En este trabajo se exponen algunas recomendaciones en materia de alimentación infantil que el farmacéutico puede transmitir a los padres y cuidadores de los más pequeños, cuando solicitan su consejo en la oficina de farmacia. El objetivo último de esta tarea es tratar de instaurar unas buenas costumbres nutricionales que pervivan en el tiempo y favorezcan la salud en el adulto.
La labor del farmacéutico comunitario en el terreno de la alimentación infantil es esencial. En primer lugar, porque es en la farmacia donde se dispensan muchos de los alimentos propios de los niños de entre cero y tres años y en segundo lugar, porque representa un eslabón importante de la cadena formada por padres, cuidadores y pediatras. Como asesor de las personas encargadas de la alimentación del niño, el farmacéutico debe transmitir claramente la importancia de la nutrición para su salud y el impacto de los hábitos dietéticos de la infancia en la salud del adulto.
NECESIDADES NUTRICIONALES EN LA INFANCIA
¿Por qué es tan importante la nutrición infantil? Porque las necesidades nutricionales en la infancia son elevadas y al mismo tiempo el riesgo de deficiencias puede ser mayor. Porque el organismo del niño aún no está maduro y los desequilibrios tienen una mayor repercusión pudiendo provocar alteraciones irreversibles. Porque determina los hábitos alimentarios, que serán difíciles de cambiar en el futuro. Y por último, porque una alimentación sana es sinónimo de bienestar, de correcto crecimiento y desarrollo del niño.
La alimentación de los más pequeños es tal vez la más controlada, porque los conocimientos sobre sus necesidades nutricionales son superiores a los que se tienen sobre las necesidades de otras edades.
El crecimiento requiere aportes importantes de nutrientes. Tanto los excesos como las carencias pueden ser causa de problemas en la infancia y en edades posteriores. Diferentes estudios demuestran que los niños necesitan consumir más nutrientes pero con una cantidad inferior de calorías. Si un niño recibe una alimentación igual en cantidad y calidad a la del adulto, alcanzará un exceso calórico susceptible de desencadenar un proceso de obesidad. En cambio, si consume los mismos alimentos pero en menor proporción, los aportes vitamínicos y minerales serán insuficientes produciéndose problemas de crecimiento y desarrollo.
Distribución de las comidas
La distribución de las comidas o del aporte calórico en la dieta infantil es característica: se recomiendan 5 tomas para los más pequeños (20% en el desayuno, 10-15% a media mañana, 25-30% en la comida, 10-15% en la merienda y 25% en la cena) e ir pasando paulatinamente a 4 tomas al día como para el resto de la población (25% en el desayuno, 30% en la comida, 15% en la merienda y 30% en la cena). Debemos tener en cuenta que el aparato digestivo de los niños funcionará mejor con pequeñas cantidades de alimentos repartidas a lo largo del día. Tampoco debe estar sin comer durante largos períodos de tiempo, porque su metabolismo no está capacitado para el ayuno.
Aporte de nutrientes
Las pautas de alimentación infantil exigen una alimentación variada. En la infancia deben evitarse las dietas restrictivas (vegetariana, disociada, etc.) El niño debe comer los diferentes tipos de alimentos de cada grupo aunque en raciones moderadas.
Lácteos
La leche y los productos lácteos desnatados no son recomendables durante la infancia ya que pueden dar lugar a deficiencias en vitaminas liposolubles o ácidos grasos esenciales y a un escaso aporte calórico.
Proteínas
La alimentación infantil debe ser rica en proteínas. Únicamente tendrán que ser controladas si existe algún problema asociado: alergias alimentarias u otras enfermedades.
Vitaminas y minerales
La obesidad y el sedentarismo en los más pequeños pueden estar relacionados con aportes incorrectos de vitaminas y minerales, imprescindibles para el mantenimiento del crecimiento y de la capacidad funcional.
El calcio es fundamental para conseguir una óptima mineralización ósea (su aporte condicionará también, parcialmente, las probabilidades de padecer osteoporosis en la edad adulta) y para prevenir la caries y otros problemas periodontales. En el período de crecimiento rápido (primer año de vida y adolescencia) se requiere entre dos y cuatro veces más calcio/kg que en la etapa adulta. Son los lácteos los encargados de aportar la cantidad necesaria de este mineral.
En zonas con agua no fluorada se considera correcto un suplemento de flúor por vía sistémica antes de la erupción dental (nunca antes de los 6 meses), como estrategia para prevenir la aparición de caries desde edades tempranas.
La vitamina D debe controlarse en lugares poco soleados o en niños que se encuentran hospitalizados o en casa debido a problemas de salud. La piel expuesta al sol es la que permite la síntesis de esta vitamina, imprescindible para la absorción y el depósito de calcio en los huesos.
El hierro es el mineral que permite el rápido crecimiento de los niños. La introducción de la carne en la dieta durante la primera infancia contribuye a evitar la anemia en edades posteriores.
Excepto en el caso del flúor, los suplementos nutricionales sólo están justificados en niños con carencias diagnosticadas de determinados nutrientes. En cualquier caso, si existe suplementación, nunca deberá llegarse al límite máximo para el que se ha demostrado seguridad, teniendo un especial cuidado con las vitaminas liposolubles.
NUTRICIÓN POR EDADES
Se exponen a continuación las pautas de alimentación recomendadas en niños lactantes de 0 a 4 meses, lactantes de 4 a 8 meses, niños de 8 meses a un año y de uno a 3 años.
La carne se introduce a partir del séptimo mes, mezclada con la verdura (unos 40-50 g)
Niño lactante de 0 a 4 meses
En esta etapa de la vida el niño todavía no tiene dientes, por lo que la alimentación debe administrarse fundamentalmente en forma líquida. Será alrededor de los 6 meses cuando aparecerán los primeros dientes. Además también está disminuida la deglución de los alimentos, por lo que se desaconseja la incorporación de sólidos hasta los 6 meses.
El bebé debe duplicar su peso entre el cuarto y el sexto mes. Este objetivo puede alcanzarse mediante tres tipos de lactancia: materna, artificial y mixta.
Lactancia materna
La leche materna contiene todos los nutrientes necesarios para el crecimiento y desarrollo del lactante. La composición de la leche varía a lo largo de la toma. Primero la leche es líquida y rica en azúcares; más tarde es cremosa, más calórica y proteica; al final de la toma la leche contiene 5 veces más grasa que inicialmente. La composición de la leche materna es la referencia en la fabricación de las leches artificiales.
La duración de las tomas es variable para cada niño, algunos necesitan entre 20 y 30 minutos, otros en cambio han terminado en 5. Se recomienda dar primero un pecho hasta que ya no quiera más y pasar después al otro, aunque no siempre lo aceptará. En la siguiente toma se aconseja empezar por el último pecho del que ha tomado para conseguir el correcto vaciado. En pocos días se establece un equilibrio entre la producción de leche de la madre y las necesidades del bebé.
Se pueden establecer dos tipos de horarios. Últimamente muchos pediatras recomiendan el llamado método a demanda, que consiste en que el niño tome el pecho siempre que lo pida, por lo que es la madre la que se adapta a la demanda del bebé. El otro método consiste en hacer esperar al bebé aproximadamente 3 horas entre cada toma. Si es posible, este último método resulta muy útil para la madre, pues le deja tiempo para reponerse en todos los sentidos, y además evita que cualquier llanto del bebé se calme con la lactancia sin tener en cuenta muchas veces que puede deberse a otras circunstancias (frío, calor, problemas para conciliar el sueño, etc.).
La leche materna puede ser almacenada, y así puede alimentarse al bebé aunque la madre no esté presente. Se debe extraer la leche y guardarla en bolsas de plástico diseñadas para este uso. La leche fresca dura en el frigorífico 3 días a 4 ºC; una vez descongelada sólo 24 horas. Para descongelarla se coloca la cantidad necesaria en la nevera la noche anterior. Puede también utilizarse agua tibia, pero nunca agua caliente (puede destruir componentes inmunológicos de la leche), ni microondas (puede cambiar la composición de la leche).
Para informarse sobre cualquier aspecto de la lactancia materna puede resultar útil la consulta a la Liga de la Leche (asociación pro lactancia materna): 935 88 02 59/932 10 02 29/ 908 03 60 81/ 908 26 50 24.
Lactancia artificial
La leche artificial se obtiene a partir de modificaciones en la leche de vaca, a partir del modelo de la leche materna. Existen dos tipos de fórmula: fórmulas de inicio y de continuación. Las de inicio normalmente se emplean en los primeros 6 meses de vida, para después pasar a las de continuación.
Los biberones se preparan mezclando 30 ml de agua (previamente hervida 10 minutos) por una medida rasa de la leche en polvo. Cada envase viene con su medida dosificadora. El niño debe comer siempre inmediatamente después de preparar el biberón y las sobras deben despreciarse. Siempre se esterilizarán los utensilios utilizados en la lactancia artificial. Es necesario conservar los envases de la leche bien tapados y refrigerados; una vez abiertos deben ser consumidos antes de un mes.
No se puede fijar una cantidad exacta de leche para preparar un biberón, ya que cada niño tiene necesidades diferentes. La cantidad deberá adaptarse a las necesidades del bebé, procurando dar siempre la mínima cantidad de leche, suficiente para que quede satisfecho. Las cantidades aconsejadas por cada fabricante en los envases de las leches en polvo pueden ser orientativas, pero sería un error empeñarse en seguirlas al pie de la letra.
Algunos niños alimentados con biberón, pasado un tiempo no tienen suficiente con la leche artificial, y en estos casos se hace necesario un suplemento a base de cereales. La cantidad añadida deberá ser la mínima para que el niño quede satisfecho. Normalmente será suficiente con una o dos cucharaditas de postre. Se aconsejan cereales sin gluten en niños menores de 7 meses para evitar la aparición precoz de la enfermedad celíaca.
Lactancia mixta
Se utiliza en aquellos casos en los que la lactancia materna es insuficiente y se hace necesario un suplemento en forma de leche artificial. Siempre se debe empezar con la lactancia materna y después continuar con una dosis inferior a la recomendada para la edad de la lactancia artificial. Inicialmente se aconseja esta combinación únicamente por la noche. Más adelante, si los padres observan que el bebé pasa hambre durante el día, se dará un suplemento después de cada mamada. Como al niño le resulta más fácil tomar lactancia artificial, se recomienda utilizar cuchara con esta leche para no tener que dejar demasiado pronto la lactancia materna.
Niño lactante entre 4 y 8 meses
El uso exclusivo de la leche materna no es conveniente a partir del quinto y sexto mes. Las necesidades nutricionales del bebé requieren la introducción de una alimentación complementaria. En el caso de los niños que siguen lactancia artificial se aconseja el uso de fórmulas de continuación desde los 7 meses aproximadamente, que se pueden prolongar hasta los 3 años.
A partir del quinto mes tienden a aumentar las necesidades energéticas del niño. Entonces se pueden introducir las harinas de cereales que inicialmente deberán ser sin gluten y sin azúcar. Suelen contener maíz, soja, arroz y tapioca. La papilla puede prepararse con leche de fórmula o con leche materna, manteniéndose así el aporte diario de leche recomendado. Estas harinas deben incorporarse lentamente en la dieta del niño para evitar problemas digestivos, debido a la inmadurez de la amilasa pancreática. Las primeras tomas pueden iniciarse añadiendo 1-2 cucharaditas/100 ml, para ir poco a poco aumentándola a 5-7 cucharaditas/100 ml.
Durante este período normalmente se sustituirán un par de tomas que antes ocupaba la leche materna o el biberón por otro tipo de alimentación (una de estas dos tomas siempre será a base de fruta). Cualquier cambio en la alimentación se hará de forma progresiva.
Generalmente primero se incorpora la fruta, y es costumbre prepararla a media tarde. Algunos pediatras recomiendan su introducción a partir del cuarto mes, mientras que otros lo hacen pasado el quinto. Se puede empezar con unas cuantas cucharadas pequeñas de zumo de naranja, más tarde se preparará una papilla a base de dos o tres frutas: inicialmente naranja, plátano, manzana y pera (la mitad de cada pieza). Puede añadirse cada día un tipo de fruta distinto a la naranja, para ver si el niño tolera cada una de ellas. Más tarde podrá incorporarse melón, uva, albaricoque y ciruela. Las cerezas, las fresas y las moras no deben incorporarse hasta el año porque son muy fibrosas. La fruta no debe estar verde sino más bien madura, y debe pelarse antes de la trituración. Suele ser bien aceptada por el niño aunque inicialmente el encargado de la alimentación del bebé necesitará una buena dosis de paciencia y mucha imaginación para conseguir que el niño la coma con gusto. La fruta fresca, además de aportar vitaminas naturales a la alimentación, contiene celulosa, que será la encargada de evitar problemas de estreñimiento. Existen otras posibilidades con las que podemos contar: las papillas de cereales con frutas o los tarritos de frutas (teniendo en cuenta su composición).
A partir del sexto mes se introducirá la verdura hervida y triturada, preparada a base de patata, zanahoria, judía verde, cebolla y unas gotitas de aceite crudo. No debe añadirse sal. Espinacas, acelgas, col y remolacha no deben introducirse hasta después del noveno mes por su alto contenido en nitratos, que pueden ser causa de metahemoglobinemia. Tampoco se les pueden dar a los niños menores de un año nabos o guisantes porque son muy flatulentos. La introducción de las verduras es difícil, debido a su aspecto y sabor. Su contenido en fibra también favorece el tránsito intestinal. No se aconsejan las verduras conservadas, que tienen exceso de sal y defecto de vitaminas.
A partir del séptimo mes pueden introducirse los cereales con gluten: trigo, avena, cebada y centeno. Una vez incorporado el gluten a la dieta del niño, ya podrá comer pan y galletas. Por esta misma razón la comida se podrá dar en forma de sopa, vegetal o de carne, a la que podrá añadirse sémola, harina de maíz, etc. para que sea más o menos espesa siguiendo los gustos del niño.
La carne se introduce a partir del séptimo mes, mezclada con la verdura (unos 40-50 g). Se utilizará carne hervida o a la plancha, de pollo (sin piel) y ternera, que tienen un alto contenido en hierro y proteínas.
En este período el niño suele comer aproximadamente cada 4 horas pero durante la noche es capaz de pasar hasta 8 horas sin comer. La alimentación puede repartirse de distintas formas; un ejemplo de los posibles horarios sería el que se detalla en la tabla I.
Niño entre 8 meses y un año
Hasta los 12 meses de edad conviene que el lactante reciba una cantidad diaria mínima de 500 ml de leche o derivados.
Un niño alimentado con la leche materna o con la leche en polvo bien preparada (en cantidad suficiente y no muy concentrada) recibe una cantidad de agua que cubre totalmente sus necesidades. Será apropiado un suplemento de agua en determinadas circunstancias: en épocas de calor si el niño suda mucho, o si presenta fiebre, vómitos o diarrea.
El pescado se empieza a tomar alrededor de los 10 meses por su potencial poder antigénico. Es interesante que sea fresco pero debe consumirse rápidamente para evitar alteraciones. El pescado congelado tiene las mismas propiedades que el fresco pero a veces resulta más seco y difícil de deglutir. Los pescados magros: merluza, lenguado, pescadilla, etc. son los indicados en esta edad. El azul no se recomienda porque es excesivamente graso para esta edad. El pescado es fuente de proteínas, ácidos grasos poliinsaturados y vitaminas liposolubles. Se prepara combinado con la verdura y cocido.
Esperaremos a los 10-11 meses para introducir el huevo, con alto contenido proteínico, porque es muy alergizante (la clara es más alergénica que la yema). Se debe tomar cocido o en tortilla, comenzando por la yema. La clara se introducirá después del año.
El yogur puede empezarse a dar aproximadamente a partir de los 9 meses. Es un alimento muy indicado en aquellos niños que tienen intolerancia a la lactosa. También puede ser útil como alimento tolerado después de un proceso diarreico agudo a partir de esta etapa. Los quesos frescos o blandos también pueden introducirse a partir de esta edad.
Los homogeneizados son preparados industriales a base de verduras, carne, huevo, pescado y frutas, cocidos y envasados al vacío. Estos productos deben comprarse con cuidado, repasando la composición en función de la edad del niño y atendiendo a la fecha de caducidad y al estado de los mismos. Una vez abiertos, deben consumirse inmediatamente o conservarse en la nevera durante 48 horas como máximo.
Los alimentos pueden comenzar a darse con algunos trozos sin triturar para que el niño empiece a acostumbrarse a sentir trozos enteros de alimento en la boca.
En este período la alimentación del niño se distribuye en 4 comidas, aunque es frecuente la administración opcional de algún biberón. Por la noche, el niño empieza a acostumbrarse a dormir unas 10 horas seguidas sin interrupción.
Niño de 1 a 3 años
Los productos lácteos continúan siendo el alimento básico en la dieta del niño de entre 1 y 3 años. Se recomienda que cubran el 30% de las necesidades energéticas totales del niño, lo que equivale a consumir 500-600 ml de leche al día o, lo que es lo mismo, 2-3 vasos. Tampoco conviene un consumo excesivo de leche, pues puede producir pérdida de apetito y aporte de grasas en exceso.
La leche de vaca puede comenzar a utilizarse a partir de los 12 meses de edad, pero se recomienda la leche de continuación en polvo al menos hasta los 2 años, porque entre otras razones es más rica en hierro. Si se utiliza leche de vaca conviene hervirla como mínimo 5 minutos antes de su uso, también aunque sea leche embotellada pasteurizada o esterilizadas.
A partir de este momento la alimentación debe ser casi tan variada como la de un niño más mayor. Algunos ejemplos de alimentos que se pueden administrar:
Puré de legumbres (lentejas, garbanzos, guisantes, judías). Es necesario todavía administrarlo en forma de puré porque el intestino de los niños pequeños todavía no está capacitado para destruir la piel fibrosa de estas legumbres.
Arroz y todo tipo de pastas: tallarines, macarrones, etc. Se hierven y después se puede añadir salsa de tomate natural, queso rallado, salsa bechamel, etc. También se pueden añadir a un caldo de pollo o carne y verduras.
Crema de verduras a base de espinacas, acelgas, guisantes, etc.
Croquetas de todo tipo: jamón de York, pollo, ternera, pescado, bacalao, etc.
Carne picada utilizada de diversas formas: en albóndigas, hamburguesas, rellenando empanadillas, etc.
Filetes de carne (ternera, pollo) y pescado a trocitos. Deben evitarse las carnes grasas.
Los embutidos no se aconsejan por su alto contenido en grasas saturadas. Únicamente el jamón de York y el jamón serrano pueden utilizarse una o dos veces a la semana.
Los huevos se darán principalmente en forma de tortilla a trocitos, evitándose los huevos fritos. Se recomienda administrar de uno a tres huevos a la semana.
Introducir las ensaladas por sus vitaminas: lechuga, tomate, zanahoria, cebolla, pepino, etc. Inicialmente no se introducirán las aceitunas.
El pan debe estar presente en la dieta diaria del niño.
Como postre: fruta del tiempo. Podemos dar la fruta de distintas maneras: rallada, en zumo, en forma de batido, compota, a trocitos pequeños, etc. Debe tomar al menos dos piezas de fruta al día, una de ellas cítrica (naranja, mandarina, kiwi) por el aporte de vitamina C.
Es una buena época para introducir el agua como bebida indispensable.
Ocasionalmente el niño puede tomar natillas, flanes y helados comerciales, pero teniendo en cuenta que no son un sustituto de la fruta.
No conviene dar a los niños menores de 3 años: almendras, avellanas, pipas, maíz tostado, caramelos o similares porque existe riesgo de atragantamiento o asfixia.
El azúcar se debe eliminar al máximo porque es causa de caries.
Alimentos desaconsejados en niños menores de 3 años: pastelería grasa, chocolate en gran cantidad, fritos, bebidas azucaradas y bebidas excitantes (refrescos de cola, café y té).
Al cocinar se recomienda utilizar aceite de oliva y evitar el exceso de rebozados.
Niños mayores de 3 años
Según la Guía sobre alimentación infantil de Requejo y Ortega (1993) el mejor camino para seguir una dieta saludable es la variedad, consumiendo cada día alimentos de todos los grupos.
La alimentación de los niños debe ser variada. Durante las dos primeras décadas de la vida se deben evitar las restricciones. Si el niño estando sano tiene un exceso de peso, debemos recomendar un aumento de la actividad física y no restringir por sistema la ingesta de calorías, ya que podría afectar a su crecimiento, deteriorando su rendimiento físico e intelectual. Si por motivos de salud fuera necesario solucionar un problema de obesidad, nunca debe actuarse de forma drástica sino gradualmente y con medidas planificadas, siguiendo las órdenes del médico especialista. Siempre se deberá controlar el consumo de sal, dulces, grasas y bebidas refrescantes. En la infancia jamás se debe tomar alcohol. En la tabla II se indican los tipos de alimentos y cantidades que deben incluirse en la dieta infantil.
El uso exclusivo de la leche materna no es conveniente a partir del quinto y sexto mes
CONSEJO FARMACÉUTICO
El consejo farmacéutico va orientado a la educación de los padres y cuidadores en todas las cuestiones relacionadas con la alimentación de su hijo. Una vez transmitida la importancia de seguir una dieta equilibrada, podemos amenizar nuestra labor con pequeños trucos y detalles que servirán para hacer más fácil y agradable este proceso de aprendizaje:
Los niños tienden a imitar los hábitos de las personas que se encuentran a su alrededor, por este motivo son muy importantes las costumbres alimentarias en su entorno. Se evitará: fumar en la habitación donde se encuentran los niños, la inactividad y pasividad de los cuidadores, las dietas restrictivas que influyan directamente en la alimentación infantil y el alcohol.
Las personas encargadas de la alimentación infantil deben conseguir que la hora de la comida sea un momento plácido y agradable, evitando el llanto y el enfado. Forzar a comer no es un buen método. Si no tiene hambre, esto puede provocar que la comida se transforme en un conflicto, induciendo a vómitos, rabietas, etc. Lo mejor es buscar alternativas.
El cuidador debe intentar que el niño pruebe diferentes alimentos y texturas. Cuando el niño rechace algún producto, se buscarán nuevas formas de preparación, asociación y presentación de los alimentos, teniendo en cuenta sus gustos.
Si el niño come poco, se le servirán raciones pequeñas para que tenga la satisfacción de ver el plato vacío.
Nunca hay que utilizar los alimentos que más le gusten como premio o los que no soporte como castigo. No conviene utilizar la hora de la comida para estos fines.
Es positivo explicar al niño que comer bien y de todo le servirá para estar más fuerte y activo.
La supresión de los alimentos considerados como malos no va a determinar que una dieta sea correcta: será el conjunto de los alimentos lo que determine una dieta equilibrada. Permitir el consumo de los típicos productos apetecibles para los niños (golosinas, pasteles, chocolate, etc.), en cantidades moderadas, es correcto, sobre todo en ocasiones de fiesta o celebraciones en las que es típico su consumo.
Nunca deberá suprimirse el desayuno, puesto que es el primer aporte alimenticio que condicionará el rendimiento y el bienestar del niño durante el resto del día.
En la alimentación de menores de 10 años no existen diferencias entre niños y niñas, pero a partir de esta edad, coincidiendo con el inicio de la pubertad, empiezan a surgir.
El niño no debe picar, o picar poco antes o después de sus comidas principales.
En resumen: a la hora de la comida, los padres deberán colmarse de paciencia y picardía hasta conseguir que sus hijos aprendan a saber comer, cosa que no olvidarán el resto de su vida. *
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Fernández R, Prats R. Consell de puericultura. Barcelona: Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social, 2000.
González M, Moreno M, Castillo A, León P. Manual de alimentación infantil para farmacéuticos. Madrid: Colegio Oficial de Farmacéuticos de Madrid, 1999.
Lázaro A. Diversificación alimentaria en pediatría. Anales Españoles de Pediatría 2001; 54 (2):150-152.
Requejo AM, Ortega RM. Nutrición en la infancia. En: Nutriguía. Manual de nutrición clínica en atención primaria. Madrid: Editorial Complutense, 2000.