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Vol. 34. Núm. 2.
Páginas 99-100 (Marzo - Abril 2010)
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Vol. 34. Núm. 2.
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Carta al Director
DOI: 10.1016/j.farma.2009.09.008
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Rabdomiolisis y acidosis metabólica asociada al uso de propofol
Rhabdomyolysis and metabolic acidosis associated with propophol use
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A. Soler-Rodenasa,??
Autor para correspondencia
ana.soler@hotmail.es

Autor para correspondencia.
, E. Manerob, L. Marruecosb, M.A. Manguesa
a Servicio de Farmacia, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
b Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
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Sr. Director:

El propofol es un potente agente anestésico de acción corta utilizado en las unidades de cuidados intensivos (UCI) para la sedación de pacientes con ventilación mecánica. Su rápido comienzo de acción (aproximadamente 30s), rápida distribución y corta semivida de eliminación hacen del propofol un agente ideal para el tratamiento de pacientes críticos. Además, no se acumula en pacientes con insuficiencia renal o hepática.

A pesar de las ventajas farmacológicas y clínicas inherentes de la terapia con propofol, su uso está asociado a efectos adversos. El más común es la hipotensión, que aparece en aproximadamente el 26% de los pacientes1. Otros efectos adversos comunes son la bradicardia, la depresión respiratoria y la acidosis metabólica. Además, pueden aparecer flebitis e hipertrigliceridemia asociadas a la formulación lipídica del propofol2.

El síndrome por infusión de propofol (SIP) es una entidad rara pero a menudo fatal, descrita en pacientes pediátricos críticamente enfermos que han recibido propofol en infusión a dosis altas durante largos periodos1,3. En los últimos años, han aparecido publicados también casos en adultos3,4. Los rasgos clínicos que caracterizan a este síndrome son el desarrollo de acidosis láctica severa, rabdomiolisis, fallo cardiaco, hepático y renal e incremento de la lipemia. En su estadio avanzado, puede derivar en bradicardia aguda, que suele ser refractaria al tratamiento, y que puede progresar a asistolia3. Entre los casos de SIP documentados, la mortalidad asociada es del 64%1. La relación entre el SIP y la muerte por infarto de miocardio en niños está bien documentada en la literatura. Sin embargo, hay pocos datos sobre este síndrome en pacientes adultos críticamente enfermos4.

A continuación, se describe el caso de una paciente que desarrolló un cuadro de rabdomiolisis, acidosis metabólica e hiperpotasemia tras la administración de propofol, compatible con el SIP.

Mujer de 20 años y 55kg de peso que ingresa por traumatismo craneoencefálico (TCE) tras accidente de tráfico. Durante su estancia en UCI mantuvo presiones intracraneales altas, por lo que requirió sedación con propofol y midazolam, cargas de manitol y suero hipertónico e hiperventilación moderada. La paciente recibió propofol en infusión continua a una dosis de entre 2,6-6mg/kg/h durante 5 días, deteniéndose por hipotensión. El quinto día inició un cuadro brusco de trastornos del ritmo cardíaco con bradicardia. El ionograma objetivaba potasio de 7mmol/l y fosfato inorgánico de 3,70mmol/l. La creatincinasa era de 36.204U/l, la mioglobina mayor de 590μg/l y la troponina T de 0,597μg/l, sugiriendo rabdomiolisis. También presentó hipotensión, deterioro de la función renal y un cuadro de acidosis metabólica grave (ácido láctico 13,07mmol/l), por lo que requirió perfusión de noradrenalina y adrenalina, hemodiafiltración vena-vena continua y administración de altas dosis de bicarbonato. Tras descartar isquemia intestinal mediante laparotomía exploradora, se barajaron dos posibles causas: sepsis y/o síndrome de rabdomiolisis por propofol.

El SIP es una complicación infrecuente pero potencialmente letal. El mecanismo responsable de este síndrome todavía no está claro. Parece que la administración de propofol ocasiona un bloqueo del ingreso de ácidos grasos libres de cadena larga a la mitocondria. Adicionalmente, impide la adecuada oxidación intramitocondrial e interfiere con la cadena respiratoria. El resultado es la imposibilidad de la utilización de ácidos grasos de cadena media y corta. Esta grave alteración metabólica conduce a una baja producción energética y, por tanto, a un desequilibrio entre el aporte y la demanda de energía, generando acidosis láctica y, en estados avanzados, necrosis del músculo cardíaco y periférico5.

Los factores de riesgo asociados con el SIP son: infección respiratoria alta, infusión de propofol durante más de 48h en dosis mayores a 5mg/kg/h, empleo de corticoides o catecolaminas y bajo aporte de hidratos de carbono3. Algunos autores han encontrado una mayor frecuencia de SIP en pacientes críticos con patología neurológica (especialmente en TCE grave)3,6, probablemente en relación con altos niveles de catecolaminas endógenas liberadas por el sistema nervioso simpático y, eventualmente, por la administración de catecolaminas exógenas en algunos de estos enfermos. Otros investigadores, basándose en estudios experimentales, sugieren que para el desarrollo del SIP se requiere la presencia de una condición predisponente, como patología del SNC, y un factor desencadenante, como la administración o interacción de algunos compuestos como catecolaminas o esteroides con el propofol3.

Nuestra paciente reunía algunas de las condiciones para encontrarse en alto riesgo de desarrollar el SIP, ya que había sido sometida a una intervención neuroquirúrgica mayor y, además, había recibido catecolaminas exógenas y esteroides durante la cirugía y en el período postoperatorio inmediato. El cuadro clínico de acidosis metabólica severa, rabdomiolisis, fallo renal y fallo cardíaco que presentó era compatible con el SIP. Para confirmar que la paciente sufrió este síndrome hubiera sido necesario determinar la actividad enzimática de la cadena respiratoria mitocondrial en una muestra de tejido muscular vivo. Sin embargo, esta determinación no se pudo realizar porque la paciente presentó shock refractario y murió por paro cardiorrespiratorio el sexto día, antes de poder obtenerse la muestra, que debería haberse fijado mediante método crioscópico.

El propofol es un fármaco generalmente bien tolerado, pero debido al incremento de casos publicados de SIP, se aconseja precaución cuando se utiliza a dosis más altas de 5mg/kg/h durante periodos prolongados (superiores a 48h), particularmente en pacientes que presenten alguno de los factores de riesgo anteriormente citados, especialmente en aquellos con enfermedades neurológicas agudas o inflamatorias. La detección precoz del síndrome es de vital importancia, ya que podría evitar el desarrollo de alteraciones orgánicas y metabólicas fatales. Por este motivo, tanto las agencias sanitarias reguladoras europeas como la FDA sugieren la monitorización estrecha de los pacientes tratados con este fármaco, para la detección precoz de acidosis metabólica, hiperkalemia, rabdomiolisis o elevación de los niveles de creatincinasa, y/o la progresión de fallo cardiaco7. Si se desarrollan cualesquiera de estas condiciones, recomiendan la disminución de la dosis o la discontinuación de propofol, siempre valorando la relación beneficio-riesgo de cada medida.

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Eur J Anaesthesiol, 23 (2006), pp. 990-998

Declaración de publicación preliminar: este trabajo fue presentado como comunicación tipo póster en el 53 congreso de la SEFH.

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