Los antibióticos son un grupo amplio y heterogéneo de fármacos cuya eficacia en el tratamiento de las enfermedades infecciosas ha contribuido en gran medida a que éstas dejen de ser la principal causa de mortalidad en los países desarrollados.
Desde el descubrimiento de la penicilina en 1928 se fueron introduciendo en la terapéutica nuevas familias de moléculas (macrólidos, aminoglicósidos, tetraciclinas,...) algunas de ellas muy numerosas y con características tan diferentes que se subdividen en generaciones (tabla 1)1,2.
Sin embargo, en las últimas décadas ha disminuido progresivamente el número de nuevos antibióticos que se han ido comercializando en cada una de ellas3. De hecho, por lo que se refiere concretamente a España, desde finales del pasado siglo se viene registrando una disminución progresiva del número de principios activos presentes en el mercado, de forma que los 104 disponibles en 1985 se habían reducido a 70 en 20084,5.
Paradójicamente, esta evolución negativa de la disponibilidad de alternativas terapéuticas, coincide con un incremento progresivo y generalizado de las resistencias a los antibióticos3. Nos encontramos, por tanto, ante un problema que lejos de disminuir es cada vez más importante: la posibilidad de un futuro sin antibióticos efectivos6.
Cómo se desarrollan las resistencias bacterianas
En cualquier población bacteriana existen algunas células que son capaces de continuar su desarrollo a las concentraciones de antibiótico que inhiben el crecimiento de la mayoría de los individuos esa población. Cuando se realiza un tratamiento antibiótico, estos mutantes resistentes continúan su desarrollo a la vez que desaparece el resto de las bacterias de su especie. De este modo, en un proceso de selección natural, dan lugar a una nueva población de microorganismos resistentes al antibiótico utilizado7.
Los mecanismos por los que una bacteria puede hacerse resistente se clasifican en cinco grandes grupos7:
• Dificultar el acceso del antibiótico a su diana.
• Facilitar su transporte al exterior de la bacteria.
• Modificar la estructura molecular del antibiótico de forma que pierda su actividad antimicrobiana.
• Modificar la diana para dificultar la unión del antibiótico o incrementando su producción de forma que las cantidades de antibiótico sean insuficientes para unirse a toda ella.
• Desarrollar vías metabólicas alternativas a la que inhibe el antimicrobiano.
Estos mecanismos pueden generarse en una bacteria determinada debido a una mutación genética o ser adquiridos por el microorganismo al intercambiar material genético con otro individuo de su misma especie o de otra diferente7,8.
Aunque la existencia de bacterias resistentes de forma natural es independiente de que se empleen o no antimicrobianos, existe una clara relación entre el uso de estos y el incremento de las resistencias8.
Las resistencias bacterianas, un problema de salud pública
La selección de cepas resistentes afecta negativamente al huésped en que estas se desarrollan, ya que pueden conducir al fracaso del tratamiento. Pero también constituye un problema para el resto de la comunidad, porque esas cepas resistentes pueden trasmitirse a otros individuos y generar infecciones por gérmenes para las que puede resultar difícil o incluso imposible disponer de un tratamiento alternativo.
La situación es especialmente preocupante si tenemos en cuenta que la generación de resistencias puede producirse, no sólo en humanos, sino en cualquier animal que se trate con antibióticos y los microorganismos así seleccionados pueden trasmitirse, tanto entre individuos de la misma especie, como de una especie animal a otra o de cualquiera de estas a las personas. Por estos motivos, el uso indiscriminado antibióticos, tanto en la terapéutica humana como veterinaria, constituyen un problema de salud de gran trascendencia.
Aunque en los últimos años se han expandido al medio comunitario resistencias que tradicionalmente eran nosocomiales8, uno de las principales causas de la aparición de resistencias es el uso inadecuado de los antibióticos en la población general. En este sentido, los datos del eurobarometro de 2013 muestran que aunque se han producido mejoras frente a los resultados del anterior muestreo realizado en 2012, un 18% de los encuestados reconoce haberlos tomado para la gripe y un 36% ignora que no son útiles para tratar infecciones víricas9.
Este problema afecta a todos los países, pero existen diferencias notables entre ellos, así por ejemplo a nivel europeo el uso de antibióticos es mucho más elevado en los países del sur, de forma que los datos de Italia o España son dos veces y media más elevados que los de Suecia10.
El continuo aumento y cada vez mayor difusión de las cepas resistentes hacen necesario desarrollar nuevos antibióticos que puedan ser usados en un entorno de multirresistencia creciente, a la vez que se aplican medidas para fomentar el uso racional de los antimicrobianos tanto en el medio hospitalario como en el comunitario8.
Investigación y desarrollo de nuevos antibióticos
El motivo más importante por el que ha disminuido drásticamente la introducción de nuevos antibióticos es su baja rentabilidad relativa frente a otros grupos de fármacos. Así, aunque el desarrollo de cualquier nuevo fármaco es un proceso muy costoso y lleno de incertidumbre, en el campo de los antibióticos se añaden además otros factores como3:
• La escasa percepción social y política sobre la dimensión del problema. Aunque ya el año 2004 la Organización Mundial de la Salud (OMS) mencionaba las resistencias bacterianas como una de las principales amenazas para la salud pública global6, dado que no constituyen una epidemia (al menos en el sentido clásico del término) no figuran entre las principales preocupaciones sanitarias de nuestra sociedad.
• La dificultad para encontrar nuevas clases de antibióticos. Aunque la genómica ha permitido identificar nuevas dianas en lo, microorganismos, las nuevas técnicas para el desarrollo de fármacos (como el cribado de alto rendimiento) muestran un rendimiento mucho menor para antibióticos que para cualquier otra clase terapéutica.
• El escaso volumen de ventas de los antibióticos en relación a otros grupos terapéuticos. El grupo de los antiinfecciosos ocupó en 2012 el noveno lugar en cuanto al volumen de ventas a través de las oficinas de farmacia en España11,
y dentro de este grupo, los antibióticos generan muchas menos ventas que las vacunas o los antiretrovirales, e incluso que los antifúngicos. Además, y aunque España es tradicionalmente un país con alto consumo de antibióticos, los datos muestran una clara tendencia a su disminución ya desde finales del pasado siglo4.
• La naturaleza de sus indicaciones y su propia eficacia. Al contrario que la mayoría de los nuevos fármacos que se introducen actualmente en el mercado, los antibióticos están destinados a tratar procesos agudos y se emplean por tanto en forma de tratamientos cortos, lo que supone menos ingresos económicos por paciente tratado.
• La necesidad de prevenir las resistencias. Para retrasar la aparición de resistencias y mantener su utilidad terapéutica, los pocos nuevos fármacos que se comercializan se reservan, como segundas y terceras líneas de tratamiento, para cuando han fracasado los tratamientos tradicionales. De este modo se limita mucho su uso y por tanto su rendimiento económico.
• Las limitaciones de la regulación legal sobre eficacia y seguridad de los nuevos medicamentos. Para comercializar un nuevo antibiótico, las agencias reguladoras exigen que se demuestre su eficacia en dos ensayos clínicos por cada indicación concreta que se pretende registrar (por ejemplo, neumonía, infección abdominal), frente a lo que sucede con antifúngicos o antirretrovirales, en los que se admiten indicaciones más genéricas (por ejemplo, candidiasis invasiva o infección por VIH).
Ante este panorama, la industria farmacéutica tiene muy pocos alicientes para investigar en este campo, por lo que resulta necesario adoptar medidas para impulsar el desarrollo de nuevas moléculas, tales como3:
• Estimular la I+D mediante medidas fiscales, cofinanciación pública, implicación de universidades y organismos públicos.
• Aumentar la rentabilidad de la inversión a las empresas que comercialicen antibióticos, extendiendo las patentes, concediendo estatus de medicamentos huérfanos, estableciendo acuerdos de compra desde instituciones públicas.
La Unión Europea publicó las recomendaciones para el uso prudente de los antimicrobianos en medicina humana, en las que se insta a los países miembros a implementar las medidas necesarias para conseguir este propósito
.Promoción del buen uso de los antibióticos
Ya desde el año 2001 la OMS adoptó una estrategia a nivel mundial para hacer frente a la resistencia a los antimicrobianos que incluye recomendaciones para que se implanten12:
• Medidas educativas a nivel de la población general.
• Programas formativos para los profesionales.
• Programas de control de infecciones, comités de antibioterapia y guías de tratamiento en los hospitales.
• Sistemas de vigilancia sobre el uso de antibióticos y las resistencias en animales
• Actuaciones a nivel de los estados y sistemas de salud haciendo de las resistencias una prioridad de actuación.
• Incentivos para el desarrollo de nuevos antimicrobianos y vacunas.
• Controles para vigilar que se realiza una correcta promoción del uso de antimicrobianos evitando fomentar el uso inapropiado de los mismos.
• Iniciativas de colaboración internacional para contener la diseminación de las resistencias.
En el mismo año, la Unión Europea publicó las recomendaciones para el uso prudente de los antimicrobianos en medicina humana, en las que se insta a los países miembros a implementar las medidas necesarias para conseguir este propósito13.
Desde entonces se han desarrollado varias campañas en los diferentes países de la UE, entre ellos España10. Para dar continuidad a estas iniciativas, se ha instituido el día europeo para el uso prudente de los antibióticos que se celebra anualmente el 18 de noviembre14, con el objetivo de sensibilizar sobre la amenaza que la resistencia los antibióticos supone para la salud pública y fomentar el uso prudente de estos medicamentos.
El papel de la farmacia
La colaboración de todos los profesionales sanitarios es esencial para hacer frente al creciente problema de las resistencias, fomentando el buen uso de los antibióticos, tanto a nivel hospitalario como comunitario15. Los farmacéuticos de hospital deben actuar en tres fases16:
a)Antes de la prescripción: colaborando en la selección con criterios de efectividad, seguridad, coste y conveniencia, teniendo siempre en cuenta la especificidad de estos fármacos y estableciendo su lugar en las guías y protocolos de tratamiento de las infecciones.
b)Durante el tratamiento: valorando las indicaciones para las que se solicita, comprobando que la dosificación y la pauta son adecuadas para el paciente, estableciendo sistemas de dispensación que garanticen que el paciente recibe el tratamiento adecuado, realizando los oportunos ajustes farmacocinéticos, valorando las interacciones y monitorizando la duración de los tratamientos.
c)Después del tratamiento: realizando auditorías prospectivas de la prescripción e informando de los resultados a los prescriptores, participando en estudios de utilización que permitan la comparación entre centros y evaluando la adhesión a las guías establecidas en el centro, así como su relación con indicadores clínicos de resultado y con las tasas de infecciones nosocomiales.
Por su parte, los farmacéuticos comunitarios tienen un papel trascendental en evitar la automedicación con antibióticos, que es un grave problema en España. En este sentido, dado que el problema de la dispensación sin receta no es solo responsabilidad de los farmacéuticos17,18, las actuaciones deben ir más allá del ámbito individual e incluir campañas en las que colaboren todos los profesionales implicados19. Ahora bien, la implicación de los farmacéuticos comunitarios en la promoción del correcto uso de los antibióticos, no debe limitarse a estas actuaciones y tiene que extenderse a todos los procesos de la atención farmacéutica.
Dispensación
Como en cualquier grupo de medicamentos, es fundamental que el proceso de dispensación se realice conforme a guías que contemplen:
• Lo que debe tener en cuenta el farmacéutico:
- Que el tratamiento es adecuado para ese paciente, en función de su sexo, edad y situación fisiológica (embarazo, lactancia,...)
- Que no existen alergias, contraindicaciones, interacciones o duplicidades que hagan aconsejable no dispensarlo y volver a remitir al paciente a su médico.
• Lo que debe asegurarse que conoce el paciente:
- Que sabe para qué toma ese medicamento y que es consciente de que no debe emplearlo por su cuenta en otras ocasiones.
- Que conoce la dosis y la pauta que debe seguir y que no necesita ayuda para adherirse a ella, ofreciéndole en caso contrario una alternativa adecuada -pastillero, sistemas personalizados de dosificación SPD-.
- Que es consciente del riesgo que aparezcan efectos adversos cuando estos son frecuentes o pueden hacer necesaria la adopción de medidas preventivas (por ejemplo, las diarreas por amoxicilina clavulánico).
Indicación farmacéutica
Como ya hemos indicado, una de las principales actuaciones desde la farmacia es no aconsejar un antibiótico ante las consultas tipo "¿qué me da para ...?" ofreciendo las alternativas más apropiadas que no precisen receta o derivando al paciente al médico cuando sea necesario.
Seguimiento farmacoterapéutico
El hecho de que se trate de tratamientos cortos, que a menudo son utilizados por pacientes que no tienen otras patologías supone que en muchas ocasiones el paciente no vuelva por la farmacia y no pueda por tanto realizarse un seguimiento. Ahora bien, cuando se trate de usuarios habituales, porque reciben otros tratamientos crónicos o porque acuden a por tratamientos para otros miembros de su familia, desde la farmacia debe reforzarse la adherencia, prestando especial atención a la evolución de los síntomas (que si se prolongan en exceso podrían alertar sobre la posible aparición de resistencias) y a la posible aparición de reacciones adversas u otros resultados negativos de la medicación.
Educación sanitaria
Además de la ya mencionada importancia de participar en campañas multidisciplinares de promoción del uso racional de los antibióticos, en la farmacia se deben aprovechar las muchas oportunidades que surgen en las conversaciones con los pacientes para insistir en los principales conceptos sobre este asunto:
• Que los antibióticos son solo útiles para tratar bacterias y no otros microorganismos, como los virus que provocan la gripe y la mayoría de las infecciones de garganta.
• Que no deben tomarlos por su cuenta, ni conservar en el botiquín los restos de tratamientos anteriores para consumirlos en otra ocasión.
• Que nunca se debe aconsejar su consumo a otras personas, y mucho menos administrárselos a los niños o ancianos.
• Que es especialmente importante respetar las dosis y pautas, porque si se toma mal no solo corre el riesgo de no curarse ahora sino de hacer que esa bacteria no responda luego a otros tratamientos posteriores.
Farmacovigilancia
Como en cualquier otro grupo de medicamentos, es especialmente importante comunicar las sospechas de reacciones adversas de los fármacos de reciente introducción en la terapéutica, pero no se debe olvidar comunicar las que se relacionen con otros antibióticos y destaquen por su gravedad o frecuencia inhabitual de aparición.