posibles tratamientos.
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO EN FARMACIA COMUNITARIA
El presente protocolo está orientado al tratamiento de aquellos pacientes mayores de 12 años y menores de 65, que acuden a la farmacia con síntomas de astenia primaveral, solicitando el consejo del farmacéutico comunitario. De ninguna forma pretende recoger un conjunto de normas de actuación que deban ser imperativamente aplicadas en la oficina de farmacia ante los casos de astenia primaveral atendidos, sino que se trata de una base flexible sobre la cual cada farmacéutico puede adaptar, en función de las características del paciente, la oficina de farmacia y el propio profesional de la salud, su forma de actuación. Es conveniente que sea consensuado con el resto de los miembros del equipo sanitario de la zona de salud en la que se integra la oficina de farmacia.
Un aporte vitamínico o mineral suplementario no transforma una dieta no saludable en saludable
Obviamente, necesitará ser actualizado en un futuro, por lo que se recomienda para su aplicación diseñar un sistema de registro en función de cada farmacia.
Recursos necesarios
Para aplicar el protocolo es preciso contar con:
Una farmacia bien organizada que disponga de todos los posibles tratamientos de la astenia primaveral y de un ambiente favorable para la comunicación farmacéutico-paciente.
Un farmacéutico bien formado, capaz de realizar una correcta identificación de los síntomas y valoración del trastorno, y conocedor de las causas de remisión al médico.
Un sistema de registro adecuado a las características de cada farmacia.
Consulta farmacéutica
La consulta farmacéutica comprende una entrevista en la que deben recabarse los datos precisos para poder actuar conforme a un algoritmo de decisión (véase página de apertura de este artículo).
Datos que es preciso conocer
Es necesario saber:
¿Quién es el paciente?
En caso de tratarse de una mujer, ¿se encuentra embarazada?
¿Qué síntomas presenta?
¿Cómo se presentaron y cuál es la progresión, duración e intensidad?
¿Mejoran con el descanso?
¿Ha padecido los mismos síntomas en otras ocasiones?
¿Presentan los síntomas carácter estacional?
¿Tiene el paciente alguna enfermedad conocida cuyos síntomas puedan confundirse con la astenia?
¿Toma el paciente medicamentos, drogas o tóxicos habitualmente?
¿Está el paciente atravesando una época de problemas laborales, familiares, escolares o sometido a desfases horarios?
¿Ha modificado sus hábitos alimentarios, iniciado alguna dieta o evitado algún alimento en concreto? ¿Ha experimentado pérdida de peso?
¿Presenta el paciente antecedentes personales o familiares de trastornos depresivos, ansiedad o estrés?
¿Ha tomado algún medicamento para tratar el síntoma que refiere?
¿Presenta el paciente algún tipo de alergia?
Criterios de derivación al médico
En aquellas situaciones en las que el paciente manifieste astenia acompañada de patología de base conocida, será remitido al médico. Asimismo, y aunque el paciente no presente ningún síntoma asociado a la astenia, se valorará la posibilidad de que se encuentre atravesando una situación que le provoque estrés o ansiedad, o sufriendo algún tipo de trastorno depresivo. En caso de sospecha de alguna de estas situaciones será igualmente remitido al médico, que será quien realice un diagnóstico de la patología causante de astenia y decida el tratamiento adecuado.
PLAN TERAPÉUTICO
En el momento en el que una persona acude a la oficina de farmacia solicitando consejo o tratamiento para un cuadro de astenia primaveral, el primer paso a dar por el farmacéutico debe ser discernir entre la remisión al médico del paciente o la posibilidad de recomendar un tratamiento desde la propia oficina de farmacia. En este último caso, el tratamiento debe estar encaminado al alivio o supresión de los síntomas descritos por el paciente en un período de tiempo no superior a 7 días. Si en este período no remite la astenia o durante el mismo aparece algún síntoma añadido o un trastorno psiquiátrico, el paciente debe ser remitido al médico.
El concepto de tratamiento no se refiere únicamente a un tratamiento farmacológico, sino a un adecuado y completo plan terapéutico.
Medidas generales
Las medidas generales comprenden:
Respetar las horas de sueño.
Realizar ejercicio físico moderado.
Llevar una dieta sana y equilibrada.
Tratamiento nutricional de la astenia primaveral
La alimentación actual puede llevar a excesos y defectos de ciertos elementos indispensables. A pesar de la abundancia y diversidad de alimentos consumidos, estadísticas recientes revelan carencias de vitaminas y minerales. Estas carencias, junto con otros factores (en este caso llegada de la primavera), podrían dar lugar a la aparición de la astenia primaveral.
El tratamiento nutricional de este trastorno puede incluir desde un simple ajuste de nutrientes en la dieta para lograr una alimentación sana y equilibrada (adecuado aporte de proteínas, hidratos de carbono, sales minerales, vitaminas y agua) hasta, en determinadas ocasiones, cuando el aporte en la dieta sea insuficiente, la administración de vitaminas y minerales. En todo caso, es importante recalcar que un aporte vitamínico o mineral suplementario no transforma una dieta no saludable en saludable.
Cuando se lleve a cabo un aporte vitamínico o mineral suplementario es importante que las cantidades no excedan el nivel de ingesta diaria recomendada. Un exceso de este aporte puede en algunos casos llegar a ser tóxico, sobre todo en el caso de las vitaminas liposolubles A y D.
En situaciones especiales, como el embarazo y lactancia, la dosis de vitaminas y minerales necesita ser reajustada.
Tratamiento farmacológico
En lo que respecta al tratamiento farmacológico de la astenia primaveral, cabe diferenciar entre el abordaje fitoterapéutico y el propiamente medicamentoso.
Tratamiento fitoterapéutico
Los tratamientos fitoterapéuticos de la astenia primaveral pueden basarse en 4 plantas:
El ginseng (Panax ginseng) es una planta tonificante. Los ginsenósidos regulan numerosos procesos metabólicos (especialmente la síntesis proteica y la tolerancia a la glucosa). Algunos de sus componentes ejercen un efecto estimulante sobre el sistema nervioso central y la transmisión sináptica. La sinergia de sus componentes se traduce en un aumento de la resistencia al cansancio, con prestaciones psicomotoras mejoradas.
Existen algunos ensayos que demuestran la eficacia de la raíz del ginseng en los casos de cansancio físico y psíquico. Está indicado en tratamientos de dos o tres meses.
El eleuterococo (Eleuterococcus senticosus) parece ejercer una acción estimulante en el sistema nervioso central sin provocar irritabilidad. Se ha postulado que los componentes de la raíz actúan de forma global, aumentando la protección del organismo contra diferentes tipos de agresión: física, química, vírica, inflamatoria, radioterápica y que los fitosteroles (eleuterósido A) regulan las funciones endocrinas de las glándulas suprarrenales y de las gónadas.
También se ha afirmado que mejora la resistencia al estrés y ha sido definida como planta adaptógena, que aumenta las prestaciones físicas y la resistencia al cansancio.
La nuez de cola (Cola nitida) parece ser un estimulante físico e intelectual de acción prolongada. Según diferentes estudios, su semilla presenta efectos tónicos que se manifiestan de forma gradual. Las bases xánticas son estimulantes de acción central y tienen la particularidad de estar ligadas a catecoles. Como consecuencia, la liberación digestiva es progresiva, lo que se traduce en una acción más duradera.
Se recomienda no utilizar durante la tarde-noche en personas sensibles con tendencia a presentar trastornos del sueño. Asimismo, puede producir cierta excitabilidad en personas de naturaleza nerviosa.
El hipérico(Hypericum perforatum) ha sido objeto de diversos estudios en los que ha demostrado mejorar los estados de depresión ligera o moderada y sus síntomas asociados, como son el cansancio o la falta de concentración. Asimismo, parece ser un buen promotor del sueño. Existen estudios en los que la actividad antidepresiva del hipérico ha sido comparada con la de fármacos como la imipramina, concluyendo que la eficacia del extracto de esta planta es similar a la imipramina tras 8 semanas de tratamiento
Otros tratamientos medicamentosos
No se dispone de ensayos clínicos bien controlados que respalden el empleo de fármacos nootrópicos (aceglutamida, acetilcarnitina, deanol, inositol) en el tratamiento de la astenia primaveral. Tampoco los fármacos relacionados con la disminución de la fatiga muscular (carnitina, adenosina) han sido suficientemente evaluados en esta indicación.
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO
El tratamiento a recomendar desde la oficina de farmacia debe basarse en las medidas generales y la corrección de los posibles desequilibrios nutricionales. Cuando estas medidas sean insuficientes se puede aconsejar un tratamiento farmacológico. En este caso se consideran de elección las especialidades farmacéuticas de dispensación sin receta que contienen ginseng o hipérico como monofármacos. Dado el riesgo de interacciones, se considera preferible que el farmacéutico no recomiende estos tratamientos a personas que consuman otros medicamentos.
Especialidades farmacéuticas recomendadas
Las especialidades recomendadas cuya dispensación puede llevarse a cabo sin receta médica son aquellas que contienen ginseng o hipérico como monofármacos. Ambos principios activos han demostrado en distintos estudios mejorar el cansancio, tanto físico como psíquico, que constituye la principal característica de la astenia primaveral.
En la tabla IV se encuentran recogidos los efectos adversos del ginseng y del hipérico, que son en ambos casos muy poco frecuentes. Las dosis recomendadas son:
Se consideran de elección las especialidades farmacéuticas de dispensación sin receta que contienen ginseng o hipérico como monofármacos
Ginseng: entre 400 mg y 1.500 mg cada 8 a 24 horas.
Hipérico: de 180 a 300 mg al día.
Especialidades farmacéuticas no recomendadas
Como ya se ha señalado, no se dispone de suficientes estudios que permitan recomendar el uso de fármacos relacionados con la disminución de la fatiga muscular, tales como carnitina y adenosina, en el tratamiento de la astenia primaveral.
Asimismo, tampoco se dispone de ensayos clínicos bien controlados que respalden el empleo de fármacos nootrópicos como son acetoglutamida, acetilcarnitina, deanol e inositol.
El hipérico, tanto como principio activo único como en asociación, no será recomendado en pacientes que se hallen en tratamiento con antirretrovirales, anticonceptivos orales, ciclosporina, digoxina, teofilina, warfarina y otros fármacos en cuyo metabolismo participe el citocromo p-450 por riesgo de interacciones. Estas interacciones son producto, muy probablemente, de la capacidad inductora del hipérico sobre ciertos isoenzimas del citocromo P450, que puede originar una disminución de las concentraciones plasmáticas de los medicamentos antes mencionados con la consecuente pérdida del efecto terapéutico. Teniendo en cuenta el mecanismo descrito para la interacción, el dejar de administrar los productos que contienen hipérico puede también provocar un aumento de las concentraciones sanguíneas de algunos medicamentos, con la consiguiente aparición de toxicidad (especialmente para medicamentos con un estrecho margen terapéutico como ciclosporina, digoxina, teofilina y warfarina). Por todo lo anterior, la Agencia Española del Medicamento emitió en su día una serie de recomendaciones para los pacientes en tratamiento con los medicamentos antes citados y que se encontrasen en tratamiento concomitante con hipérico o fuesen susceptibles de prescripción o dispensación por parte de los profesionales sanitarios. Dichas recomendaciones se recogen en la tabla V.
En situaciones especiales, como el embarazo y lactancia, la dosis de vitaminas y minerales necesita ser reajustada
Especialidades farmacéuticas sin receta
Las tablas VI y VII reflejan todas las especialidades farmacéuticas en cuya formulación aparecen las plantas comentadas en este protocolo (ginseng, eleuterococo, nuez de cola e hipérico), según constan en el Catálogo de Especialidades Farmacéuticas del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (CGCOF, edición 2000). La tabla VIII recoge los polivitamínicos (con y sin minerales) que figuran en la misma fuente. La tabla IX incluye las especialidades formuladas a base de ginseng, nuez de cola, eleuterococo e hipérico que incluye el Catálogo de Plantas Medicinales del Consejo General y, por último, la tabla X presenta una relación de los complementos nutricionales con vitaminas y minerales que incorpora el Catálogo de Parafarmacia de la misma fuente. Se trata, en todos los casos, de productos que no precisan receta médica para su dispensación.
SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES
Una vez instaurado el tratamiento seleccionado, es necesario realizar un seguimiento de los pacientes, comprobar si los síntomas mejoran o no, si el cansancio físico o intelectual prosigue o desaparece y si el tiempo de duración de los síntomas supera o no los 7 días. En aquellos casos en los que la astenia primaveral continúe tras los días de tratamiento o comience a acompañarse de ansiedad o estrés, el paciente será remitido al médico, quien será el encargado de descartar posibles trastornos depresivos.
Para la realización de este seguimiento es necesario disponer de un sistema de recogida de datos del paciente, ya sea informatizado o mediante ficha individual (se hará de la forma que resulte más cómodo en la oficina de farmacia). Al cabo de una semana el paciente deberá informar al farmacéutico sobre la evolución de su sintomatología.
Es importante recoger todos los datos específicos del paciente, incluyendo toda su medicación, ya sea de prescripción facultativa o automedicación, para poder tener en cuenta posibles interacciones. Esto último será de especial relevancia en el caso de pacientes a los que se les haya recomendado una especialidad farmacéutica que contenga hipérico en su composición. Asimismo, el paciente deberá informar al farmacéutico en el caso de empezar un nuevo tratamiento. *
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
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CGCOF. Catálogo de Especialidades Farmacéuticas. Madrid: Publicaciones del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, 2000.
CGCOF. Catálogo de Plantas Medicinales. Madrid: Publicaciones del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos 2000.
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