El dolor
El dolor tiene un componente subjetivo muy importante y a la hora de prescribir un analgésico hay que tener en cuenta muchos factores que contribuyen a la distinta percepción del dolor, como son: los dependientes del propio estímulo doloroso (a mayor lesión mayor dolor), los dependientes del niño (sexo, edad, experiencias dolorosas del pasado, personalidad, etc.) y los dependientes de los padres y el entorno (una mayor ansiedad de los padres hace que indirectamente el niño tenga una mayor percepción del dolor). También es conveniente incidir en que ante un dolor de intensidad moderada, antes de la recomendación de un analgésico, se debería intentar aplicar medidas no farmacológicas como:
* Distracción: se desvía la atención hacia lo que es agradable o positivo, por medio de imágenes, música, televisión, etc.
* Estimulación cutánea: masaje superficial, presión con o sin masaje, calor o frío superficial.
* Relajación: respiración profunda y relajación muscular progresiva para disminuir la ansiedad y el estrés. Son útiles en niños mayores de 3-4 años. En los más pequeños el uso del chupete, los baños de agua tibia, etc. pueden resultar útiles en algunos casos.
* Visualización: se utiliza en pacientes con neoplasias. Se les hace imaginar el tumor que les provoca tanto dolor, y por medio de una interpretación cognitiva del mismo, los expulsan mentalmente.
* Refuerzo positivo: aumentando la autoestima del niño al estimular de manera positiva su capacidad para tolerar el dolor.
Todo ello justifica establecer una pauta para un uso más racional de estos medicamentos que incidirá en los siguientes puntos:
* Indicación precisa para cada tipo de dolor.
* Correcta dosificación e intervalos de administración.
* Conocimiento de las contraindicaciones.
Bases fisiopatológicas del dolor
El dolor es consecuencia de la activación de distintos mecanismos, relacionados con varias sustancias.
Metabolismo del ácido araquidónico. El ácido araquidónico, que proviene de la desaturación y elongación del ácido linoleico (omega 6), forma parte de los fosfolípidos de las membranas celulares. Durante el proceso inflamatorio, se dañan estas membranas, y se activa la fosfolipasa A2, conduciendo a la liberación de ácido araquidónico. Tras su liberación, es degradado a través de las enzimas cicloxigenasa (COX 1 y COX 2, esta última recientemente descubierta, se libera más tardíamente a través de macrófagos, en pleno proceso inflamatorio), lipoxigenasa y el citocromo P-450, en derivados oxigenados llamados eicosanoides. Los liberados por la vía de la cicloxigensa son las prostaglandinas, prostaciclinas y trombohexanos. Los de la vía alternativa de la lipoxigenasa, que se activa fundamentalmente en los leucocitos, son los leucotrienos. Los de la vía del citocromo, lipoximas.
Papel fisiológico de los eicosanoides. Para comprender los efectos secundarios que se pueden presentar tras la administración de analgésicos, es conveniente conocer el mecanismo de acción de estos mediadores inflamatorios. Todos ellos tienen un papel fisiológico regulador de numerosas funciones del organismo. A nivel renal, las prostaglandinas modulan el flujo sanguíneo, así como la filtración glomerular (su ausencia puede causar una isquemia renal). A nivel cardiovascular, tienen un efecto inotropo positivo y disminuyen las resistencias periféricas. Mantienen la permeabilidad del ductus arterioso en el feto (por este motivo se administra indometacina en el prematuro, para su cierre). A nivel sanguíneo, hay un equilibrio entre los tromboexanos y las prostaciclinas: los primeros favorecen la vasoconstricción y agregación plaquetaria y los segundos, lo contrario. A nivel gastrointestinal, favorecen la formación del moco protector de la mucosa gástrica y tienen un efecto citoprotector sobre ella (regulación del glutatión para la eliminación de radicales libres-superóxido). A nivel respiratorio, el tono bronquial se encuentra mediado, lo mismo que la coagulación, entre los tromboexanos (broncoconstrictores) y las prostaciclinas (broncodilatadores). Los leucotrienos son potentes broncoconstrictores e intervienen en las reacciones de hipersensibilidad.
Las prostaglandinas tienen efectos proinflamatorios directos y sinérgicos, potenciando a otros mediadores como la bradiquinina, la histamina y la sustancia P. Este efecto directo puede ser periférico, a través de la sensibilización de los nociceptores periféricos (fibras C) o central, por medio de la sensibilización de las neuronas de áreas medulares y supramedulares y pueden interferir las vías endógenas descendientes que modulan en sentido inhibitorio la transmisión del dolor desde la periferia. Esta sensibilización conduciría a una hiperalgesia frente a estímulos mecánicos, térmicos o químicos. Las prostaglandinas disminuyen la actividad de un grupo neuronal del hipotálamo anterior (elevan el umbral de sensibilidad del centro termorregulador) que pone en marcha los mecanismos de pérdida de calor (vasodilatación y sudoración), como respuesta a los pirógenos endógenos (interleucinas).
Su efecto antipirético es potente, mientras que el analgésico es moderado. Como inhibe la COX central, carece de efecto antiinflamatorio.
Farmacocinética. Similar en todas las edades, incluido el período neonatal. Por vía oral, el inicio del efecto es a los 10-30 min, la máxima concentración sérica a los 30-90 min y la vida media, de 3,5 h. Por vía rectal, se absorbe muy lenta y pobremente, por lo que conviene espaciar las dosis. Aumenta su biodisponibilidad en ayunas, ya que al ser ácido se absorbe mal por vía gástrica y depende del tiempo de vaciamiento del estómago, disminuido con la ingesta concomitante. Su eliminación es hepática y su metabolización se hace a través de tres vías: la sulfatación (30%), la glucuronoconjugación (60%) y la oxidación microsomal por el citocromo P450 (3%). Las dos primeras producen metabolitos atóxicos que se excretan por la orina, mientras que la última, aunque es la de menor proporción, produce N-acetil-p-benzoquinoinamina (NAPQI), metabolito hepatotóxico.
Toxicidad. Es muy bien tolerado. Al inhibir la COX con predominio central, carece de efectos sobre la coagulación sanguínea, la función renal y el aparato gastrointestinal. Pero la ingesta masiva (150 mg/kg/dosis en niños y 15 g en adultos), al sobresaturarse las vías catabólicas de sulfatación y glucuronoconjugación, aumenta la producción del metabolito hepatotóxico (NAPQI), produciendo una necrosis hepática. Ciertos inductores enzimáticos del citocromo P450, como isoniazida, fenobarbital, carbamacepina, alcohol, etc., pueden potenciar la aparición de este metabolito. También hay que tener en cuenta la «intoxicación crónica» por dosis elevadas durante largo tiempo y sobre todo, si se asocia a otros fármacos que se catabolizan por la vía del citocromo P450. No es teratógeno y se puede administrar durante la lactancia.
Indicaciones y posología. Su indicación sería el tratamiento del dolor leve-moderado a todas las edades, pero preferentemente antes de los 6 meses de edad. La dosis en pediatría es de 10-15 mg/kg/4 h por vía oral. La vía rectal es conveniente espaciarla. Para el tratamiento por vía endovenosa se utiliza el derivado proparacetamol a dosis de 20-30 mg/kg/6 h.
Clasificación de los analgésicos
Los podemos clasificar según su mecanismo de acción en:
Grupo I. Inhibición de la COX de predominio central (sin efecto antinflamatorio): paracetamol y metamizol.
Grupo II. Inhibición de la COX central y periférica: AINE (AAS, ibuprofeno, ketorolaco, naproxeno, diclofenaco, piroxicam e indometacina).
Grupo III. Opiáceos: codeína, hidrocodona, morfina, meperidina y fentanilo.
grupo i
Derivados del paraaminofenol: paracetamol
Derivados del pirazol: metamizol
Es un analgésico con mayor potencia que el paracetamol y el AAS. Carece de efecto antiinflamatorio por el mismo motivo que el fármaco anterior. Una característica propia es el efecto relajante sobre la fibra muscular lisa, por lo que también se puede utilizar para el cólico.
Farmacocinética. Su absorción es rápida y el pico máximo por vía oral se alcanza en 1 h. La vida media de la forma activa, el metabolito 4 metil amino antipirina (MMA), es de 3 h. Se cataboliza por el hígado y sus metabolitos que no son tóxicos se eliminan por el riñón.
Toxicidad. Igual que el fármaco anterior, al ser un inhibidor de la COX de predominio central, carece de efectos sobre la coagulación sanguínea, gastrointestinales o renales. La principal y peor complicación a la que puede asociarse su uso es la aparición de una agranulocitosis. Esta puede aparecer de 6 a 24 h después de su administración y se debe a la formación de anticuerpos contra los metabolitos del metamizol (MMA). Su probabilidad es muy baja --1,1/1.000.000-- lo que ha llevado a que se mantenga su uso en muchos países. Está contraindicado en niños menores de 3 meses o con peso inferior a 5 kg, y hasta los 12 meses no se puede utilizar la vía endovenosa. Al eliminarse a través de la leche materna, está contraindicada su administración a la madre lactante.
Indicaciones y posología. Está indicado su uso en el dolor moderado-grave, preferiblemente sin características inflamatorias, sobre todo en el dolor oncológico, dolor de tipo cólico y en el dolor en postoperatorios con tendencia al sangrado. Se puede asociar a opiáceos. La dosis es de 40 mg/kg/6 h, por vía oral, rectal o endovenosa.
Antiinflamatorios no esteroideos: características generales
Su acción se debe, como sucede con los fármacos del grupo I, a la inhibición de la COX, pero en este caso es tanto central como periférica, lo que les confiere una actividad antiinflamatoria, así como también una serie de efectos secundarios a la supresión periférica de la síntesis de prostaglandinas y tromboexanos, y su intensidad es proporcional al grado de ésta, tal como se describe a continuación:
Afectación gastrontestinal. Al inhibirse la secreción de PG, disminuye su efecto citoprotector y controlador de la secreción gástrica. También se altera la motilidad intestinal. El fármaco puede quedar atrapado en las células gástricas (por su alta liposolubilidad y pH intracelular elevado). Todo ello da lugar a un cortejo sintomático como epigastralgias, náuseas, vómitos, sangrado gastrointestinal, es decir, sintomatología de intolerancia digestiva. Estas complicaciones son más frecuentes conforme avanza la edad y con la ingesta continuada del fármaco.
Sangrado sistémico. La disminución en la producción de tromboexano disminuye la agregabilidad plaquetar y predispone a la hemorragia. En el caso del AAS este fenómeno es irreversible, ya que la inhibición de la COX no se recupera hasta que no se sintetizan nuevas moléculas enzimáticas y plaquetas, y dura hasta 5 días. En cambio, con el resto de los AINE es reversible y la duración del efecto depende de la vida media del fármaco.
Efectos renales. Las prostaglandinas ayudan a mantener el flujo sanguíneo renal. En situaciones de hipovolemia y bajo gasto, consecuencia, por ejemplo, de hipertermia con leve deshidratación, su administración puede abocar a una necrosis del parenquima renal, por isquemia, con la aparición de una insuficiencia renal.
Sistema nerviosos central. Son raros. En tratamientos crónicos con indometacina pude aparecer cefalea, vértigos y hasta trastornos de la personalidad.
Reacciones de hipersensibilidad. Están producidas porque, al inhibirse la vía de la COX, el ácido araquidónico se mataboliza a través de la vía de la lipoxigenasa, lo que produce gran cantidad de leucotrienos, responsables, en individuos susceptibles, de reacciones de tipo alérgico (prurito, urticaria y a veces shock anafiláctico) y broncoespasmo.
Toxicidad hepática. Ante el uso crónico de salicilatos.
Reacciones hematológicas. Son muy raras, pero se han registrado casos de anemia aplástica o agranulocitosis por un mecanismo parecido al del metamizol.
Farmacocinética. Poseen una buena absorción por vía oral, que disminuye con la ingesta alimentaria y la administración de antiácidos. Se unen fuertemente a las proteínas plasmáticas. Su vida media es de 1 o 2 h y en algunos casos se prolonga hasta 24 h. Se metabolizan en el hígado y su eliminación es por vía renal. Es interesante el efecto «techo», por el que, aunque se aumenten las dosis por encima de las terapéuticas recomendadas, no se consigue más efecto analgésico, pero sí más toxicidad.
Antiinflamatorios no esteroideos
Hay muchos preparados, pero incidiremos en los de uso exclusivo pediátrico, que son: AAS, ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, ketorolaco e indometacina (en prematuros).
aas
Se puede decir que el ácido acetilsalicílico es el AINE más antiguo, mejor conocido y más paradigmático. Su uso como analgésico en la infancia ha ido restringiéndose, en parte porque han aparecido nuevos fármacos con igual o superior capacidad analgésica pero sin los efectos indeseables y en parte porque sus indicaciones han ido derivando en otros usos, como la prevención cardiovascular.
Hay que tener en cuenta que en niños y adolescentes con infección viral su uso puede estar relacionado con la aparición de la enfermedad de Reye. De hecho, desde que ha disminuido su uso, la incidencia de esta enfermedad ha caído en picado. Su tolerancia gástrica no es buena y su efecto antiagregante plaquetario puede crear problemas de sangrado, sobre todo en el tratamiento del dolor postoperatorio. También puede inducir broncoespasmo en pacientes asmáticos. Todo ello ha conducido a su práctica desaparición en el tratamiento del dolor en pediatría.
Posología. En caso de no disponer de otro fármaco, la dosis habitual es de 10-15 mg/kg/4-6 h por vía oral.
ibuprofeno
Es el AINE más utilizado en la infancia. Se trata de un derivado del ácido propiónico con una potencia analgésica superior a la del paracetamol y analgésico inflamatoria mayor que la del AAS, con menores efectos secundarios. Su efecto comienza a los 30 min y alcanza el pico máximo a las 1-2 h, manteniendo su efecto aproximadamente hasta las 6 h.
Indicaciones y posología. Está indicado en el dolor leve-moderado con componente inflamatorio. No está comprobada la seguridad clínica antes de los 6 meses de edad. Está contraindicado en la lactancia. La dosis habitual es de 10 mgr/kg/6 h hasta un tope de 800 mg/día por vía oral.
diclofenaco
Es un derivado del ácido fenilacético con una potencia analgésica y antiinflamatoria de 5-15 veces superior al AAS. Sus características en su efecto-tiempo de administración son muy parecidas a las del ibuprofeno y aunque su efectividad sea mayor, son más frecuentes sus efectos secundarios, sobre todo la intolerancia gástrica y la toxicidad hepática (en tratamientos prolongados). También posee un efecto espasmolítico.
Indicaciones y posología. Indicado en el dolor leve-moderado de origen inflamatorio, ante el fracaso o la falta de disposición del ibuprofeno. No está comprobada su seguridad clínica en niños menores de 1 año. Está contraindicada su administración a la madre lactante. Las dosis habituales son 0,5-1,5 mgr/kg/8 h por vía oral.
naproxeno
Se absorbe rápidamente por vía oral y rectal. No está comprobada su seguridad clínica en niños menores de 1 año. Está contraindicada su administración a la madre lactante.
Indicaciones y posología. Dolor leve-moderado con gran componente inflamatorio como el de, por ejemplo, la artritis reumatoide juvenil. La dosis es de 5-7 mg/kg/6-8 h por vía oral.
ketorolaco
Es un derivado pirrólico que posee una gran potencia analgésica (350 veces más potente que el AAS). Se puede administrar por vía endovenosa, con efecto antes de 1 min; por vía intramuscular, con efecto a los 10 min, o por vía oral, con efecto pico en la primera hora. A dosis adecuadas su efecto se puede comparar con el de los opiáceos.
Indicaciones y posología. Dolor moderado-grave (musculosquelético, visceral, cólico biliar o renal, etc.). Durante su administración en los postoperatorios hay que tener en cuenta el peligro de sangrado. La dosis es de una carga de 1 mg/kg (máx. 60 mg) por vía endovenosa, continuando con 0,5 mg/kg (máx. 30 mg) cada 6 h. Por vía oral, se administran 0,1-0,2 mg/kg/6 h. La ventaja frente a los opiáceos es que no causa depresión respiratoria ni sedación.
grupo iii
Opioides
Son los fármacos de primera línea para el tratamiento del dolor moderado-grave, pero no resultan efectivos para el dolor neuropático. El mecanismo de acción es totalmente distinto al de los anteriores (actúan sobre los receptores del sistema nervioso central y las vías sensitivas periféricas, uniéndose a ellos, bloqueándolos e impidiendo la liberación de neurotransmisores). Se pueden administrar por varias vías: intravenosa, oral, intramuscular, subcutánea, transdérmica y transmucosa. A diferencia de los AINE, carecen de efecto «techo» (a mayor dosis, mayor efecto). No carecen de efectos secundarios como la depresión del centro respiratorio y la sedación, entre otros. Son de uso hospitalario o con seguimiento domiciliario (salvo la codeína asociada al paracetamol). Los más utilizados son: codeína, hidrocodona, morfina, meperidina y fentanilo.
La dosis de codeína es de 0,5 a 1 mg/kg/4 h por vía oral, asociada a paracetamol. Está contraindicada en niños menores de 2 años (sin seguimiento y tratamiento domiciliarios).
EN SINTESIS
En línea con lo expuesto hasta aquí, la pauta de tratamiento analgésico en pediatría que proponemos sería la siguiente:
Dolor leve (cefalea, otalgia, odinofagía, dolor de origen traumático leve, etc.): paracetamol (cuando no presente componente inflamatorio) o ibuprofeno.
Dolor moderado de características no inflamatorias (dolor cólico, cefalea, neuropático, oncológico, etc.): metamizol
o paracetamol + codeína.
Dolor moderado con componente inflamatorio (otalgia intensa, dolor osteoarticular, postraumático, celulitis, etc.): ibuprofeno o diclofenaco.
Dolor grave (traumatológico, posquirúrgico, oncológico, abdomen agudo, quemaduras, etc.): opioide.
Mayor componente inflamatorio: ketorolaco + opioide.
Menor componente inflamatorio: metamizol + opioide.
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