Este trabajo fue presentado parcialmente en formato póster en el 52 Congreso de la SEFH.
Sr. Director:
El linfoma difuso de células B (LDCB) representa el 30-40% de los LNH de adultos. Dentro de esta categoría existen distintos subtipos, siendo uno de ellos el linfoma de células B mediastínico, originalmente descrito alrededor de 1980 y recientemente introducido como una entidad aparte en la clasificación de la OMS. Representa el 5-10% de los linfomas difusos de células B. Se presenta principalmente en adultos jóvenes (alrededor de los 35 años), predominantemente en las mujeres, como es el caso posteriormente descrito. Estos pacientes presentan una enfermedad localizada en mediastino de rápido crecimiento, que puede traer como consecuencia un síndrome de vena cava superior o la invasión de estructuras adyacentes, como pulmones, pleura y pericardio. En cambio, la diseminación a distancia es rara al diagnóstico. Se diferencia del resto de los LDCB por sus rasgos fenotípicos y porque, hasta el momento, no se ha asociado con ningún tipo de virus, incluido el virus de Epstein-Barr. Como los clásicos LDCB, el linfoma mediastínico es un tumor agresivo potencialmente curable con regímenes de poliquimioterapia que contengan antraciclinas. La tarea más difícil en la actualidad es asegurar una respuesta completa cuando se detecta una masa residual después de completar la quimioterapia1.
Se presenta un caso clínico de una mujer joven afecta de esta enfermedad en la semana 16 de gestación. Se planteó el problema de la idoneidad del tratamiento, y la elección del mismo en función de los riesgos para el feto y la madre.
Descripción del casoMujer de 30 años, presenta desde febrero de 2006 dolor en hombro y región escapular izquierda. En noviembre de 2006 acude a Urgencias por aparición de bultoma torácico izquierdo doloroso, sin traumatismo previo. Tras realización de punción-aspiración y posterior biopsia de lesión, se confirma el diagnóstico de LNH mediastínico de células grandes B estadio II A e inmunofenotipo: CD20 (+), CD3, CD43, CD10 y CD5 (−).
El tratamiento estándar para esta patología es quimioterapia con rituximab, vincristina, adriamicina, ciclofosfamida y corticoides (R-CHOP) a intervalos de 21 días se muestra insuficiente siendo más efectivo el MegaCHOP2 (incremento de dosis de estos fármacos) u otros considerados de segunda generación, como MACOPB. Al diagnóstico la paciente se encuentra en la decimosexta semana de gestación. Por este motivo, desde el servicio de hematología se realiza una consulta a Farmacia acerca de la idoneidad de tratamiento con MegaCHOP. Una vez consultada la bibliografía al respecto, se decide comenzar el tratamiento con R-CHOP. Debido a que se encuentra en el segundo trimestre de embarazo y que éste no cambia el pronóstico de la enfermedad, un retraso en el inicio no estaría justificado2,3.
El tratamiento con anticuerpos monoclonales durante la gestación está descrito en la literatura sin complicaciones para el feto4,5. Asimismo, se informa a la paciente de los posibles riesgos sobre el feto y ella misma derivados de la quimioterapia: retraso del crecimiento intrauterino, microcefalia y prematuridad3; siendo la infección secundaria por neutropenia la complicación severa más probable. Desde farmacia se elaboró un listado con todos los posibles fármacos utilizados como terapia de soporte y su clasificación según la FDA en el embarazo. Los fármacos considerados de mayor riesgo son los antibióticos de amplio espectro y factores de crecimiento como Eritropoyetina y factores estimulantes de granulocitos.
De diciembre de 2006 a marzo de 2007 fueron administrados seis ciclos de quimioterapia. Con la primera dosis de rituximab fue necesaria una interrupción temporal por aparición de dificultad respiratoria que cedió con hidrocortisona. La paciente permaneció afebril, sin necesidad de terapia antibiótica durante los seis ciclos de tratamiento. Precisó eritropoyetina entre el cuarto y sexto ciclo así como pegfilgrastrim en el sexto. En los dos últimos ciclos, se objetivó un crecimiento de la masa de la pared torácica los días previos a la administración de la quimioterapia. Por este motivo se llevó a cabo una tomografía axial computarizada (TAC) torácica, donde se encontró persistencia de la masa, aunque con ligera disminución de tamaño. Ante la sospecha de falta de eficacia del tratamiento y la imposibilidad de realizar una tomografía por emisión de positrones (PET) durante la gestación para verificarlo, se realizó la inducción del parto por Obstetricia transcurridos quince días del fin de tratamiento cuando contaba con 36 semanas de gestación. El estado del neonato fue bueno, sin malformaciones, pesó 2.170 g obteniendo puntuaciones en la escala APGAR de 9 al primer minuto y 10 a los cinco minutos. Se realizó una PET una semana después. En ésta, se detectó masa mediastínica hipercaptante con áreas heterogéneas. Por ello, se decidió interrumpir el tratamiento inicial y pasar a tratamiento de segunda línea.
La paciente refería ligero crecimiento de bultoma a nivel de la pared torácica, encontrándose por lo demás asintomática. Se inicia tratamiento de 2.a línea con rituximab, ifosfamida, carboplatino y etopósido (R-ICE), objetivándose remisión parcial tras el 2.° ciclo. Tras el 3.er ciclo de R-ICE se deriva para transplante autólogo de progenitores de sangre periférica (TASPE) en junio de 2007. Tras este procedimiento, el linfoma se encontraba en remisión completa. Transcurridos 7 meses después del trasplante y 9 meses del nacimiento, tanto la madre como el lactante se encuentran en un aparentemente perfecto estado de salud.
DiscusiónLa coexistencia de embarazo y LNH no es frecuente6. El tratamiento óptimo para LNH durante el embarazo no está claramente definido debido a los potenciales efectos teratogénicos derivados de la quimioterapia convencional, sobre todo en el primer trimestre. En la bibliografía se describen tratamientos satisfactorios con R-CHOP después del primer trimestre de embarazo sin perjuicio en el desarrollo posterior del neonato2,7. El tratamiento después del primer trimestre, cuando el desarrollo estructural es completo, es razonablemente más seguro y apropiado que posponer dicho tratamiento durante varias semanas o meses hasta el parto, al menos en los linfomas más agresivos. La quimioterapia después del primer trimestre se ha asociado con ligeros incrementos en la incidencia de parto pretérmino, restricción del crecimiento fetal y, cuando se administra inmediatamente antes del parto, mielosupresión transitoria1,8. Sin embargo, los resultados a largo plazo de los niños de mujeres que recibieron quimioterapia durante el segundo y tercer trimestre fueron, generalmente, buenos, con funciones físicas y cognitivas normales en un rango de 3-29 años7. De todas formas, siguen siendo necesarios más estudios a largo plazo para comprobar la función gonadal y el riesgo de cáncer en estos niños.
