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Vol. 34. Núm. 1.
Páginas 47-48 (Enero - Febrero 2010)
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DOI: 10.1016/j.farma.2009.08.003
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Tratamiento con antitoxina botulínica en dos casos de botulismo alimentario
Botulism antitoxin treatment in two cases of foodborne botulism
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M. Tejada García??
Autor para correspondencia
, C. Guindel Jiménez
Servicio de Farmacia, Complejo Asistencial de León, León, España
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Sr. Director:

El botulismo es una enfermedad infecciosa causada por las neurotoxinas producidas por la bacteria Clostridium botulinum. Hay 7 tipos de toxina botulínica, pero sólo los tipos A, B, E y raramente la F afectan al sistema nervioso humano1. Las formas clínicas de botulismo más conocidas son la forma clásica o botulismo de origen alimentario, el botulismo por heridas y la reconocida como diferente entidad clínica de botulismo del lactante para el que existe un tratamiento específico2,3.

El período de incubación del botulismo alimentario es variable, desde las pocas horas hasta siete días después de la absorción de la toxina. La enfermedad puede evolucionar desde formas leves, que no requieren atención médica, hasta un cuadro grave que provocaría la muerte en 24h por una parálisis flácida descendente y simétrica que ocasiona insuficiencia respiratoria. El diagnóstico es esencialmente clínico y se confirma por la determinación de la toxina botulínica en sangre, heces o en los alimentos contaminados. El tratamiento implica una adecuada terapia de soporte y la administración temprana de la antitoxina botulínica trivalente (A, B y E)4 que está disponible en España a través del Servicio de Medicamentos Extranjeros (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios).

Se describen 2 casos de botulismo alimentario con diferente grado de afectación en una pareja que ingirió una lata de conserva casera y a los que se les administró antitoxina botulínica trivalente equina.

Caso 1. Varón de 72 años que acude a urgencias por un cuadro de 24h de evolución de síntomas digestivos, debilidad, diplopía, disfonía, disfagia, sequedad de las mucosas y ligera disnea. Refiere la ingesta 3 días antes de una conserva casera de atún y reingesta de la misma conserva 24h más tarde.

En la exploración inicial se muestra consciente, orientado, con disartria, somnoliento, con midriasis arreactiva, diplopía, parálisis facial de predominio derecho y disfagia intensa. Ingresa en Medicina Intensiva por sospecha de intoxicación botulínica y 12h después presenta empeoramiento con febrícula, paresia de los pares craneales iii, vi bilateral y vii par derecho, úvula centrada y limitación de la movilidad lingual, precisando intubación orotraqueal y ventilación mecánica. A las 22h del ingreso se procede a la administración de la antitoxina (Botulism Antitoxin Behring®), 1 vial de 250ml en perfusión intravenosa de 60 min seguidos de 250ml en perfusión intravenosa de 30min. Siete días después presenta eritema bilateral empastado en ambas zonas ilíacas, que se extiende a zona dorsal torácica, compatible con posible toxicodermia debida a la administración de la antitoxina y que responde al tratamiento con metilprednisolona intravenosa.

A los 15 días del ingreso, el paciente presenta reversión parcial de los síntomas neurológicos, persistiendo leve anisocoria y mínima paresia del vii par derecho. Se traslada a Medicina Interna e inicia rehabilitación. Es dado de alta 34 días después de su ingreso en el hospital portando sonda vesical por falta de reflejo miccional, precisando seguimiento por Urología.

Caso 2. Mujer de 68 años que acude a urgencias con síntomas de bradipsiquia, disartria leve, sequedad bucofaríngea, disfagia leve y astenia. Manifiesta que 3 días antes había ingerido una conserva de atún casera y que había comenzado con dolor abdominal y vómitos 24h después. En la exploración se observa midriasis bilateral arreactiva y paresia leve de pares craneales. Ingresa en Medicina Interna y 1 día más tarde se traslada a Medicina Intensiva para administración de la antitoxina (Botulism Antitoxin Behring®) con igual posología que en el caso 1. La evolución es favorable recibiendo el alta a las 2 semanas del ingreso sin sintomatología neurológica.

El análisis de detección de toxina botulínica en sangre y alimento contaminado realizado en el Centro Nacional de Alimentación resultó positivo en ambos casos. En el caso 1, al tercer día de ingreso, se realizó una electromiografía con evidencia de alteración a nivel presináptico en el contexto clínico de un botulismo.

La antitoxina botulínica actúa bloqueando la toxina botulínica circulante enlenteciendo la progresión de la enfermedad, pero no revierte los síntomas, ya que la unión de la toxina a las terminaciones nerviosas es irreversible, impidiendo la liberación de la acetilcolina. Ante una sospecha de botulismo alimentario, la administración de antitoxina botulínica trivalente debe comenzar lo antes posible, sin esperar al resultado de las pruebas microbiológicas/serológicas; sin embargo, se han observado efectos beneficiosos incluso cuando se administró 6 días después de la exposición5. El predominio de los síntomas gastrointestinales inespecíficos en las primeras horas posiblemente influyó en el retraso de la pareja en acudir a urgencias, y la antitoxina se administró a los 3 días de la última ingesta del alimento contaminado en el caso 1 y a los 4 días en el caso 2.

En los dos pacientes se administró la antitoxina (Botulism Antitoxin Behring® [vial 250ml]) con una composición por ml de 750UI de antitoxina tipo A, 500UI de antitoxina tipo B y 50UI de antitoxina tipo E, siguiendo las indicaciones de la ficha técnica, en una dosis única de 500ml. El fabricante indica las precauciones en caso de pacientes con historia de alergias a proteínas equinas, pero no indica la necesidad de realizar una prueba de sensibilidad cutánea previa. Recoge la posibilidad de administrar dosis adicionales de 250ml a las 4–6h, dependiendo de la clínica.

Se comprobó la diferente composición y posología de la antitoxina botulínica trivalente disponible en España respecto a la información encontrada en la bibliografía americana, ya que es importante no confundir las recomendaciones posológicas de ambas presentaciones.

En EE. UU. la antitoxina se obtiene a través del Center for Disease Control and Prevention y tiene una composición por ml de 750UI de antitoxina tipo A, 555UI de antitoxina tipo B y 850UI de antitoxina tipo E en un vial de 10ml. En la bibliografía consultada existe discrepancia entre las dosis iniciales: 10ml diluida 1:10 en suero fisiológico administrada en infusión intravenosa lenta4,6 o bien 20ml (2 viales) por vía intravenosa en la misma dilución con la posibilidad de administrar 1 vial intravenoso y el otro vial intramuscular7. Se debe realizar el test de sensibilidad cutánea previo. Si no hay mejoría clínica, se valora administrar dosis adicionales en intervalos de 2–4h.

Ambos pacientes recibieron las mismas dosis de antitoxina botulínica observándose en el varón, a los 7 días de la administración, la aparición de lesiones eritematosas posiblemente secundarias a este tratamiento. La antitoxina botulínica se obtiene del suero equino y puede producir reacciones de hipersensibilidad retardada, como la enfermedad del suero. Ésta se manifiesta con síntomas como urticaria, prurito, fiebre, artralgia o alteraciones neurológicas en general a los 7–10 días de la administración. La frecuencia de aparición de la enfermedad del suero descrita con la antitoxina botulínica en EE. UU. está entre el 5–10%, y la incidencia es mayor en aquellas personas que reciben más de 40ml de antitoxina7.

En el año 2008 se declararon 7 casos de botulismo en España8. Es una enfermedad poco frecuente, pero que puede comprometer la vida del paciente, requiriendo en estas situaciones la administración urgente de la antitoxina botulínica. La dificultad para su obtención, al tratarse de un preparado biológico, motiva frecuentes problemas de suministro. Por ello, sería de gran utilidad habilitar un acceso, a través de la página web de Gestión de Medicamentos Extranjeros, a la relación actualizada de los hospitales en los que está disponible la antitoxina botulínica. La composición del suero antibotulínico varía según su origen, por lo que también es importante conocer el laboratorio fabricante y disponer en el servicio de farmacia hospitalaria de información precisa sobre la composición, dosis y forma de administración de la antitoxina botulínica disponible.

Bibliografía
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Botulism.
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M.J. Cárdenas Aranzana, B. Isla Tejera, M.V. Gil Navarro, E. López Laso.
Botulismo infantil tratado con inmunoglobulina botulínica humana.
Farm Hosp, 31 (2007), pp. 379-387
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[7]
S.A. Seifert.
Botulinum antitoxin. Antidotes.
The five minute toxicology consult, pp. 92-93
[8]
Situación de las enfermedades de declaración obligatoria en España. Series temporales anuales. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III [consultado 31/07/2009]. Disponible en: http://www.isciii.es/jsps/centros/epidemiologia/seriesTemporalesAnuales.jsp.
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