INTRODUCCION
La hipertermiamaligna es un síndrome con una predisposicióngenética generalmente autosómica dominante que secaracteriza por una rápida elevación de latemperatura hasta 39-42° C en respuesta a losanestésicos por inhalación tales como el halotano,metoxiflurano, ciclopropano, etiléter o relajantesmusculares, en particular la succinilcolina (1-3).
Elanestésico desencadenante libera calcio de la membrana delretículo sarcoplásmico de la célula muscularque no es capaz de almacenar este ion de forma adecuada (1, 4). Elresultado es el aumento súbito de calcio mioplásmico.El calcio activa la ATP-asa de la miosina, que convierte eltrifosfato de adenosina en bifosfato de adenosina fosfato y calor.Existe también inhibición de la troponina,desacoplamiento de la fosforilación oxidativa,activación de la fosforilato cinasa y aumento de laglucólisis. Se produce contracción muscular, lo queda lugar a la producción de calor, al igual quefenómenos químicos (1).
Como laelevación de la temperatura es el resultado de lacontracción muscular, puede elevarse muy rápidamente.Los primeros signos pueden ser piel caliente y taquicardia oarritmia cardíaca. Las complicaciones tardíascomprenden edema masivo del músculo esquelético,edema pulmonar, coagulación intravascular diseminada,insuficiencia renal aguda, edema cerebral, convulsiones y muerte(1, 2).
Se puedesospechar la existencia de hipertermia maligna si se observa unamenor relajación durante la inducción de la anestesiao si cuando administramos succinilcolina aparecen fasciculacionesmusculares, así como el aumento del CO2 al finaldel volumen corriente. En algunos pacientes el primer signo de unaalteración muscular es el trismo durante laintubación (1).
Las primerasalteraciones de laboratorio comprenden acidosis respiratoria ymetabólica, hiperpotasemia e hipermagnesemia y laelevación de las concentraciones de lactato y piruvato (1,2).
El estudiopreoperatorio debe incluir la determinación de enzimasmusculares y sus isoenzimas --determinación de creatininafosfoquinasa (CPK)]-- así como una biopsia muscular seguidade la reacción de contracción con cafeína yhalotano (1, 2, 5).
No obstante, laforma más precisa de detectar y prevenir la hipertermiamaligna es realizar un cuidadoso interrogatorio al paciente queincluya preguntas sobre reacciones anormales a la anestesiasugestivas de hipertermia maligna en el curso de intervencionesanteriores o en el curso de intervenciones a parientes(1).
El uso dedantroleno como profiláctico en pacientes susceptibles dehipertermia maligna ha sido y sigue siendo muy controvertido apesar de que este síndrome esté bien documentado yampliamente publicado (6).
Por un ladoalgunos autores se muestran contrarios al uso profilácticode dantroleno porque opinan que la evidencia del pretratamiento condantroleno prevenga la hipertermia maligna en humanos no esconvincente; además argumentan la aparición deefectos secundarios de cierta importancia (náuseas,vértigos, vómitos, diarrea, somnolencia y debilidadmuscular) que otros autores no tienen en consideración(5-7).
Por otro ladoexisten muchos partidarios del pretratamiento con dantroleno comomedida profiláctica (1, 2, 8, 9), considerándola comouna medida esencial y un paso razonable en la preparaciónpreoperatoria, dado que desde la aparición delfármaco en 1979 la mortalidad de una crisis no tratada hadisminuido del 80 al 8% (5).
Los casos en losque habría que administrar profilácticamentedantroleno y/o evitar los agentes desencadenantes son(8):
-- Cuando seevidencie una historia familiar de hipertermia maligna.
-- Cuando unpaciente haya tenido anteriormente, confirmados o sospechados,episodios de hipertermia maligna inducidos poranestésicos.
Una ampliavariedad de regímenes de dosificación han sidoutilizados, aunque la dosis recomendada vía oral es de 4-8mg/kg/día divididos en tres o cuatro dosis durante uno a dosdías con la última dosis tres o cuatro horas antes dela anestesia. La dosis i.v. recomendada es de 2,5 mg/kg empezandopor setenta y cinco minutos antes de la cirugía ymanteniendo la perfusión durante una hora (1-4,8).
CASOCLINICO
Varón decincuenta y cuatro años, 60 kg de peso, diagnosticado deadenocarcinoma de colon y propuesto para colectomíaizquierda.
En la anamnesisel propio paciente ha sido intervenido con anterioridad deapendicectomía; en 1971, de hernia discal, siendo enésta la que se presentó durante la anestesia generaluna crisis de hipertermia asociada a rigidez muscular que se hizonotar desde la inducción tras la administración desuccinilcolina. El paciente presentó taquicardia 160 p/m ehipertermia 40° C y se recuperó perfectamente con eltratamiento adecuado (que no consta en el informe clínico).En 1997 había sido intervenido poramigdalectomía.
El servicio deanestesia valoró la urgencia de la intervención(posibilidad de metástasis) y siendo conscientes de lacontroversia existente en el uso de dantrolenoprofilácticamente y del tiempo que requiere realizar unarigurosa investigación analítica decidieron,conjuntamente con el paciente, la realización de laintervención.
Se acordórealizar profilaxis i.v. preoperatoria con dantroleno en una dosisde 120 mg ciento diez minutos antes de la intervención trashaber sido premedicado con 5 mg de midazolan.
Laintervención se realizó con inducción mediante300 mg de fentanilo y 170 mg de propofol; la intubación con13 mg de cisatracurio; el mantenimiento se realizó con losmismos y O2 aire. Además se instaurómonitorización que incluyó ECG, P, PVC, TA,t.a, sat O2, EtCO2 ydiuresis.
Seadministró además 1 g deamoxicilina/clavulánico por vía i.v. como medidaprofiláctica en la cirugía y al finalizar la misma 2g de metamizol i.v.
Laevolución quirúrgica fue siempre satisfactoria,detectándose en todo momento hemodinámicamenteestable. En ningún momento de la intervenciónpresentó temperatura superior a 36,2° C.
En elseguimiento postoperatorio el paciente no presentó ningunaanomalía destacable, permaneciendo ingresado diezdías sin presentar ninguna incidencia.
COMENTARIO
Siendoconscientes de las distintas opiniones sobre el uso de dantroleno(2, 4, 8) de manera profiláctica en pacientes susceptiblesde hipertermia maligna y sabiendo la existencia de distintosregímenes de dosificación (3, 4, 8) de dantroleno, eneste caso se decidió utilizar una dosis de 120 mg i.v. dedantroleno ciento diez minutos antes de la operación y enperfusión durante una hora.
Se evitaron,asimismo, los posibles agentes desencadenantes (5) (agenteshalogenados y succinilcolina) y se realizó una completamonitorización, medidas que permitieron todas ellas en suconjunto realizar una intervención sincomplicaciones.
